UNIVERSIDAD CENTRAL

Orozco Alvarez Paulina Nataly

EVALUACIN Y
ESTABILIZACIN DEL
PACIENTE GRAVE RCP
NEONATAL
Emergencias Peditricas

EVALUACIN Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE GRAVE

TRINGULO DE EVALUACIN PEDITRICA
Se trata de una sistemtica de evaluacin sin mediacin tcnica, realizada en un
tiempo medio inferior a un minuto, que permite estimar la estabilidad clnica del
paciente y por lo tanto definir el grado de urgencia o emergencia vital. No se trata de
un instrumento diagnstico sino de una herramienta que exige al mdico escuchar y
ver al paciente, facilitando la evaluacin funcional inmediata en situaciones de
emergencia que requieren decisiones rpidas respecto al apoyo vital. Los tres
componentes del TEP son el as pecto general, el trabajo respiratorio y la circulacin
cutnea, que en su conjunto reflejan el estado fisiolgico del nio (estado general de
oxigenacin, ventilacin, perfusin y funcin cerebral)

La evaluacin se inicia con la valoracin de la Apariencia, que constituye el elemento

ms importante del TEP, pues refleja el estado del sistema nervioso central,
condicionado a su vez por el nivel de oxigenacin, ventilacin, perfusin cerebral,
homeostasis y funcin cerebral propiamente dicha. Se valora mediante el estado de
alerta, interaccin con el medio, tono muscular, calidad del llanto y grado de
consolabilidad.
El Trabajo Respiratorio es un indicador observacional rpido de lo adecuado de la
ventilacin y oxigenacin. Para la funcin respiratoria se valora si el nio presenta
signos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales o posturas anmalas.
La Circulacin cutnea permite determinar si el gasto y la perfusin de los rganos
vitales son adecuados. El estado circulatorio queda reflejado mediante el color de la
piel: palidez, cianosis o cutis reticular.

Con esta simple valoracin en la que no se deben invertir ms all de 30-60 se

consigue clasificar al paciente en estable o inestable, en funcin del nmero de lados
del tringulo que estn alterados y tener una primera aproximacin del nivel de
gravedad, as como del problema principal del mismo.
Las principales ventajas de la aplicacin del TEP son:
La rpida aportacin de informacin esencial a cerca del estado funcional del paciente
antes de que el personal sanitario lo toque o le provoque agitacin.
Ayuda a establecer la severidad del proceso y priorizar las intervenciones que nos
permitan revertir la situacin de compromiso vital de nuestros pacientes.

ESTABILIZACIN DEL PACIENTE GRAVE

El objetivo de todo transporte es trasladar al paciente crtico en condiciones de
estabilidad.
El recin nacido estable es aqul que presenta:

Una va area permeable con adecuada ventilacin

Piel y mucosas sonrosadas
FC 120-160 por minuto
T axilar 36,5-37C
Parmetros metablicos corregidos (glucemia, equilibrio cido-base)
Problemas especiales en tratamiento (hipotensin, neumotrax, infeccin, etc.)

Estabilidad hemodinmica
Se ha establecido por consenso que la tensin arterial media normal en el prematuro
es similar a las semanas de gestacin y en el recin nacido a trmino, 40-50 mmHg.
Podramos decir que la tensin arterial adecuada es aquella que permite una buena
perfusin de los rganos y presencia de diuresis.

Hipotensin

Inicialmente se debe asegurar un buen acceso vascular (vena umbilical, otra vena
central; si no es posible, intrasea) y administrar inotrpicos: dopamina o dobutamina,
adrenalina. Si se sospecha hipovolemia, administrar expansores (1 suero fisiolgico,
2 hemoderivados). Si el paciente presenta hipotensin refractaria se debe valorar
iniciar tratamiento con hidrocortisona a dosis de shock.
Una vez que se ha asegurado la va area, se ha controlado la respiracin y se han
iniciado las medidas para controlar el estado circulatorio, se debe proceder a realizar
un examen fsico completo de la vctima o paciente para descartar lesiones ocultas o
para determinar un diagnstico presuntivo. En casos de accidentes, deben
inmovilizarse apropiadamente las extremidades que se sospechan tienen una fractura.
Posteriormente se puede proceder al traslado del paciente o de la vctima del sitio del
accidente al hospital ms cercano. Antes de movilizar a la vctima o paciente, debe
asegurarse que todos los tubos y catteres estn bien fijados.
Debe llevarse un registro de todas las incidencias y medidas tomadas durante la
atencin inicial, el cual debe drsele al personal del Servicio de Emergencias al que se
traslada a la vctima o paciente. Una vez en el Servicio de Emergencias se debe
realizar de nuevo una valoracin del ABC ya que como se mencion anteriormente, la
movilizacin de cualquier paciente siempre produce un deterioro de sus funciones
vitales; adems se debe comprobar que el tubo endotraqueal (TET) y los catteres o
sondas colocados no se hayan desplazado durante el traslado. Se debe continua con
la estabilizacin de las funciones vitales, al tiempo en que se realiza una historia
clnica y examen fsico exhaustivo para buscar nuevas evidencias del problema. Al
completar estas medidas se puede proceder a los estudios y tratamientos definitivos.
RCP NEONATAL
Conjunto de medidas que aseguran la adecuada funcin cardiocirculatoria del RN a su
nacimiento.

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimacin

cardiopulmonar del recin nacido (RN) en el momento del parto. Si la asfixia se
prolonga en el tiempo, tras un periodo de movimientos respiratorios irregulares
(respiracin en boqueadas o gasping) se inicia la apnea secundaria, con descenso
de la frecuencia cardiaca y la presin arterial. En esta situacin el feto est ms
comprometido y puede requerir maniobras de reanimacin ms complejas. En el
momento del nacimiento no es posible distinguir si un recin nacido est en apnea
primaria o secundaria, ya que en ambos casos el nio est apneico y su frecuencia
cardiaca puede ser inferior a 100 lpm. Cuanto ms tiempo transcurra entre el inicio de
la apnea secundaria y el comienzo de las maniobras de reanimacin, ms tardarn en
reiniciarse las respiraciones espontneas. Por eso, cuando un nio nace en apnea, el
reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las
medidas de reanimacin.
PREPARACIN PARA LA REANIMACIN
Anticipacin
En el embarazo de riesgo la madre debe ser trasladada antes del parto a un centro
con capacitacin para realizar una reanimacin neonatal completa, y que disponga de
una unidad de cuidados intensivos neonatales. El tero es el medio de transporte
ptimo.
Recogida de datos
El pediatra o neonatlogo que asiste al parto debe recabar informacin sobre:

Factores de riesgo de asfixia.

Fuente: Sociedad Espaola de Pediatra

Medicacin administrada a la madre (sedantes, analgsicos, tocolticos)
Estado del feto, valorando frecuencia cardiaca fetal (FCF), el pH fetal si el
patrn de registro de la FCF es difcil de interpretar, o por estudio del perfil de
la onda de velocidad de flujo (OVF) durante el ciclo cardiaco en diferentes
vasos mediante flujometra Doppler.
Personal
En todo parto debe haber al menos una persona responsabilizada de la atencin al
recin nacido con capacitacin en reanimacin neonatal inicial.

Partos de bajo riesgo: al menos una persona entrenada en maniobras de

reanimacin neonatal inicial y localizable otra persona capaz de realizar la
reanimacin completa.
Partos de alto riesgo: debe estar en el paritorio al menos una persona
entrenada en reanimacin cardiopulmonar completa. Cuando se prevea que va
a nacer un neonato severamente deprimido deben estar presentes en el
paritorio al menos dos personas expertas, una para ventilar y si es preciso
intubar y otra para monitorizar y si es preciso dar masaje cardaco y/o
administrar drogas.
En los partos mltiples deben organizarse tantos equipos y puestos de
reanimacin como fetos.

TCNICA DE REANIMACION NEONATAL

1. Evaluacin inicial
Est basada en la respuesta a 4 preguntas:

El lquido amnitico es claro?

La gestacin es a trmino?
El recin nacido respira o llora?
Tiene buen tono?

Si todas las respuestas son afirmativas: el recin nacido puede ser colocado piel con
piel con su madre y si es necesario se puede secar con toalla y limpiar la boca con una
gasa. Los cuidados de rutina pueden esperar y no hay necesidad de interferir el primer
contacto con su madre. Si alguna repuesta no es afirmativa se proceder a la
estabilizacin inicial.
2. Estabilizacin inicial
a) Evitar prdida de calor: tras ligar y cortar el cordn umbilical, colocar al nio
bajo una fuente de calor radiante ya que dentro de las principales formas de
perder calor son:
La evaporacin. Es la prdida de calor por el gasto energtico del paso del
agua a vapor de agua. Un gramo de agua evaporada consume 0.58 caloras.
La radiacin: El recin nacido perder calor hacia cualquier objeto ms fro
que lo rodee: paredes de la incubadora, ventanas, medio ambiente. Ganar
calor de objetos calientes a los que est expuesto: rayos solares, radiadores de
calefaccin, fototerapia etc. La prdida de calor es inversamente proporcional
al cuadrado de la distancia.

b) Optimizar la va area: colocar al nio en decbito supino con la cabeza en

posicin neutra o ligera extensin. Si precisa, aspirar secreciones primero boca
y despus nariz. La succin debe ser en periodos breves y de forma superficial,
evitando introducir la sonda profundamente, ya que se puede producir un
espasmo larngeo y bradicardia vagal.

c) Secar la piel con toallas precalentadas, retirando las toallas hmedas y

cubrindole con una secar. Hay que evitar la hipotermia (<36-36,5C cutnea)
pero tambin hipertermia (>37C), pues ambas aumentan la morbimortalidad
(incrementa el consumo de oxgeno, provoca acidosis metablica e
hipoglucemia).
d) Estimulacin tctil: si tras la maniobras anteriores el recin nacido no inicia la
respiracin estimularle con palmadas suaves en la planta de los pies o frotando
la espalda.
e) Reposicionar. Estas maniobras se realizan en los primeros 30 segundos.
3. Valoracin
Respiracin
El llanto del nio es la confirmacin del inicio de una ventilacin adecuada. Si no existe
llanto se debe valorar la frecuencia y profundidad de los movimientos torcicos, as
como la existencia de patrones respiratorios anmalos
Frecuencia cardiaca

Auscultar el latido cardaco

Tomar el pulso en la base del cordn umbilical en los 2-3 primeros minutos
posteriores al nacimiento, cuando no es posible identificar latidos a nivel
cardiaco ya que despus de este tiempo el cordn deja de latir.

Color
Observar si el nio tiene color sonrosado, est ciantico o plido. La cianosis perifrica
es habitual y no significa en s misma hipoxemia. La evaluacin de estos 3 parmetros
se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que dure la reanimacin. Si la
respiracin es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm y el color es
sonrosado, pueden aplicarse los cuidados de rutina y pasar el nio a la madre. No se
debe esperar al minuto de vida para actuar segn el test de Apgar, sino que el proceso
de evaluacin y estabilizacin empieza cuando el nio nace.
4. Oxigenacin
Si el recin nacido est ciantico a pesar de una respiracin y frecuencia cardiaca
adecuadas puede considerarse la administracin de oxgeno libre. Estudios recientes
demuestran que en recin nacidos sanos se alcanza una SpO2 del 90% entre los 5 y 8
minutos de vida. En base a todos estos conocimientos creemos que se debera iniciar
la administracin de oxgeno, cuando sea necesario, a concentraciones bajas (O2:
30%-35%) y que el aumento, el descenso o la interrupcin posterior del mismo debera
ser guiada por la valoracin clnica de la respiracin, la frecuencia cardiaca, el color, y
por la SpO2 (93- 97% en el neonato a trmino y del 85-92% en el pretrmino)

5. Ventilacin
Ventilacin no invasiva y manual
Indicaciones:

Apnea o movimientos respiratorios inadecuados.

Frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm a pesar de que el nio haya iniciado la
respiracin. Tcnica: Posicin en decbito supino, con la cabeza en posicin
neutra o ligeramente extendida. Abrir la va area (aspirar secreciones si
precisa) y colocar la mascarilla. Esta debe ser de tamao adecuado, no debe
apoyarse en los ojos y no debe sobrepasar el mentn permitiendo el sellado
total de la boca y la nariz.

Para comenzar a ventilar, el reanimador se debe colocar a la cabecera o a un lado del

nio, abrir ligeramente la boca del recin nacido y aplicar la mascarilla. Conectar la
bolsa o el tubo en T y comenzar con las insuflaciones a un ritmo de 30-60 rpm. La
mejora de la frecuencia cardiaca se considera el mejor indicador de estar realizando
una ventilacin correcta; la mejora del color as como la visualizacin de un correcto
desplazamiento del trax con cada insuflacin indica que la ventilacin se est
realizando adecuadamente.
Intubacin endotraqueal:

Ventilacin con bolsa y mascarilla ineficaz.

Si se prev un tiempo prolongado de ventilacin.
Cuando se requiera aspiracin traqueal (lquido amnitico meconial).
Situaciones especiales: hernia diafragmtica y prematuridad extrema.

Actitud
Tras 30 segundos de ventilacin con presin positiva evaluar nuevamente, la
respiracin, la frecuencia cardiaca y el color:

Si FC > 100 lpm, respiracin regular y color sonrosado: cuidados de rutina.

Si FC < 60 lpm: iniciar masaje cardaco.
Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.

6. Masaje cardiaco
Indicaciones:

En cualquier momento si hay ausencia de latido cardaco.

Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm tras 30 segundos de ventilacin con
presin positiva.

Tcnica:
Colocar los pulgares (uno al lado del otro en caso de recin nacido a trmino o uno
encima del otro si es pretrmino) sobre el tercio inferior del esternn, por debajo de la
lnea intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el trax. Otra forma consiste en
comprimir en el mismo punto con dos dedos colocados perpendicularmente al
esternn. Esta tcnica puede ser ms til en caso de un solo reanimador. La
profundidad de la compresin debe ser 1/3 del dimetro antero-posterior del trax. El
ritmo de compresin/ventilacin debe ser 3/1: Tres compresiones seguidas de una
ventilacin.

Actitud:
Despus de 30 segundos de ventilacin y masaje cardaco valorar la frecuencia
cardiaca:

Si FC < 60 lpm: administrar adrenalina y continuar otros 30 segundos

ventilando y con masaje cardiaco.
Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.

7. Frmacos y fluidos
Adrenalina

FC < 60 lpm a pesar de ventilacin adecuada con presin positiva y masaje

cardaco durante ms de 30 segundos.

Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 0,3 ml/kg de la dilucin 1:10.000, 1ml de adrenalina al
1:1.000 ms 9 ml de s. fisiolgico).
Si se administra por va ET la dosis es de 0.03 hasta 0.1 mg/kg (0.3 a 1 mL/kg de peso
de la diluida) Si tras la primera dosis de adrenalina no se produce mejora administrar
nuevas dosis cada 3-5 minutos.
Expansores de volumen

Sospecha de hipovolemia (antecedente de hemorragia materna, transfusin

feto-materna o feto-fetal, rotura del cordn umbilical y mala respuesta a la
reanimacin)
Datos clnicos sugerentes (palidez, pulsos dbiles, mala perfusin, mala
respuesta a la reanimacin o acidosis metablica).

Tipos: Cristaloides: suero fisiolgico, el ms utilizado, o Ringer lactato. Sangre: O

Rh negativo si ha habido una prdida de sangre importante.
Dosis: 10 ml/kg, a pasar en 5-10 minutos, a repetir segn respuesta clnica.
Glucemia
Asegurar el aporte de glucosa necesario para mantener niveles en sangre normales
(40-120 mg/dL).
Son especialmente susceptibles de presentar hipoglucemia

Prematuros
RN de bajo peso
Hijos de madre diabtica.

En situacin de estrs puede verse hiperglucemia inicial pero posteriormente

disminuyen las reservas, por lo que hay que vigilar la aparicin de hipoglucemia.

Hipoglucemia

Instaurar perfusin de SG 10%, a ritmo de 5-8 mg/Kg/min de glucosa (de forma

orientativa: 2 mL/Kg de SG 10% en 5 minutos, seguido de 3-4 mL/Kg/h).
Todo recin nacido con riesgo conocido de presentar hipoglucemia y con niveles en el
lmite inferior, debe ser tratados de forma preventiva.
Hay que determinar la glucosa en sangre una vez instaurada la perfusin para
comprobar su normalizacin.
Equilibrio cido-base

El establecimiento y mantenimiento de una adecuada ventilacin y perfusin son

necesarios para prevenir y/o tratar en parte la acidosis.
Naloxona

Depresin respiratoria en recin nacido con antecedente de administracin de

narcticos a la madre en las 4 horas previas al parto.
No debe administrarse a hijos de madres adictas a opiceos ya que puede
precipitar un cuadro de abstinencia grave.

Dosis: 0,1 mg/kg de una solucin con 0,4 mg/ml. Puede repetirse la dosis cada 2-3
minutos hasta lograr revertir la depresin respiratoria.
CONSIDERACIONES TICAS EN REANIMACIN NEONATAL
Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la reanimacin en:

Prematuros con edad gestacional 23 semanas y/o peso 400 g (excepto si

vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado)
Anencefalia
Trisoma 13 18 confirmadas
Fetos con signos de muerte (ausencia de respiracin y latido, maceracin)

Si se ha iniciado la reanimacin, sta se interrumpir si:

Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (Ej. anencefalia)

No hay respuesta tras 10 minutos de RCP.
Se sabe que la incidencia de secuelas neurolgicas graves o muerte es
elevada si en el caso de un prematuro pequeo hay evidencia que no hay una
respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardaca,
despus de 10 minutos de reanimacin adecuada se debe plantear el
discontinuar la reanimacin. En el caso del recin nacido de mayor edad
gestacional y especialmente en nio a trmino, se considera suspender la
reanimacin cuando no hay respuesta despus de 20 minutos.
En el caso de nios prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisin
de interrumpir la reanimacin en aquellos casos en los que el Apgar a los 5
minutos es < 5 y/o hay necesidad de masaje cardiaco o administracin de
adrenalina. En casos de duda (el nio parece ms maduro, tiene latido, etc.)
iniciar la reanimacin. Posteriormente replantear la situacin y limitar el
esfuerzo teraputico de forma individualizada al disponer de mayor informacin
clnica o al conocer la opinin de la familia.

BIBLIOGRAFA
1. Morillo. Transporte Neonatal Asociacin Espaola de Pediatra. DISPONIBLE
EN: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1_1.pdf
2. M. Iriondo Sanz. Reanimacin Neonatal Asociacin Espaola de Pediatra.
DISPONIBLE EN: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13_1.pdf
3. Jairo Alejandro Bejarano Zuleta. Evaluacin inicial del paciente peditrico:
cmo
se
debe
realizar?
(2012).
DISPONIBLE
EN:
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v54n1/5-PACIENTE
%20PEDIATRICO%20AUTORES%20VARIOS-U-MEDICA.pdf
4. Judith Mesa. Tringulo de Evaluacin Peditrica (Agosto 2013 Vol. 37).
DISPONOBLE EN: http://portal.scptfe.com/wp-content/uploads/2013/12/20132-2.e.pdf
5. MA. Garca Herrero. Tringulo de evaluacin peditrica (2011). DISPONIBLE
EN: http://www.pap.es/files/1116-1377-pdf/tall_03_a.pdf
6. Mary Fran Hazinski. Aspectos destacados de las guas de la American Heart
Association de 2010 para RCP y ACE (2010). DISPONIBLE EN:
http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317346.pdf
7. Jimnez Parrilla P. J. Actualizacin en RCP neonatal (2010). DISPONIBLE EN:
http://spaoyex.es/sites/default/files/pdf/Voxpaed17.2pags41-44.pdf