Servicio de Ciruga Peditrica de Holgun.

Protocolos de tratamiento

1ER CONGRESO VIRTUAL DE CIRUGA PEDITRICA CUBANA

PROTOCOLO PARA MANEJO INTESTINAL POSTQUIRRGICO EN LAS
AFECCIONES COLORRECTALES EN LA INFANCIA
SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DE HOLGUIN

AUTORES:
Dra. Yanet Hidalgo Marrero. Dr.C1
Dr. Rafael M. Trinchet Soler, Dr.C2
Dra., Jianeya Manzano Surez, MSc3
Dr. Reynier Palacio Campos4
Dra. Jasmine Jossette Ellis Davy5

1- Profesora Auxiliar. Especialista de 2do grado en Ciruga Peditrica. Doctora

en Ciencias
2- Profesor Titular. Especialista de 2do grado en Ciruga Peditrica. Doctor en
Ciencias
3- Especialista de 2do grado en Ciruga Peditrica. Master en Ciencias.
4- Residente de 4to ao de Ciruga Peditrica
5- Residente de 2do ao de Ciruga Peditrica

2013

Servicio de Ciruga Peditrica de Holgun. Protocolos de tratamiento

RESUMEN
El presente trabajo muestra el diseo y la aplicacin de un programa de manejo
intestinal integral en un escenario de escasos recursos, para el tratamiento de
la constipacin crnica y la incontinencia fecal en nios operados de afecciones
colorectales, con la hiptesis de que existe una menor incidencia de la
morbilidad cuando la dismotilidad postquirrgica es gestionada temprana y
eficazmente. El protocolo es aplicable a dos tipos de pacientes, aquellos con
MAR bajas bien operadas, pacientes constipados y a la vez incontinentes que
se defecan por rebosamiento (pseudo incontinencia) y a pacientes operados de
Agangliosis de colon, MAR alta o en ambos casos con lesin post-quirrgica
del esfnter anal. (incontinencia verdadera)
PALABRAS CLAVES: Constipacin, incontinencia fecal.

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INTRODUCCION
Los trastornos de la motilidad intestinal, dgase constipacin e incontinencia
fecal, son eventos frecuentes en el periodo post-operatorio de las afecciones
colorectales quirrgicas de la infancia, especialmente en las malformaciones
anorectales (MAR) y la agangliosis intestinal 1. El no reconocer o tratar
adecuadamente esta dismotilidad colnica asociada puede conducir a una
significativa morbilidad, la cual es gran media prevenible 2.
La constipacin es un problema considerablemente frecuente en las
malformaciones anorectales operadas, fundamentalmente en las variedades
bajas con buen pronstico para el control intestinal que incluyen la
imperforacin anal sin fstula, la fstula recto-perineal, recto-uretral y rectovestibular as como la cloaca con un canal comn de menos de tres
centmetros. Aparece con ms frecuencia en pacientes que han tenido una
colostoma y en sus formas ms graves puede producir pseudo-incontinencia
por rebosamiento, con frecuencia relacionada con un recto-sigmoides dilatado
o asociarse a incontinencia verdadera

(3,4)

Los pacientes con malformaciones anorectales carecen de un canal anal

normal, tienen esfnteres variablemente deficientes y un trastorno de la
motilidad que se acompaa generalmente de hipomotilidad.
La pseudoincontinencia debe sospecharse si se trata de una malformacin
baja con sacro normal, que ha sido bien operada. Son pacientes constipados y
a la vez incontinentes que se defecan por rebosamiento y que requieren un
tratamiento de desimpactacin con enemas y luego con laxantes. En algunos
casos se requiere de ciruga para resecar un colon muy dilatado.

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Un 25 % de estos pacientes con MAR sufrir de incontinencia fecal,

independientemente de la calidad del tratamiento que reciban 5.
Tanto la constipacin como la incontinencia han sido reconocidas como
problemas crnicos de significativa magnitud en pacientes con agangliosis de
colon tratados quirrgicamente 6. Los resultados a largo plazo despus del
tratamiento quirrgico son variables y dependientes de factores como la tcnica
quirrgica, la edad del paciente, la longitud del segmento aganglinico, la
cantidad de colon resecado y la percepcin del paciente y su familia sobre el
grado de continencia fecal 7.
Los problemas funcionales despus del descenso, incluyendo la enterocolitis,
constipacin e incontinencia fecal, tienen una incidencia incuestionable pero
verdaderamente no bien definida, y de un espectro amplio aunque
notablemente subestimado

7,8,9

. La constipacin ha sido reportada en un tercio

de estos pacientes en varias series mientras la incontinencia constituye un

problema an ms importante, que algunos estudios revelan hasta en un 50%
de los casos 6.
La mayora de los autores reconoce que esta ltima puede tener efectos
devastadores en la calidad de vida de los pacientes as como en su desarrollo
fsico, emocional y social. Su principal causa es la ausencia o dao del canal
anal con lesin del esfnter, la lnea dentada y prdida de la sensacin anal.
Este concepto puede ser la clave para el abordaje de estos pacientes. La
prdida de cualquiera de estos mecanismos de continencia (sensacin del
canal, control voluntario de esfnter y

motilidad colnica apropiada) puede

alterar la habilidad del paciente de controlar su motilidad intestinal 7,10.

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Las dos causas ms frecuentes de incontinencia fecal en los nios son la

espina bfida y las malformaciones anorectales con mal pronstico funcional.
La espina bfida se produce aproximadamente en 1 a 2 de cada 1.000 nacidos
vivos mientras que las malformaciones anorectales aparecen en 1 de cada
4.000 o 5.000 nacimientos. Segn estas estadsticas cabe esperar que cada
ao nazcan unos 200.000 pacientes con espina bfida y disfuncin intestinal
asociad as como 8.500 recin nacidos con malformacin anorrectal y
posibilidad de incontinencia fecal, lo que brinda un estimado de la magnitud del
problema. Otras causan incluyen a los pacientes operados de enfermedad de
Hirschsprung, agenesia sacra, secuelas de trauma y afecciones tumorales 5.
Manejo intestinal .
Varias modalidades de tratamiento han intentado mejorar el problema de la
dismotilidad intestinal postquirrgica, la mayora de las veces sin xito. La
bibliografa disponible se refiere casi en su totalidad a su empleo en adultos y
las modalidades propuestas no son uniformes y tienen poca aplicacin en la
poblacin peditrica. Un entendimiento de las tcnicas quirrgicas empleadas
en cada afeccin as como de la repercusin fsica y psicolgica de estas
alteraciones en el paciente y su entorno puede ser la clave para el abordaje
postoperatorio de estas eventualidades. El grado de conocimiento anatmico,
funcional y psicolgico de los gestores de salud que enfrentan estos casos ser
determinante en el xito de los diferentes algoritmos que puedan emplearse en
su tratamiento. El alcance de los resultados puede ser un indicador muy certero
de la calidad de vida que se ofrece a estos pacientes.
Varias estrategias han sido descritas con el objetivo de protocolizar planes para
la

adecuada

manipulacin

de

la

motilidad

intestinal

en

el

periodo

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postoperatorio, tanto en caso de estar disminuida (constipacin) como

aumentada (incontinencia). Centros internacionales de ciruga colorectal
peditrica han sido pioneros impulsores de estas modalidades de tratamiento
con el principal objetivo de evitar el abandono postquirrgico del que,
inconscientemente, son objeto estos pacientes, con la certeza de que su
temprano reconocimiento y el empleo de una actitud proactiva pueden reducir
notablemente la morbilidad de estas complicaciones 2.
Las principales bases del tratamiento incluyen modalidades conservadoras
como el uso de laxantes, un rgimen diettico rico en fibras y enemas de
limpieza intestinal combinadas en un esquema de prueba-error hasta encontrar
la modalidad apropiada para cada paciente

11,12

Con estas modalidades se espera controlar el peristaltismo y superar la

dismotilidad, pues pacientes con una correcta reparacin quirrgica o defectos
de buen pronstico, columna lumbosacra normal, buenos esfnteres y un
segmento recto-sigmoideo intacto deben ser continentes de la materia fecal, de
manera que si no logran mantenerse limpio en su ropa interior o presentan una
incontinencia verdadera no estn siendo adecuadamente tratados 5.
Variantes ms agresivas como la ciruga del colon o las derivaciones fecales
definitivas tambin pueden ser requeridas en caso de fallo o inaplicabilidad del
tratamiento conservador

12,13,14,15
.

El presente trabajo muestra el diseo y la aplicacin de un programa de manejo

intestinal integral en un escenario de escasos recursos, para el tratamiento de
la constipacin crnica y la incontinencia fecal en nios operados de afecciones
colorectales, con la hiptesis de que existe una menor incidencia de la

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morbilidad cuando la dismotilidad postquirrgica es gestionada temprana y

eficazmente.
El protocolo es aplicable a dos tipos de pacientes, aquellos con MAR bajas bien
operadas, pacientes constipados y a la vez incontinentes que se defecan por
rebosamiento (pseudo incontinencia) y a pacientes operados de Agangliosis de
colon, MAR alta o en ambos casos con lesin post-quirrgica del esfnter anal.
(incontinencia verdadera)
PRINCIPIOS BSICOS:

Instituir el ingreso en rgimen hospitalizado por periodo de una semana.

Realizar revisin detallada del historial clnico del paciente al ingreso

determinando afeccin de base, tcnica usada en la reparacin
quirrgica,

historia

de

manejo

anterior

presencia

de

pseudoincontinencia.

Realizar todo el proceso bajo control radiolgico diario.

Realizar el tratamiento cabo bajo supervisin directa de personal de

enfermera

ESQUEMA PROPUESTO:

Al ingreso: 1er da: Enema de bario inicial, sin preparacin (limpieza)

intestinal que especificar el calibre del colon (dilatado o no).

Pacientes con un colon dilatado (hipomotilidad): Son los ms frecuentes,

en ellos la clave del xito es encontrar el enema que tiene suficiente
volumen y concentracin para ser capaz de limpiar por lo menos todo el
lado izquierdo del colon cada da y, por tanto, mantener la ropa interior
del paciente completamente limpia. Generalmente estos pacientes no
necesitan medicamentos ni dieta.

Iniciar con esquema de desimpactacin (3 enemas diarios por 3 das)

con solucin salina. El volumen de solucin salina depender del
tamao del colon segn lo estimado por el enema de contraste, y que
generalmente oscila entre 250 mililitros (ml) a 1 Litro (L). Gua til: 100
ml/ ao de edad

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Si al 3er da el colon se mantiene sucio agregar glicerina lquida (de 5 a

30 ml). Gua til: 20 ml por cada 500 ml de solucin salina. Si el enema
se administra muy rpido, puede producir calambres abdominales. Para
ello, se recomienda administrar el enema lentamente durante 10 minutos
y/o calentar el lquido hasta alcanzar la temperatura corporal.

Seguimiento diario con radiografas abdominales para evaluar la

cantidad de materia fecal en el recto y en el colon izquierdo. Si el colon
se mantiene sucio se pueden mantener los enemas por dos das ms o
desimpactar bajo anestesia.

Si el colon est limpio entre el 3er y 5to da iniciar tratamiento con

laxantes. Comenzar a dosis peditrica para el peso, si el paciente tiene
diarrea, disminuir la dosis; si el paciente no tiene evacuacin, administrar
un enema y en la misma noche aumentar la dosis de laxante hasta
lograr su tolerancia. Recomendado: Manitol 20% por va oral a razn 2
gramos (gr) por kilogramo (Kg) de peso corporal. Debe usarse el Manitol
con control estricto del estado de hidratacin del paciente, evaluando
peridicamente presencia de sobre o deshidratacin y desequilibrios
electrolticos.

Considerar tratamiento quirrgico en casos no manejables, aquellos que

no toleran o asimilan la cantidad de enemas que necesitan para vaciar
su

colon

(vmito,

distensin

abdominal)

requieren

dosis

extremadamente altas de laxantes.

Mediante un mecanismo de PRUEBA-ERROR debe procurarse

individualizar el tipo y la dosis de enemas que requiera cada paciente.

Pacientes con un colon hiperactivo y tendencia a la diarrea

(hipermotilidad) o incontinencia verdadera

Limpieza intestinal con enemas. Mediante un mecanismo de PRUEBAERROR es preciso tambin en estos pacientes encontrar el tipo y la
dosis de enemas que requiera cada uno de ellos que generalmente es a
menor frecuencia, cantidad y concentracin que en el paciente
constipado. Usar solucin salina inicial y adaptar segn respuesta del
paciente dosis: 100 ml /Kg

Dieta constipante:

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Lcteos
Vegetales
Frutas
Cereales

Pan, galletas y cereales hechos de harina

blanca, arroz blanco, papas sin cscara y
cereales secos como el arroz.

Carnes

Carne asada, cocido o carne a la parrilla, pollo

o pescado, carnes magras, como el jamn y el
pavo y los huevos (cocidos, revueltos o fritos
con grasas que figuran a continuacin)
Cantidades limitadas de mantequilla,
margarina y aceites vegetales en la
preparacin de los alimentos.
Gelatinas sin azcar, helados bajos en grasas

Grasas

Postres

Alimentos recomendados
No. Arroz con leche ocasional
No
Compota de manzana, manzanas sin cscara,
platanitos, guayaba.

Medicamentos. Se administrar Loperamida a dosis mxima una vez

que el paciente est completamente limpio tratando de disminuir la dosis
gradualmente hasta obtener la mnima dosis capaz de mantener al
paciente sin diarrea.
Dosis:
2 a 5 aos (13 a 20 Kg): 1 mg tres veces al dia
6 a 8 aos (21 a 30 Kg): 2 mg dos veces al dia
9 a 12 aos ( ms de 30 kg): 3 mg dos veces al da
Mayores de 12 aos: 4 mg inicialmente. Luego 2 mg despus de cada
deposicin sin pasar de 16 mg diarios.

Ciruga. Colostomia mediante procedimiento de Malone: Se utilizar una

vez que haya tenido xito la aplicacin del rgimen de manejo intestinal,
y no antes, en aquellos pacientes que requieren del manejo intestinal a
largo plazo o quizs de por vida. Se realizar una apendicostoma para
la aplicacin de un enema antergrado continente. No hay demostracin
de que un enema administrado desde arriba (a travs del ombligo y el
apndice), funcione mejor que un enema dado desde abajo a travs del
recto. La clave es el enema, no su va de administracin.

*(ver resumen anexo)

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PROTOCOLO DE CONSTIPACIN INTESTINAL

POSTOPERATORIA
(RESUMEN)
Generalmente MAR bajas bien operadas, pacientes constipados y a la vez
incontinentes que se defecan por rebosamiento (pseudo incontinencia)

1 SEMANA EN RGIMEN HOSPITALIZADO

REVISIN DETALLADA DE LA HC (TIPO DE MAR, REPARACIN
QUIRURGICA, MAL MANEJO ANTERIOR,
PRINCIPIOS

PSEUDOINCONTINENCIA)
CON CONTROL RADIOLGICO DIARIO
BAJO SUPERVISIN DE ENFERMERIA

MECANISMO DE PRUEBA-ERROR QUE INDIVIDUALIZA EL

ENEMA

1. Enema de contraste inicial, sin bario ni preparacin (limpieza)

intestinal que definir la presencia de un colon dilatado e hipo motil.
2. Desimpactacin (3 enemas diarios por 3 das):
1er dia: Solucin salina y fosfato
*El volumen de solucin salina depende del tamao del colon, segn lo estimado por el enema de
contraste, generalmente oscila entre 250 ml a 1 L. Gua til: 100 ml/ ao de edad

2do da: Solucin salina y glicerina lquida (de 5 a 30 ml)

3er dia. Solucin salina sola
Si el enema se administra muy rpido, puede producir calambres abdominales. Para ello, se
recomienda administrar el enema durante un perodo de alrededor de 10 minutos y / o calentar el
lquido hasta la temperatura corporal.

3.

Seguimiento diario con radiografas abdominales para evaluar la

cantidad de materia fecal en el recto y en el colon izquierdo. Si el colon

se mantiene sucio se pueden mantener los enemas por dos das ms o
desimpactar bajo anestesia.

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4.

Si el colon est limpio iniciar con laxantes. Comenzar a dosis

peditrica para el peso, si el paciente tiene diarrea, disminuir la dosis; si

el paciente no tiene evacuacin, administrar un enema y en la misma
noche aumentar la dosis de laxante hasta lograr su tolerancia.
5. Considerar tratamiento quirrgico en casos no manejables, aquellos
que no toleran la cantidad de laxantes que necesitan para vaciar su
colon

(vmito,

distensin

abdominal)

requieren

dosis

extremadamente altas de laxantes.

BIBLIOGRAFIA
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Surgery, 5th ed, Holcomb GW & Murphy JP (editors) Elsevier Saunders,
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