Miguel Roldn Herrero 7-4-2015

CARDIOLOGA NUCLEAR.
La cardiologa nuclear nos es de utilidad en ocasiones en las que sea
necesario hacer una valoracin de:
Dao miocrdico como el IAM.
Esta valoracin se realizaba a travs de la inyeccin de una sustancia que
se comportaba como el calcio 24 horas despus del infarto. Hoy en da
prcticamente no se hace puesto que hay otras pruebas mucho mejores. Es
el clculo de la fraccin de eyeccin
Funcin contrctil.
Se usa para ello una prueba llamada ventriculografa isotpica, la cual es
capaz de valorar la fraccin de eyeccin de manera muy exacta, la
movilidad ventricular izquierda y derecha. Se marca la sangre, en concreto
los hemates con pirofosfato de estao y Tc99 pudiendo ver as el interior del
ventrculo, a una dosis de 20mCi (740MBq) y en funcin del peso si se trata
de nios, por va intravenosa. Para esto no es necesaria la preparacin del
paciente. Se usa en situaciones en las que es necesario conocer con
exactitud la funcin contrctil debido a que al paciente se le van a
administrar sustancias que depriman esta actividad y se precisa conocer la
diferencia y cunto ha disminuido. Se usa primordialmente en ensayos
clnicos, sin embargo en la prctica clnica se tiende a usar ms la
ecocardiografa.
Para la realizacin de esta prueba es necesaria una serie de
instrumentacin:
-Colimador LEHR
-Una ventana del 20% centrada en 140 KeV
-Modo: SPECT
-Matriz: 64x64
Se ha de colocar al paciente en decbito supino y situando el campo de
visin de la gammacmara en la zona cardaca. Todo esto ir monitorizado
con ECG. Se obtienen 32 imgenes (partes en las cuales se divide el ciclo
cardaco) que se sincronizarn en la onda R del ECG. Esta prueba no se
realiza en pacientes con arritmias, como mucho en arritmias que siguiesen
un patrn 3-2.
Las imgenes obtenidas son de alta definicin porque son la suma de las
imgenes de muchos ciclos juntas. En arritmias podramos seleccionar la FE
que queremos y solo obtendramos imgenes de los ciclos con esa FE.

La FE normal es e 55-60% para el VI y del 40-45% para el VD

Cardiopata isqumica.
Es la disminucin del aporte de sangre con respecto a las demandas
celulares causada por cambios en la perfusin coronaria

La funcin contrctil comienza a daarse con una isquemia mayor a 2-3

segundos ya que se acumulan metabolitos y provocan una disminucin de
la actividad contrctil. Una isquemia mayor de 20-40 minutos produce
necrosis.
La cardiopata isqumica se puede diagnosticar de 3 maneras: clnica,
mediante pruebas no invasivas o mediante pruebas invasivas.

Pruebas no invasivas.

Las 3 pruebas no invasivas para estudiar la cardiopata isqumica son:

- Ergometra: se somete al paciente a un esfuerzo, haciendo que se

taquicardice. De esta manera, el sujeto tiene ms riesgo de sufrir un infarto.
Siempre se monitoriza con ECG. El patrn tpico de positividad es un
descenso de ST con clnica de angina. Sin embargo el descenso de ST no
siempre indica que la prueba es positiva. Tiene una sensibilidad y
especificidad baja (Sensibilidad 49- 80%; Especificidad 41 - 95%). Esto se
debe a:
- que el paciente puede tener un ECG alterado basal
- porque tome beta-bloqueante
- IAM previo hiperventilacin
- hipertrofia ventricular
- taquicardia insuficiente (menor del 85% de la frecuencia cardiaca mxima
terica)
Hay que tener en cuenta que las alteraciones del ECG pueden no aparecer
hasta que la funcin contrctil ya est daada. Sometemos al corazn a un
estrs y cuando se est produciendo el disbalance metemos un trazador
para tomar una foto del corazn, de forma que en aquellas clulas en las
que no se incorpore oxgeno tampoco se va a incorporar trazador.
Radiotrazadores:
-Talio: elemento metlico similar al potasio. Energa fotnica (88%) 60-80
KeV y 135-167 keV. Se aclara de la sangre en la primera circulacin el 88%,
pero solo el 4% es captado por el corazn. El 60% entra en el interior de la
clula por medio de la bomba Na/k ATP asa, y el 40% por difusin pasiva. La
acidosis e hipoxemia disminuyen la captacin. Tiene varios inconvenientes
como su baja energa fotnica o su captacin (4%) por parte de msculo
esqueltico y cardaco, pero el ms importante es su larga vida media. Se
inyecta en el pico de mxima frecuencia, teniendo que adquirir las
imgenes muy rpido. A las 3-4 horas se vuelven a tomar imgenes de
reposo. Hay que tener en cuenta que la glucosa y la insulina aumentan su
aclaramiento, la comida disminuye la redistribucin y la ribosa la aumenta
-MIBI-99mTecnecio: es mejor, se introduce y distribuye en el interior de las
mitocondrias, de forma que solo aquellas clulas que sean metablicamente
funcionantes lo adquieren. Se empieza a ver el corazn a los 20 min, y una
de las caractersticas es que una vez que entra en el interior de las clulas
ya no vuelve a salir. Requiere preparacin, ya no se hace en urgencias. Se
deben hacer imgenes en 2 das separadas, uno en reposo y otro en estrs
(una hora despus de la inyeccin), que se consigue mediante ejercicio
fsico o mediante estrs farmacolgico, con vasodilatadores coronarios como

la adenosina, dipiridamol o dobutamina). Estos estn contraindicados en

pacientes asmticos, ya que estos frmacos son beta-agonistas (por lo que
tambin producen broncoconstriccin)

-Adenosina: Sensibilidad 87% Especificidad 88%, produce

vasodilatacin, aumentando por ello la FC, acta sobre los
receptores purnicos A2 Aumento del AMPC intracelular. Provoca una
discreta disminucin de la presin arterial. Se inyecta en el minuto 3 4.
Est containdicada en bloqueos A-V porque se une a los receptores A1.
No afecta a los bloqueos de 1er grado pero si aparece uno, el riesgo de
que evolucione es del 25%. Tambin est contraindicada en la
enfermedad del seno, en asma ya que produce broncospasmo (sobre
todo la dobutamina) y en casos de hipotensin. Hay que tener en cuenta
adems que interacciona con la cafena y metilxantinas al ser
competidores inhibidores de los receptores A2

-Dipiridamol: impide la recaptacin de adenosina por inhibicin de la

ADENOSIN AMINASA. Provoca un aumento del AMPc. Asimismo tiene
lugar una disminucin de la tensin arterial y como en el caso anterior,
un aumento de la frecuencia cardiaca (efecto vasodilatador). Es ms
sencillo de usar ya que se puede administrar IV en lugar de con una
bomba. Igual que el anterior es inhibido por cafena y metilxantinas

-Dobutamina: es una amina simpaticomimtica, su efecto es agonista

predominantemente 2. Aumenta la contractilidad miocrdica. Aumenta
el consumo de O2, la dilatacin de los vasos distales a la estenosis as
como sus resistencias. Produce menos disritmas que los anteriores. Es lo
ms parecido al estrs fsico ya que aumenta la FC

Las indicaciones para la realizacin del estrs farmacolgico son:

1.- Imposibilidad de realizar estrs fisico
2.- Tratamiento con antianginosos
3.- Estratificacin del riesgo preoperatorio
4.- Bloqueo de rama izquierda
5.- Marcapasos

Los estudios de perfusin miocrdica estn indicados en los siguientes casos

Diagnstico de enfermedad coronaria

Pronstico de la enfermedad coronaria

Valoracin del dolor torcico

Valor pronostico antes de ciruga mayor

Trombolisis en el I.A.M.

Valor pronostico post-infarto

Ciruga de By-pass

Control de angioplastia

Hay una serie de patrones:

Patrn de necrosis: ausencia de perfusin en esfuerzo que en reposo
permanece fijo
Patrn de isquemia: ausencia de perfusin en esfuerzo que reperfunde en
reposo

Pronstico en la enfermedad coronaria:

La probabilidad de un evento cardiaco, con una exploracin SPECT
cardiolgica normal, es de 0,5%.En dolor torcico en urgencia permite
estratificar el riesgo. En I.A.M. Valoracin de rea en riesgo, tamao y
extensin.
Se usa en pronstico antes de ciruga mayor, eficacia de trombolisis en
IAM,valor pronostico en el pos- infarto, en ciruga de by-pass: antes y
despus y en angioplastia

Viabilidad miocrdica.
La viabilidad miocrdica es un concepto en controversia, pero se refiere al
miocardio NO NECRTICO cuya capacidad contrctil est disminuida como
consecuencia de un proceso isqumico, pero potencialmente recuperable.
Puede producirse por disfuncin isqumica aguda, por disminucin del flujo
o por aumento de la demanda. Puede estar presente:
Aturdimiento miocrdico:
Disfuncin ventricular pos-isqumica prolongada en presencia de viabilidad
del miocardio. La severidad de la disfuncin depender: de la severidad de
la isquemia, duracin de la misma, modo de reperfusin y nmero de
episodios isqumicos.

Hibernacin:
Limitacin crnica del flujo coronario. Disfuncin ventricular izquierda
crnica que mejora tras la revascularizacin.

Definiciones de miocardio viable en Medicina Nuclear:

1.- Miocardio hibernado: Disfuncin contrctil por una reduccin en la
perfusin miocrdica en reposo (con prdida de protenas contrctiles y
acumulo de glucgeno).
2.- Miocardio aturdido: disfuncin contrctil a pesar de restauracin del
flujo.
3.- Isquemia silente: Ausencia de clnica de angina. La perfusin puede
estar disminuida y disfuncin contrctil. Se recupera espontneamente.
4.- Viable: Vivo.

Est indicado en:

-Pacientes con disfuncin crnica severa y enfermedad extensa
- Pacientes con disfuncin ventricular tras infarto agudo de miocardio

1.- Disfuncin ventricular severa crnica:

1.1.- Sin evidencia de isquemia: nica alternativa trasplante
1.2.- Evidencia de isquemia: Revascularizacin. FIN
1.2.1.- F.E. Deprimida, de alto riesgo quirrgico: Cuantificacin miocardio
viable (riesgo-beneficio).
1.2.2.- Establecer lesin culpable. (prioridades)
2.- Disfuncin ventricular post-infarto:
2.1.- I.A.M. Reciente con disfuncin ventricular izquierda: deteccin de la
arteria responsable

2.2.- Revascularizacin tarda: Menor incidencia de dilatacin ventricular.

3.- Resto de pacientes
Individualizar

Gammagrafa miocrdica con 123I-MIBG

La MIBG es un anlogo de la noradrenalina, que es captado y almacenado
en las terminales nerviosas simpticas; su captacin utiliza el mismo
mecanismo del transporte de noradrenalina y, por tanto, es un indicador de
la actividad nerviosa simptica