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A.H. Vilchis-Gonzlez
J.C. vila-Vilchis
R.G. Estrada-Flores
R. Martnez-Mndez
O. Portillo-Rodrguez
M. Romero-Huertas
RESUMEN
Este artculo se enfoca en las consideraciones que se deben tomar en
cuenta sobre el diseo de robots modulares que permitan auxiliar al
mdico en intervenciones de CMI (Ciruga Mnimamente Invasiva). Se
presenta el estado del arte de los sistemas robticos modulares tanto
re-configurables como auto re-configurables, as como los dispositivos y
materiales quirrgicos usados en ciruga de mnima invasin con el fin
Facultad de Ingeniera
Universidad Autnoma del
Estado de Mxico.
Correspondencia:
Adriana H. Vilchis Gonzlez
Correo electrnico:
hvigady@hotmail.com
Fecha de recepcin:
11 de Septiembre de 2013
Fecha de aceptacin:
11 de Febrero de 2014
For this
purpose, several works concerning modular, reconfigurable and autoreconfigurable robots are presented. Materials and surgical devices that
are used for MIS are taken into account as a reference for modular and
reconfigurable robots design considering regulations on medical devices
and technology. The information presented in this document is oriented
to abdominal ablations in laparoscopic interventions.
Keywords: surgical robot, minimally invasive surgery.
64
INTRODUCCIN
La CMI (Ciruga Mnimamente Invasiva) es
un enfoque para realizar tareas quirrgicas
minimizando el dao causado al paciente y
que ha tenido un crecimiento importante desde
mediados de los aos 90 [1]. Este tipo de ciruga
consiste en la realizacin de intervenciones
quirrgicas mediante pequeas incisiones en
el cuerpo de un paciente, lo que presenta
diferentes ventajas con respecto a la ciruga
convencional abierta; como por ejemplo, un
menor dao quirrgico al paciente y por
consecuencia una recuperacin ms rpida con
una posible reduccin en los gastos y tiempos
de hospitalizacin [1]. Los procedimientos de
CMI evolucionan buscando minimizar el dao
al paciente, como en el caso de la laparoscopa
convencional donde, en general, se practican
varios orificios en la pared abdominal del
paciente para insertar trocares que permiten
al cirujano introducir instrumentos quirrgicos
dentro de la cavidad abdominal.
Para optimizar procedimientos laparoscpicos
se ha propuesto reducir el nmero de orificios
quirrgicos y practicar slo uno que coincida
con la cicatriz umbilical [1], reduciendo el
grado de invasin de la ciruga y procurando
respetar aspectos estticos corporales. Para
esto, el orificio nico se utiliza con el objetivo
de introducir una cmara e instrumental mdico
que se despliega en el interior del abdomen
para efectuar alguna tarea quirrgica. En este
contexto, el propsito de la CMI es el de utilizar
orificios cada vez ms pequeos para lograr el
acceso al interior del cuerpo humano, de tal
forma que se han utilizado orificios para colocar
trocares de hasta 2.7 mm de dimetro.
En sus inicios, la CMI pareca estar
identificada como una ciruga estndar, a la cual
todos los procedimientos quirrgicos migraran.
En una dcada, varios procedimientos
que se realizaban mediante ciruga tradicional
lograron realizarse usando CMI; sin embargo,
la ciruga laparoscpica se ha enfocado a
algunos procedimientos simples realizados por la
mayora de los cirujanos o a procedimientos ms
avanzados realizados por unos pocos mdicos
especializados en esta rea. Algunos de los
65
roscopas abdominales es
deben ser
en cuenta
st dedicada
a tomadas
presentar
rea
presencia
Revista para
Mexicana dedescartar
Ingeniera Biomdica la
volumen
35 nmero 1 Abril,de
2014 alguna
derecho, ver Figura 1). Esta tarea ha sido
Durante
ropuesta de diseo de un
cirujano
la
colecistectoma
usa
instrumentos
laparoscpica
punzocorta
ABLACIONES EN LAPAROSCOPIA
seccin 5 se presentan
ABDOMINAL
ad. En la Una
seccin
6 se
ablacin laparoscpica
es lainserta
extirpacin una aguja de Veres a travs de la inc
de una parte del cuerpo por seccin quirrgica
comendaciones
prcticas
usando laparoscopa.
La colecistectoma
es un
umbilical
y se inyecta bixido de carbono
procedimiento realizado para extirpar la vescula
cuenta para
el diseo
de (rgano con forma
biliar con
una patologa
67
unsepuerto
[16].por uno de los
El laparoscopio
introduce
puertos. Las imgenes recibidas por ste son
magnificadas y proyectadas en un monitor. Se
La Figura
7a ilustraquirrgicos
un dispositivo
insertan
instrumentos
a travsconocido
de los
puertos
que
sern
usados
para
sujetar
la
vescula,
como mono-puerto que se coloca en la
disecarla (cortarla) y engrapar sus conductos
incisin ypracticada
la cicatriz
umbilical
discados
cortar tantoen
la arteria
principal
como y
el
La vesculaintroducir
es entonceslos
porconducto
dondecstico.
se pueden
removida por uno de los puertos como se muestra
instrumentales
durante
la ciruga
en
la Figura 5. requeridos
Las imgenes
son observadas
con
cuidado y detenimiento
por el el
que mucho
son bsicamente
el laparoscopio,
cirujano para identificar cualquier hemorragia.
ganchodey retirar
las pinzas
graspers, mostrados
Antes
el laparoscopio,
se examinaen
nuevamente
la Figura 7b.el abdomen verificando que no
existan complicaciones.
Las incisiones son
cerradas con suturas o grapas.
cando
que no existan complicaciones. Las
as o los primeros das posteriores a la
ciruga lap
eracin.
un puerto
Figura4. Disposicin
4.
Disposicin
de instrumental
Figura
de instrumental
durante
la colecistectoma
transvaginal
hbrida
se [14].
durante una colecistectoma laparoscpica
una colecistectoma laparoscpica [14].
liza el procedimiento a travs de una nica
Figura 4. Disposicin de instrumental durante
sin en el abdomen de cinco milmetros
El laparoscopio
se introduce
por uno[14].
de los
una colecistectoma
laparoscpica
alizada en el ombligo y un segundo acceso se
puertos. Las imgenes recibidas por ste
liza a travs del fondo de la vagina
son
magnificadas
y proyectadas
un
El laparoscopio
se introduce
por unoende los
oduciendo por ah un endoscopio flexible. La
monitor.
instrumentos
puertos. Se
Lasinsertan
imgenes
recibidasquirrgicos
por ste
eccin se realiza usando instrumentos
a
travs
de los puertos
que sernenusados
son
magnificadas
y proyectadas
un
aroscpicos
(tijeras,
pinzas,
disectores)
para
sujetar
la vescula,
disecarlaquirrgicos
(cortarla) y
monitor.
Se insertan
instrumentos
ocados a travs del puerto laparoscpico, una
apuede
travsser
de
losconductos
puertos
sern yusados
sus
discados
cortar
za flexibleengrapar
usada
en el que
endoscopio
umbilical. L
para
sujetar
lade
vescula,
disecarla
y
la arteria
principal
como
conducto
a ayudar atanto
la retraccin
la
vescula
[15]. el(cortarla)
engrapar
conductos
discados
ya travs
cortar
cstico.
Lasus
vescula
entonces
Figura 5.
Extraccin
dees
la vescula
biliarremovida
del instrum
operacin.
ura
5. Extraccin
dede la
vescula
biliar
a travs
de uno
uno
los
tanto
la de
arteria
principal
como
elmuestra
conducto
por
de
lospuertos.
puertos
como
en
colecistectoma
laparoscpica
un
solo se
puerto
cstico.
es
entonces
removida
la
Figura
Las imgenes
son observadas
la extirpacin
de La
la5.vescula
vescula
biliar
mediante
por uno
de los
puertosy como
se muestra
con
mucho
cuidado
detenimiento
porenel
la Figura 5. para
Las imgenes
son observadas
cirujano
identificar
cualquier
con mucho Antes
cuidado
detenimiento
por el
hemorragia.
de yretirar
el laparoscopio,
nte cualquiera
los dos
tipos de ciruga
cirujano
parade
identificar
se
examina
nuevamente
el cualquier
abdomen
hemorragia. Antes de retirar el laparoscopio,
Figura 6.
Figura
7. 7. a)a)Mono-puerto
Mono-puertopara
paraciruga
ciruga
Figura
laparoscpica [17] b) Instrumentales.
Tabla 1. Procedimiento general para realizar una colecistectoma laparoscpica de puerto nico.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
R
O
B
O
T
I
Z
A
D
O
un trocar situado
dos costillasse
En travs
la deUniversidad
deentre
Nebraska
requeridas
[20] [21];
sin
embargo,
69
Vilchis-Gonzlez
y col.
Robots
modulares para ciruga mnimamente invasiva
(Ver
Figura
8).
desarrollaron dos prototipos de robots intraan empleadoEn
preferentemente
para
la siguiente seccin, se presentan
3. ROBOTS
MODULARES
abdominales. El primero se ilustra en la
diferentes
desarrollos de dispositivos robticos
tes a las quirrgicas
como en [21]
orientados para auxiliar a los cirujanos en
Figura 9 y representa una cmara cilndrica
diferentes intervenciones quirrgicas.
modulares son sistemas construidos a
conjunto de
ROBOTS MODULARES
componentes
estandarizados
presenta
un
sistema
magntico
para
polarizar
elen Figura
propsito
delos componentes
que se individuales
arreglen
una
Plataforma
robtica insertable
delcon
mismo
y por14.los
requerimientos
de potencia (V
ara
permitir
la de
insercin
otras
propsito
que se de
arreglen
en una
secuencia
predecible.
Figura
13). de Ingeniera Biomdica [32].
70
volumen 35 nmero 1 Abril, 2014
secuencia
predecible.
laparoscpicas.
Los actuadores son Revista Mexicana
para
generadas por las dimensiones mayores
nica
ugia
con
cirujano
[28].
Figura 11. Cpsulas robticas magnticas [28].
realizar
manipulacin,
tareas
como
cauterizacin
sujecin,
y
sutura
seFigura
presenta11.
el diseo
y la fabricacin
de magnticas
un
colecistectoma. La Figura 14 ilustra el
atro
Cpsulas
robticas
intracorprea. El espacio de trabajo del
de
dispositivo comentado.
una puerto nico para laparoscopa (robot
[28].
ntrol
de destreza con la capacidad de reproducir el
ante
Robot
radioFigura
interior 13.
y 205
mm deSPRINT[31].
radio exterior. El
alto ndice de destreza fue demostrado al
realizar,
en
un
modelo
porcino,
una
erior
sertable
de corriente
continua
sintiene
escobillas,
cuatro
que
integra
una
cmara
de de con
movilidad
[25],
dos
ruedas
cilndricas
su diseo
y dos
externos. El cirugas
desarrollo
nembarcados
y herramientas
quirrgicas
en el eje
que conectapara
las ruedas. Las ruedas
cuerda espiral y una cmara miniatura montada
era
diseo
de
mecanismos
compactos
para
estn
diseadas
para moverse
a travs
de tejido
para
cubrir un espacio de trabajo de 50x50x50
rto el
(SPA).
El
robot
est diseado
para
ser
deformable sin daarlo como se ilustra en la especficas dentro de la cavidad peritoneal,
ar las articulaciones del dispositivo debido a
ravs de puertos
de 15 mm de dimetrocomo
y
Figura 10.
por dos brazos
a un
loconstituido
requieren
los conectados
procedimientos
Figura
12.
Robot
modular
con
difererentes
iones generadas
por las dimensiones
mayores
El dispositivo
tiene 20 mm de
diametro,
100
t basado mm
en los
robots de tipo serpiente
de longitud y pesa 50 gramos. Este robot se cuerpo central [33]. El diseo permite al
mo y por los
requerimientos
de potencia
(Ver
configuracines
[30].
asistirde
una50x50x50
colecistectoma
un espacio us
depara
trabajo
mmen3 un cerdo cirujano realizar tareas como sujecin,
Figura 15. Robot intra-abdominal de [33].
y fue la nica fuente de retroalimentacin visual
13).
Figura
15. Robotcauterizacin
intra-abdominal
[33].
y de sutura
requierendurante
los la procedimientos
cirugia experimental, de
permitiendo manipulacin,
que sta se realizara con slo dos puertos
laparoscpicos en lugar de los cuatro que
comunmente se utilizan. En [26], se presenta
una versin del robot con dimetro de 12 mm
y se traslad dentro de la cavidad gstrica bajo
control esofagogastrodeudenoscpico (EGO).
En [27] se han considerado microrobots que
mediante uniones magnticas se autoensamblan
en el interior del cuerpo humano, por ejemplo en
el tubo digestivo El
o enespacio
el sistema circulatorio,
intracorprea.
de trabajopero
del
no cuentan con las ventajas de la reconfiguracin
robot
un hueco
hemisfrico
de 75 mm
de
paraes
tareas
quirrgicas
a escalas diferentes
como
la extirpacin de tejidos tumorales, la sutura
radio
interior y 205 mm de radio exterior. El
intracorprea.
abdominal
una
sutura
operador
humano
con
informacin
obtenida
[35].
Figura 16.
en
varias
ramas
que
contengan
instrumentales
Figura 17.
Robot quirrgico modular
diferentes,
deRobot
acuerdo
con los requerimientos
de la
Figura 17.
quirrgico
modular
reconfigurable
[36].
intervencinreconfigurable
quirrgica (Ver Figura
[36]. 17).
reconfigurable [36].
71
La
Figura
18
ilustra
algunos
de
los
instrumentos mencionados.
ar el dispositivo
robtico en
forma longitudinal
y
colecistectoma
laparoscpica
de un puerto,
como requerimientos para el diseo de robots
modulares, son discutidos en la siguiente seccin.
varias
ramas
que
contengan
instrumentales
encin quirrgica
(Ver Figura 17).
DISPOSITIVOS Y MATERIALES
QUIRRGICOS
onsideradosutilizan
para realizar
una colecistectoma
ciertos instrumentos
o dispositivos
laparoscpica [38]. es
Elcolecistectoma
PEEK (Victrex polyetheretherquetone)
un termoplstico cristalino que puede operar en
un amplio rango de pH, desde cido sulfrico al
60% hasta hidrxido de sodio al 40% y a altas
temperaturas.
Tambin presenta resistencia
a solventes orgnicos, reactivos acuosos y
comportamiento aceptable en agua caliente a
500o F. Su temperatura de distorsin es de
600o F. De sus propiedades mecnicas resaltan
la baja emisin de humo y sus caractersticas
autoextinguibles; adems, exhibe una excelente
resistencia a una amplia gama de qumicos
orgnicos e inorgnicos, por lo que es un material
apropiado para aplicaciones mdicas, estando
disponible en flechas de seccin redonda y placas.
La familia Bionater PCU ha sido
extensamente probada y es usada en varios
implantes de larga duracin disponibles
comercialmente,
incluyendo
cables
de
marcapasos,
dispositivos
de
asistencia
ventricular, discos de columna, dispositivos de
neuro-estimulacin, articulaciones de cadera y
rodilla y sistemas de fijacin de cadera. Este
material no es txico, es no-hemoltico, no es
genotxico, no es muta-gnico y no es pirognico.
La segunda generacin de estos materiales es
procesada ms fcilmente para aplicaciones
de moldeo por inyeccin, ofrece estabilidad
oxidativa mejorada y mayor resistencia que la
primera generacin.
73
NORMATIVIDAD
Siempre que se disea alguna mquina, es
recomendable apegarse a las normas que rigen el
diseo de la misma, ya que stas toman en cuenta
la experiencia de trabajos previos y establecen un
marco de referencia que permite enfocarse en los
74
de
requerimientos
de
75
76
77
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