Tratamiento

El diagnstico rpido y la teraputica adecuada son esenciales para mejorar el

pronstico de la colangitis aguda. Los pacientes con cuadros clnicos moderados,
con estabilidad hemodinmica, pueden ser tratados mdicamente con antibiticos
y cuidados de soporte (aporte de fluidos y electrlitos, correccin de la
coagulopata si est presente y analgesia). La descompresin de la va biliar o la
terapia definitiva de la litiasis biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los
pacientes con buena respuesta al tratamiento mdico inicial (aproximadamente el
80% del total). En los casos con criterios de gravedad o con enfermedad
progresiva se requiere la prctica de un drenaje urgente de la va biliar, asociado
con la terapia mdica descrita con anterioridad, ya que el retraso en su realizacin
empeora claramente el pronstico de la colangitis.

Manejo general de la colangitis aguda

El manejo de la colangitis aguda se basa en la severidad del cuadro clnico. El
drenaje biliar (control del foco) y el tratamiento antibitico son los elementos ms
importantes. Cuando se establece el diagnstico se debe iniciar el tratamiento
mdico que incluye fluidoterapia, analgesia y antibiticos. Se debe realizar una
valoracin de la gravedad en el momento del diagnstico y se debe reevaluar
durante las siguientes 48h.

En la colangitis leve el manejo inicial con antibiticos puede ser suficiente en

muchos casos, evolucionando favorablemente, pero si en las primeras 24h la
evolucin no es buena se deber plantear drenaje biliar precoz. En pacientes con
moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibitico se deber

realizar el drenaje biliar precoz (en 48h). En los casos ms graves (grado III) se
iniciar el tratamiento adecuado de soporte orgnico y, cuando el paciente est
estable, se realizar drenaje biliar urgente (en 24h). En los grados II y III si no se
puede drenar la va biliar por falta de medios se indicar el traslado a un centro
adecuado.
El tratamiento etiolgico definitivo (por ejemplo colecistectoma) se realizar una
vez se haya resuelto el cuadro agudo.
Tratamiento antibitico
La terapia antibitica de la colangitis aguda ha de ser precoz, aun de forma previa
a su confirmacin definitiva, para controlar la bacteriemia y la sepsis. La eleccin
del tratamiento emprico se ha de basar en diversas consideraciones, entre las
que se incluyen la actividad antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la
infeccin, la gravedad del cuadro clnico, los factores propios del husped (como
la funcin renal o heptica o los antecedentes de reacciones alrgicas), los
patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianos, la utilizacin previa de
antimicrobianos, la adquisicin de la infeccin en el mbito comunitario u
hospitalario, y la presencia previa de manipulaciones o ciruga de la va biliar. La
utilizacin de frmacos con buena difusin a la va biliar parece una opcin
razonable, aunque contina siendo un tema controvertido y no suficientemente
evaluado, ni en clnica ni en el modelo experimental. Est bien demostrado que los
antibiticos no alcanzan el sistema biliar hasta transcurridas las primeras 24 h de
su drenaje efectivo.
Los antibiticos con un espectro de actividad medio o amplio y con una excrecin
biliar adecuada, como la amoxicilina-cido clavulnico, la piperacilina-tazobactam,
las cefalosporinas o las quinolonas fluoradas asociadas al metronidazol, y los
carbapenems son los ms utilizados para la teraputica emprica de la colangitis
aguda.
Las recomendaciones para la eleccin del tratamiento emprico de las infecciones
abdominales publicadas por la Infectious Diseases Society of America, basadas en
su gravedad inicial, son las ms usadas en las colangitis agudas. En las formas no
graves de adquisicin comunitaria se pueden utilizar antibiticos de espectro de
actividad ms reducido, como la amoxicilina-cido clavulnico, la asociacin de
una cefalosporina de primera o segunda generacin con metronidazol o la
piperacilina-tazobactam. En los pacientes que precisan drenaje de la va biliar por
va endoscpica se ha comprobado un riesgo elevado de complicaciones locales y
sistmicas por patgenos hospitalarios, especialmente por P. aeruginosa, por lo
que parece razonable que de forma previa a esta exploracin los pacientes
reciban una profilaxis apropiada frente a estos microorganismos.

Aunque en numerosos ensayos clnicos se ha demostrado la eficacia de pautas

que asocian un -lactmico con un aminoglucsido para el tratamiento de las
infecciones de las vas biliares, la potencial toxicidad tica y, sobre todo, renal de
estos compuestos (en especial si hay ictericia asociada) hacen poco aconsejable
esta opcin teraputica. Estos agentes se han de reservar para pacientes con
alergia a los -lactmicos, como segunda lnea tras los regmenes que contengan
quinolonas fluoradas, o para los casos de infecciones de adquisicin nosocomial
sin otras opciones teraputicas.
El tratamiento antibitico emprico de las colangitis agudas graves o las de
adquisicin nosocomial ha de incluir frmacos con espectro de actividad ms
amplio, como los carbapenems (imipenem, meropenem o doripenem), o bien la
asociacin de una cefalosporina de tercera (cefotaxima o ceftriaxona) o cuarta
generacin (cefepima) con metronidazol.
El tratamiento antibitico emprico se debera modificar en funcin de los
microorganismos detectados en los cultivos microbiolgicos de las muestras de
sangre y/o de bilis y de su perfil de sensibilidad. En los pacientes de edad
avanzada, con formas graves de la enfermedad, con antecedentes de
manipulacin de la va biliar o portadores de prtesis a dicho nivel se considera
necesario mantener una cobertura antianaerbica, a pesar de que no se detecten
estos microorganismos en los cultivos iniciales.
La duracin de la terapia antibitica est basada en la respuesta clnica y en la
presencia de bacteriemia. Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibitica de 5 a 7 das. En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento
se ha de prolongar hasta los 10 o 14 das. Despus de obtenerse una respuesta
clnica adecuada el tratamiento puede administrarse por va oral, si es posible usar
una pauta antibitica apropiada. La duracin ptima del tratamiento antibitico
despus del drenaje biliar eficaz no ha sido bien definida en estudios prospectivos
aleatorizados. En un estudio retrospectivo con pocos pacientes, se ha
comprobado que la administracin de una pauta de 3 das de tratamiento
antibitico es efectiva en pacientes seleccionados que responden de forma rpida
(con resolucin de la fiebre) al procedimiento de drenaje biliar. En la mayora de
ocasiones la terapia antibitica se prolonga por un perodo no inferior a 1 semana
tras la prctica del drenaje de la va biliar y la consecucin de la estabilidad clnica
de los pacientes con una colangitis aguda.
Drenaje de la va biliar
La descompresin de la va biliar es esencial en los pacientes con colangitis. Esta
descompresin puede realizarse mediante 3 procedimientos: por va endoscpica,

mediante un sistema de acceso percutneo transheptico o por ciruga abierta

biliar. En ocasiones, es necesario un abordaje teraputico multimodal.
Drenaje biliar endoscpico: El drenaje endoscpico de la va biliar, mediante la
prctica de una CPER, es el procedimiento de eleccin en la colangitis aguda. Las
restantes modalidades se consideran como alternativas cuando la terapia
endoscpica es tcnicamente imposible o no es eficaz para la obtencin de un
drenaje biliar adecuado.
El drenaje biliar endoscpico (DBE) ofrece unas ventajas importantes, como la
definicin de la anatoma de la va biliar, la identificacin de otra patologa
simultnea (estenosis biliares o quistes coledocales), la posibilidad de recogida de
muestras de bilis para anlisis microbiolgico o de tejidos para estudios
histolgicos y, en muchas ocasiones, proporciona una teraputica eficaz definitiva
de la infeccin.
El DBE tiene tambin unas cifras inferiores de morbilidad, acorta la estancia
hospitalaria y tiene una tasa mayor de eficacia teraputica que el drenaje biliar
transheptico con acceso percutneo (DBTP). De forma similar, en la poblacin de
edad avanzada el DBE tiene menor morbilidad y mortalidad que el DBTP.
Las opciones para el DBE son la prctica de una esfinterostoma o la colocacin
de una prtesis en el esfnter de drenaje o un catter nasobiliar. La esfinterostoma
endoscpica es el sistema de eleccin, y en pacientes en estado muy crtico o con
coagulopatas importantes son necesarios los sistemas alternativos. Las
complicaciones ocurren entre un 5 y un 10% de los casos, y las ms usuales son
la pancreatitis, la hemorragia, la impactacin de las litiasis y la perforacin.
La teraputica antibitica se ha de continuar despus del DBE, ya que los
pacientes permanecen con riesgo de presentar colecistitis o empiema vesicular. La
duracin total del tratamiento antibitico no est bien definida, oscilando entre 3 y
7 das despus de la prctica eficaz de un DBE.
Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo: El DBTP consiste en la
instalacin de un catter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopia, en el interior
de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco, y situar su extremo distal en
la luz duodenal. En los centros con experiencia se puede obtener ms de un 90%
de xito teraputico para la desobstruccin del rbol biliar, en especial si ste se
encuentra dilatado. Sin embargo, las complicaciones y la mortalidad relacionada
con esta tcnica de drenaje biliar son superiores a las observadas con las tcnicas
endoscpicas, por lo que su indicacin estara reservada a pacientes en los que
no se puede realizar un DBE por alteraciones anatmicas o por ciruga previa de
derivacin gstrica, o bien por fracaso de esta tcnica. Las complicaciones ms

importantes del DBTP son la hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis, el

neumotrax o hidrotrax y la pancreatitis.
Drenaje biliar quirrgico: El drenaje biliar quirrgico, mediante ciruga abierta o
laparoscpica, es raramente una teraputica de primera lnea en la colangitis
aguda obstructiva, debido a su elevada morbilidad y mortalidad asociadas. En los
pacientes graves la mortalidad puede superar el 50%. En este tipo de ciruga se
realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del
rbol biliar. Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con
alteraciones anatmicas o con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar
previamente descritas. Est indicado realizar ciruga biliar de forma electiva tras la
resolucin de la compresin biliar para la resolucin completa del problema
obstructivo y, si es necesario, la prctica de una colecistectoma.