HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha de admisin a Consultorio Externo: 11/08/2015
Fecha de examen: 11/08/2015
INFORMANTE:
Nombre: Gisela Araujo Pereda.
Parentesco: Madre.
Grado de instruccin: Secundaria completa.
Confiabilidad: Moderada.
FILIACIN
Nombres y apellidos: Shirley Mantilla Araujo
Edad: 11 meses.
Sexo: Femenino.
Domicilio: Nuevo Chao Mz 11Lte. 28
Lugar de nacimiento: C.S. de Chao
Fecha de Nacimiento: 06 de Setiembre de 2014
Procedencia: Nuevo Chao
Nmero telefnico:
MOTIVO DE CONSULTA.
Palidez
ENFERMEDAD ACTUAL.
1. Tiempo de enfermedad: 2 meses
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
4. Relato:
Paciente con antecedente de Bronquitis a los 7 meses de edad tratada por dos das con
nebulizaciones, al tercer da asiste al control y le retiran el tratamiento.
Desde hace 2 meses madre refiere que paciente presenta palidez, hiporexia, prdida de
peso no cuantificada.
Hace 4 das (7/08/2015) acude a control en el cual realizan exmenes de laboratorio
encontrando una Hb: recomendndole atenderse por pediatra.
Llega a consultorio externo del Hospital Beln de Trujillo despierta, alerta, ventilando
espontneamente.
5. Funciones biolgicas
5.1.
Apetito: Disminuido.
5.3.
Orina:Sin alteraciones
5.4.
Deposiciones: Sin alteraciones. Consistencia semislida..
5.5.
Sueo: Sin modificaciones.
5.6.
Peso: Refiere disminucin
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
a) Prenatales
Embarazo de 40 semanas, desconociendo de su embarazo a los 3 meses luego de
tomar 2 pastillas vendidas en farmacia para regularizar su menstruacin, empez a

sangrar, motivo por el cual es llevada al HBT, donde detectan un embarazo de 13

semanas con amenaza de aborto, logrando estabilizar su hemorragia.
La alimentacin de la madre se bas a predominio de menestras, arroz, verduras y
frutas frescas, a partir del tercer mes asisti a todos sus controles prenatales.
Es su primera hija, no ha recibido drogas ilegales, ni ha estado expuesta a radiaciones.
En el cuarto mes le indicaron tomar sulfato ferroso, el cual no toleraba y no consumi.
Recibi vacuna antitetnica (las 3 dosis).
b) Natales
Fecha de parto el da 06/09/2014, a trmino, eutcico, atendida por mdico en Centro
de Salud de Chao. El peso al nacer fue de 2690g, la talla 46cm, permetro ceflico 31.6
APGAR 8/10. Llanto a los pocos segundos.
c) Post-natales
Niega cianosis, ictericia, palidez, apata, hemorragias, dificultad en la succin. Niega
permanencia en incubadora. Cada del cordn umbilical a los 7 das, sin hemorragias
ni infeccin.
d) Desarrollo psicomotor:
_Desarrollo motor: Se mantiene sentado solo, se pone de pie con apoyo
_Desarrollo del lenguaje y social: Vocaliza cuando se le habla
_Desarrollo coordinacin: Coge objetos por segundos.
e) Hbitos, comportamiento y reaccin emocional
Nia descansa por las noches de 10 a 11 horas, se levanta cada hora y a lactar.
Tiene siestas de hora despus de lactar, al despertarse entretiene con su mam o
juega en el corral con su prima.
f)

Alimentacin
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, luego sigui con la lactancia
materna y a los 6 meses aadi frmula NAN2 y alimentos como papillas y
mazamorra.

Su dieta actual
(6 am): leche materna.
(8 am): caldo de zapallo + hgado de pollo + papa amarilla (6 cucharadas)
(11 am) papilla: huevo, hgado, zapallo, papa amarilla.
(12.30 pm): leche materna.
(1 pm): formula lctea NAN 2
(3.30 pm) arroz + hgado de pollo (pur)
(4 pm) mazamorra morada (1/4 de vaso)
(4.30pm)formula lctea NAN 2
(6 pm) smola (3 -4 cucharadas)
(7 pm) leche materna.
Luego cada hora y media leche materna.

Alimento
Leche
materna
Zapallo
Hgado de
pollo
Papa
amarilla
Yema de
huevo
Leche
materna
NAN 2
Arroz
Hgado de
pollo
Mazamorra
morada
NAN 2
Smola
Leche
materna
Leche
materna
TOTAL

Cantidad

Energa
(Kcal)

Protenas
(g)

Grasa
total (g)

CHO (g)

Calcio
(mg)

Vitamina
A (g)

Vitamina
C (mg)

48.8

4.2108 0.321552 0.886182

6.6033

19.5228 0.330165 0.617265 54.69255

Zinc (mg)

80

56

0.8

3.52

5.6

28.71

23.1594

2.00013

0.43065

2.73702

14.355

50.8167

2.23938 4.435695 0.272745

80

56

0.8

3.52

5.6

25.6

0.132

48.8

66

2.07

2.94

8.1

78

0.54

0.75

60

28.71

34.452

2.92842

0.5742

4.10553

3.1581

0.500989
1.271853
5

4.85199

59.81

227.278

2
19.14

0.265822
22
44
1.38
64.119 1.49292

58.87962
22
1.96
5.4
0.21054 15.00576
0

25.6

0.132

Hierro
(mg)

52
7.656

0.36
0.20097

0.5
0.15312

40
0

4
0

80

56

0.8

3.52

5.6

25.6

0.132

48.8

80

56

0.8

3.52

5.6

25.6

0.132

48.8

15.57667 24.63108 116.9006

2.781676
266.9477
22
5
77
5

4.17842

733.8251

349.8925
37.45529
5

Los requerimientos normales de un nio entre 1 y 3 aos es de 1300 kcal/da. El

paciente tiene 2 aos con un aporte calrico de 1340.6 kcal/da, lo que refiere un ligero
exceso en su dieta calrica.

Macronutrientes

cantidad (g)
15.5766722

Protenas
Grasas
CHO
TOTAL

24.631085
116.90068

caloras (cal)

Porcentaje (%)

60.749022
219.21666
455.91264

8.255308
29.789797
61.954895
100%

735.878319

Micronutrientes

Cantidad

valor recomendado

Calcio
Hierro
Zinc
vitamina A
vitamina C

266.9477
4.17842
2.7816765
349.89255
37.45529

500 mg
10 mg
10 mg
400 g
25 mg

ANLISIS: el paciente esta con un alza en el requerimient0 calrico para su edad, y su IMC
indica sobrepeso; y un ligero dficit de vit A y zinc. Para ayudar a controlar esta dieta se podran
dar las siguientes recomendaciones:
Distribucin diettica: 25% desayuno, 30% comida, 15% merienda y 30% cena. Evitar
las ingestas entre horas.
Distribucin calrica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos con no
ms de un 10% de refinados), 30- 35% de grasas y 10-15% de protenas de alta calidad.
Dieta variada, equilibrada e individualizada. No aplicar normas nutricionales rgidas.
Incluir alimentos de todos los grupos. Un men variado cubre todas sus necesidades
nutricionales.
No premiar o recompensar a los nios con alimentos (riesgo de sobrealimentacin y de
eleccin de alimentos con menor valor nutricional, como bollera, azcares, etc.).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

A los 7 meses bronquitis tratada Nebulizaciones por dos das.
Inmunizaciones.

BCG

HvB

Anti
Polio

Penta Neum. Rotav.

valent
e

06/11/
14

06/11/
14

Influe
nza

16/09/ 06/09/
14
14

06/12/
14

06/11/
14

06/02/ 07/08/ 06/02/

15
15
15
-

07/08/
15

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:
a)
Familia:
Padres separados,madre con secundaria completa, viven en casa de la abuela, junto con su
hermano cuada y sobrinos. El sustento de la casa es aportado por sus hermanos.
b)
Condicin de vivienda:
Vivienda propia de material noble, posee 4habitaciones, una cocina, una sala y un bao;
cuentan con los servicios de agua, luz y desage. El agua llega 1 horadiaria. Almacenan la
basura en bolsas plsticas, las cuales son recogidas por el carro recolector de basura.
Refieren crianza de 1 gato y patos.