PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL

PACIENTE
Nombre y apellidos del estudiante: Gabriela Alejandra Pillco Siles
PAE
N 2
Fecha de entrega del PAE: 28/09/2015
Hospital: H. Honorio Delgado Espinoza
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA
I.VALORACION
1.-DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre y apellidos: Carmen Bautista Coaguila

Edad: 25 aos
Sexo: Femenino
Idioma: castellano
Lugar de origen y lugar de residencia: Arequipa
Grado de instruccin: secundaria incompleta
Ocupacin: ama de casa
Estado civil: conviviente
Hijos: 1
Fecha de ingreso al hospital: 07/09/2015
Fecha de aplicacin del PAE: 21/09/2015

2.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre 55 aos: sana.

Padre 64 aos: en cama.
Hermanos 9: sanos.
Esposo 30 aos; sano.

3.-ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS:
FISIOLOGICOS:
Nacida de parto eutcico atendida en domicilio.
Lactancia materna exclusiva.
Desarrollo psicomotriz aparentemente adecuado.
Inmunizaciones aparentemente completa.
GINECO-OBSTETRICO:
Menarquia a los 15 aos.
I.R.S. 20 aos.
F.U.M. 03/06/15
Alimentacin variada 3 veces al da.
Consuma alcohol cuando tena reuniones.
Consume t y caf.
Condicin sosto-econmica:
Vivienda alquilada de material noble que cuenta con luz, agua y
recojo de basura.
Econmicamente depende del esposo.
PATOLOGICOS:

Hospitalizada en el 2014 por parto.

Operada en el 2013 de una cesrea segmentaria.
4.- EXAMEN FSICO
a) Inspeccin general: paciente lucido en posicin decbito dorsal,
facies caractersticas y expresin facial plida. Estado nutritivo
regular
b) Piel triguea, hmeda y tibia. Tejido celular subcutneo en
regular cantidad, cabello bien implantado. Uas tiene capilar
<2seg.
c) Normocfalo y no se palpa tumoraciones.
d) Simtricos. Mesaticefalo. No se palpa tumoraciones.
e) Simtrica. Abertura palpabral simtrica. Mviles conjuntivas
palpabrales rosadas. Escienes sanas. Pupilas centrales.
f) Odos simtricos bien conformados. Funcin auditiva
conservada.
g) Labios simtricos, rosados. Encas rosadas. Piezas dentales en
mal estado de conservacin e higiene. Lengua central mvil y
hmeda.
h) Orofaringe no congestiva. Amgdalas eutrficas.
i) Simtrico, cilndrico no se palpa tiroides.
j) Trax simtrico mvil con la respiracin.
k) Ruidos cardiacos normales y pulso regular.
l) Abdomen blando depresible. Ruidos hidroareos presentes.
m) Genitales externos de multpara vello pubiano de distribucin
ginecoide. Vagina amplia y elstica y profunda.
n) Rectal diferido.
o) Columna vertebral con curvaturas anatmicas normal.
Signos vitales:
P.A. 100/60
P. 83/min
T 37C
Respiracin 20/min
En genitales externos se observ con el especulo sangrado
transvaginal. OCE cerrado puriliforme. En examen bimanual: tero
aumentado de tamao comparable con gestacin 12-14 semanas
anexos y fondo de saco libre.
5.-RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES (ESTUDIOS DIAGNSTICOS
LTIMOS O ACTUALES)
EXMENES
Hb
Glucosa
Creatinina
leucocitos

RESULTADOS
11.1 g%
123 mg/ml
0.49 mg/ml
3100 mm3

VALO
13 g% a 18
70mg/ml a
0.7mg/ml a
5000 mm3

6.-DIAGNOSTICO MEDICO:
Amenaza de aborto. Gestacin de 13 semanas y 6 das.
7.-TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
Progesterona 200mg c/12hrs por va oral
Dieta completa
Reposo absoluto
8.-VALORACION DE ENFERMERA POR DOMINIOS
DOMINIO 2
NUTRICION
DOMINIO 12
CONFORT
DOMINIO 11
SEGURIDAD/ PROTECCIN
PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN

Paciente presenta hemoglobina de 11.1g%

Paciente refiere dolor tipo clico abdominal
Paciente presenta inadecuado higiene perineal.
Fecha de la ltima regla (FUR): FUM:03/06/15
Riesgo de infeccin

II DIAGNOSTICO
N

Datos
significativos
de la valoracin
(Agrupados)

Paciente presenta
hemoglobina de
11.1g% debido a
la hemorragia
transvaginal
Paciente refiere
dolor tipo clico
abdominal

Paciente presenta
inadecuado
higiene perineal.

DIAGNOSTICO
Problema

Factor
relacionado

Manifestaciones

Dficit de
volumen de
lquidos por
defecto

sangrado
transvaginal

Hemoglobina baja

Dolor agudo

Agentes biolgicos
(amenaza de aborto)

Dolor tipo clico

abdominal

Riesgo de infeccin

Invasin bacteriana
durante el aborto
secundaria al traumatismo
durante aborto

III DIAGNOSTICO
Diagnostico

Objetivos

Actividades

Fundamento
cientfico

Dficit de volumen de
lquidos por defecto r/c
sangrado transvaginal

La paciente lograra mantener

volumen hdrico estable

Control de sangrado.
Control de balance hdrico
Observar caractersticas de
la sangre.
Reposo absoluto

El control de sangrado
permitir
saber
las
caractersticas de este y
actuar inmediatamente.
El balance hdrico mantiene
en equilibrio la homeostasis

del organismo.
El reposo mantendr que la
paciente no haga ningn
esfuerzo y evite el sangrado
continuo.
Dolor agudo r/c
amenaza de aborto

El paciente manifestara alivio

de su dolor con ayuda del
personal de enfermera
durante su estada en el
servicio.

Se
realizara
valoracin
exhaustiva del dolor.
Apoyo psicolgico.
Administracin de analgsico
segn prescripcin medica

Riesgo de infeccin r/c

falta de higiene perineal

Prevenir la infeccin y ensear

a la paciente como evitar la
infeccin.

Se realizara higiene perineal.

Administracin de
antibiticos segn
prescripcin mdica.

Deterioro de la movilidad
fsica r/c restriccin de
movimientos m/p
amenaza de aborto

Paciente mantendr una

adecuada movilizacin durante
su estada en el servicio.

Riesgo de sangrado r/c

amenaza de aborto

Controlar el sangrado con

ayuda del personal de
enfermera

Manejo de la energa
Fomentar la actividad y
recreacin.
Realizar
cambio
posiciones.
Se realizara control
sangrado.
Reposo absoluto durante
estada en el servicio.

Ansiedad r/c posible

prdida del producto

La paciente disminuir su
ansiedad con ayuda del
personal de enfermera
durante su estada ene l
servicio.

la

Cuando el cuerpo sufre una

enfermedad,
lesin
o
infeccin las terminaciones
especiales de dolor envan al
cerebro para informar de
daos
o
estmulos
desagradables mediante el
dolor.
El apoyo psicolgico va a
permitir a la paciente estar en
confianza y colaborar en los
procedimientos a seguir.
El analgsico tiene la
propiedad de suprimir el dolor
La
higiene
evitara
la
proliferacin de bacterias en
los genitales.
El antibitico evitara el
incremento de la resistencia
bacteriana
Esta prctica mantiene la piel
saludable
evitando
el
deterioro.

de
de
su

Valorar el nivel de ansiedad.

Explicarle
sobre
su
diagnstico.
Brindar apoyo emocional y
confianza.

El control de sangrado
permitir ver la coloracin y si
va disminuyendo.
El reposo evitara el esfuerzo
de la paciente y la eliminacin
del producto.
Las relaciones personales
son el factor ms importantes
de una calidad de vida
positiva.
El apoyo emocional ayuda al
paciente a sentirse seguro,
protegido, querido y sobre
todo a no sentirse solo en la
hospitalizacin.

IV INFORME DE LA EJECUCIN Y DE LA EVALUACIN ACTIVIDADES

FECHA

ACTIVIDADES

RESULTADOS
ALCANZADOS/RESPUESTAS
OBTENIDAS

22/09/15

Se le controlo el sangrado y el balance

hdrico

Paciente logra mantener el volumen

hdrico.

22/09/15

Se le realizo valoracin exhaustiva del dolor.

Se le administro un analgsico.

Paciente refiere que ha disminuido el

dolor.

22/09/15

Se realiz higiene perineal.

Paciente logro prevenir la

infeccin.

22/09/15

Se le realizo cambio de posiciones.

22/09/15

Se le controlo el sangrado.

Paciente evita deterioro de los

movimientos.
Paciente logra evitar aborto.

V AUTOEVALUACIN DEL PROCESO

ASPECTOS A EVALUAR
DE LA VALORACIN
DEL DIAGNOSTICO
DE LOS OBJETIVOS E
INTERVENCIONES PLANEADAS
DE LA EJECUCIN
DE LA EVALUACIN

ACIERTOS, ERRORES, DECISIONES

TOMADAS
Se valor a la paciente correctamente
Se realiz respectivos diagnsticos
Se cumplieron los objetivos e
intervenciones
Se ejecut las intervenciones a
realizar
Se logr evaluar a la paciente
correctamente

NOTAS DE ENFERMERIA
S: paciente que ingresa por servicio de emergencia. Paciente refiere dolor
hemodinmico, en regular estado general.
O: paciente despierta, lucida, preocupada por el dolor que presenta. Presencia de
sangrado.
A: Dolor agudo r/c amenaza de aborto
P: La paciente manifestara alivio de su dolor con ayuda del personal de enfermera durante su estada en el
servicio.

I: Se realizara valoracin exhaustiva del dolor. Apoyo psicolgico. Administracin de analgsico segn prescripcin
medica

E: Paciente refiere que ha disminuido el dolor.

BIBLIOGRAFIA
-

DIAGNOSTICOS DE LA NANDA 2014

http://www.index-f.com/edocente/91pdf/91-037.pdf
https://www.aciprensa.com/aborto/index.html
http://es.scribd.com/doc/128585640/Pae-Del-AbortoTerminado#scribd