FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS,

ELECTROCONVULSIVOTERAPIA
Trastornos Afectivos
Los trastornos afectivos constituyen uno de los principales problemas de
salud mental en los nios y los adolescentes donde hay alteracin en el
nimo, que ocasiona malestar significativo y disfuncin en diferentes reas
de la vida del sujeto. Cuando un chico est sufriendo un trastorno del afecto
sus actividades cotidianas se ven menoscabadas y su comportamiento y
forma de ser se modifica en relacin con lo habitual. Existen diferentes
trastornos del afecto, tambin conocidos como trastornos del estado de
nimo, entre ellos, el trastorno depresivo mayor, la distimia y el trastorno
bipolar. Esta Gua aborda los dos primeros,debido a que son trastornos que
potencialmente pueden ser tratados con xito en el primer nivel de atencin
en salud.
Tratamiento farmacolgico del Trastorno Depresivo Mayor y el Trastorno
Distmico
El tratamiento farmacolgico es el nico que ha demostrado una evidencia
significativa de efectividad en el TDM solo o en combinacin con
psicoterapia. No se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los
diferentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban
ms en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. Los
antidepresivos mejor tolerados son los inhibidores selectivos de recaptura
de serotonina (ISRS) comparados con los antidepresivos tricclicos (ADT). La
decisin de emplear uno u otro tiene ms que ver con el perfil de efectos
secundarios, la respuesta a un antidepresivo en tratamientos previos o en
familiares de primer grado, la tolerancia, las interacciones posibles con otros
medicamentos que est tomando el nio o adolescente, el precio o la
existencia de alguna contraindicacin por la presencia de otra enfermedad.
Cul es la evidencia del tratamiento para el trastorno depresivo mayor y el
trastorno distmico?
No existe evidencia emprica de que un ISRS en particular sea ms efectivo
que otro en el tratamiento de los trastornos afectivos en los nios y los
adolescentes. Aunque hasta este momento no hay guas especficas de
dosis, se recomienda utilizar tanto para el TDM, como para el trastorno
distmico dosis bajas del medicamento, monitorizando de forma cercana,
para incrementar lentamente la dosis, segn respuesta al tratamiento y
tolerabilidad.
Adems de los antidepresivos ISRS, existen otros frmacos antidepresivos
que son utilizados en el tratamiento del TDM y la distimia, los antidepresivos
duales como la venlafaxina y la duloxetina, solos o en combinacin con
ISRS. Los ADT han cado en menor uso desde la introduccin de los ISRS, ya
que con los primeros debe vigilarse estrechamente el ritmo cardiaco por el
riesgo de alteraciones elctricas y que la sobredosificacin tiene riesgos
mdicos mayores.
Caractersticas del tratamiento

Hasta el momento no existe un frmaco antidepresivo que muestre su

efecto de forma inmediata, por lo general se debe esperar la respuesta
despus de dos a cuatro semanas, esta mejora va aumentando
progresivamente hasta su pico de mxima eficacia alrededor de las 12
semanas. En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos
efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreimiento,
mareos, nuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las ltimas generaciones
los mejor tolerados.
El tratamiento debe mantenerse durante seis a doce meses por lo menos,
pues se ha visto que este periodo de tratamiento reduce ms el riesgo de
recadas, aunque el chico tenga mejora desde los primeros meses.
Debemos estar atentos a fomentar la continuidad del tratamiento el tiempo
suficiente pues de lo contrario hay gran posibilidad de que el nio o
adolescente presente un nuevo cuadro depresivo y esto lo pone en un
riesgo cada vez mayor de nuevos episodios, y por consiguiente de tiempos
cada vez mayores de tratamiento farmacolgico y deterioro en su vida
cotidiana. Una depresin no tratada merma de forma impactante la calidad
de vida de los pacientes, altera la autoestima y reduce las posibilidades de
gozar de una vida plena. Se debe tener en cuenta que la causa ms
frecuente de respuesta pobre al tratamiento es el mal apego al tratamiento
indicado, ya sea por olvido, por iniciativa propia o por omisin de los padres
o responsables del menor. Cerca del 25% de los pacientes abandonan el
tratamiento en el primer mes, 44% en el primer trimestre, y un 60% de los
pacientes dentro de los seis meses iniciales.

Otros cuidados
Otros cuidados importantes son los que se refieren a los ajustes en el saln
de clases. Si los profesores que estn en contacto con el paciente no estn
informados sobre las caractersticas y cuidados de un alumno con un
trastorno del nimo, se debe hacer contacto con ellos para llevar a cabo las
reuniones necesarias y brindarles educacin al respecto.
Es muy importante tener en cuenta las complicaciones que pueden ocurrir
cuando un trastorno depresivo o un trastorno distmico no son tratados.
Adems de interferir con la vida cotidiana, las complicaciones pueden tener
una alta gravedad. Respecto a las complicaciones en la vida cotidiana, se
pueden encontrar fallas en la capacidad de los nios o adolescentes para
establecer amistades con sus compaeros, para tener un buen rendimiento
acadmico en la escuela e inclusive dificultades en el funcionamiento de la
familia.
Una de las complicaciones ms graves que puede sufrir cualquier persona
con depresin es la conducta suicida, la cual consiste en sentir o pensar de
manera ocasional o recurrente acerca de la muerte, puede presentarse en
relacin con una sensacin de desesperanza marcada o con la sensacin de
que la vida no tiene sentido; habitualmente se presentan primero estas
sensaciones y son seguidas por la idea de que la muerte resolvera las
situaciones problemticas. Puede avanzar hacia el deseo o la idea de
hacerse dao a s mismo, incluso tener alguna idea estructurada acerca de

cmo hacerse dao o intentar quitarse la vida y finalmente tanto nios

como adolescentes pueden realizar intentos de suicidio.
Cuando las personas presentan ideas o pensamientos recurrentes de
muerte y adems tienen pensado o desean intensamente matarse y tienen
un plan para llevar a cabo un suicidio, es una seal que no debemos ignorar
ni calificar como manipulatoria. En muchas ocasiones el personal de centros
de salud y los padres de los chicos creen que estas ideas tienen que ver
nicamente con un deseo de llamar la atencin, de manipular o incluso son
un berrinche, pero siempre se debe estar muy alerta frente a un paciente
con un intento de suicidio. Estas ideas deben ser tomadas como una seal
de alarma y brindarle apoyo y canalizacin a un nivel especializado de
atencin.

Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC), tambin conocida
como electroconvulsoterapia o terapia por electrochoque, es un
tratamiento psiquitrico en el cual se inducen convulsiones utilizando
la electricidad. La TEC se utiliza ms frecuentemente para tratar cuadros de
depresin mayor que no han respondido a otros tratamientos, pero tambin
para tratar la mana (estado de nimo muy eufrico, expansivo y/o irritable
que puede ir acompaado de sntomas
psicticos), catatonia, esquizofrenia y otros trastornos mentales.1 Esta
terapia comenz a usarse en los aos treinta; hoy en da se calcula que
alrededor de un milln de personas en el mundo reciben TEC cada
ao,2 generalmente de 6 a 12 tratamientos administrados de 2 a 3 veces
por semana. Existen tres variables fundamentales en la aplicacin de la
terapia electroconvulsiva: la colocacin de electrodos, la duracin de la
estimulacin y las propiedades electrofsicas de la estimulacin. Por lo
general se utiliza clnicamente cuando no hay respuesta satisfactoria al
tratamiento con psicofrmacos. Sin embargo, para al menos la mitad de las
personas que reciben terapia electroconvulsiva, los beneficios son
solamente temporales. Despus de su aplicacin se puede continuar con la
terapia de medicamentos.
Indicaciones
Esta terapia est reservada por lo general como tratamiento de segunda
lnea para aquellos pacientes que sufren depresin y que no responden a los
medicamentos. La TEC se usa como tratamiento de primera lnea para
situaciones donde se requiere la inmediata intervencin mdica, o cuando
no son recomendables otros tratamientos alternativos. Alrededor del
setenta por ciento de los pacientes que reciben TEC son mujeres, 3 debido a
que generalmente stas son ms propensas a recibir tratamiento para la
depresin.3La TEC es tambin usada algunas veces para el tratamiento de
otros desordenes psiquitricos, como por ejemplo la esquizofrenia,
las manas y la catatonia.3
Procedimiento

La TEC se administra usualmente mientras el paciente permanece ingresado

en un hospital, aunque tambin puede administrarse a pacientes en
tratamiento ambulatorio. Antes de aplicarse se ofrece al paciente un
anestsico de efecto rpido, como el metohexital, propofol, etomidato
o tiopentato; tambin se ofrece al paciente un relajante muscular como el
suxametonio (succinilcolina), y algunas veces tambin se
administra atropina para inhibir la salivacin. La aplicacin de la TEC puede
consistir en colocar electrodos en cada lado de la cabeza del paciente, TEC
bilateral, y menos frecuente slo a un lado, TEC unilateral. La TEC bifrontal
es una variacin del tratamiento, en la que los electrodos se colocan en una
posicin las del mtodo unilateral y el bilateral, pero este tratamiento no es
comn. Se cree que la TEC unilateral causa menos efectos cognitivos que la
TEC bilateral, pero tambin es considerada menos efectiva. En los Estados
Unidos la TEC se administra usualmente tres veces por semana; en el Reino
Unido es usualmente administrada dos veces por semana, pero algunas
veces, cuando se juzga necesario, se administra diariamente. Cada
secuencia de la terapia generalmente consiste de seis a doce tratamientos,
pero pueden ser ms o menos. Terminada la secuencia algunos pacientes
pueden necesitar tratamientos continuados de TEC cada semana o cada
mes.

Riesgos y efectos colaterales

Los efectos secundarios de esta terapia incluyen amnesia. Los pacientes
suele quejarse de prdida temporal o permanente de la memoria,
principalmente antergrada. Otros efectos que frecuentemente se informan
son la confusin y cierta obnubilacin de la conciencia, los que
generalmente desaparecen en las horas siguientes al tratamiento.