Casos Clnico. Choque Sptico en un paciente adulto.

24 de febrero 2015.

AAA
Femenino de 87 aos. Padres finados, quienes padecan hipertensin arterial
sistmica. Habita en asilo para ancianos desde hace 3 aos. Alimentacin en
papilla. Higiene deficiente. Antecedente de tabaquismo a razn de 1 cajetilla
diaria desde los 30 aos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y evento
vascular cerebral (EVC) diagnosticados hace 15 y 10 aos respectivamente.
Como secuela del EVC, hemiparesia izquierda; fractura de cadera derecha hace
5 aos con postracin ese mismo ao como consecuencia, con prtesis
femoral. Su padecimiento actual inici hace 5 horas con un cuadro de
desorientacin paulatina, somnolencia, poca reactividad al medio,
aplanamiento afectivo y palidez generalizada.
Es trasladada por familiares al servicio de urgencias y al interrogatorio directo
se encuentra dificultad para la articulacin de palabras, refiere palpitaciones y
dolor extremo en la espalda. No refiere otros sntomas.
A la exploracin fsica se encuentra femenino de edad aparente a la que
comenta, aspecto caquctico, en condiciones de higiene desfavorables, en
decbito dorsal y somnolienta.
Tensin arterial: 70/50 mmHg, temperatura: 38.5 C, frecuencia cardiaca:
115/min, frecuencia respiratoria: 24/min, peso: 40 Kg, talla: 1.60 m. 10/15 en la
escala de Glasgow.
Ojos oculares con aspecto hundido, cavidad oral con mucosa seca, ruidos
cardiacos rtmicos aumentados en frecuencia, con tonos e intensidad
disminuidos, trax hiperinsuflado con estertores gruesos en ambas regiones
infraescapulares, abdomen plano con visualizacin de espinas iliacas,
depresible, peristalsis disminuida en intensidad y frecuencia, vulva con edema
y eritema, se percibe fetidez urinaria, fuerza muscular 1/5 en la escala de
Daniels en las cuatro extremidades, lcera por presin en regin trocantrica
izquierda y otra en regin sacra de dimetros mayores de 5 cm y 10 cm con
bordes necrticos, desprendimiento de fibrina y pus; al retirar este material con
gasa estril se visualizan huesos sacros.
Estudios paraclnicos: 13,200 leucocitos/mm 3, Hb: 7.0 g/dL, plaquetas:
100,000/mL,
glucosa (casual): 80mg/dL,
pH arterial: 7.32, lactato elevado una vez el
valor normal

Preguntas:
Ingrese al siguiente enlace y responda lo que se solicita:
1. Qu criterios para el diagnstico de sepsis grave presenta la paciente
del caso?
A. pH sanguneo de 7.32, leucocitos en sangre perifrica de 13,200 mm 3, tensin
arterial de 70/50 mmHg
B. glucosa casual, lactato elevado una vez el valor normal

C. Escaras sacra y trocantrica con bordes necrticos, desprendimiento de

fibrina y pus
D. Somnolencia, poca reactividad al medio y aplanamiento afectivo

Revise la gua de prctica clnica referente a sepsis grave y conteste

lo siguiente:

2. Cules eran los factores que tena la paciente para volverla

susceptible a desarrollar sepsis?
A. Dieta en papilla, vivienda en un asilo, higiene deficiente
B. Aplanamiento afectivo, dolor extremo en espalda
C. Edad >65 aos, escaras sacra y troncantrica, inmovilidad
D. Evento vascular cerebral, hemiparesia, antecedente de tabaquismo

3. De acuerdo al tipo de foco sptico que presenta la paciente, qu

tipo de microorganismos se
espera encontrar en l? Revise el siguiente enlace para justificar
su respuesta: HARRISON.
A. Gram positivos
B. Gram negativos
C. Polimicrobiana
D. Hongos

4. Los mdicos tratantes le colocan dos accesos venosos perifricos

para
iniciar
reanimacin
hdrica. Se instilan 500c.c. en cada acceso. Cul es la complicacin
ms
grave
que
se
intenta
evitar con esta medida?
A. Oliguria aguda
B. Disfuncin orgnica mltiple
C. Choque sptico
D. Hiperlactatemia

5. Tras la reanimacin hdrica se le instala un catter venoso central y

se toma hemocultivo en
pico febril. De acuerdo a la gua de prctica clnica, qu actitud
teraputica sera la ms
adecuada a seguir en este caso dentro de la primera hora de
tratamiento?

A. Iniciar terapia antimicrobiana tras resultado de hemocultivo

B. Transfundir un paquete globular si los valores de Hb continan por debajo de
7 g/dL
C. Administracin de vasopresores
D. Iniciar terapia antimicrobiana combinada emprica de forma inmediata

6. Para la condicin clnica de la paciente se prefieren utilizar los

siguientes tipos de antibiticos,
EXCEPTO:
a) Carbapenmicos
b) Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin
c) Carboxipenicilinas
d) Bencilpenicilinas

7. A pesar de la reanimacin hdrica, la paciente contina con una

tensin arterial sistlica <90 mmHg, presin venosa central de
7cmH2O y presin arterial media de 61 mmHg.
De acuerdo a la gua Cmo sobrevivir a la sepsis, se debe seguir la
siguiente pauta teraputica:
a) Continuar con terapia hdrica y mantener un gasto urinario mayor a
0.5mL/Kg/Hr
b) Iniciar vasopresina + norepinefrina
c) Iniciar norepinefrina o dopamina
d) Iniciar hidrocortisona

8. La procalcitonina es un pptido sintetizado normalmente por la las

clulas C tiroideas y las clulas neuroendocrinas del pulmn. Durante
la sepsis acta como marcador de gravedad y sus niveles se elevan en
sangre notoriamente; tejidos como el cerebro, testculos y bazo
comienzan a secretarla en dichas condiciones. En la prctica clnica,
con qu otra sustancia se asocia la procalcitonina para determinar la
gravedad de la sepsis?
A. Interfern Gamma
B. Factor de Necrosis Tumoral Alfa
C. Interleucina 1

D. Protena C Reactiva