DIARREA: REHIDRATACIN

COMPLICACIONES DE LA DIARREA
1. Desnutricin:
Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia
materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. El retraso
en la realimentacin oral produce un balance proteico-calrico negativo
que puede conducir a una malnutricin.
2. Deshidratacin:
La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las
diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a)
aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por la evacuaciones
liquidas y por los vmitos. b) disminucin de la ingesta y c) aumento de
las

perdidas

insensibles.

Las

diarreas

por

rotavirus,

E.

Coli

enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de

deshidratacin importante.
3. La acidosis metablica
La acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de
deshidratacin del paciente y se produce por los siguientes mecanismos:
a) prdida de base por liquido intestinal, b) mayor absorcin de in H+,
c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d) aumento del
metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin de in H+, por
hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por hiperventilacin.
4. Ileo intestinal:
Ileo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la
administracin de antiemticos (atropinicos) o medicamentos que
reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato).
5. La crisis convulsiva:
La crisis convulsiva secundaria a hipo o hipernatremia o como
consecuencia de neurotoxinas (Shigellae).

6. La insuficiencia renal aguda prerrenal:

La insuficiencia renal aguda prerrenal, al producirle una disminucin real
o efectiva del volumen circulante, que disminuye el flujo sanguneo renal
y desencadene efectos sobre la filtracin glomerular.
7. Sepsis o infeccin generalizada:
Como la disentera es la manifestacin de una lesin ulcerada en la
mucosa intestinal por la que pueden ingresar microorganismos
presentes en el intestino grueso, una complicacin grave es la sepsis o
infeccin generalizada, frecuentemente causada por bacterias Gramnegativas que se encuentran en el intestino grueso.
8. El prolapso rectal.
El prolapso rectal es una complicacin de la disentera que puede
presentarse sobre todo en los desnutridos severos. Debido a que los
desnutridos tienen menos tejido graso entre el hueso isquion y el recto,
no hay suficiente tejido alrededor del propio recto para sostenerlo, por lo
que se desplaza hacia abajo y se produce la salida de parte de la
mucosa rectal por el ano. Durante la disentera el paciente presenta
pujos frecuentes, aumentado la presin dentro del abdomen y empujado
al recto hacia el ano con cada pujo.
9. Parasitosis intestinal:
Obstruccin intestinal
Anemia
Desnutricin
Insuficiencia respiratoria

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Consiste en la administracin de lquidos por va oral para prevenir o tratar la
deshidratacin causada por diarrea

Incluye el uso de agua con sales de rehidratacin

Soluciones caseras

El mtodo de hidratacin oral tuvo su fundamento en estudios de perfusin

intestinal que demostraron que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos
aminocidos y pptidos, estimulan la absorcin de sodio y cloro en el yeyuno;
la presencia de bicarbonato en el lumen intestinal favorece la de sodio y agua.
An en casos graves de diarrea, zonas de mucosa intacta que conservan la
funcin de absorcin. Estas zonas permiten el empleo de la terapia de
hidratacin oral y de la alimentacin sostenida, logrando prevenir la
deshidratacin y desnutricin.
Bases Fisiolgicas para el uso de las SRO

El intestino es capaz de secretar y absorber agua y electrlitos; el primero de

estos procesos se realiza en las criptas intestinales y el segundo en las clulas
epiteliales maduras. Gran parte del agua absorbida cruza el epitelio intestinal
entre las clulas siguiendo el gradiente osmtico generado por el transporte
transcelular de nutrientes y electrlitos. Los electrlitos son transportados en
forma transcelular y paracelular, el primero puede ser activo o pasivo y el
segundo es siempre pasivo o difusional en respuesta a gradientes
electroqumicos. El ion ms importante para arrastar agua y nutrientes en la
absorcin es el sodio. Los tres mecanismos de absorcin de sodio son:
1. Absorcin neutra de NaCl, ocurre en el intestino delgado principalmente en el
ileon. Est mediado por 2 mecanismos: uno intercambia Na+/H+ (intercambio
de cationes) y el otro intercambia Cl-/HCO3- (intercambio de iones).
2. Absorcin de sodio unido a la de solutos orgnicos, sucede en el intestino
delgado. La glucosa y otros aminocidos est ligada al sodio. El co-transporte
sodio-glucosa se mantiene intacto durante los procesos diarreicos, siendo esta
la base fundamental para el uso de SRO en nios y adultos.
3. Absorcin electrognica de sodio, ingresa por canales selectivos a travs de
gradiente electroqumico, principalmente en ileon y ciego.
Pilares de la terapia de rehidratacin
Prevenir la deshidratacin
Rehidratar por va oral o endovenosa cuando haya deshidratacin
Alimentar al nio con una porcin extra durante y hasta dos semanas
despus que la diarrea ha terminado
Uso selectivo de antibiticos
Para recordar
La THO puede ser usada en todos los medios, en cualquier edad y grado de
deshidratacin, sin importar la etiologa de la diarrea, el tiempo de hidratacin
oral es ms corto que el utilizado para hidratacin parenteral y disminuye la
estancia hospitalaria.

PLAN A: MANEJO DE DIARREA SIN DESHIDRATACIN

PLAN B: MANEJO DE DIARREA CON ALGUNA DESHIDRATACIN
El tratamiento se realiza en el establecimiento de salud (unidad de
rehidratacin oral institucional), la evaluacin y el manejo debe realizarla el
personal de salud con competencias, segn MINSA se utiliza el plan de
tratamiento B: diarrea con deshidratacin sin shock, usando 50-100 ml
(promedio 75 ml) por kg. de peso en 4 horas
Fase de reparacin
Un paciente con diarrea y deshidratacin sin shock, se asume que
ha perdido entre 5-10% de su peso corporal (deshidratacin leve-moderada),
por

lo

que

se ofrece en la fase de reparacin 100 ml / Kg de peso, de suero oral.

Esta cantidad se ofrece en 4 horas y es a libre demanda. Debemos monitorizar
constantemente la ingesta del suero porque podra suceder que el paciente se
hidrate
antes de las cuatro horas o que durante esta fase el paciente sufra alguna
complicacin
y requiera terapia endovenosa. En el caso que el paciente, a pesar de una
buena
tolerancia del suero luego de 4 horas persista con algunos signos de
deshidratacin,

se

le programa otra fase de reparacin por espacio de 2 horas adicionales, luego

de

las

cuales si persiste deshidratado se sugiere pasar a terapia endovenosa.

Cuando un paciente presenta muchos vmitos relacionados principalmente a
un

rechazo

al SRO por el sabor, se recomienda utilizar una sonda nasogstrica. El volumen

de
infusin es de 15 ml /kg/ hora por 4 horas. Hay que evaluar la tolerancia oral y
el
permetro abdominal y decidir si el paciente pasa a mantenimiento o se le da
otra
de rehidratacin.

fase

Fase de mantenimiento /sustitucin de perdidas

En la fase de mantenimiento, se le ofrecer al paciente su comida normal pero
se

le

repondrn las prdidas fecales anormales. (diarrea y vmito). Lo ideal sera

volumen

volumen pero como eso la mayora de las veces es imposible, se puede

indicar

10

ml/Kg de suero oral despus de cada deposicin. Si en la fase de

mantenimiento
nuestro paciente empieza a disminuir de peso o presenta signos de
deshidratacin,
entonces habra que volver a repararlo y al pasarlo a mantenimiento no seran
10ml

por

Kg sino 15 ml/Kg/ por deposicin. En caso que la cantidad de suero necesaria

para
mantener hidratado al paciente sea muy alta y pudiera interferir con la
alimentacin,

se

recomienda que los reemplazos de las deposiciones sean por va endovenosa,

para
evitar la malnutricin.
Las nicas contraindicaciones de utilizar el plan B en un paciente sin shock,
son:
paciente con marcada alteracin del sensorio (riesgo de aspiracin) o leo
(distensin
abdominal y ruidos hidroareos muy disminuidos o ausentes). En estos casos,
el
paciente debe recibir terapia endovenosa en 4 horas.

PLAN C: MANEJO DE DIARREA CON DESHIDRATACIN SEVERA

Clculo de volumen para lquidos de mantenimiento:

En casos en que no se puedan medir las prdidas de heces por las condiciones
del servicio, se debe calcular el volumen de lquidos a administrar como
mantenimiento. Una forma grosera y antojadiza, que en la experiencia me

ha sido de gran utilidad, ha sido la siguiente (LO IDEAL ES MEDIR EL GASTO

DE CADA EVACUACIN):

DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al da o

ms de 10
mL.Kg.h. 180 a 220 mL.Kg.da. 3000 a 3500 mL.m2.da.
Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones an en el mismo
paciente, estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el
riesgo de dficit de lquidos, pero es necesaria la valoracin peridica y
continua del nio evaluando el estado de hidratacin y eventuales
complicaciones por exceso de aporte hdrico.

Signos de Alarma:
Nos indican gravedad de la enfermedad:

Sensorio obnubilado a letrgico

Tonos cardiacos apagados,

Pulsos perifricos filiformes

Bradicardia

Respiracin acidtica

Anuria

Convulsin

leo metablico

Desnutrici

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

USO Y PREPARACIN DE SOLUCIONES PARENTERALES.

Las soluciones parenterales pueden ser usadas por dos vas: ENDOVENOSA
E INTRAOSEA.
La va intrasea se reserva para aquellos casos en que no es posible lograr un
acceso venoso rpido y el riesgo para la vida del paciente es muy alto (choque,
PCR, etc.); con sta se logra administrar el volumen de lquidos y electrolitos, y
medicacin necesaria para mejorar el pronstico del caso. Nos permite
disminuir el colapso vascular y por tanto favorece las posibilidades de
canalizacin endovenosa posterior. Es una medida salvadora que debe usarse
transitoriamente por un perodo no mayor de 6-12 horas. No se ha
documentado

mayor

incidencia

de

osteomielitis

cuando

es

usada

correctamente.

REHIDRATACION EV RAPIDA
Si el paciente esta hemodinmicamente inestable, debe darse tratamiento sin
tener en cuenta el tipo de deshidratacin (isotnica, hipotnica o hipertnica).

El manejo utiliza la solucin polielectroltica 100 ml/kg en 3 horas, en el cual

se administra el 50% de la solucin en un hora y el resto en las dos
subsiguiente. Aplicada esta se mantiene en observacin al paciente.
Otro tipo de tratamiento para la

deshidratacin sintomtica o el shock

requieren una carga rpida 20 ml/kg en 10 -15 minutos con solucin salina
0.9% Solucin Lactato de Ringer. Para las convulsiones causadas por la
hiponatremia, administrar 10 a 12 ml/Kg de NaCl 3% durante 60 minutos
como una estimacin inicial, tener cuidado en desnutridos (estos ya son
hiponatrmicos). De forma alternativa, calcular el volumen de NaCl 3%
requerido para elevar el Na+ serico por mEq de la siguiente manera:
Cantidad de NaCl 3% (ml) : (125 mEq/l Na + srico actual x Peso Kg x
0,6/Kg)