Carcinoma Renal de clulas claras en rin en

herradura. Reporte de caso clnico y revisin

de la literatura.
Sueldo Guevara Chvez Elvis (1), Rabanal Catpo Jorge (2), Cuentas
Jara Mariano (3), Zavalaga Crdenas Jess (4), Torres Ascencio Flix
(5)
(1) Jefe de Unidad de Urologa Oncolgica HNERM
(2)Medico asistente de Urologa especializada HNERM
(3)Medico asistente de Urologa especializada HNERM
(4) Jefe de Servicio de Urologa Especializada HNERM
(5)Residente de Urologa especializada HNERM

Resmen:
Objetivo: Revisar en la literatura la presentacin de tumores en riones en
herradura, caractersticas clnicas, diagnstico, tratamiento y pronstico
Mtodo: Se presenta un caso clnico de un tumor renal en un rin en
herradura y revisamos la literatura.
Resultados: El rin en herradura (RH) es poco frecuente, sin embargo la
incidencia de cncer en esta patologa es similar a la de un rin normal.
Las dificultades para el abordaje quirrgico y el realizar una ciruga
conservadora va a depender de un buen diagnostico por imgenes para
planificar el acto quirrgico preservando la mayor parte de funcin renal,
pero a la vez tener resultados oncolgicos que nos garanticen bordes
quirrgicos libres, que es la finalidad de este procedimiento. El caso que
presentamos se trata de un tumor renal que compromete casi el 80 % del
rin izquierdo, compromiso de itsmo y un 15% del rin derecho en su polo
inferior al que le realizamos una nefrectoma radical izquierda reseccin el
itsmo con el polo inferior del rin derecho, con buen resultado clnico
quirrgico, y manteniendo buena funcin renal.
Palabras clave: Carcinoma de clulas renales, rin en herradura.

INTRODUCCIN
El rin en herradura (RH) es la ms frecuente de las anomalas con fusin
renal. Aparece en 1 de cada 400 nacimientos. Ms frecuente en varones
(2:1), asocindose muchas veces con otras anomalas congnitas. En el 95%
de los casos los dos riones estn unidos por los polos inferiores. EL istmo
suele ser de volumen significativo y con parnquima funcionante,
generalmente es anterior a los grandes vasos, se acompaa de rectificacin

de los ejes renales y de malrotacin de las pelvis renales, los urteres

pueden tener una insercin anormalmente alta, pueden complicarse con
estasis urinaria y formacin de clculos, las neoplasias asociadas al rin en
herradura son poco frecuentes (1).
La mayor frecuencia de infecciones, litiasis y obstruccin en estos riones
puede ser la causa del aumento en la incidencia de tumores,
predominantemente los de la pelvis renal (2).
Del anlisis de los escasos informes de tumores en rin en herradura, se
deriva que la supervivencia de estos tumores est relacionada con las
caractersticas histolgicas del tumor y el estadio tumoral al momento del
diagnstico (3,4). Algunos casos son tumores stmicos raras veces asociados
a invasin vascular (5,6).
Desde que en 1895 Hidebrand describi el primer caso de tumor en rin en
herradura,
han
sido
publicados
aproximadamente
150
casos,
aproximadamente la mitad de los casos descritos son adenocarcinomas,
seguidos por carcinomas de la pelvis renal y tumores de Wilms en
proporciones similares cada uno (7).
En los estudios de gabinete la angiografa o angiografa por TC helicoidal es
esencial para planificar el abordaje quirrgico por la gran variedad de vasos
colaterales. La incisin media abdominal es conveniente para tener acceso
a ambos lados y realizar el control vascular. La reseccin del istmo es
importante durante la nefrectoma (8).
CASO CLNICO
Paciente varn de 66 aos, con antecedente de peritonitis por apendicitis a
los 22 aos, consult por hematuria intermitente autolimitada y sin cogulos
que se acompa de dolor en flanco izquierdo de 3 meses de evolucin,
neg prdida ponderal o fiebre.
A la exploracin fsica se encontr una TA de 120/70 mmHg, FC de 67
latidos por minuto y ausencia de fiebre; cardiopulmonar normal, abdomen
globoso por presencia de panculo adiposo con cicatriz paramediana
derecha en buenas condiciones. A la palpacin profunda hubo dolor en fosa
renal izquierda de moderada intensidad, con ambos riones no palpables. El
puo percusin lumbar fue negativa en ambos lados.
Los exmenes de laboratorio mostraron: Hb: 13.9 gr/dL, Leucocitos: 9600/
mm3, Plaquetas: 320000 x mm3, Glucosa: 95 mg/dL, Urea: 42 mg/dL,
Creatinina: 0,9 mg/dL, Albmina: 4,0 mg/dL, Na: 137 mEq/l, K 3.6 mEq/l, Ca
11 mg/dl, el exmen de orina y las pruebas de funcin heptica fueron
normales.
El UROTEM informa que ambos riones muestran fusin de sus polos
inferiores, se acompaa de una lesin slida neoformativa exoftica
dependiente del polo inferior especialmente en el rin derecho, mide 8,3 x

6,8 cm, no compromete hilios renales, no evidencia de adenopatas en el

retroperitoneo y no compromiso vascular (Figura 1). Con un objetivo
quirrgico se realiz un angioTEM renal en la que se evidenci una arteria
principal para cada rin, dependientes de la aorta (Figura 2).
Se realiz nefrectoma radical izquierda ms ismectomia. Se evidenci un
rin en herradura con mal rotacin bilateral. Tumor +/- 10 x 8 cm detrs
del itsmo y dependiente en mayor parte del rin izquierdo con gran
vascularidad. Los hilios renales ingresan por polo superior; el itsmo y tumor
estaban irrigados por arteria dependiente de aorta., adems se encontr
ureterocaliectasia leve derecha.
El estudio anatomo patolgico evidenci que se trataba de un carcinoma de
clulas renales. Tipo: Clulas claras. Grado histolgico: 1-2. Patrn: Slido y
nodular. Cpsula, vasos, grasa del hilio renal y borde quirrgico libre de
neoplasia.
El paciente fue dado de alta en glucosa: 96 mg/dL, urea: 34 mg/dL,
creatinina: 1,22 mg/dL, Hb: 10.4 gr/dL, a los 8 meses de seguimiento no se
detectaron datos de recurrencia local metastsica.
Conclusiones:
El rin en herradura es una anormalidad congnita que se caracteriza por
la fusin del rin en alguno de sus polos. Las neoplasias renales en este
tipo de malformaciones son poco comunes, siendo el tipo histolgico ms
comn el carcinoma de clulas claras. Al igual que en cualquier tipo de
tumor renal la tomografa computada de abdomen es primordial para
determinar la presencia de neoplasia contra lateral, el grado de infiltracin
tu moral a la grasa perirrenal, los rganos adyacentes y la vena renal y/o
cava. Es recomendable que los pacientes que se sometern a nefrectoma
de riones en herradura se realicen un angioTEM previa debido a que el
aporte vascular puede presentar mltiples variaciones anatmicas dadas su
malrotacin, que no dependen de la aorta a partir de una arteria renal
nica. El abordaje quirrgico ideal para estos tumores es a travs de la lnea
media, por la disponibilidad para el control vascular temprano de los
grandes vasos y el acceso al rin contralateral.

Referencias
1. Bauer SB. Anomalas del tracto urinario superior, Campbell
Urologa 8 edicin. Ed. Panamericana - Buenos Aires, 2004; 20802084.
2. Castor JE, Green NA. Complications of horseshoe kidney. Urology
1975; 6:344.
3. Murphy DM, Zincke H. Transitional cell carcinoma in the horseshoe
kidney: Report of three cases and review of the literature. Br J Urol
1982; 54:484.

4. Giberti C, Oneto F, Martorana G, Rovida S, Carmignani G. Radical

nephrectomy for renal cell carcinoma: Longterm results and
prognostic factors on a series of 328 cases. Eur Urol 1997; 31:40.
5. Pettus J, Jameson J, Sthephenson R. Renal cell carcinoma in
horseshoe kidney with vena caval involvement. J Urol 2004;
171:339.
6. Hellstrom P, Ottelin J, Siniluoto T, Paivansalo M y Killonen AP. Renal
cell carcinoma in horseshoe kidney associated with Turner
syndrome and caval extension. Urology 1989; 34:46.
7. Vzquez Blanc S, Calahorra Fernndez L, Rodrguez Antoln A,
Garca Luzn A, Carrero Lpez V, Pamplona Casamayor M, et al.
Patologa tumoral en el rin en herradura. Actas Urol Esp. 1994;
18(7):764-767.
8. AslamSohaib SA, The J, Nargund VH, Lumley JSP, Hendry WF y
Reznek RH. Assessment of tumor invasion of the vena caval wall in
renal cell carcinoma cases by magnetic resonance imaging. J Urol
2002; 167:1271.

Nefrectoma Laparoscpica de Carcinoma

renal de clulas claras en rin ectpico
plvico: Reporte de un caso
Sueldo Guevara Chvez Elvis (1), Cuentas Jara Mariano
Zavalaga Crdenas Jess (3), Rabanal Catpo Jorge (1)

(2),

(1) Jefe de Unidad de Urologa Oncolgica HNERM

(2)Medico asistente de Urologa especializada HNERM
(3) Jefe de Servicio de Urologa Especializada HNERM
(4) Medico Asistente de Urologa especializada

Resmen
Objetivo: Presentar la tcnica quirrgica de la nefrectoma laparoscpica
por tumor renal aplicada a un caso de carcinoma renal de clulas claras de
un rin ectpico plvico, demostrando la eficacia de esta tcnica, a pesar
de sus grados de dificultad tcnica por las malformaciones en su
vascularidad y su ubicacin.
Mtodo: Se presenta un caso clnico de una mujer de 56 aos con un
tumor renal ectpico plvico al que se le realizo nefrectoma por va
laparoscpica, revisando las diferentes tcnicas quirrgica y la literatura al
respecto.

Resultados: El tumor renal en un rin ectpico plvico es poco frecuente

y la ciruga laparoscpica en estos casos tiene pocos reportes, en el caso
que presentamos le realizamos la nefrectoma por va laparoscpica con 04
trocares y una incisin plvica pequea para la extraccin del tumor con
resultados oncolgicos favorables.
Palabras claves: Carcinoma de clulas renales, rin ectpico, rin
plvico, nefrectoma laparoscpica.

INTRODUCCIN
La incidencia de anomalas congnitas renales y del tracto urinario es de 0,3
a 1,6 por 1 000 nacidos, es mayor entre mujeres con historia familiar. La
ectopia renal en cualquiera de sus localizaciones es un hallazgo en 1 de
cada 1 000 autopsias. Comnmente no produce sntomas (1). Puede que
este inclinado tanto como 90 lateral, as como puede estar en un verdadero
plano horizontal, la pelvis renal es usualmente anterior al parnquima y
56% tienen un sistema colector hidronefrtico. El urter tiene normalmente
una entrada normal a la vejiga. La red venosa y arterial depende del lugar
donde descansa el rin, pueden haber una o dos arterias principales que
provienen de la aorta, de la bifurcacin de la aorta, de la iliaca comn, la
iliaca externa o de la mesentrica inferior. La posicin anormal del rin
resulta en un patrn de dolor atpico directo y referido, el diagnstico se
realiza con estudios de rutina por otra patologa (2).
El carcinoma de las clulas renales representa entre 80 y 85 % de los
tumores malignos primarios del rin. La incidencia de esta enfermedad se
ha ido incrementando en los ltimos aos y vara en las diferentes reas
geogrficas. En Estados Unidos se diagnosticaron ms de 54 000 nuevos
casos en 2008 (3).
Sin embargo, la presencia de ambas cuadros clnicos al unsono, es decir, un
carcinoma de clulas claras en un rin de localizacin ectpica, es una
condicin extremadamente rara, adems realizar la exresis de un rin
plvico tumoral es un desafo de la tcnica quirrgica por la posibilidad de
lesin de grandes vasos, vsceras abdominales y vasos anmalos pero aun
as con el presente caso estamos demostrando que realizar la nefrectoma
por va laparoscpica es tcnicamente posible.
CASO CLNICO
Paciente femenina de 58 aos, con antecedente de cesrea a los 18 aos,
present un tiempo de enfermedad de 6 meses caracterizado por hematuria
intermitente autolimitante sin cogulos acompaado de dolor abdominal
difuso tipo clico, en la ltima semana previa a su hospitalizacin se asoci
a deposiciones liquidas espordicas y vmitos en tres ocasiones. Neg
perdida ponderal.

Al exmen fsico se encontr una TA de 110/80 mmHg, FC de 76 latidos por

minuto y ausencia de fiebre; cardiopulmonar normal, en el abdomen se
palpa una masa de aproximadamente 8x 6 cm, mvil y doloroso a la
movilizacin.
Los exmenes de laboratorio fueron: Hb: 13.1 gr/dL,
Leucocitos: 9600 x
mm3, Plaquetas: 329000 x mm3, glucosa: 110 mg/dL, urea: 23 mg/dL,
creatinina: 0,7 mg/dL, albmina: 4,1 mg/dL, Na 141 mmol/L, K 4.5 mmol/L,
el exmen de orina y la pruebas de funcin heptica fueron normales.
Como parte de los estudios de imgenes se realiz un UROTEM (Figura 1)
qu evidenci un rin derecho ectpico intraplvico de ms o menos 9 x 8
cm con presencia de masa heterognea de 5 cm de dimetro dependiente
de su polo superior; para planificar en tipo de tcnica quirrgica a usar se le
realiz un angioTEM renal (Figura 2) el que mostr la arteria renal era
procedente de la iliaca comn derecha.
Se realiz una nefrectoma radical laparoscpica de rin plvico,
encontrndose el rin derecho intraplvico de aproximadamente 8x8x9
cm, con su arteria renal dependiente de la arteria iliaca comn derecha, no
se evidenci ganglios ni aparente infiltracin tumoral perirenal.
El estudio anatomo patolgico mostr que se trataba de un carcinoma de
clulas renales. Tipo: Clulas claras. Grado histolgicos: 2. Patrn: Slido.
Cpsula, grasa, hilio renal y borde quirrgico ureteral libres de infiltracin
neoplsica.
La paciente curs con una evolucin favorable, sale de alta en el segundo
da de postoperatorio con los siguientes controles: Hb: 12 gr/dL, Plaquetas:
350000, glucosa: 90 mg/dL, urea: 12 mg/dL y creatinina: 0,6 mg/dL. A los
seis meses de seguimiento no se detect recurrencia de enfermedad local ni
metastsica.

Conclusiones:
La nefrectoma laparoscpica por tumor renal es la indicacin quirrgica
ms frecuente en la actualidad, pero en el caso de un tumor renal ectpico
plvico tiene muchas dificultades tcnicas por las mal formaciones en su
anatoma y sobre todo en su irrigacin, sin embargo la nefrectoma
laparoscpica es una tcnica menos invasiva que la ciruga abierta con los
mismos resultados oncolgicos, pero se requiere experiencia del grupo
quirrgico que en este caso demostramos su efectividad.

Referencias
1. Reuss A, Wladimiroff JW, Niermeijer MF. Antenatal diagnosis of
renal tract anomalies by ultrasound. Pediatr Nephrol. 1987; 1:546.

2. BAUER, S.B.: Anomalies of the upper urinary tract. In: Walsh PC,
Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, editors. Campbell urology. 8th
ed. Philadelphia: WB Saunders; p. 1885. 2002.
3. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence
of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer. 1993;54:594