Captulo

"Lesiones de cares dentinarias profundas

y sus fundamentos para la accin clnica"
Pnor Dn. lvN Unzn AnRvn
Dnn. ANnnn MRnlNr Mnss,l
Dna. ArxRNonR MusrRrls TnurPruo

rNrnoouccrN
fundamental que el tratamiento operatorio
de las lesiones de caries se base en la valoracin de
las diferentes condiciones de cada situacin clnica
adems de los aspectos relacionados al diseo caEs

vitario y la eleccin del material restaurador. El

manejo clnico y la excavacin de dentina desmineralizada, necrtica e infectada se deben basar en

el conocimiento tanto de la progresin de la lesin

de caries como en la biologa del complejo pulpo
dentinario.
Los patrones de reaccin del complejo pulpodentinario son totalmente diferentes en relacin a la

naturaleza de la actividad de la lesin de caries, al

comparar lesiones de progresin rpida, la estruc-

tura de la dentina terciaria formada es irregular a

diferencia de lesiones de progresin lenta o detenidas donde hay un aumento de Ia remineralizacin
de la dentina bajo la lesin de caries, formacin de

dentina peritubular altamente mineralizada con

reduccin del dimetro de los tubulos dentinarios
(Mjr 2oo2; Kidd 2004).
En estos trminos, resulta de especial importancia el evaluar la extensin y el grado de compromiso pulpar y relacionarlo con el manejo de lesiones de caries profundas.
La decisin del tratamiento de las lesiones de
caries profundas se debe basar en la ponderacin
de la informacin recolectada, que incluye los antecedentes subjetivos del paciente, la valoracin del
riesgo cariognico individual del paciente, la pro-

gresin de la lesin cariosa, el resultado de pruebas

de vitalidad pulpar, la importancia de Ia o las piezas
dentarias en el plan de tratamiento, su indicacin
restauradora y el estudio radiogrfico correspondiente.

Normalmente se describen los estados pulpares en reversibles, donde es posible r:ealizar un tratamiento de caries profunda y aquellos casos donde
el dao pulpar es irreversible y no est indicada la
realizacin de recubrimientos pulpares (Mjr 2002).

EI concepto bsico en el tratamiento de la

caries profunda mediante recubrimientos pulpares,
es cambiar una lesin activa a una lesin de progre-

sin lenta. Clnicamente la dentina infectada desmineralizada hmeda, blanda y amarillenta se vuelve
seca, opaca, dura y menos infectada de acuerdo a
estudios clnicos y microbiolgicos. (Ricketts 2001,

Bjorndal 2002, Maltz 2002).

Segn la Operatoria Dental tradicional, la
dentina infectada y desmineralizada (no infectada)
debera ser completamente removida, recomendndose IIegar a dentina dura, para de esta forma, eliminar completamente el tejido supuestamente afectado por la lesin de caries (Figuras 7.1, 7 -2 y 7'3).
En las situaciones donde la lesin de caries es

profunda se recomendaba el uso de tinciones (fucsina bsica) para diferenciar entre dentina infectada
y desmineralizada no infectada, con el objeto de no
remover esta ltima en una sola sesin clnica para
evitar llegar a la cmara pulpar. Sin embargo muchos estudios han reportado que esta tincin no es

capaz de discriminar el tejido infectado del tejido

afectado resblandecido. Lo que conduce a sobre-

CARIOLOCA CLNICA

142

Figura

7 .1

Figura 7 .2

de lesi-'r
Fieuras 7.1 , 7.2 y 7.3 Diagnstico clnico

cavitaria
apertura
prlrn, molar superior'
"n
"'r3."f
lesin'
la
de
eliminacin completa
Figura 7.3
forma
preparacin de los tejidos, removiendo en
2004)'
Kidd
(Mjr
2002;
innec"suria dentina sana'
Por muchos aos los procedimientos destinacomplejo
dos al mantenimiento de la vitalidad del

sigpulpodentinario en caries profundas, pero .con

informaescasa
nos clncos reversibles, presentan

cin cientfica.
es
Por lo que el objetivo del presente captulo
de
lesiones
un anlisis del manejo clnico de

hacer
indicado'
caries profundas para lograr, cuando esta
pulpocomplejo
del
la mantencin de la vitalidad
dentiario.

Recubrimiento PulPar lndirecto

El recubrimiento pulpar indirecto es aqrre

que se realiza en piezas dentarias sin sintomatc*
rnJr"
loga previa, donde la lesin de caries esta
elim:-'a
se
que
si
p*l*u al tejido pulpar, en la
n''t
.ornpl"tu*unte la lesin de caries en una
exposic
sesin clnica se podra provocar una
pulpar.

-'n

Con este procedimiento se logra un cl=-r

remin=-;
hermtico de la cavidad, se estimula la

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS

Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA

lizacin, conservando la vitalidad de la pieza dentaria y favoreciendo la recuperacin biolgica de

esta.

Cuando la lesin de caries se extiende cercana

a la pulpa, la excavacin de la lesin en Ia primera
sesin clnica debe eliminar completamente Ia dentina infectada de las paredes cavitarias y detenerse

en dentina teida, del piso cavitario. Se aplica un

linner de Hidrxido de calcio sobre la dentina en su
pared pulpar y cemento provisorio en el resto de Ia
cavidad el que debe permanenecer durante 60 a 90
das, luego, previo examen clnico y radiogrfico se
vuelve a abrir la cavidad para la remocin completa
de la lesin. Si durante esta segunda sesin clnica
no es posible remover toda la lesin o se perfora es
necesario derivar a endodoncia.
La dificultad con esta tcnica es conocer qu

tan rpido ha sido el proceso de caries, cunta

dentina terciaria se ha formado y conocer exactamente cundo dejar de excavar para evitar la expo-

sicin pulpar.
Es

por eso que en estos casos se puede utilizar

el abordae de remocin escalonada de caries

o
Stepwise en la eliminacin de la lesin, donde estos

parmetros pueden ser regulados con un resultado

ms predecible (Ricketts 2001).

Excavacin Escalonada de Lesiones de Caries o

Stepwise

143

durante la fase aguda de Ia progresin de la lesin

de caries. La cavidad es restaurada en forma provisoria y re-abierta despus del perodo de algunas
semanas. Realizndose una o mas excavacines
posteriores previo a Ia restauracin definitiva.
El objetivo de este ejercicio es detener la progresin de la lesin y permitir Ia formacin de
dentina terciaria antes de Ia excavacin final, haciendo menor la posibilidad de exposicin pulpar.
Este procedimiento ha sido investigado por ms de
30 aos. Estos trabajos son evidencia importante
de las consecuencias de la aplicacin de este procedimiento clnico y de los cuales se desprenden
algunas conclusiones: (1) la tasa de xito clnico es
alta, La exposicin pulpar usualmente se elimina
usando la tcnica de stepwise y raramente hay
sntomas entre excavaciones. Las lesiones de caries usadas como control en los estudios, son usualmente expuestas por excavacin convencional. (2)
Los estudios reportan que aplicando esta tcnica,
la dentina se presenta modificada en la re-entrada,
siendo ms seca, ms dura y ms oscura. (3) el
monitoreo microbiolgico indica reduccin sustan-

cial en la flora cultivable y modificacin de

las

especies microbianas presentes en la lesin. Algunos dientes aparecen estriles, pero en la mayora
sobreviven algunos microorganismos menos patgenos (Coing197B, Mertz-Fairhurst y cols. 1979 y
1995, Fairbourn y cols. 1980, Weerheijm 1992,
Lekselly cols. 1996, Mjor 2001, Bjorndal 2002,
Murray y cols. 2OO2).
Sin embargo existen pocos estudios dirigidos

Se puede argumentar que en un diente con

una lesin de caries dentinaria profunda que no
presenta signos o sntomas de pulptis, no resultara
sensato remover en una nica sesin clnica la lesin de caries profunda y arriesgarse a la exposicin
pulpar. En la mayora de estos casos esto se puede

evitar si se adopta la remocin escalonada de la

lesin de caries o Stepwise. Este tipo de abordaje
clnico no es nuevo y ha sido sujeto de inters ltmamente.
La excavacin Stepwise, descrita por Bodecker
(1939) difiere de la excavacin clsica. En esta tcnica clnica slo parte de la dentina cariada reblandecida es removida en la primera sesin clnica,

al efecto del material utilizado sobre este tipo de

procedimientos (Kidd

2OO4)

"

Estudios clnicos randomizados en lesiones de

caries dentinarias profundas para probar excavacin
stepwise versus tratamiento de eliminacin convencional, ms radical, se han realizado en dientes
temporales debido a razones ticas. Los resultados

mostraron que el procedimiento de excavacin stepwise fue ms exitoso que un procedimiento de

excavacin nica y final para lesiones de progresin
rpida, en las cuales se desarrollaron pocas complicaciones pulpares despus del tratamiento, a diferencia del modelo de excavacin convencional
(Mjr. 2001,Bjornal 2002).

144

que
Figuras 7.4t 7.5,7.6,7.7 y 7.8 Paciente 20 aos'
superior'
premolar
en
escondida
psenta lesin de caries
piera uital, sin sintomatologa clnica, donde se observa
translucidez un cambio de color y opacidad proximal

CARIOLOCA CLNICA

Figura 7.5 Racliografa bitewing donde se aprecian dc'

pfundas y extensas lesiones de caries que compron:'i"n grun parte de la corona del premolar superior'

for

de la corona.

de caries, no se observa cavitacin clni:=

pesar del gran compromiso dentinario por las lesiones
altamente desorganizada, blanda " :=
dentina
muestra
cuchareta
iiura7.7 La remocin de la lesin de caries con
oscuro.

igura7.6 A

Figuras 7.8 Restauracin provisional de

oxido de zinc-eugenol.

:'

rrrrr

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS

la

Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA

Uno de los pocos estudios que han examinado

excavacin stepwise en dientes permanentes,

incluye un examen con seguimiento longitudinal,

hecho importante, debido a que se puede desarrollar necrosis pulpar sin sintomatologa clnica. En el
estudio de seguimiento, 4 de 84 dientes examinados evidenciaron necrosis pulpar entre los 3 a 4
aos, indicando una tasa de xito de 92% (Bjorndal
199q. El tratamiento selectivo de lesiones de caries
dentinarias profundas con un manejo de eliminacin de caries en forma escalonada conduce a una
alta tasa de xito clnico, pero requiere de un tiempo de dedicacin adicional por parte del clnico y

del paciente (Mjr 2002).

Bjorndal y cols. (1997), investigaron 31 dientes con lesiones de caries dentinarias profundas.
En estos dientes, la remocin de la lesin de caries

se realiz en dos citas separadas, a los 6 y 12

meses. En la primera cita se realiz el acceso a la
Iesin, a la periferia de Ia cavidad en dentina, que
se dej sin lesin de caries. La dentina blanda,
hmeda y coloreada se dej slo en la cara pulpar, la cual haba mostrado estar severamente
infectada. Las cavidades se protegieron con una
capa de Hidrxido de Calcio y fueron restauradas
con cemento de vidrio ionmero y controladas
despus de 6 y 1 2 meses. Luego de este perodo
se realiz la reapertura de la cavidad y en todo el
diente se encontr dentina ms oscura, dura y
seca. Los anlisis microbiolgicos tambin mostraron reduccin significativa en los microorganismos cultivables en el perodo de tiempo en
que se mantuvo la restauracin provisional. La
distribucin de las especies microbianas encontradas en la reapertura de Ia lesin, no correspondan a las bacterias cariognicas tpicas encontradas en las lesiones profundas, confirmando los
hallazgos clnicos de lesin detenida (Bjorndal y
Larsen 2000).
La lesin de caries dejada despus de la primera excavacin se torn

mlnos activa, dando tiempo

para que el complejo pulpodentinario pudiera reac-

cionar, as en la segunda excavacin se observ

menor probabilidad de exposicin pulpar (Bjorndal
y cols.1997). Tambin se ha sugerido que cambiando el ambiente de la cavidad de una lesin activa

145

a una condicin de progresin lenta, estara acompaada de formacin de dentina terciaria tubular
ms regular (Ricketts 2001).
Algunos estudios parecen mostrar que la profundidad de la primera excavacin no es relevante
para el nivel de infeccin de la dentina blanda y
seca que se encuentra en Ia re-apertura. La excavacin final permite al Odontlogo estar ms seguro
de que no se presentar exposicin y de remover

todo el tejido dentinario remanente infectado. La

lgica de esta modalidad de tratamiento de caries
dentinaria profunda es que el proceso carioso tal
vez podra continuar, aunque si lo hace es muy lentarnente.

surge la siguiente
de Ia cavidad?
re-apertura
pregunta Es necesaria la
Segn Kidd (2004), si el proceso de caries es diriEn relacin

a lo anterior

gido directa o indirectamente por la actividad del

biofilm, el proceso podra detenerse simplemente
sellando Ia cavidad y la persistencia de algunos
pocos microorganismos podra ser irrelevante. Sin
embargo para Ricketts (2001) como resultado de
este procedimiento, despus de sellar la lesin de
caries, la dentina cariada se vuelve seca, dura y
oscura produciendose una contraccin del tejido,
dejando espacio bajo la restauracin. Este factor
soporta la necesidad de una reapertura de Ia cavidad.
Respecto de la tcnica el xito del stepwise es
dependiente de la integridad de la restauracin y de

su sellado por lo que los controles regulares son

esenciales.

Desde el punto de vista biolgico el correcto

diagnstico de Ia magnitud del compromiso inflamatorio de Ia pulpo-dentina, debe ser realizado
adecuadamente por el clnico antes de Ia realizacin de esta tcnica clnica.
EI uso de esta tcnica ms conservadora para
la remocin de lesiones de caries en pacientes jvenes con lesiones muy profundas podra eliminar
la necesidad del recubrimiento directo o la endodoncia. Esta aproximacin es preferible a la excavacin vigorosa, porque se producen menor cantidad de perforaciones pulpares y el sellado de la
dentina del ambiente oral promueve la detencin

146
CARIOLOCA CLNICA

de la progresin de la lesin. El objetvo de este

procedimiento es promover la reparacin
dentina_
ria, la esclerosis tubular y la formacin de dentina
terciaria, reduciendo la permeabilidad de la den_
tina remanente, disminuyendo y modificando los
microorganismos residuales presentes en la lesin
dada las modificaciones ocurridas en su ambiente
(Ricketts 2001; Mjr 2002, Kidd 2OO4).

de la lesin de caries persisten microorganismos

en dentina sana.
La dentina blanda precede a los microorganis_
mos responsables de ello. Sin embargo los microor_

ganismos pueden invadir los tbulos abiertos

1,

vacos en dentina expuesta sin necesidad

de desmi_

neralizar el tejido. por lo que siempre algunas

bac_

terias quedarn, incluso si toda la dentina

blanda es

removida. Estos microorganismos pueden mantener_

El concepto de Dentina lnfectada y sus Consecuen_

cias Clnicas

se viables bajo las restauraciones, sin causar

clni_
camente ningn efecto.
Tal vez la apreciacin de la caries dental como

Cuando los microorganismos invaden la den_

tina como consecuencia de una lesin de caries,
el Odontlogo tratante se encuentra frente al
dile_
ma de si logr eliminar completamente la dentina
infectada.

La respuesta es simple, esto no es posible,

debido a que siempre despus de la total remocin

Figura 7.9

una enfermedad infecciosa, lleva al profesional

a
pensar que todo el tejido infectado debe
ser elimi_
nado (Fejerskov y Kidd 2003). No existe evidenca
cientfica que apoye el concepto de remover la
lesin llegando a una dentina libre de grmenes.

(Kdd 2004).

Muchos estudios han mostrado la sobreviven_

cia bacteriana en cavidades excavadas en forma

Figura 7.10

Figuras 7'9 y 7'10 Antigua restauracin de

amalgama en premolar inferior que presenta
fractura de la restauracin
tinciones marginales. Ar retirar ra amargama, se
aprecia dentina dura,
seca v oscura.

147

LFSIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA

incompleta despus de perodos con restauraciones temporales. La tendencia comn en estos estudios es la reduccin marcada del crecimiento
bacteriano. Los nutrientes estn severamente disminudos y no existen datos o documentacin de
que las bacterias residuales produzcan dao. Los
microorganismos se pueden adaptar a grandes
cambios y aquellos dejados dentro de la cavidad
pueden sobrevivi r, presu m iblemente por nutrientes
derivados del fluido pulpar en el tejido o tal vez
delteiido en que quedaron. Un factor intrigante en
estos estudios es que en la reapertura la dentina se
encuentra ms oscura, dura y seca. No hay expli-

caciones concluyentes para estos cambios, sin

embargo se observa remineralizacin y estabilizacin del pH.

recubrimiento pulpar directo puede ser considerada

como un intento de preservar la vitalidad de la pulpa
y de estimular la produccin de una barrera calcificada natural para detener la exposicin' Sin embargo, la salud de la pulpa y su capacidad de cica-

trizacin depender de un conjunto de factores,

incluyendo los eventos de precipitacin primarios a
la exposicin.
Despus de un trauma, cuando existe previa-

mente tejido pulpar sano y por Io tanto, el diente

asintomtico sufre una fractura coronaria que involucra la pulpa, se acepta ampliamente que el recubrimiento pulpar directo es el tratamiento de eleccin, siempre que la exposicin sea pequea y que
sea tratada en las primeras 24 hrs. En esta situacin
Ia profundidad del dao altejido pulpar es pequeo

Recientes estudios muestran el rol de las enzimas Metaloproteinasas (MMPs) presentes en la dentina del hospedero en el avance y progresin de las
lesiones en dentina por lo que la inactivacin de Ias

MMPs podra explicar el endurecimiento del tejido

(Chaussain-Miller y cols. 2Q06).

so de caries puede llevar a cambios marcados dentro del complejo pulpodentinario, que pueden variar considerablemente dependiendo de la severi-

Si al eliminar completamente una lesin de

caries siempre se dejan microorganismos en la
dentina de la cavidad, entonces sera posible detener el proceso de caries por un simple sellado de
la cavidad en el diente? EI trabajo realizado por
Mertz-Fairhurst y cols. (1979, 1995, 1998) indica
que es posible hacer esto. El problema ha sido el
paradigma establecido en Odontologa Restauradora en que no se debe dejar'tejido infectado.
Adems, se debe recordar que antes que se desarrollaran las tcnicas adhesivas no era posible lograr un sellado adecuado de la cavidad. Y an con
Odontologa adhesiva el sellado total no est garantizado (Fejerskov y Kidd 2003; De Munck y cols.
2005).

Recubrimiento Pulpar Directo

este tejido pulpar relativamente sano tiene un

potencial considerable de reparacin, particularmente en dientes jvenes con pices inmaduros y

con buen aporte sanguneo. Sin embargo, el proce-

dad de la lesin y la edad de la pulpa dental, por

Io que en estas situaciones se debe evaluar cuidadosamente
2001 ).

Para que

El trauma dentario, la progresin rpida de

el recubrimiento pulpar directo sea

exitoso se deben considerar varios factores/ como se

analiza en la tabla 7.1

Tabla 7.1
para
un recubrimiento pulpar
bsicos
Criterios
directo exitoso.
Historia

Sin dolor

lesiones de caries y la remocin exagerada de la

lesin de caries pueden resultar en exposicin de la
pulpa dental. En estas situaciones la tcnica de

la indicacin de esta tcnica (Ricketts

Evaluacin

Resultados

preoperatoria

Clnicos

Iest de vitalidad

normal

Pulpa rosada

recurrente

Sin dolor

Ausencia de

espontneo

a la

sensibilidad

percusin

Sangramieto
no excesivo

1lril

148

CARIOLOCA CLNICA

En general, para aumentar la probabilidad de

xito en casos de recubrimiento pulpar directo

deben considerarse las siguientes condiciones clniCAS:

Diagnstico pulpar previo de pulptis reversi-

ble, piezas vitales, en las que el sangramiento sea

Ieve, se detenga precozmente y en forma espontnea, no debe existir secrecin purulenta y el tamao
de la perforacin no ser mayor a 0.5mm. de dimetro. Adicionalmente el campo operatorio debe estar
asptico y el paciente informado de las probabilidades del pronstico. (Figura 7.11)
La evaluacin de la restauracin planificada
en los casos de un recubrimiento directo es de gran

importancia, cuando se efectan restauraciones

directas, como resinas compuestas o amalgama no
existe mayor problema, dado que se sella la cavidad
por medio de la restauracin en la misma sesin
clnica. Sin embargo si la restauracin planificada
es de tipo indirecto, esta indicada la endodoncia,

tigura7.11 lncisivo lateral superior que presenta extensa

exposicin pulpar, con sangramiento espontaneo a pesar
del uso de anestsico local con vaso contrictor, situacin
clnica que contraindica la realizacin del recubrimiento
pulpar directo.

debido a que el tratamiento endodntico presenta

95 '/" de probabilidad de xito, mientras los recubrimientos pulpares directos son muy impredecibles (Christensen 1998).
Cuando se produce la perforacin "mecnica"
accidental, sin lesin de caries, presentando tejido
dentinario sano en la totalidad de la periferia, el
pronstico mejora notablemente. Concluyendo que

en general exposiciones mecnicas son

buenas

candidatas para la proteccin pulpar directa.

Es

importante enfatizar que mientras el tamao

de la exposicin pulpar por causa traumtica no es

tan importante en el pronstico en exposiciones
pulpares. En el caso de perforacin durante la eliminacin de lesiones de caries, esta s debe ser
pequea y la dentina de la periferia de la perfora-

cin debe presentarse completamente sana. En general, existe acuerdo que a mayor tamao de una
exposicin pulpar por caries el pronstico es peor,
debido a que la pulpa est ms inflamada, con
elevado riesgo de necrosis y/o contaminacin bacteriana.
Cuando la perforacin se produce por eliminacin de lesin de caries se indica la endodoncia del
diente, debido al ingreso de microorganismos a la

pulpa dental y porque es imposible eliminar la le.

sin de caries sin aumentar la magnitud de la perforacin.
Usualmente se indica el recubrimiento pulpar
directo en pacientes jvenes, a pesar que no siempre es fcil discriminar por la edad del paciente
cuando el recubrimiento directo debe ser efectua-

do, dado que existe una gran diversidad en el|l

estado pulpar de los distintos pacientes de una
misma edad.
El proceso de envejecimiento de los tejidos es
gradual y con el aumento de la edad eltejido pulpar
se fibrosa, con reduccin del volumen pulpar como

resultado de la formacin de dentina secundaria

fisiolgica y dentina reaccional producto de estmulos externos como traumas, lesiones de caries o
desgaste dentario. El suplemento sanguneo a la
pulpa es crtico para su salud y su capacidad de
regeneracin. Y como esto disminuye con la edad
tambin lo hace la capacidad de responder frente a,
recubrimiento directo.

149

LESIONFS DE CARES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA

Finalmente la ubicacin de la exposicin es

importante ya que no debera haber tejido pulpar
coronal a la exposicin. Exposiciones en cavidades
cervicales llevaran a la formacin de dentina reaccional la que restringira el suplemento sanguneo al
tejido de ubicacin ms coronal, favoreciendo de
esta forma la necrosis. Por lo que para estas situaciones clnicas se recomienda el tratamiento de
Endodoncia.

El recubrimiento pulpar directo usualmente

involucra la colocacin de Hidrxido de Calcio
directamente en contacto con la pulpa expuesta. A
la fecha, el Hidrxido de Calcio sigue siendo el
material de eleccin para la tcnica de recubrimiento directo en la prctica general. Sus propiedades y
modo de accin han sido revisados ampliamente.

Sin embargo, un material relativamente nuevo ha

sido investigado, es el mineral trixido agregado
(MTA Densply, Figura 7.12). Consiste en partculas
finas hidroflicas, que cuando se mezclan con agua
destilada resulta en un gel coloidal de pH 12,5. Este

1':,

gel solidifica en aproximadamente 4 Horas. Una

vez colocado, tiene alta resistencia compresiva
comparable al cemento lRM. Estudios clnicos y de
laboratorio han mostrado que este material es biotolerable con el tejido pulpar y presenta buena
capacidad de sellado (Ricketts 2001).
La tasa de xito de los recubrimientos directos
difcil de establecer si la exposicin es por trauma o lesiones de caries. Mientras el pronstico del
diente que ha recibido un recubrimiento directo
como resultado de un trauma presenta mejor resultado en el tiempo, que el que se efectu como
es

consecuencia de una lesin de caries. Barthel y cols.

(2000) en un estudio retrospectivo de 123 recubrimientos directos, slo el 37o/o fueron exitosos despus de 5 aos y despus de 1 0 aos el B0% haba
fallado. Estos resultados cuestionan el xito a mediano y largo plazo de los recubrimientos directos
en exposiciones como consecuencia de lesiones de
caries (Barthel y cols. 2000).

i r.

Figura 7.12

LLiltltililill

r50

CARIOLOCA CLNICA

Lesiones de Caries Oatltas o Escondidas

En la radiografa, el clnico observa grandes

reas radiolcidas compatibles con dentina cariada,

"

Estudios Epidemiolgicos en paises con aplicacih de programas preventivos, han mostrado la

reduccin inequvoca en la experiencia de caries en
nios y adolescentes. Mientras la reduccin de caries
de superficies lisas ha sido considerable, esta disminucin de las lesiones de caries en las superficies
oclusales es menos marcada, por la menor accin
del flor sobre esta superficie.
Las lesiones de caries ocultas se presentan con

mayor frecuencia en las superficies oclusales de

molares y premolares, es una lesin difcil de diagnosticar al examen visual, porque generalmente el
esmalte no presenta una cavitacin evidente, sin
embargo las caractersticas microbiolgicas y clnicas en la mayora de los casos corresponden a una
lesin de caries dentinaria activa (Weerheijm y cols.

1992); Weerheijm y cols. 1992(b)). (Figura 7.13,

7.14 y 7.15)
Se ha sugerido que el flor fomenta la remine-

ralizacin, retrasa la cavitacin y el esmalte tiene

mayor resistencia a la fractura y a la cavitacin, por
lo que se necesita una gran destruccin de dentina
para producir Ia fractura del esmalte (Ricketts y Kidd
1

997).

mientras el esmalte parece estar clnicamente intac-

to. El trmino "caries oculta" fue designado para

describir estas lesiones de dentina, aparentemente
escondidas del examen visual, pero visibles en la
radiografa. Otros trminos usados para describir este
fenmeno incluyen: "caries hipcritas" y "sndrome
de flor". (Figuras 7.16, 7.17, 7.18 y 7.19)

El hecho de que la caries oculta exista, no

quiere decir que todas las lesiones oclusales evadan
el diagnstico. Es interesante especular si la "caries
oculta" representa una entidad clnica, diferente en
alguna forma a la lesin oclusal clnicamente detectable (Ricketts y Kidd 1997).

De Soez y cols. (1995) compar Ia microflora

en la dentina de una lesin de caries dentinaria

clnicamente detectable y clnicamente indetectable o lesin de caries oculta, y encontraron que la
composicin de la flora bacteriana asociada con
lesiones de caries oculta fue diferente de la lesin
clnicamente detectable. Esta diferencia en la flora
bacteriana podra sugerir una etiologa microbiana
diferente o lo ms probable, que la diferencia en la
flora bacteriana podra ser el resultado del establecimiento de un microambiente distinto (Ricketts v

Kidd 1997).

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA

Fig,ura

.13

Figura

151

.14

Figuras 7.13 y 7.14 Radiografas bitewing de un paciente de 17 aos de edad, que presenta mltiples lesiones de caries
escondidas, como se visualizan en los cuatro segundos molares.

Figura 7.15 muestra un tercer molar extraido, donde a pesar que el esmalte se aprecia intacto en la zona oclusal, se
observa extensa y profunda lesin de caries activa que compromete todo el espesor dentinario

152
CARIOLOCA

rrgLtra

,/.lb

rtgura / .l /

Figuras 7.16 y 7.17 Muestran molar inferior

con surcos oclusales tenidos, sin evidencia
clnica
embargo, al elirinar cl es,lp ot lu:,ll re,rprp(
i,) una profunda lesirr de

cJe

cavitaciri

caries dentinaria.

Figura 7.1 B

Cti'

Figura 2.1 9

Figuras 7.18 y 7.19 Muestran la profunda

destruccin dentinaria crer mismo morar anterior,
con su superficie l_.
y hmeda, consideracla como lesin
dentinaria activa. se observa en er rmire
an-."l.",'i*"r'r)i"
en dentina.
o" ,,

""[i!,u"

LESIONES DE CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS

Y SUS FUNDAMENTOS PARA LA ACCIN CLNICA

REFERENCTAS Br

Barthel CR, et al. Pulp capping of carious exposures:

-l
treatment outcome after 5 and 0 years: a retrospective study. J Endodon 20OO;26: 525-528.
Bjorndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise
excavation using long treatment intervals. Caries Res

153

BLrocRncns
after covering with

fissure sealant..IADA

1978;97:455-462.
Heyeraas KJ, Sveen OB, Mjor lA. Pulp-dentin biology in
restorative dentistry. Part 3: Pulpal inflamation and
its sequelae. Quintessence lnt 2001 ; 32:. 611-25.

1997; 31: 411-417.

Jontell M, et al. lmmune defense mechanism of the dental

pulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9: 179-200.

l, Thylstrup A. A quantitative light

microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic reactions to active and arrested enamel caries
without cavitation. Caries Res 1998; 3l:59-69.

Juhl M. Localization of carious lesions in occlusal pits

and fissures of human premolars. Scand J Dent Res,
1 983; 9 1 : 25'l -255 .

Bjorndal L."Treatment of deep carious lesions with stepwise excavation.A practical-based study" Tandlae-

Kidd E.A.M. How "clean" must a cavity be before restoration? Caries Res 2004; 38: 305-3.1 3.

gebladent 1 999;1 03:498-506,

Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod Dent

Bjorndal L, Darvann

Bjorndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in

deep carious lesions following a stepwise excavation procedure Caries Res. 2000;34:502-508.
B

jorndal L. Dentin caries: progression and clinical management. Oper Dent 2OO2;27,211-217

Brannstrom M, Lind P O. Pulpar response to early dental

caries. J Dent Res 1965; 44'. 1045-1050.

Chaussain-Miller C. Fioretti F. Coldberg M. Menashi S.

The role of metalloproteinases (MMPs) in human
caries. J. Dent Res. 2006;85(1):22-32.
Christensen
1299

C. "Pulp Camping" JADA 1998;129 1297-

De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A,

Lambrechets R Braem M, Van Meerbeek B. A Critical review of the durability of adhesin to tooth

tissue: methods and results.

J Dent

Res

Leksell E. Ridell K., Cvek M., Mejare l. Pulp exposure

after stepwise versus direct complete excavation of
deep carious lesion in young posterior permanent
teeth. Endo Dent Traumanol 1996;1 2:192-196

Mertz- Fairhurst E. Schuster C. Williams J. Fairhurst C.

Clinical progress of sealed and unsealed caries. J
Prosthet Dent. 1979; 42:521-526.
Mertz- Fairhurst E. Adair S. Sams D. Curtis J. Ergle i.
Hawkins K. Mackert J. O'Dell N. Richards E. Rueggeberg F. Cariostatic and ultraconservative sealed
restorations: Nine-years resaults among children and
adults". ASDCJ Dent Child 1995; 62:97-102.
Mertz-Fairhurst EJ. Curtis .1. Ergle J. Rueggeberg F. Adair
SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restora.l
tions: results at year 0. JADA 1998; 129: 55-66.

Mor I Pulp-Dentin biology in restorative dentistry. Quin-

2AO5;84(2):11 B-1 31

de Soet J j. Weerheijm K van Amerongen W de Craff

Traumatol 1987; 3: 149-171.

tessence lnt. 2001 ;32(1O)771-88.

J.

A comparison of the microbial flora in carious

dentine of clinically detectable and undetectable
occlusal lesion. Caries Res, 1995; 29: 46-49.
Fairbourn DR, Charbeneau CT, Loesche WJ Effect of
improved Dycal and IRM on bacteria in deep carious Iesions J. Am Dent Assoc 1980;1OO:547-552.
Fejerskov O. And Kidd E. Dental Caries: The disease and

its clinical management. Edit Blackwell Munksgaard. 2003; Chap 5-1 7.

Coing RE. Loesche Wi. Crainger DA. Syed SA. The viability of microorganism in caries lesions five years

Mjor l. A. Pulp dentin biology in restorative dentistry. Edit

Quintessence publishing Co.2OO2; chap 4: 55-75.

Murray PE. Windsor LJ Smyth TW Hafez AA Cox

CF.

Analysis of pulpal reactions to restorative procedures, materials, pulp capping,and future therapies.

Crit Rev. Oral Biol. Med. 2002;13(6),509-520

H R. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious pulp exposures. Oral Surg 1981 ; 51: 292-316.

Reeves R, Stanley

Ricketts D., Kidd E. Hidden caries: what is it? Does it

exist? Does it matter? lnt dent I 1997; 47:259-65.

154
CARIOLOCA CLNICA

Ricketts D. Management of deep carious lesion

and the

vital pulp dentine complex. British Dent 2001;

J
19'l: 606-610.

curative treatment? J. Dent Child

Shovelton D S. A study of deep carious dentin.

Int Dent
I 1968;1 8:392-405 .
Tagami J, Hosoda H, Burrow MF, Nakajima

Weerheijm k. de Soet J. van Amerongen W. de Craaff

J.
Sealing of occlusal caries lesion: An alternative for

M.

Effect of

aging and caries on dentin permability. proc Finn

Dent Soc. 1992; B8(suppl 1):149_154.

992; 59:263_268

Weerheijm k. Cruythuysen R. van Amerongen W preva_

lence of hidden caries. J. Dent Child 1 992; 59(6):
4OB-12(a).

Weerheijm k. de SoetJ. van Amerongen W Craaff

J. Occult
dentine lesions under a clinically intact enamel
surface. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99(6):2136.(b).