DIABETES MELLITUS

PATOLOGA GENERAL II

CONTENIDOS
Clasificacin
Patogenia

Complicaciones
Morfologa
Manifestaciones clnicas

DIABETES MELLITUS
Grupo de trastornos metablicos que comparten una
caracterstica subyacente comn: la hiperglucemia. El
efecto es un trastorno crnico del metabolismo de
hidratos de carbono, lpidos y protenas, con
complicaciones a largo plazo que afectan a vasos
sanguneos, riones, ojos y nervios.

CLASIFICACIN
DIABETES TIPO 1

Dficit absoluto de la secrecin de

insulina por destruccin de clulas
pancreticas.
Se la llama tambin diabetes mellitus
dependiente de insulina.
Supone el 10% de todos los casos.

DIABETES TIPO 2

Se conoce tambin como diabetes

mellitus no dependiente de insulina.

Combinacin de resistencia perifrica

a la accin de la insulina ms una
respuesta compensatoria inadecuada a
la secrecin de insulina por parte de
las clulas pancreticas.
80 a 90% de los pacientes pertenecen
a este grupo.

Qu es la Insulina?
La insulina es una hormona
producida por el pncreas y cuya
funcin principal es disminuir la
glucosa sangunea circulante y
mantener as los niveles de glicemia
en rangos normales (70 a 100
mg./dl).
En 1926 se fabric la primera
insulina comercial, la que luego con
el pasar de los aos ha sido
perfeccionada hasta obtener la
insulina usada hoy en da.

Cmo Acta la Insulina?

PATOGENIA DM TIPO 1
Destruccin autoinmune de islotes de clulas pancreticas, lo que genera
una falta grave de insulina.
Se desarrolla con mayor frecuencia en la infancia, se manifiesta en la pubertad
y es progresiva con la edad.

Mecanismo
Linfocitos T (CD4 y CD8) reaccionan contra clulas , causando lesin celular.
Citocinas formadas localmente (IFN- por linfocitos T, TNF, IL-1 por
macrfagos)
Autoanticuerpos

Diabetes mellitus tipo 1

Ausencia de secrecin de insulina.
Dependencia de insulina exgena.

Clnicamente cuando la destruccin de

las clulas beta alcanza un 80 a 90%.
Tendencia a la cetoacidosis.

Manifestaciones clnicas
Ttrada clsica:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Prdida de peso

S y S frecuentes:
Nicturia (expulsin involuntaria de orina
durante la noche)
Infecciones recurrentes
Irritabilidad
Somnolencia
Cefaleas
Boca seca

Patogenia DM tipo 2

Principales mecanismos de patognesis:

Alteracin de la secrecin de insulina por las
clulas
Insulinopatas
Alteracin en la conversin proinsulina
insulina
Insulinorresistencia

Etiopatogenia
Diabetes Tipo 2
Obesidad y sedentarismo
acentan insulino
resistencia.

Obesidad visceral
mayor secrecin de leptina
cidos grasos libres y TNF
inducen resistencia insulnica

Diabetes mellitus tipo 2

Resistencia a la insulina.
Puede asociarse a niveles elevados, normales o reducidos de
insulina.
Comienzo lento, mas comn en adultos.
Existencia de complicaciones al momento del diagnstico.

Clnica variable depende del grado de control metablico

Factores de riesgo
oObesidad

oSedentarismo
oEdad
oDieta
ondice de masa corporal
oDimetro de la cintura
oHistoria familiar
oGrupos tnicos
oTolerancia alterada a la glucosa

oDiabetes gestacional

Manifestaciones clnicas
Ttrada clsica (menos comn)
oNicturia

oPrurito
oVisin borrosa
oParestesias
oInfecciones recurrentes
oRetardo en la cicatrizacin

Diabetes gestacional
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se produzca
durante el embarazo, en una mujer previamente sana.
Prevalencia:
1 a 14% de los embarazos
Duplica en presencia de factores de
riesgo
Diagnstico:
2 glucosas plasmticas en ayunas
>105mg/dL

Diabetes gestacional
Factores de riesgo
Obesidad.
Embarazo sobre los 30 aos.
Antecedentes familiares.
Diabetes gestacional previa.
Neonatos > 4.2 Kg

Riesgos de D.G.
Anormalidades fetales
Diabetes 5 a 10 aos despus
del parto

Cifras diagnsticas en estados de

intolerancia a glucosa y diabetes

Diagnstico

Curva de tolerancia a la glucosa

Hemoglobina glicosilada o HbA1c

Cantidad de glucosa combinada
con hemoglobina en la sangre.
Informacin ltimos 3 meses.

Control de pacientes diabticos

confirmados en tratamiento.
Valor normal: hasta 6.5%

Autocontrol
Glicemia en sangre capilar

Nivel de glucosa en sangre capilar entre 10 y 15 %

menor que el nivel plasmtico.

Sospecha de diabetes
Si en un paciente existen:
o Antecedentes familiares importantes
o Obesidad significativa
o Infecciones cutneas, genitales o urinarias recidivantes.
o Antecedentes de diabetes gestacional

o Hijos prematuros o hijos > 4klgs al nacer

Adems si presenta:
o Glicemia aleatoria > 200 mg/dl
o Glicemia en ayunas > 126mg/dl

Manejo de la diabetes

Complicaciones agudas
Cetoacidosis diabtica

Estado hiperglicmico
hiperosmolar

Muerte

Hipoglicemia

Cetoacidosis diabtica
DFICIT DE INSULINA

Captacin de
Glucosa

Utilizacin de
Glucosa

Gluconeognesis

Liplisis

Cetosis

Hiperglicemia
Glucosuria
Deshidratacin
intracelular

Poliuria
Sed
Prdida de agua y
electrolitos

Deshidratacin
extracelular
Hipotensin
Taquicardia
Shock

Acidosis

Vmitos

Respiracin de
Kussmaul

Prdida de agua y
electrolitos

Cetoacidosis diabtica
Principales causas:
Debut de DM 1 en nios.
Errores de tratamiento: supresin de insulina, cambios de dosis, insulina en
mal estado, mala indicacin de hipoglicemiantes orales.
Procesos infecciosos
Tto. Frmacos hiperglicemiantes
Estrs emocional
Exceso de ejercicio fsico

Manifestaciones clnicas
Poliuria
Polidipsia
Deshidratacin
Anorexia
Dolor abdominal
Vmitos

Hiperventilacin

Aliento cetnico
Alteraciones de conciencia

Shock hipovolmico
Coma

Caractersticas generales y Tto.

Hiperglicemia > 250 mg/dL

Insulina

Cetonemia y cetonuria

Normalizar
equilibrio

Acidosis metablica pH <7,3

Bicarbonato

Deshidratacin

Rehidratacin

Hiperglicemia
Irregularidad en tratamiento con insulina o hipoglicemiantes
orales
Insulina insuficiente + trasgresin alimenticia
Infeccin intercurrente

Stress
Combinacin de factores

Hiperglicemia
sed extrema
poliuria
fatigabilidad
visin borrosa
nuseas
vmitos

Nota
Hiperglicemia Descompensado
Compensado o descompensado: se refiere al compromiso del
estado de salud general, se compensa.
Hiperglicemia o hipoglicemia: se refiere al nivel de glucosa
sanguneo, se estabiliza.

Estado hiperglicmico hiperosmolar

Hiperglicemia marcada > 600mg/dL
Hiperosmolaridad plasmtica
Ausencia de cetoacidosis

Hay 2 factores contribuyentes:

Aumento de la resistencia a la insulina
Ingesta excesiva de hidratos de carbono

Manifestaciones clnicas
Deshidratacin
Signos y sntomas neurolgicos

Convulsiones
Hemiparesias

Hipertermia
Hemianopia, ceguera en la mitad del campo visual.

Tratamiento
Insulina

<hiperglicemia

Rehidratacin

<osmolaridad

Hipoglicemia
Niveles de glucosa < 70 mg/dL
Exceso relativo de insulina
Errores en la dosis

Escasa ingesta de alimentos

Aumento de ejercicio fsico

Sntomas:
Hambre, cefaleas, confusin, alteracin de la conducta, ansiedad, taquicardia,
sudoracin excesiva, convulsiones, coma.
Tratamiento:
Administracin inmediata de glucosa

Complicaciones crnicas
Microangiopata:
oNeuropata
oNefropata
oRetinopata
Macroangiopata
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Cambios vasculares y celulares provocan alteracin de respuesta inmune

Teoras patognicas
Va de los polioles:
glucosa

sorbitol

fructosa

Sorbitol: altera funcin celular, aumenta la osmosis.

Ej. Cristalino: opacidad

Clulas de Schwann: asociado a neuropata.

Formacin de productos finales de glicosilacin avanzados (AGE):

AGE en circulacin terminal

defectos en membrana del endotelio.

Dos ejemplos de tejidos que no requieren de insulina para tomar glucosa lo tenemos en
las clulas del lente cristalino y las clulas nerviosas; en ambos casos la glucosa entra por
difusin provocando una elevacin intracelular de sorbitol.
En el caso del lente, la membrana es impermeable al sorbitol lo que trae como
consecuencia que el medio se vuelva ms osmtico, permitiendo as la entrada de lquido
al tejido. Esto causa una opacidad del lente y finalmente la retinopata diabtica.
Por otra parte, en las clulas nerviosas, la toma no controlada de glucosa reduce la
entrada de miositol por inhibicin competitiva, al mismo tiempo que se produce un
aumento del sorbitol intracelular que inhibe la sntesis de mioinositol. La disminucin del
mioinositol en el nervio trae aparejado el decremento de la velocidad de conduccin
nerviosa y la aparicin de la neuropata diabtica.

AGE
Etapas:
1. Formacin de Bases de Schiff que son reversibles.

2. Productos glicosilados precoces: Amadori.

3. Compuestos finales de glicosilacion avanzada: irreversibles y
estables.
El grado de glicosilacin es directamente proporcional al valor de la
glicemia.

La persistencia de las condiciones que dan

origen a los compuestos de Amadori favorecen
que estos se acumulen y se transformen, por
reacciones no enzimticas e irreversibles, en los
productos de la glucosilacin avanzada (PGA).
Estos ltimos son molculas qumicamente
estables, o sea, que no se degradan cuando los
niveles de glucemia descienden hasta la
normalidad.
Esta reaccin, conocida como de Maillard,
ocurre fundamentalmente en protenas de vida
media prolongada como el colgeno, la elastina,
la mioglobina; tambin puede detectarse en
protenas de la sangre como la hemoglobina y
en otros compuestos aminados como la
fosfatidiletanolamina, que es un lpido presente
en las lipoprotenas de baja densidad (LDL).

Teoras patognicas

La propiedad qumica ms importante de los PGA es la

de formar puentes intercatenarios entre las
protenas, que alteran sus funciones biolgicas.

Problemas relacionados con la oxigenacin tisular:

glucosa cambios en la hemoglobina afinidad al oxgeno

Proteincinasa C:

Molcula de sealizacin intracelular.

Regula funciones endoteliales.
proteincinasa C lesiones vasculares

Neuropata
Aumento del espesor de los vasos que irrigan el nervio isquemia.
Desmielinizacin afecta las clulas de Schwann.
Pueden ser somticas o autnomas.
Clnicamente:
Parestesia, perdida de sensibilidad al dolor, temperatura, debilidad motora, mialgia,
Hipotensin postural, atona gstrica, parlisis vesical, disfuncin erctil, alteracin de
respuestas pupilares

Nefropata
Principal causa de enfermedad renal
40% de los pacientes que requieren trasplante son diabticos

Alteraciones a nivel glomerular:

Espesor de la membrana basal.
Esclerosis glomerular difusa.
Glomeruloesclerosis nodular.

Clnicamente:
Proteinuria, hipoproteinemia, edema.

El colgeno glucosilado es menos sensible a la degradacin

enzimtica, lo que imposibilita el reciclaje normal del tejido
daado; lo cual se ha comunicado en estudios realizados in
vitro con colgeno IV proveniente de la membrana basal
glomerular al ser expuesto a la accin de las
metaloproteinasas.
En la membrana basal del glomrulo los puentes
intercatenarios modifican su flexibilidad, carga elctrica y
permeabilidad capilar, causan dao renal en el diabtico, lo
que se manifiesta clnicamente por proteinuria.

Retinopata
Principal causa de ceguera adquirida

A nivel ocular tambin glaucoma y cataratas

Anormalidad de la permeabilidad vascular formacin de aneurismas, neovascularizacin y
hemorragia cicatrizacin con desprendimiento retiniano.

Complicaciones macrocirculatorias
1. Enfermedad coronaria

2. Enfermedad cerebrovascular
3. Enfermedad vascular perifrica

Lipoprotenas de baja densidad (LDL) disminuyen su afinidad

con los receptores encargados de su depuracin plasmtica lo
que determina aumento de sus niveles circulantes y favorece
su deposicin en la pared vascular.

Asociado: obesidad, HTA, hiperlipidemia, alteracin de la funcin plaquetaria.

50 a 75% de diabticos mueren por enfermedad macrocirculatoria.

Cardiopata
Desequilibrio entre el suministro de oxgeno y
sustratos con la demanda cardaca.
Isquemia, hipoxemia, dficit de sustratos para la
produccin de ATP.

Acmulo anormal de productos de desecho del

metabolismo.

lceras de pie diabtico

Causas:
Neuropata asociada a microangiopata
Complicada por infeccin y retardo en la cicatrizacin

Primera causa de amputacin por enfermedad crnica

Manifestaciones orales
Xerostoma

Sndrome de boca urente

Caries

Reaccin liquenoide
Infecciones bacterianas y fngicas
Enfermedad gingival y periodontal
Abscesos periodontales

Manejo del paciente diabtico

Crtico:
Control de la glicemia
Control de placa
Control del dolor