DENGUE Y FIEBRE CHIKUNGUNYA

El dengue/dengue hemorrgico es una enfermedad infecciosa emergente de gran

importancia en salud pblica a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y
subtropicales. En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de adquirir
la infeccin dos quintas partes de la poblacin mundial, es endmica en ms de
100 pases y se contempla una proyeccin anual de unos 50 - 100 millones de
casos nuevos/ao (Murell, 2011, WHO, 2011). La presencia de la enfermedad en
Mxico ha aumentado en los ltimos 14 aos en 30 estados de la repblica, y
afecta a todos los grupos etarios. El dengue ocurre durante todo el ao, con una
transmisin es ms intensa en los meses de lluvia. Se ha detectado al mosquito
vector Aedes aegypti en todo el territorio nacional y, secundariamente, Aedes
albopictus, prevalente en algunos estados. Los 4 serotipos del virus circulan
peridicamente y la presentacin de dengue hemorrgico es mayor en las zonas
de riesgo, donde las personas ya han sufrido la enfermedad.
El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla
como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrpodos), ya
que el mecanismo de transmisin es a travs de la picadura de un mosquito del
gnero Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque tambin ha sido
encontrado en otras especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes
mediovitattus. Debe considerarse que existe confirmacin de casos adquiridos por
transfusin
sangunea.
(Custer.
2015).
Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonmicamente heterogneo,
con ms de 500 virus que tienen en comn el mecanismo mediante el cual se
transmiten.
Clasificacin y estructura.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El virion cuenta con 10
protenas: Central (core), membranal (M), glucoprotena de envoltura (E) y 7
protenas
no
estructurales
(NS).
El virus tiene forma esfrica, con un dimetro aproximado de 50 nm. El genoma
viral consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva. La protena de
la nucleocpside (V2/C, 14 kd) es un polipptido bsico, no glicosilado, asociado
con el RNA viral, que da lugar a la nucleocpside, la cual est rodeada por una
bicapa de lpidos con la que interacciona una protena glicosilada transmembranal
denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades
biolgicas del virus como son: hemaglutinacin, neutralizacin, unin a receptores
celulares. La protena V1/M (8 kd) es un polipptido no glicosilado, su localizacin
dentro del virin no es clara, pero se postula que es una protena integral de
membrana que puede interaccionar con la protena V3/E as como con el complejo
RNA
protena
V2/C.

Modelo de la organizacin de los componentes del virus del

dengue. A. Viriones con envoltura, con 3 protenas estructurales;
las protenas de envoltura (E) y membrana (M) - azul oscuro y
claro, respectivamente estn ancladas a la membrana viral
(verde), y la protena de la cpside (C) (naranja) cubre el
genoma viral (rojo) (cortesa del Dr. R.J. Kuhn). B. El genoma es
de una hebra, el RNA con polaridad positiva,con un marco nico
de lectura 5 y 3- regiones no traducidas (UTR). Codifica para 3
protenas estructurales y 7 no estructurales, representadas por
las cajas de color. En: Angel RMd, Valle JR-d. Dengue Vaccines:
Strongly Sought but Not a Reality Just Yet. PLoS Pathog.
2013;9(10): e1003551.
Interaccin hospedero-virus.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado
virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a
travs de la lmina basal hacia la circulacin e infecta las glndulas salivales; en este sitio se
establece una infeccin persistente con replicacin importante en estas clulas. Tras picar al
hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El
virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como
clulas endoteliales de capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema fagoctico
mononuclear.

Vectores: Aedes aegypti. Dengue y fiebre

Chikungunya. Imgenes: CENAPRECE.

Tratamiento.
No existen medicamentos antivirales de accin efectiva contra este virus. Se ha demostrado que el
interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es capaz de evitar la evolucin
hacia las complicaciones, pero este producto biolgico no es aplicable (por razones de costo y
disponibilidad)
en
forma
masiva
como
requerira
una
epidemia.
Durante la etapa febril se utilizan analgsicos (no aspirina por su accin antiagregante plaquetaria)
e ingestin de abundantes lquidos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento compresivo local. Si
los sangrados son abundantes y las plaquetas estn francamente por debajo de 100 000 mm3, se
debe considerar transfusin de plaquetas. Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las
hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y
hematocrito. Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administracin de
lquidos por va intravenosa; si se presenta choque hipovolmico se debe mantener la diuresis en
30ml/m2/hora y una ventilacin adecuada.

Prevencin y control.
}s necesario fortalecer los programas para la prevencin del dengue y la vigilancia de las
poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisin
de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnstico y la vigilancia clnica y epidemiolgica,
organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal entrenado y fortalecer
la investigacin sobre la fisiopatologa de las infecciones de dengue, as como mejorar la
educacin comunitaria en materia de salud, promover prcticas de higiene e incrementar la
conciencia y capacidad de accin de la comunidad.Se encuentra en evaluacin la programacin de
vacunacin en 8 pases endmicos, en Asia (India, Sri Lanka, Thailand, Vietnam) y Latinoamrica
(Brasil, Colombia, Mexico, Nicaragua). (Douglas et al. 2013).
Uno de los productos, es la vacuna tetravalente ChimeriVax Dengue (CVD1-4) de Sanofi Pasteur.
La evaluacin del ensayo clnico Fase II solo demostr un 30 % de efectividad (promedio) y
eficacia ante los serotipos DENV1, 3 y 4 y se considera que se requieren mas pruebas,
modificaciones y/o ensayos clnicos en pases endmicos de dengue. La seguridad de esta vacuna
solamente podr constatarse despus de un seguimiento a largo plazo. (Halstead. 2012;
Sabchareon et al., 2012; Douglas et al., 2013; Swaminathan et al., 2013).Otras vacunas quimricas
corresponden, entre otras, a la desarrollada por los U.S. National Institutes of Health y la elaborada
por Inviragen, ambas con diversos efectos secundarios y una pobre respuesta serolgica. (Douglas
et al., 2013; Beaumier et al., 2013; Swaminathan et al., 2013).
Por otra parte, gracias a los modelos utilizados y a trabajos de campo, existe la posibilidad de que
un uso prudente de la bacteria endosimbitica Wolbachia, pueda reducir la transmisin de manera
significativa, al incidir en la reproduccin de los insectos transmisores. Este iniciativa forma parte
de un programa conducido por el instituto de investigacin Fiocruz, Brasil. (Maciel-de-Freitas et al.,
2012; Swaminathan et al., 2013).

En Mxico, The Mexican Dengue Expert Group, ha llevado a cabo una estrategia basada en la
evidencia que representa el primer paso hacia la adopcin temprana de una vacuna contra el
dengue
en
Mxico.
Entre las vacunas, la tetravalente (CYD-TDV) de Laboratorios Sanofi-Pasteur se encuentra en
etapa de ensayo clnico III. En Asia y Latinoamrica se llevaron a cabo ensayos gemelos, con
vacunacin de nios sanos (9 - 16 aos de esad) en cinco pases: Colombia, Brazil, Mexico, Puerto
Ric
y
Honduras.
(Undurraga
et
al.,
2015).
Los especialistas de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico realizan estudios para verificar
si se justifica la aplicacin de la vacuna contra el dengue dentro del Esquema Nacional de
Vacunacin, mediante la evaluacin de los resultados clnicos y los costos econmicos.

Transmisin.
CHVK se transmite fundamentalmente por vectores muy invasivos: Aedes aegypti es un vector
predomina en ambientes urbanos, se reproduce en contenedores artificiales (muy abundantes) y
naturales y se alimenta casi exclusivamente del humano. Aedes albopictus se ubica ms a menudo
en zonas periurbanas y rurales, y se mantiene de primates humanos y no humanos, roedores y
aves.
A pesar de su importancia global, la informacin sobre su distribucin es dispersa. Se sabe que Ae.
aegypti se encuentra ampliamente distribuido en Mxico, y Ae. albopictus, nativo del sudeste
asitico, el cual se identific en EEUU en 1985, se dispers hacia el sur de ese pas y el norte de
Mxico. Hace algunos aos se haba reportado en Tamaulipas, Coahuila, Nuevo Len, Sinaloa,
Chiapas, Quintana Roo. (Salomn-Grajales et al., 2007). Es probable que su distribucin sea ms
amplia.
Existe la transmisin vertical del virus. Cuando la infeccin se presenta durante el periodo perinatal,
la transmisin se estima en un 50%.
Asimismo, es posible la transmisin por transfusin sangunea.

Ciclo del mosquito Aedes. sp. Mosquito Life Cycle. CDC. Modificado.

Cuadro
clnico.
Fase
aguda:
El perodo de incubacin es de 3 - 7 das (rango: 1 - 12 das). El cuadro, de instalacin abrupta, se
caracteriza por fiebre elevada, poliartralgias, dolor de espalda, cefalea y fatiga. Las poliartralgias se
han reportado en 87 - 98% de los casos, y representan el sntoma ms caracterstico. El dolor
articular se presenta de forma bilateral, simtrica, y compromete sobre todo a articulaciones
distales, tales como muecas, tobillos, falanges, en tanto que las articulaciones mayores ms
afectadas son hombros, codos, rodillas. La inflamacin de las articulaciones se presenta en un 25 42% de los casos. Se reportan mialgias en 46 - 59% de los pacientes, particularmente en brazos,
muslos y pantorillas (las cifras varan en diferentes estudios). Existen lesiones cutneas en 40 50% de los casos, caracterizadas por un exantema maculopapular (duracin de 2 - 5 das), en
tronco, extremidades y rostro (aunque tambin pueden observarse en plantas, palmas, mucosas).
(Imgenes de lesiones causadas por CHIKV, ofrecidas por la OPS en Flickr).
Se ha reportado conjuntivitis en 3 - 56% de los casos, signos y sntomas digestivos entre 15 - 47%
de los casos, con diarrea, nusea, vmito y dolor abdominal. La mayor parte de los pacientes
refiere, asismismo, debilidad y fatiga. (Thiberville et al, 2013; Staples et al., 2013).
El dolor articular tiende a ser ms severo por la maana, en las articulaciones ms afectadas, ya
mencionadas (tobillos, muecas articulaciones de la mano, y algunas articulaciones mayores). Se
ha descrito artritis migratoria en cerca del 70% de los casos. (Montero. 2014; WHO - Nota
descriptiva N327, Marzo de 2014). En parte de los casos, los signos y sntomas desaparecen en el
transcurso
de
unos
10
das.
Fase
crnica:
Los pacientes pueden presentar recadas o signos y sntomas persistentes despus de la fase
aguda (una persistencia mayor a 2 -3 meses), siendo las manifestaciones ms frecuentes las
poliartralgias, dolores musculares, fatiga, datos de poliartritis y tenosinovitis distales. El binomio
artritis/artralgias se ha reportado como migratorio y no migratorio, constante o intermitente.
La recurrencia de artritis/artralgias puede aparecer de manera temprana, alrededor de 10 das
despus de la presentacin inicial. Se menciona que entre el 88 - 100% de pacientes se vern
afectados en el transcurso de las 6 semanas posteriores a la infeccin, y un 12% aun presentar
sntomas
3
-5
aos
ms
tarde.
Entre los factores de riesgo para la presentacin de artropatas se consideran el dolor articular y

osteoartritis
previas.
Otros casos de mayor riesgo de enfermedad crnica y complicaciones los constituyen individuos
con enfermedad prolongada, embarazadas (viremia intrapartum) y recin nacidos. El abuso en el
consumo de alcohol tambin se ha asociado a un aumento en la mortalidad. (Thiberville et al.,
2013).
Las manifestaciones crnicas pueden ser similares a las causadas por enfermedades autoinmunes
del tejido conectivo. CHKV tambin puede causar crioglobulinemia, artritis reumatoide y
espondiloartritis y poliartritis no diferenciada, en sujetos genticamente susceptibles. (Arroyo-Avila
et
al.,
2015;
Javelle
et
al.,
2015).
Las complicaciones neurolgicas no son frecuentes; se han reportado convulsiones en pacientes
con historia de epilepsia y/o consumo excesivo de alcohol. Los signos hemorrgicos son raros,
apenas presentes en un 1 - 7% de los pacientes, y que se manifiestan como sangrados de la nariz
y encas. (Thiberville et al., 2013; Montero. 2014. WHO - Nota descriptiva N327, Marzo de 2014).
Los casos atpicos, durante la fase aguda, han comprendido conjuntivis, neurorretinitis, iridociclitis,
miocarditis,
neumona,
linfadenopatas,
nefritis,
hepatitis,
pancreatitis.
La mortalidad asociada con la fiebre chikungunya es baja.

Prevencin.
- Personal/ familiar:
Medidas de saneamiento bsico y de proteccin personal, tales como:
Eliminar contenedores y otros objetos que sirven como criadero de mosquitos.
Lavar con frecuencia cubetas, piletas, tinacos y cisternas descubiertos,
bebederos de animales y cualquier recipiente donde se acumule agua.
Tapar todo recipiente. Cules son los espacios donde se lleva a cabo el ciclo de
los mosquitos? (CDC). Cabe mencionar que cualquier contenedor, natural o
artificial, tan pequeo como una corcholata, puede ser adecuado para el desarrollo
de mosquitos.
Utilizar repelentes de insectos.
Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.
Empleo de pabellones tratados con insecticida.
Utilizar ropa que cubra, en lo posible, para evitar la exposicin de la piel a los
mosquitos.