UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

FACULTAD DE MEDICINA, ODONTOLOGIA,

ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO DE:
MEDICINA INTERNA
TEMA:
HISTORIA CLINICA DE ASMA
CURSO:
5to C

REALIZADO POR:

HISTORIA CLINICA
Nombre: N.N
Edad: 34 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar de Origen: Tepic, Nayarit
Residencia: Ciudad de Guadalajara
Ocupacin: QQDD
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Primaria
Religin; Catlica
Fecha de ingreso: 20 de Abril de 2006
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria, tos, dolor torcico, cefala occipital, mareos y nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiri que es asmtica desde el ao y medio de edad (sin recordar con
exactitud en que institucin y de que manera fue diagnosticado dicho padecimiento a
esa edad) siendo tratada con salbutamol a razn de 1 disparo cada 8 horas hasta el
momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 das) en que su rgimen
cambi a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.
Refiri adems haber estado hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso
de los 2 ltimos aos y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis
asmticas (no recuerda exactamente ms datos acerca de dichas hospitalizaciones asi
como tampoco el manejo que se le dio en las mismas). Neg adems alguna otra
complicacin de su enfermedad salvo las crisis asmticas antes mencionadas. La
paciente refiri que hace aproximadamente un mes comenz a despertarse por las
noches debido a una intensa sensacin de ahogo la cual mejoraba al momento de
sentarse. Posteriormente mencion que apenas poda caminar 2 cuadras debido a que se
cansaba rpidamente y senta que le faltaba el aire. Debido a que la paciente se conoce
asmtica desde el ao y medio de edad solamente inhalaba su salbutamol para calmar
los sntomas antes mencionados.
Asi continu sin acudir al mdico ni recibir ningn otro tratamiento hasta que hace 15
das aproximadamente la paciente inici con fiebre de 38C y tos productiva con
expectoracin de coloracin amarillenta, la cual adems era espesa y dificil de expulsar;
la paciente mencion que dicha sintomatologa se presentaba predominantemente por
las noches.

Refiri que a lo anterior se le agreg el empeoramiento de la disnea de medianos

esfuerzos, la disnea paroxstica nocturna y la ortopnea que presentaba, ya que dichos
sntomas eran cada vez ms frecuentes y ms intensos.
La paciente solamente inhalaba su salbutamol para calmar los sntomas, pero al no
presentar mejora alguna; hace 9 das acde a un Centro de Salud dnde su mdico le
dice que solo presentaba leves espasmos respiratorios, por lo cual le recet prednisona y
teofilina (200 mg diarios).
La paciente fue empeorando progresivamente durante esos das ya que la disnea de
medianos esfuerzos, la disnea paroxstica nocturna, la ortopnea y la tos productiva
continuaban a pesar del tratamiento.
Hace 2 das la paciente refiri que al inhalar un aromatizante que utiliz una de sus
hijas; se le acentu la disnea, la cual progresa a disnea de pequeos esfuerzos ya que
esta vez de tan solo estar sentada presentaba sensacin de ahogo.
La paciente continu asi, siguiendo su tratamiento de prednisona, teofilina y salbutamol
sin obtener mejora; al llegar el da jueves 20 de Abril del ao en curso, a su
sintomatologa se agreg dolor torcico de tipo opresivo el cual predominaba en
hemitrax derecho y se irradiaba a la espalda; segn mencion la paciente dicho dolor
se acentuaba a la inspiracin y espiracin, adems present cefala occipital de tipo
punzante, maros y nuseas; por lo que el mismo da jueves 20 de abril, acde al
Hospital Civil Juan I. Menchaca en donde solamente la nebulizan y la mandan a su casa
sin ninguna otra revisin e indicacin para su padecimiento.
La sensacin de ahogo no remite, y an presentaba los sntomas antes mencionados por
lo que ese mismo da por la tarde acde al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde
fue atendida en urgencias y trasladada al servicio de Medicina Interna.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alcoholismo y tabaquismo ocasional sin llegar a la embriaguez.
Refiri contar con todas sus vacunaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Neg enfermedades congnitas y propias de la infancia.
Hospitalizaciones previas en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 ltimos aos) debido
a crisis asmticas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarquia a los 14 aos presentando ciclos regulares.
FUM: El 1 de marzo del 2006.
Partos: 3
Niega utilizacin de mtodos anticonceptivos.
Citologias vaginales 1 cada ao sin resultados patologicos hasta la fecha.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Ambos abuelos paternos finados; la paciente desconoce la edad y causa de las muertes,
as como el padecimiento de alguna enfermedad.
Ambos abuelos maternos con DM.
Padre finado por cirrosis alcohlica.
Madre an vive y se encuentra en aparente buen estado de salud.
2 tos maternos que tambin padecen DM.
Cnyuge en aparente buen estado de salud.
La paciente cuenta con 3 hijas las cuales tambin se encuentran en aparente buen estado
de salud.
EXPLORACIN FSICA

Signos Vitales:

T/A: 110/70 mmHg.

FC: 132
FR: 24
Temperatura: 36.7C
Talla: 1.57 mts.
Peso: 105 Kg.

Aspecto General: Regular

Cabeza/Crneo: Normocfalo
Cara: Facies de dolor y cansancio, cara simtrica, con coloracin normal en la piel,
movimientos faciales normales y sin dolor a la palpacin.
Ojos: Cejas y pestaas escasas, prpados y aparato lacrimal normales. Pupilas
isocricas y normoreflxicas, movimientos oculares normales.
Narz: Fosas nasales permeables con presencia de secrecin amarillenta, mucosa nasal
rosada e hidratada, transiluminacin de senos paranasales sin alteraciones y ausencia de
dolor a la palpacin de dicha zona.
Odo: Ambas orejas con buena implantacin, CAE limpios y sin lesiones.

Boca: Mucosas orales hmedas y rosadas, con presencia de amgdalas hipermicas,

labios y encas sin alteraciones.
Cuello: Cuello cilindrico sin presencia de adenomegalias, sin soplos ni ingurgitacin
yugular.
Trax: Campos pulmonares con presencia de sibilancias inspiratorias en ambos
hemitrax y con mayor intensidad en hemitrax derecho, con disminucin del murmullo
vesicular y presencia de estertores alveolares en base pulmonar derecha. A la percusin
se encuentra un sonido resonante en toda la regin pulmonar.
Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos y sin presencia de soplos ni ruidos agregados.
A la percusin se delimit el rea cardiaca debido a la presencia de matidez en dicha
zona; sin encontrar ninguna alteracin; chque de la punta presente en el 5to espacio
intercostal lnea media clavicular izquierda.
Mamas: Sin dolor a la palpacin ni presencia de quistes, ndulos y secreciones.
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando y depresible,
ruidos peristlticos presentes a razn de 3 por minuto y sin dolor a la palpacin
superficial ni profunda. A la percusin se percibe un sonido timpnico.
Genitales, ano y recto: Vello pbico con buena implantacin, en cantidad abundante y
de forma triangular. Al tacto vaginal no se encontraron datos patolgicos. Al tacto rectal
se encontr un esfnter de tonicidad normal, con hces formadas y sin datos patolgicos.
Extremidades: Presencia de hematoma en extremidad superior derecha debido a los
piquetes que ha recibido la paciente; extremidades tanto superiores como inferiores con
fuerza muscular respetada, sin presencia de edema y reflejos osteotendinosos ausentes.
Piel, pelo y uas: Cabello abundante con buena implantacin, de color negro, cejas y
pestaas escasas y bien implantadas, piel con coloracin normal, bien hidratada y uas
cortas y rosadas sin ninguna alteracin.
Exploracin neurolgica: Paciente conciente, orientada en las 3 esferas, con Glasgow
de 15, neurolgicamente integra y con pares craneales respetados y sin ninguna
alteracin.
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Asma
TRATAMIENTO
Salbutamol a razn de 1 disparo cada 8 horas
PARTE SUBJETIVA
La paciente ingresa por referir que presenta cefalea occipital intensa, mareos y nauseas,
acotando que dichos sntomas eran cada vez ms frecuentes y ms intensos.

PARTE OBJETIVA
Se observa que la paciente presenta una crisis asmtica con intensa sensacin de ahogo
la cual mejoraba al momento de sentarse, presenta falta de aire.
Adems presentaba fiebre de 38C y tos productiva con expectoracin de coloracin
amarillenta, la cual adems era espesa y difcil de expulsar.
A la auscultacin se encontr roncus y sibilancias.
A lo anterior se le agreg el empeoramiento de la disnea de medianos esfuerzos, la
disnea paroxstica nocturna y la ortopnea que presentaba.
Al EXAMEN FISICO presentaba:
Signos Vitales:

T/A: 110/70 mmHg.

FC: 132

FR: 24

Temperatura: 36.7C

Talla: 1.57 mts.

Peso: 105 Kg.

Una facies de cansancio y dolor.

Campos pulmonares con presencia de sibilancias inspiratorias en ambos

hemitrax y con mayor intensidad en hemitrax derecho.

Disminucin del murmullo vesicular y presencia de estertores alveolares en base

pulmonar derecha.

A la percusin se encuentra un sonido resonante en toda la regin pulmonar.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANALISIS DE ESPUTO
RADIOLOGIA
PRUEBAS ALERGICAS CUTANEAS
DETERMINACION DE LA IGE
FUNCION VENTILATORIA
ESPIROMETRIA

Espirometra: S
VC: 2070 ml
1090 %
FEV1: 52,7 ml
72,7 %
FEV1/FVC 51 %
Comentario: Patron obstructivo, FEV1 del 51% que indica obstruccin moderada
Prueba broncodilatadora: S
Resultado: 0
Comentario: La prueba broncodilatadora no pudo ser valorada al no cumplir los
criterios mnimos de calidad, dada la mala tecnica de realizacin por la paciente por
agotamiento
Radiografa de trax: S
Radiografa de trax
Comentario: Hiperinsuflacin pulmonar, con aplanamiento diafragmtico. No signos
de condensaciones ni de fallo cardiaco
Electrocardiograma: S
Comentario: Ritmo sinusal a 75 lpm, PR 0,16 Eje a 60 trazado compatible con
normalidad
Hematologa y bioqumica: S
Comentario: Hemograma normal (hematies 5,070.000; Hb 15,5; Hto 46,5; VCM 91,8
Leucocitos 7.050 con frmula normal) glucosa 105 mg/dl creatinina 1,26 mg/dl
colesterol 177 mg/dl HDL 51 mg/dl LDL 105 mg/dl trigliceridos 106 mg/dl sodio
144mEq/L potasio 4,4 mEq/L Pruebas de funcin heptica normales TSH 9,42 UI/ml
(valores normales < 5) T4libre 0,87 ( dentro de rango normal) elemantal y sedimento
normal
MEDIDAS PREVENTIVAS
Se pretenden impedir o reducir todo lo posible el contacto del enfermo con los factores
que contribuyen a mantener e intensificar la gravedad de su asma (alergenos, irritantes
inespecficos y frmacos).
Con respecto a los caros domsticos (la disminucin de su poblacin en el hogar del
paciente se ha mostrado muy eficaz para reducir los sntomas de asma y la
hiperrespuesta bronquial) se recomienda:
a) suprimir moquetas, alfombras, cortinas y colchones y almohadas de lana;
b) recubrir con fundas no permeables a alergenos el colchn y la almohada;
c) lavar cada semana las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65C;
d) evitar juguetes de peluche o trapo, y
e) emplear acaricidas.

ANALISIS
La paciente presenta un cuadro de asma diagnosticada desde el primer ao y medio de
edad, sin referir institucin ni manera de diagnostico.
Podemos considerar que la paciente tuvo una crisis asmtica que es el empeoramiento o
aparicin de alguno o varios de los sntomas caractersticos del asma en un paciente que
estaba estable o asintomtico.
Este empeoramiento puede tardar en instaurarse desde varios das a pocos minutos.
Las manifestaciones clnicas se acompaarn indefectiblemente de un estrechamiento
de las vas areas que puede ser objetivado mediante pruebas de funcin pulmonar
Para saber de que manera puede ser diagnosticado el asma debemos tener en cuenta: La
presencia de determinados sntomas y signos, as como una historia clnica dirigida, nos
pondrn ante la sospecha:

La confirmacin del diagnstico requiere pruebas de funcin respiratoria que evidencien

obstruccin, variabilidad en dicha obstruccin y reversibilidad de la misma.
Al presentarse esos signos y sntomas hay aumento de la inflamacin dando lugar a
broncoconstriccin, y aumento en la produccin de moco.
Los sntomas del asma a veces pueden ser inespecficos y variables ya que por sus
sntomas son motivo de que el asma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en
ocasiones su sospecha y diagnstico sean dificultosos.
Es caracterstico del asma que sus sntomas se presenten en la noche y en las primeras
horas de la maana como es el caso de esta paciente, estos sntomas pueden agravarse
por varios factores como: polvo, animales, humo de tabaco, cambios resindenciales,
estacionales, etc.
El diagnstico de asma en nios puede presentar mayor dificultad porque los sibilantes
episdicos y la tos son sntomas muy comunes (especialmente en nios menores de 3

aos) y bajo el trmino de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero
etiopatogenia y tratamiento diferentes como es el caso que presentamos ya que no se
sabe su manera de diagnostico.
Hay un cuestionario, denominado Easy Breathing Survey (EBS), el cual est validado
en nios entre 6 meses y 18 aos y consta de 4 preguntas. Una respuesta positiva a una
de las cuatro preguntas tiene una sensibilidad de 100% con una especificidad del 55 %
en eldiagnstico de asma. Este cuestionario es:
Cuestionario Easy Breathing Survey (EBS)
1- Antecedentes de disnea o pitos en el ltimo ao
2- Tos nocturna que despierta al nio en el ltimo ao
3- Tos o disnea con el ejercicio que obliga a suspenderlo en el ltimo ao
4- Persistencia de la tos superior a 10 das con los catarros
Tenemos de igual manera criterios para el diagnostico del asma:

Se considera que el ndice de prediccin de asma es positivo en un nio menor de 3

aos si cumple un criterio mayor o dos menores, y ha presentado ms de 3 episodios de
sibilancias durante el ao anterior (episodios de > 24 h de duracin, al menos uno
confirmado por un mdico).
El cuadro clnico de nuestra paciente al momento de la consulta son ya crnicos Estos
episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo
areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Hay que tener en cuenta en pacientes con asma persistente y con tratamiento diario lo
siguiente:

Identificar exposicin a alrgenos

Valorar sensibilidad a alrgenos ambientales

Utilizar los test cutneos o in vitro para evaluar la sensibilidad a alrgenos

Evaluar los resultados positivos del test

Dentro de los criterios diagnosticos tenemos:

EPOC

Toses psicgenas

Bronquitis

Reflujo Gastroesofgico

Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area como tumores, cuerpos

extraos, disfuncin de las cuerdas vocales, otros

PLAN TERAPEUTICO
Existen en general 2 grupos de medicamentos para tratar el Asma:
Los medicamentos anti-inflamatorios
Los broncodilatadores.
MEDICAMENTOS ANTI-INFLAMATORIOS
Los agentes anti-inflamatorios detienen y ayudan a prevenir el desarrollo de la
inflamacin en las vas respiratorias, estos incluyen los Corticoesteroides, el
Cromoglicato, el Nedocromil, y, a ltimas fechas, los anti-leucotrienos.

Corticoesteroides
Los corticoesteroides son los medicamentos anti-inflamatorios ms efectivos para el
tratamiento del asma se pueden ser administrados en forma oral o inhalada.
Generalmente la forma oral se emplea durante perodos cortos de tiempo cuando el
asma del paciente se encuentra fuera de control.
Los corticoesteroides inhalados son seguros y efectivos para el tratamiento del asma. Ya
que este medicamento acta en la fase inflamatoria del asma, se emplea como
medicamento de primera lnea para el asma moderada y severa.

Cromoglicato de Sodio y Nedocromil

Sirven como preventivos que se inhalan directamente hacia los pulmones para prevenir
sntomas inmediatos y tardos. Actan deteniendo los efectos de los alrgenos
ambientales o irritantes.
No son para uso oral. Estos 2 medicamentos carecen de efectos secundarios serios.
Cromoglicato de Sodio : comienza 20mg /dia e ir adaptando segn su respuesta
Nedocromil: 2-4mg/6-8h

Anti-Leucotrienos

Es un grupo relativamente nuevo de medicamentos que actan en una de las fases del
proceso inflamatorio, inhibiendo la produccin bloqueando el efecto de los
leucotrienos, que son mediadores qumicos muy potentes de la inflamacin en el Asma.
Se ha aprobado ya su uso para asmas leves a moderadas, como medicamentos
preventivos de uso continuo.

BRONCODILATADORES
La principal funcin de los broncodilatadores es abrir la va respiratoria relajando el
msculo bronquial. Los dos tipos principales de broncodilatadores son los agonistas
beta-adrenrgicos (agonistas beta2) y las metilxantinas (teofilina).

Agonistas Beta Adrenrgicos

Los agonistas beta2 adrenrgicos actan relajando el msculo de las vas respiratorias y
para ayudar en el control del estrechamiento persistente de las vas respiratorias.
Existen 2 clases de simpaticomimticos B2 los de accin corta y los de accin
prolongada. Entre los de accin corta como el sallbutamol y terbutalina son los mas
utilizados. La va inhalatoria es la mas eficaz, por esta va el comienzo de la accin
ocurre entre 1 a 6 minutos el efecto pico y la duracin del efecto es de 4 a 6 horas. Los
simpaticomimticos B2 de accin corta inhalados se utilizan cuando hay presencia de
sntomas y como medicacin preventivas antes de la exposicin a un desencadenante.
La administracin por va oral, la broncodilatacin comienza a los 30 minutos el efecto
aparece de 1 a 2 horas y dura de 3 a 6 horas.
Loa de accin prolongada existen 2 preparados el salmeterol y el formoterol, ambos por
via inhalatoria. Con ellos la broncodilatacion obtenida persiste hasta por 2 horas. La
nica diferencia entre uno y otros radica en el inicio del efecto: 2 a 3 minutos el
formoterol y alrededor de 10 minutos el salmeterol.
Son medicamentos parecidos a la adrenalina que pueden administrarse en forma oral,
por nebulizaciones, por aerosoles de dosis medida o por inyeccin.

La adrenalina inhalada ha demostrado ser un agente efectivo en la culminacin de una

crisis asmtica.[]En situaciones de emergencia, estas drogas se pueden administrar de
manera inyectada, aunque dicha prctica ha disminuido por razn de los efectos
secundarios.

Metilxantinas
La teofilina es la principal metilxantina usada para el tratamiento del asma. Sirve como
un broncodilatador de potencia leve a moderado. La formula de liberacin sostenida es
til para controlar el asma nocturna. Se emplea en algunas ocasiones asociada con
agonistas beta2 para obtener mayor bronco dilatacin.
Si los niveles de teofilina inferiores a los 10mg/L modifican muy poco el tono del
musculo liso, por encima de los 2025mg/L aumentan la broncodilatacin tambin
producen efectos secundarios.
Pueden administrarse por diferentes vas: oral, intravenosa, intramuscular y rectal. La
via oral solo se recurre a preparados de accin prolongada, pautados cada 12h y
administrados a pacientes con asma crnico.
La via intravenosa en el tratamiento de las agudizaciones crnicas del asma, se inicia
con dosis de ataque de 5.6mg/kg, disuelta en 200ml de suero glucosado y pasar en
20min.

INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia (vacunas de alergia) es un mtodo de tratamiento cientficamente
probado y aprobado para su uso en Asmas Alrgicas moderadas severas, cuando el uso
combinado de medicamentos y medidas de control ambiental no logran las metas
sealadas al inicio. Comprende la inyeccin de pequeas cantidades de alergenos al
paciente. sta ayuda a crear tolerancia o resistencia (permanente transitoria) a los
alergenos que ocasionan las exacerbaciones de asma. Las concentraciones del alrgeno
se van aumentando con el paso del tiempo hasta un lmite, para reducir o eliminar los
sntomas alrgicos del paciente.