Fisiopatologa Unidad I

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
-

Tipo de enfermedad cerebrovascular

o ACV es la ms comn y muy relacionada con la fonoaudiologa
o Existen otras enfermedades cerebrovasculares aparte del ACV
Por ejemplo las Malformaciones arteriovenosas
Las enfermedades cerebro vasculares son la tercera causa de muerte
Incidencia: En chile tenemos 140 casos x 100mil habitantes
o Ms frecuente en hombres bajo los 65 aos
A medida que avanza el rango etario se igualan los casos por
sexo.
22.000 casos nuevos al ao

Desde la anatoma patolgica y la fisiopatologa se deben diferenciar dos procesos

-

Hipoxia, isquemia e infarto

o Resultante de la afectacin del aporte sanguneo y oxigenacin
Hemorragia
o Resultado de la ruptura de vasos
Estos procesos tienen diversos mecanismos y causan diferentes lesiones en el
encfalo
o El encfalo hemorrgico es diferente al que sufre isquemia

Fisiopatologa Unidad I
IMPORTATE: Al presentar hemorragia tambin se presentar isquemia
o Si se rompe un vaso en un sitio en particular, provocando prdida de
sangre.
Todos los vasos que vienen despus de esta rotura no recibirn
sangre, por lo tanto presentaran isquemia distal al sitio de la
hemorragia
Por lo tanto por una hemorragia veremos alterado el flujo
IMPORTANTE: infarto es lo mismo que necrosis
- Necrosis es secundaria a la isquemia
o Por lo tanto los infartos son patologas isqumicas y cursan con necrosis
Volver a recordad que infarto = necrosis

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

-

Es un tipo de enfermedad cerebrovascular

Sinnimo de dficit neurolgico focal secundario a un trastorno vascular que

daa el tejido
o Este trastorno puede ser isqumico o hemorrgico
En ACV tendremos signos globales y signos focales
o Signos globales: afectan el funcionamiento total del encfalo
Ejemplo: alteracin en el nivel de conciencia
o Signos focales: lesin localizada en sitio especifico provocando un
sndrome clnico asociado
Ejemplos: Afasia, disartria, hemiplejia
Ejemplificacin: si se presenta una isquemia del lbulo temporal,
probablemente tendr una afasia y no problemas motores.
Cada ao 700.000 estadounidenses sufren ACV
o 167.661 fallecen app
o Sobrevivientes presentan grado variable de dficit neurolgico
Desde sin secuelas, postrados hasta el coma
Dos tipos bsicos de ACV
o Isqumico: 70 a 80% de los casos
Interrupcin del flujo sanguneo
o Hemorrgico
Extravasacin de sangre en el tejido
Ruptura por hipertensin aneurisma, MAV, TEC
Tasa de mortalidad ms alta
o El cuadro es ms complejo ya que presenta
Isquemia por la prdida de sangre
Aumento de volumen que provoca
aumento de la PIC

Fisiopatologa Unidad I
-

Infarto: necrosis isqumica del parnquima y estroma (matriz extracelular) de

un territorio vascular

Factores de riego del ACV

-

Edad
o Entre los 65 a los 74 la posibilidad de presentar un ACV aumenta en un
1% cada ao.
Sexo
o En hombres una incidencia del 19% ms que en mujeres
Etnias
o Variantes genticas que predisponen al ACV
o 60% ms en afroamericanos que en blancos
Historia familiar
Hipertensin
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Estenosis carotidea asintomtica
o Disminucin del lumen de la cartida
Anemia falciforme
o Predispone a formacin de cogulos
Hiperlipidemia
o Alteraciones lipdicas
Fibrilacin auricular
o Formacin de cogulos en las paredes del corazn
Obesidad
Sedentarismo
Abuso de drogas
o Cocana: vasoespasmo, presin arterial, otros
Alcoholismo
Tratamiento de reposicin hormonal
o Menopausia
estudios sealan que presentar los conocidos bochornos
disminuyen la posibilidad de contraer ACV, actuaran como
mecanismo protector
Uso de anticonceptivos orales

Fisiopatologa Unidad I
Circulacin cerebral
Polgono de Willis
-

La cartida interna presenta varias

bifurcaciones que al anastomosarse forman el
polgono de Willis

Veremos las ms importantes para el rol del

Fonoaudilogo
-

Arteria cerebral media

o Izquierda/derecha
Arteria cerebral anterior
Arteria cerebral posterior

Territorios vasculares de ACA, ACM, ACP

-

ACA
o corteza cingulada
Porciones internas de ambos hemisferios hacia la lnea media
o Porciones mediales del lbulo frontal y parietal
ACM (ms afectada por ACV, produce con mayor frecuencia afasia y disartria)
o Parte del frontal hacia lateral
o Parte del temporal
Porciones ms dorsales
o Porciones ms caudales y laterales del parietal
o Ramas profundas irrigan ganglios basales, putamen, globo plido
ACP
o Porciones mediales del lbulo occipital
o Porciones ms ventrales de ambos temporales
o Ramas profundas irrigan ncleos del tlamo, capsula interna

Fisiopatologa Unidad I
ACV Isqumico
-

Obstruccin de los vasos por trombos o mbolos

Clasificacin
o Enfermedad aterosclertica de las arterias de gran calibre
Trombosis y embolias arteriales
Aterosclertica: cuando crece un ateroma en una arteria
20%
o Enfermedad de las arterias de pequeo calibre o vasos penetrantes
ACV lacunar
25%
o Embolismo cardiognico
Patologa cardiaca que genera trombos desde el corazn que
alcanzan la circulacin general y terminan obstruyendo un vaso
en el encfalo
20%
o ACV criptognico
Etiologa desconocida o incierta segn pruebas realizadas
30%
o Otros tipos inusuales de ACV
Por migraa
Diseccin arterial
Coagulopata
5%
Penumbra
o regin en el encfalo donde disminuye la irrigacin sangunea producto
de isquemia
Se produce una alteracin elctrica
Las neuronas dejan de funcionar pero se mantienen
vivas
o Esto les permite, que al volver el flujo funcionen
normalmente
o Banda isqumica de clulas con perfusin mnima que rodea una regin
de clulas muertas (ncleo) o en vas de destruccin
o Clulas en penumbra
Flujo sanguneo no cubre las demandas metablicas
Genera adaptacin
o Provoca la falla elctrica
Con integridad estructural de la celular (la
membrana no se rompe)

Fisiopatologa Unidad I

o La supervivencia
Depende del retorno rpido del flujo sanguneo
Si esto no ocurre dentro de 4 5 hrs las clulas en
necrosis tambin sufren necrosis
o Las clulas no pueden mantenerse por mucho
tiempo en condiciones de adaptacin
Volumen de los productos txicos liberados por las clulas
vecinas
Las clulas vecinas que estn en necrosis liberan
glutamato, dependiendo de qu tan grave sea esta
liberacin las clulas que estn en penumbra tambin
se pueden ver afectadas
Recordar que cuando no hay flujo sanguneo todos los
desechos metablicos de la clula se acumulan
Depende del grado de edema
Edema: aumento del volumen del tejido, producto de
acumulacin de agua
o Esto puede aumentar la presin y la presin
puede destruir las clulas que estn en penumbra
Dato: la hipoxia podra producir cambios en las clulas en relacin a la expresin gnica,
composicin de algunos receptores
Explicacin de imagen
100g ml x minuto en porcentaje
Se explica el volumen de sangre y que
pasa cuando disminuye
Si disminuye al 50% se presenta
isquemia o umbrales de isquemia
Se disminuye al 30% se
presentan sntomas clnicos de
isquemia,
sntomas
focales
neurolgicos
Si disminuye al 20 30% se
presenta la penumbra
Si disminuye al 10% hay
agotamiento energtico necrosis

Fisiopatologa Unidad I
Clasificacin de ACV isqumico
ACV Isqumico Transitorio (AIT)
- Este tipo de ACV no est dentro de la clasificacin general
o Porque existe recuperacin de los signos neurolgicos en menos de 24
horas.
- Mini-accidente cerebrovascular: dficit neurolgico isqumico cerebral focal
de menos de 24hrs de duracin (1 2 hrs tpicamente)
- Disminucin en el flujo sanguneo, pero que se revierte antes de que ocurra el
infarto
o Habr zona de penumbra sin necrosis
Esta penumbra provocara signos neurolgicos
- El sistema es capaz de solucionarlo
o Generacin de vasos colaterales
o Disminucin del volumen del ateroma
o Signos neurolgicos desaparecen y no dejan secuelas
Solo hay secuelas cuando hay necrosis
Dato: se ha generado una modificacin en el criterio diagnstico del AIT.
El criterio temporal (duracin menor a 24hrs) no es muy inespecfico
Segn este nuevo criterio se llamara AIT a todo accidente cerebrovascular en donde no
haya necrosis y tenga sntomas focales que se recuperen en el tiempo
El infarto o necrosis seria el nuevo marcador biolgico del AIT
-

En neuroimagen se ver penumbra sin infarto

Riesgo de ACV isqumico aumenta luego de AIT
o Se generan intervencin pre-ACV

Fisiopatologa Unidad I
ACV de vasos de gran calibre (Trombtico)
- Causa ms frecuente de ACV isqumico
- Los ateromas por lo general se generan en las bifurcaciones de las arterias
cerebrales
o Sitios habituales: grandes vasos
Orgenes de las cartidas y vertebrales
Vertebrales , unin de vertebrales y basilares
o Por qu estas zonas (bifurcaciones) son las ms alteradas?
La presin en estas zonas es mayor, y producen turbulencias que
favorecen al desarrollo de ateroma
- Infarto
o Cruza con una trombosis local aguda
o Obstruccin en el sitio de la aterosclerosis
o Con embolia a distancias del material aterosclertico
La embolia puede estar presente o ausente
o Disminucin critica de la perfusin en la regin distal a una estenosis
Estenosis es la disminucin del lumen del vaso
Lumen: espacio que permite la circulacin de la sangre
Explicacin: cuando hablamos de ACV Trombtico, nos referimos a un ateroma que
aumenta de volumen.
- Se rompe la capa intima de la arteria
o Introduccin de agregado plaquetario, activacin de macrfagos,
infiltracin de lpidos
Producto de todo este agregado genera un aumento de volumen
(del ateroma)
Esto produce turbulencia en el flujo sanguneo y
obstruccin
- En ACV Trombtico tendremos que l ateroma obstruye la arteria
La isquemia se produce en el mismo sitio donde se est
produciendo el ateroma (esto explica la trombosis local)
Existe una obstruccin total del flujo sanguneo donde se produce
el ateroma
Mientras se produce el ACV Trombtico, del ateroma se pueden
desprender trombos lo que produce embolia en sitios distales
(arterias ms pequeas) de donde est el ateroma.
Se puede presentar
o Obstruccin por ateroma nicamente
o Obstruccin por ateroma + embolia distal por
desprendimiento de un trombo

Fisiopatologa Unidad I
-

ACV Trombtico se da mayormente en Arterias

o Compromete todos los tejidos que son territorio objetivo del vaso
obstruido
Generalmente afectan la corteza
o Recordemos que las arterias cerebrales (A, M, P) irrigan la corteza y
partes profundas, pero en mayor cantidad a la corteza
o Tendremos sntomas focales especficos dependiendo del sitio de la
corteza que se vea afectado
Afasia
Disartria
Agnosia
Hemiplejia hemianopsia
Negligencia
Falla para orientarse o responder a estmulos
o Atencin selectiva
Alteracin del campo visual
Ceguera monocular transitoria
o Poblacin de edad avanzada son los ms afectados
o Se encuentran signos perifricos de aterosclerosis
Presencias de aterosclerosis en extremidades
Se desarrollan ateromas en diferentes porciones del sistema
arterial
Los signos de aterosclerosis son generalizados

ACV de vasos de pequeo calibre (lacunar)

- Lesiones de tamao
o Pequeo
1,5 a 2 cm
o Muy pequeo
3 a 4 mm
o Se localizan en porciones no corticales profundas del cerebro o tronco
Este tipo de ACV afecta regiones profundas del encfalo
Los vasos penetrantes que irrigan el cerebro,
generalmente son de pequeo calibre
- Afectan
o Territorio vascular de arterias penetrantes profundas de pequeo calibre
de ramas de arterias mayores como la cerebral media y posterior
capsula interna
ganglios de la base
tronco enceflico

Fisiopatologa Unidad I
Infarto de wallenberg
o Es una variante de ACV de tronco enceflico
o Muy famoso en la clnica y cruza con disfagia
o Ms informacin sobre este tipo de infarto en paper adjunto

Cicatrizacin
o cuando se lesiona el vaso, se observan pequeos infartos que tienen
forma de laguna
Causas posibles
o Microateromas arteriolares en usuarios con hipertensin o diabetes
o Embolia
o Hipertensin
Entre ms grande los vasos (Arterias) presentan capa muscular
que le entrega mayor distencin al vaso
Por lo tanto la arteria es capaz de adaptarse en los
cambios en la presin arterial
Los capilares no tiene capa muscular de clulas lisas
Por lo tanto la adaptabilidad de los capilares es mnima
Por lo tanto la hipertensin crnica afectara afectar a largo plazo
a los capilares que no son capaces de adaptarse en el tiempo
o Enfermedad oclusiva de los vasos sanguneos de pequeo calibre
o Anormalidades hematolgicas
o Hemorragias intracerebrales pequeas
o Vasoespasmo (contraccin tnica)

Dato: El ACV lacunar es un ACV isqumico

- Recordar que la hemorragia produce isquemia
En el lacunar las hemorragias son muy pequeas, por lo tanto eso no ser lo importante (la
hemorragia es importante cuando produce aumento de volumen, aumento de la PIC,
herniacin, etc.)
- Lo que prima en estos casos es la isquemia
-

Tamao y localizacin
o No cursan con dficit asociados a alteraciones corticales
NO presentar afasia
NO presentara alteracin de las funciones ejecutivas
NO se presentaran alteracin de la funcin cortical

Fisiopatologa Unidad I
o Sndromes lacunares clsicos (ms comunes)
Hemiplejia motora pura
Unilateral
o Facio-braquio-crural
60% de los casos de ACV lacunar
Hemiplejia sensitiva pura
Hipostesia aislada
o Facio-braquial
o Facio-braquio-crural
7% de los casos de ACV lacunar
Disartria con sndrome de mano torpe
Parlisis facial inferior + alt motora de una extremidad
(del mismo lado)
Disfagia
Incoordinacin en escritura
6% de los casos de ACV lacunar
Estos pacientes mejoran rpidamente
o Diagnostico
Tc: no tiene resolucin necesaria para ver el ACV lacunar
o Es lo primero que se realiza
RM: obligatoria para confirmar + clnica
ACV Embolico Cardiognico
-

Es un tipo de ACV isqumico que se produce por un embolo que migra desde el
corazn hacia arterias en el SNC
.Por lo general afecta a porciones proximales a las arterias cerebrales mayores,
o a mayor bifurcacin ser Distal
o a menor bifurcacin ser Proximal
Afecta generalmente a arterias grandes, de gran calibre.
Tiene preferencia por enclavarse en las bifurcaciones arteriales

La arteria que se ve afectada principalmente es la ACM, la cual irriga una porcin

importante en ambos hemisferios, en especial la corteza cerebral.
- Los mbolos provienen general mente del corazn izquierdo
o Por qu del ventrculo izquierdo se pasa a la circulacin sistmica
Por esta razn es ms fcil que un embolo alcance la circulacin
cerebral directamente desde el ventrculo que provee de sangre
a todo el organismo (izquierdo) en ves del que provee a los
pulmones.

Fisiopatologa Unidad I

Origen de la migracin de mbolos

o Se produce Isquemia debido a la obstruccin de arterias de calibre
importante y proximales
El dficit es mximo y se instala muy rpido por lo tanto los
sntomas incluyen la prdida de conciencia
Todo esto es producto de la obstruccin de una gran
arteria, por lo tanto una gran porcin del encfalo
quedara sin recibir sangre.

Trastornos cardacos predisponen a formacin de mbolos:

o Cardiopata reumtica
o Fibrilacin auricular
o Infarto (= necrosis) al miocardio reciente
o Aneurisma ventricular
o Ateroma mvil del cayado artico
o Endocarditis bacteriana

Manifestaciones clnicas:
o Son rpidas y de mxima intensidad.
o Signos Corticales (lenguaje, control motor, habla, visin, etc.)
Prdida rpida de la conciencia.
Hemipleja contralateral.
Hemianestesia.
Hemianopsia.
Afasia global.
Nivel de alerta

Fisiopatologa Unidad I
ACV Hemorrgico
Se profundizar en el Intraparenquimatoso
-

Hemorragia espontanea en el tejido cerebral

o Extravasacin de sangre desde
De alguna arteria hacia el espacio dentro del tejido (hemorragia
Intraparenquimatoso)
En alguno de los espacios ya sean virtuales o reales entre las
meninges y el crneo.
o Mayor tasa de mortalidad
o El hemorrgico es mucho ms grave que el isqumico
El isqumico tienes una perdida completa del flujo sanguneo, lo que
genera disminucin en la entrega de oxgeno, nutrientes, distribucin
de energa, mantenimiento del metabolismo y adems no se retiran
deshechos.
En cambio en el ACV Hemorrgico adems de la isquemia, existe
aumento de presin intracraneana y aumento de volumen,
irritacin, inflamacin, etc.
o El 70% de los ACV son isqumicos y solo el 30% hemorrgicos.

Causas
o Aneurisma
o Es una forma de MAV
Tambin existen aneurismas que se desarrollan por causas
ms bien adquiridas y no del desarrollo
Ejemplo: Deterioro de los vaso de las placas amiloideas
o TEC
o Erosin de un vaso por tumor.
o MAV
o Corresponden a una malformacin o alteracin en el desarrollo del
vaso durante la vaso-gnesis en el embrin.
o Aneurisma es una forma de MAV
Pero tambin existen aneurismas que se desarrollan por
causas ms bien adquiridas y no del desarrollo
o Drogas.
o Otros.

Factores de riesgo ms importantes

o Edad avanzada.
o Hipertensin.

Fisiopatologa Unidad I
-

Manifestaciones tpicas
o Vmito y cefalea. Generalmente pierden la conciencia
o Sntomas focales dependen del vaso afectado
o ejemplo afasia, hemiplejia.
o Hemorragias primarias epidurales (sobre duramadre) y subdurales (bajo
duramadre)

Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa)

Incidencia mxima cerca de los 60 aos.
- Causas comunes
o Rotura de vaso penetrante por hipertensin arterial (50% de los casos).
Los vasos penetrantes son de calibre menor en comparacin a la ACM
o ACA
Angiopata amioide cerebral
Es una alteracin de los vasos sanguneos producto de la presencia
de -amiloide en grandes cantidades, ste produce desgaste de las
arterias.
Estas placas de -amiloide se depositan en paredes de los
vasos menngeos y corticales, lo que genera Debilitamiento
de la pared vascular (producto de estos agregados proteicos)
posteriormente provoca ruptura del vaso frente a aumentos
de presin arterial.

o Hipertensin : La segunda alteracin ms comn presente en los usuarios

de ACV hemorrgico Intraparenquimatoso
Acelera la aterosclerosis en vasos pequeos y grandes.
Disminuye la flexibilidad, elasticidad de las arterias
Necrosis Arteriolar.
Hipertensin por periodos prolongados genera Necrosis
o Produce hemorragias pequeas que cursan
asintomticas
Caractersticas clnicas
o Generalmente dolor de cabeza, vmito y prdida de conciencia
Grandes porciones del encfalo = Devastadora.
o Pequeas regiones
o Clnicamente silente o evolucionar como un infarto (isquemia).
Torpeza en mano, hemiplejia, afasia
No dolor de cabeza mi vomito (solo en vasos importantes)
o Semanas o meses
o Resolucin del hematoma a veces con mejora clnica considerable.

Fisiopatologa Unidad I

o Localizacin determina signos y sntomas.

Hemorragia en
Lbulo temporal
Pueden hallarse problemas de memoria, lenguaje,
habilidades visuoespaciales, etc.
Lbulo frontal
funciones ejecutivas, memoria de trabajo, etc.
Lbulo parietal: reconocimiento de rostro, sensibilidad, hipostesia
etc.
Dficits asociados a los ACV isqumico o Hemorrgico
-

Comprenden:
o Motores.
o Alteraciones del lenguaje.
o Alteraciones del habla.
o Sensitivos.
o Dficit cognitivos superiores. (Memoria, atencin, etc)

Dficits motores
Afectacin en
- Corteza motora primaria
o Cuando se afectan las regiones mediales de la Corteza motora primaria
hay problemas motores en miembros inferiores
- Corteza pre-motoras
o Se altera la planificacin
o Lesin en rea de broca lo que cursan con: Afasia no fluente y apraxia
Por lo tanto alteraciones en la corteza motora primaria y corteza pre-motora producen
alteraciones tanto en la planificacin, programacin o ejecucin del movimiento.
Lesiones de la ACA generan
- Problemas motores en miembros inferiores
Lesiones de ACM generan
- Problemas de los miembros superiores cabeza y cuello

Fisiopatologa Unidad I
Afeccin de los tractos cortico-espinales
Repaso de tractos cortico-espinales
- Tracto cortico-espinal Lateral
o Control motor fino de las extremidades de porciones distales
- Tracto cortico-espinal Ventral
o Control motor de las regiones proximales
Tronco
Relacionado con la postura
Cuando existe una lesin en el Tracto cortico-espinal lateral o ventral encontramos
alteracin en movimientos voluntario
(Los tractos corto-espinales corresponden a la va piramidal)
Capsula interna, corresponde al conjunto de fibras nerviosas que salen desde la corteza
motora primaria hacia medula espinal
o sitio donde se juntan y forman un haz por debajo de la corteza
- Cuando se presenta una lesin en esta zona se presentar
o Debilidad pronunciada contra-lateral
Cuando un paciente sufre un ACV se observa
- Prdida de fuerza
- Disminucin del tono muscular y flacidez
- Esto evoluciona a los 2 meses a espasticidad (aumento el tono muscular con
prdida de fuerza y disminucin del control motor)
Dficits en lenguaje
Afasia
- Secuela de mayor incidencia
- Alteracin en el lenguaje secundaria a una lesin cerebral, secundaria a TEC, o a
neurodegeneracin.
- Puede ser expresiva o comprensiva; fluida/no fluida.
- Signo central de la afasia es la ANOMIA; si no hay anomia, no hay afasia
Signos tpicamente descritos desde la escuela de Boston (Neuropsicologa clsica):
Dificultades en nominacin y evocacin de palabras.
Alteraciones en la fluidez.
Parafasias Semnticas o fonolgicas.: sustitucin de una palabra por otra.
Semntica: en misma categora semntica y en la fonolgica sustituye un fonema
por otro.
Dificultades en repeticin.
Dificultades en comprensin.
Jergafasia.
o Cuando el lenguaje es completamente ininteligible
o Generalmente afasias fluidas: transcortical sensorial , Wernicke

Fisiopatologa Unidad I

Algoritmo para la clasificacin clnica de las afasias

Escuela de Boston (Neoclsica): Desarrollaron el Test de Boston para la evaluacin de las

afasias (BDAE en ingls). Basada en el redescubrimiento de las ideas de Wernicke y la teora
de los sndromes de desconeccin de Geschwind.

La clasificacin clnica se hace bsicamente en relacin a:

-

Fluencia
Comprensin

Repeticin
Denominacin

Fisiopatologa Unidad I

Fisiopatologa Unidad I

Disartria
- Trastorno del habla con articulacin defectuosa y/o modificacin del tono o
timbre de la voz
o procesos motores bsicos de habla: respiracin, fonacin, prosodia,
resonancia, articulacin. Es secundaria a una lesin.
Alteracin de la ejecucin motora, secundaria a lesiones en la corteza motora
primaria, lesiones en fascculos descendentes va piramidal, lesiones en la unidad
motora, cerebelo, ganglios basales etc.
Consecuencia de ACV en zonas encargadas del control de musculatura de faringe,
paladar, lengua, labios o boca y no se relaciona con el contenido lingstico.
Afasia con Disartria? : SI, es comn sobre todo en afasias no fluentes, que se
asocian a lesiones en regiones frontales del cerebro, donde se llevan a cabo
procesos lingsticos (sintaxis, secuenciacin de sonidos, silabas, etc).
-

EJ: si se lesiona el rea de broca, tiene una afasia, al lado de esta rea esta la Cx
motora 1ria si se lesionan ambas el resultado sera afasia y disartria
simultneamente.