FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

APELLIDOS
V. C.

NOMBRES
E

EDAD CRONOLOGICA: 3 meses

SEXO: masculino
TIPO DE DOCUMENTO: Registro
civil
EXPEDIDA EN: Manizales
RELIGION: catlica
PROCEDENCIA: Manizales
TELFONO: 3206239993
ESCOLARIDAD: ninguna
REFERIDO: si
INFORMANTE: madre

N HISTORIA

HOSPITAL
Hospital infantil

EDAD APARENTE: 3 meses

RAZA: mestizo
N DEL DOCUMENTO:
OCUPACIN: ninguna
NATURAL DE: Manizales
ESTADO CIVIL: menor
SEGURIDAD SOCIAL: SOS
FECHA DE ADMISIN: 17/08/2012
REFERIDO POR: Clnica San Marcel
CONFIANZA DEL INFORMANTE:
buena

NOMBRE DEL INFORMANTE: L.V.C

FECHA: 22/08/2012

HORA: 15:00

LUGAR: Hospitalizacin

MOTIVO DE CONSULTA: lo traje porque al nio le daban unos ataques

de tos y se pona morado, adems no come, vomita, y tiene diarrea y
fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de sexo masculino, de 3 meses de
edad, trado en brazos por su madre remitido de la Clnica San Marcel por
presentar cuadro clnico de ms o menos 5 das de evolucin consistente
en accesos de tos, cianosis, emesis en repetidas ocasiones, deposiciones
liquidas verdosas sin moco o sangre y no aumentadas en su nmero, fiebre
cuantificada por la madre en 39,2c e hiporexia por lo cual recibe atencin
en dicha institucin el da 16/08/2012 en donde encuentran paciente en
regulares condiciones, disneico, irritable, ciantico, con roncus y sibilancias
bilaterales asociado a retraccin esternal y tirajes intercostales, con una
saturacin de oxigeno de 85% sin O 2 suplementario por cnula nasal, FR:
35 x, FC: 127x, T:37,2c, Peso:6 Kg, se ingresa a observacin en donde se
encuentra en cuadro hemtico: leucocitos: 17.200/mm 3 , neutrfilos 30%,
linfocitos 65%, Hb:11.7gr/dl y en Rx de trax reportan una consolidacin
basal derecha por lo cual deciden enviar a esta institucin para valoracin y
manejo por pediatra.
Al ingreso por urgencias de hospital infantil
17/08/2012 se encuentra paciente en regulares condiciones con cuadro de

disnea y tos, roncus y sibilancias bilaterales asociadas a tirajes

intercostales, subcostales y retraccin esternal, FR: 32 x, FC: 165x,
T:36,5c, SatO2:98% con O2 suplementario a 2lts por cnula nasal por lo
cual se hospitaliza para manejo con Salbutamol 2puff c/8 horas,
Acetaminofn si se presentaba fiebre; en hospitalizacin recibe oxigeno
suplementario por cnula nasal, tratamiento con Salbutamol y se solicita un
cuadro hemtico de control y VSR en el cual se encuentra leucocitos:
9.700/mm3 , neutrfilos 26%, linfocitos 70%, Hb:8gr/dl y VSR positivo
ANTECEDENTES:
patolgicos:
(niega);
quirrgicos:
(niega);
traumticos(niega); Alrgicos: (niega); Txicos: (niega); producto de 3er
embarazo a termino, parto eutcico, ninguna complicacin durante el
embarazo o el parto, alimentacin exclusiva con leche materna hasta el da
de hoy, Vacunas: PAI completo para la edad; comparte vivienda con abuela
que desde hace 20 das cursa con cuadro de tos quintinosa sin tratamiento
hasta el momento y adems una de sus hermanas cursa con cuadro gripal,
con flujo nasal de olor desagradable manifiesta la madre. No manifiesta
algn otro antecedente de importancia en padre, madre, abuelos o
hermanos. No ha asistido a ningn control de crecimiento y desarrollo.

EN LA HOSPITALIZACIN:
El 18/08/2012 en la evolucin se encuentra paciente no disneico, sin aleteo
nasal, sin tirajes, con buena respuesta al tratamiento, FR: 52 x, FC: 120x,
T:36,5c, SatO2:97% con O2 suplementario. Deposiciones liquidas verdosas,
sin moco o sangre. Se auscultaron sibilancias espordicas en campo
pulmonar derecho.
19/08/2012, FR: 30 x, FC: 110x, T:37c, SatO 2:94% con O2 suplementario.
Se empieza con desmonte progresivo de O 2 por buena respuesta del
paciente al tratamiento, aun persiste con sibilancias espordicas en campo
pulmonar derecho.
El 20/08/2012 en la evolucin se encuentra paciente que segn la madre se
pone disneico cuando se retira por completo el suplemento de O 2, continua
con deposiciones diarreicas, FR: 40x, FC: 108x, T:36,1c, SatO 2:99% con O2
suplementario. Se auscultaron pulmones hipoventilados con roncus
bibasales, no estertores ni tirajes.
21/08/2012, Paciente que en su 5to da de hospitalizacin por cuadro de
disnea se observa en buenas condiciones generales, continua aun con
tratamiento con salbutamol 2 puff c/4 horas, FR: 34 x, FC: 110x, T:37c,
SatO2:99% con O2 suplementario a 0,5 lts.

22/08/2012, FR: 39 x, FC: 125x, T:37c, SatO 2:93% sin O2 suplementario.

Se observa paciente con buen patrn del sueo, tolera va oral, al momento
sin disnea por lo cual se realiza retiro de O 2 suplementario con respuesta
asintomtica. Se observa en buenas condiciones generales, continua aun
con tratamiento con Beta2agonista salbutamol 2 puff c/4 horas y
zinc.,TA.98/76mm/Hg, FR: 39 x, FC: 125x, T:37c, SatO 2:93% sin O2
suplementario.
23/08/2012, TA: 97/76mm/Hg T: 36.5 FC: 120 l.p.m FR: 35 R.p.m SO2: 97%
sin O2 suplementario. Se observa paciente en buenas condiciones, notable
mejora a su cuadro inicial, hidratado, sin astenia o adinamia, mucosas
rosadas y hmedas, cuello mvil y sin masas, ruidos cardacos rtmicos, de
tono timbre e intensidad normal, sin soplos, murmullo vesicular con roncus
leves bilaterales, abdomen blando, depresible, no dolor a la palpacin, sin
masa, ni megalias, musculo esqueltico sin anomalas, neurolgico sin
alteraciones. Se contina manejo con salbutamol y zinc.

A CONTINUACIN Rx DE TORAX AP-LAT