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^ED/E^'s
PRESENTACIN
Desde fines de 2013 la fiebre de Chikungunya se ha introducido en las Amricas,
y en pocos meses se ha diseminado en varios pases, primero del Caribe, y despus
en otros pases del continente. Considerando la actual situacin de diseminacin y
transmisin de la fiebre de chikungunya en los pases de las Amrica y en el Caribe,
con elevadas tasas de ataques en una poblacin que es altamente susceptible, existe
un riesgo inminente de su introduccin al pas. Las poblaciones en riesgo son las que
viven, especialmente, en zonas endmicas para el dengue y en reas con infestacin
adica, que actualmente son ms de 300 distritos del pas. La persistencia de los
determinantes como las condiciones de salubridad, saneamiento y el continuo
desplazamiento de viajeros desde zonas con trasmisin activa son favorables para la
presencia y diseminacin del virus.
La Direccin General de Epidemiologia en concordancia con la funcin que le
compete ha elaborado en forma conjunta con el Instituto Nacional de Salud (INS),
la Directiva sanitaria para la vigilancia epidemiolgica y diagnstico de laboratorio
de la fiebre de chikungunya en el Per (Directiva Sanitaria N 057-MINSA/DGEINS.V.01), aprobada mediante Resolucin Ministerial N 734-2014/MINSA. Este
documento normativo es una herramienta para realizar la vigilancia de los febriles
y de la fiebre de chikungunya en el pas. La vigilancia de febriles tiene un valor muy
importante para la deteccin oportuna de los brotes y de esa forma se fortalece el
sistema de vigilancia.
La publicacin de este documento normativo, y su uso por todos los servicios
de salud de la nacin, forma parte de la preparacin de la respuesta frente al riesgo
inminente de introduccin de la fiebre de chikungunya al Per. Esta Directiva
Sanitaria consolida la experiencia del sistema de vigilancia peruano y est basada en
la informacin mundial disponible, estableciendo las definiciones de caso, los pasos
para la notificacin en lnea, la investigacin epidemiolgica, los procedimientos
de obtencin, conservacin y envo de muestras, el diagnstico por laboratorio y
clasificacin de los casos. La notificacin en lnea es un hito importante para mejorar
la oportunidad de la notificacin; lo que ir acrecentndose a medida que aumente
la proporcin de unidades notificantes con acceso a la Internet.
Uno de los logros importantes es que se restablece la vigilancia de febriles en
los establecimientos de salud en riesgo y se estandariza los pasos y los instrumentos
para su notificacin, lo cual le permite mejorar la sensibilidad al sistema de vigilancia,
no solo para la deteccin de la circulacin del virus Chikungunya, sino tambin, de
dengue y de otros agentes etiolgicos.
Esperamos que este documento normativo cumpla los objetivos del sistema de
vigilancia para recoger, analizar y generar informacin til en una potencial epidemia
Direccin General de Epidemiologa 7
CONTENIDO
I.
FINALIDAD............................................................................. 11
II. OBJETIVO............................................................................... 11
III. MBITO DE APLICACIN....................................................... 11
IV. BASE LEGAL............................................................................ 11
V. ASPECTOS GENERALES........................................................ 12
12
16
17
6.2
PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIN CLNICO-EPIDEMIOLGICA.... 19
6.3 PROCEDIMIENTOS PARA LA OBTENCIN, CONSERVACIN Y
TRANSPORTE DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN EL NIVEL LOCAL....
20
6.4 PROCEDIMIENTOS PARA LA CONSERVACIN Y TRANSPORTE
DE LAS MUESTRAS BIOLGICAS EN EL NIVEL REGIONAL................... 22
22
24
25
26
VII. RESPONSABILIDADES.......................................................... 27
27
VIII. ANEXOS............................................................................... 28
IX. REFERENCIA BIBLIOGRFICA.................................................... 28
Direccin General de Epidemiologa 9
II. OBJETIVOS
2.1. Establecer los procedimientos para el registro, notificacin, investigacin y
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
V. DISPOSICIONES GENERALES:
5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS:
5.1.1.
5.1.2.
12
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
5.1.6.
5.1.7.
5.1.8.
5.1.9.
5.1.21.
5.1.22.
5.1.23.
5.1.24.
ARN
CHIKV
DGE
IgM
IgG
INS
NOTI-SP
RT-PCR
UN
ELISA
LRR
NETLAB
DIRESA
GERESA
(*) Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnstico diferencial con
dengue, otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemticas o enfermedad
reumatolgica.
5.2.2.
5.2.3.
(**) Nota: En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra
debe ser tomada entre los 14 a 30 das del inicio de sntomas.
5.2.4.
16
enfermedad reumatolgica.
() Nota: El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento y el RTPCR no descarta el caso.
5.2.5.
5.2.6.
5.2.7.
5.2.8
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
6.2.6.
6.2.7
Tejido
Histopatologa
Tejido
Tejido:
Realizar la necropsia dentro
las 24 horas de fallecimiento
(Tejido bazo, hgado y rin).
Suero
Sangre:
Pacientes con tiempo de
enfermedad igual o mayor
a 6 das.
Suero
Muestra
biolgica
Obtencin de muestras
Anticuerpos:
IgM, IgG
Mtodo de
diagnstico
2cm3
2 cm3
2 mL
2 mL
Cantidad
3 das.
b) Muestras de tejidos:
Las muestras de tejidos respectivas se tomarn en caso de
fallecimiento del paciente dentro de las 24 horas de este
hecho.
Se debe obtener doble muestra de hgado, bazo y rin de
volumen aproximado de 2 cm3 cada una, para las pruebas
respectivas segn se indican en la tabla anterior.
Para la deteccin del virus: colocar las muestras en
un frasco de boca ancha, sin adicionar ningn tipo de
solucin y conservar en cadena de fro.
Para estudio anatomopatolgico: colocar las muestras
en un frasco de boca ancha con formol al 10 %. La
cantidad total de formol debe ser equivalente a 10
veces el volumen de la muestra y se debe conservar a
temperatura ambiente.
Las muestras deben ser enviadas de manera inmediata al
INS en coordinacin con el LRR.
22
6.6.2.
24
6.6.3.
6.6.4.
6.6.5.
6.7.2.
6.7.3.
6.7.4.
6.7.5.
6.7.6.
6.7.7.
6.7.7.
6.7.8.
6.7.9.
6.7.10
6.8.2.
6.8.3.
6.8.4.
chikungunya:
a) Pruebas inmunoenzimticas (ELISA IgM e IgG)
b) Deteccin de ARN viral (RT-PCR).
c) Aislamiento viral.
d) Estudio anatomopatolgico.
Realizar el proceso de transferencia tecnolgica a los laboratorios
de referencia del mbito nacional, para el diagnstico de fiebre
chikungunya.
Verificar y certificar la calidad de la reactividad (sensibilidad y
especificidad) de los kits in house para diagnstico de fiebre
chikungunya a ser utilizados en los establecimientos de salud
pblicos y privados del pas.
En el Nivel Regional, corresponde a los Laboratorios de Referencia
Regional el envo de muestras hasta el nivel Nacional,
VII. RESPONSABILIDADES
7.1. DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
NIVEL NACIONAL:
El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de
Epidemiologa es responsable de difundir la presente Directiva
Sanitaria hasta el nivel regional, as como de brindar asistencia
tcnica a las DISAS/ DIRESAS y/o GERESAs para implementarla en
todo el pas y supervisar su cumplimiento.
NIVEL REGIONAL:
Las DIRESA/GERESA o la que haga sus veces en el nivel regional, a
travs de las direcciones ejecutivas de Epidemiologa, Inteligencia
Sanitaria o su equivalente, son responsables de difundir y hacer
cumplir en el mbito regional la presente Directiva Sanitaria,
asimismo, de brindar asistencia tcnica, implementarla y
supervisar su cumplimiento.
NIVEL LOCAL:
Los directores de las redes y microrredes de salud y los directores
o jefes de los establecimientos de salud (hospitales e institutos,
puestos y centros de salud, entre otros) son los responsables de
la implementacin y aplicacin de la presente Directiva Sanitaria,
en lo que corresponda.
VIII. ANEXOS
Anexo 1: Formato de registro diario para la vigilancia de febriles
Anexo 2: Ficha clnico-epidemiolgica de la fiebre de chikungunya.
Anexo 3: Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la fiebre de chikungunya
Anexo 4: Flujograma para la vigilancia epidemiolgica y diagnstico de
laboratorio de la fiebre de chikungunya.
11. Renault P, Solet JL, Sissoko D, Balleydier E, Larrieu S, Filleul L, et al. A major
epidemic of chikungunya virus infection on Reunion Island, France, 2005-2006.
Am J Trop Med Hyg. 2007;77(4):727-31.
12. Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review
of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
13. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Chikungunya virus. Disponible
en: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/americas.html (Acceso 14 de agosto
2014).
Nombre
Distrito
Localidad
30
Direccin de Salud
RED
Responsable
Direccin
Grupo de edad
Telfono Menor de 11 a 4 5-9
20 - 64 65 +
10-19 aos
ao
aos aos
aos aos
Establecimiento de Salud
Fecha de recojo de informacin: ___/ ___/ ____
Semana Epidemiolgica
Direccin General
de Epidemiologa
Anexo 1
Anexo 2
Direccin General
de Epidemiologa
Sem. Epid. N
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha de Investigacin:
2. DIRESA/GERESA:
E.S. I-1
E.S. I-2
E.S. I-3
E.S. I-4
E.S. II-1
E.S. II-2
5. H.Clnica N
M F
6.
A. Paterno
A. Materno
11. Departamento
16. Ocupcin
12. Provincia
7. D.N.I
Nombres
13. Distrito
8. Fecha de Nacim.
9.Edad 10.Sexo
15. Direccin
18. Pas:
1.-
19. Departamento
20. Provincia
21. Distrito
25. Gestante:
si
No
26. Conoce de otras personas que presentaron fiebre y dolores articulares en los ltimo 14 das?
Si
22. Fecha de Inicio de Sntomas:
IV. DATOS CLINICOS
No
1. Fiebre
2. Dolor de articulaciones
3.
Si
No
(poliartralgias)
V. EXAMENES DE LABORATORIO
Cultivo
Resultado
Serologia
Positivo
Fecha Toma de Muestra
26.Igm (Titulo)
Negativo
Resultado
Fecha de Resultado
1era. Muestra
2da. Muestra
28. PCR
Si
Reactivo
No
Fecha de Resultado
VI. EVOLUCION
30. Evolucin de la enfermedad:
29 Fecha de Hospitalizacion
VII. CLASIFICACION
Curado
Fallecido
Referido
Fecha
40
41.Importado internacional
IX. OBSERVACIONES
VIII. INVESTIGADOR
Nombre del Investigador
Cargo:
Telfono:
Correo Electrnico:
Firma y Sello
Anexo 03
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas
de la fiebre de chikungunya
Descripcin.- Es una enfermedad viral que se caracteriza por una fase aguda que
dura entre 3 y 10 das, caracterizado por el inicio sbito de fiebre (> 38,5 C), artralgia
/ artritis severa a predominio de manos, pies y tobillos, mialgia, cefalea, rash mculo
papular, dolor de espalda difuso, nuseas y vmitos7. Las caractersticas clnicas
ms importantes para diferenciar fiebre de chikungunya de dengue se muestra en la
tabla 12. En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves (manifestaciones atpicas)
como problemas neurolgicos (meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones),
dermatosis vesiculobulosa en nios y lactantes, problemas cardiovasculares
(miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias), compromisos renales
(nefritis e insuficiencia renal aguda), oculares (neuritis ptica, iridociclitis,
epiescleritis, retinitis, uvetis) y tambin otros compromisos como las discrasias
sangrantes, neumona y hepatitis7.
Despus de los 10 das, pude ocurrir una reaparicin de los sntomas reumticos
(fase subaguda y crnica) caracterizada por poliartritis distal, artrosis, tenosinovitis
hjpertrfica subaguda en muecas y tobillo, sndrome de Raynaud, fatiga general y
debilidad. La fase crnica se caracteriza por la persistencia de los sntomas por ms
de 3 meses, especialmente, de las artralgias. El tratamiento es sintomtico.
Agente etiolgico.-Virus de chikungunya (CHIKV) es de cadena simple de tipo
ARN, pertenece al gnero Alfavirus de la familia Togaviridae. Existen tres linajes o
genotipos Africa occidental, Asia y Medio-Centro-Sur-frica9.
Distribucin.- La fiebre de chikungunya se distribuye en la India donde se
han presentado los brotes ms grandes, Indonesia, Myanmar, La Maldivas, Isla de
La Reunin, norte de Italia y frica. Hasta el 19 de setiembre de 2014, se haban
identificado transmisin local en 34 pases o territorios del Caribe, Amrica Central,
Amrica del Sur y Amrica del Norte13.
Reservorio.- El hombre, es el reservorio principal durante la fase virmica; sin
embargo, en periodos inter-epidmicos se han reportado que monos, roedores y
aves son reservorios9.
Forma de transmisin.- Por la picadura del mosquito Aedes aegypti o Aedes
albopictus, los mismos vectores del dengue. Las formas menos frecuentes son por
transmisin vertical, transmisin transplacentaria de madre virmica al recin nacido
durante el parto, pinchazo con aguja y accidentes de laboratorio9, 12.
32
Fiebre
++
Artritis
+++
+/(Generalmente con edema
en pies y manos, simtrica)
Mialgias
++
Cefalea
++
++
(Generalmente retro-orbital)
Rash
++
(entre el 1er y 4to da)
+
(entre el 5to y 7mo da)
Discracias sangrantes
+/-
++
Shock
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+
(poco frecuente)
+++
(muy frecuente)
Linfopenia
+++
(muy frecuente)
++
Hematocrito elevado
++
Trombocitopenia
+++
(muy frecuente)
a Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos enfermedades se compararon
directamente entre pacientes que solicitaron atencin sanitaria; +++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 4069%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%.
Modificado de Staples et al 12.
34
Noticar el
caso
Llenado de la
cha clnicoepidemiolgica
SI
NO
Descartado
NO
Positivo
Actualizar
clasicacin en el
registro en lnea y
en NOTI SP
Caso probable
Positivo
SI
Procesar por
RT-PCR o
Aislamiento
SI
Tiempo de
enfermedad
( 5 das)
Investigacin
entomolgica
Investigar dengue ,
Mayaro , Oropuche
y otros
SI
SI
Actualizar
clasicacin en el
registro en lnea y
en NOTI SP
NO
NO
Positivo
Procesar por
ELISA IgM
Tomar segunda
muestra entre 14 a 30
das de enfermedad
Positivo
Procesar por
ELISA IgM
Enviar muestra
dentro de las 24 h
NO
NO
Tomar 7 mL de sangre y
enviar 2 mL de suero al
Laboratorio de Salud Pblica
Investigacin de
laboratorio
Caso
sospechoso
Caso Conrmado
SI
SI
Febril
agudo
NO
SI
> 10
das
Vericar si el tiempo
de enfermedad del
caso es:
Solo en escenario sin transmisin autctona clasicar el caso hasta conrmarlo o descartado. El plazo mximo para la clasicacin nal es 35 das.
Actualizar clasicacin en el
Procesar por
ELISA IgM
Tomar segunda
muestra entre 14 a 30
das de enfermedad
NO
Positivo
Procesar por
ELISA IgM
Establecer lugar
probable de
infeccin, fecha de
inicio de sntomas,
etc.
Investigacin epidemiolgica
(epidemiologa, salud ambiental
y laboratorio)
Anexo 04
Flujograma para la vigilancia epidemiolgica y diagnstico de laboratorio de la fiebre de chikungunya
36
D/E/^dZ/K^>h>WZj
Direccin General de Epidemiologa
Calle Daniel Olaechea N 199,
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