Ms all

de la tristeza
La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes:
afecta a unos 340 millones de personas en todo el mundo y se estima
que en 2020 supondr la segunda causa de discapacidad.
Qu sabemos hoy por hoy de esta enfermedad?
JAVIER DE DIEGO ADELIO Y VCTOR PREZ SOLA

RESUMEN

Trastorno complejo

La depresin comprende un conjunto

amplio de sntomas ms
all de la tristeza; incluso
puede formar parte de
otras enfermedades, por
lo que es prioritario un
buen diagnstico.

En el trastorno depresivo interaccionan

factores genticos, estrs,

alteraciones bioqumicas,
hormonales y neuroanatmicas.

Dos de los principales

neurotransmisores

implicados en la depresin son la serotonina y la

noradrenalina.

56

a tristeza constituye una de las emociones

bsicas del ser humano. Denota aiccin,
pena, pesadumbre dolor psquico, en denitiva. La depresin es una enfermedad relacionada
con esta emocin pero, por supuesto, va mucho
ms all de ella. En el trastorno depresivo, la
tristeza no se relaciona necesariamente con una
causa externa y, en caso de que exista algn
factor precipitante, la tristeza es claramente
desproporcionada a este y no remite cuando
se disipa. Se trata de un sndrome complejo
que comprende un conjunto ms amplio de
sntomas: afectivos, cognitivos, conductuales
y somticos (vase el recuadro Depresin: sntomas principales).
En algunos casos, los pacientes pueden manifestar un enlentecimiento global, es decir, de los
movimientos corporales y del pensamiento, de
tal manera que se sienten casi incapaces de responder a rdenes sencillas o de ingerir alimentos slidos o lquidos; se trata de los sntomas
melanclicos graves. Otras veces, la percepcin
de la realidad puede verse alterada por el estado
depresivo, dando lugar a ideas delirantes: los individuos se sienten plenamente convencidos de
estar arruinados, de ser culpables de un delito
o un pecado imperdonable; otros creen sufrir

una enfermedad incurable y, en los extremos

ms graves, llegan a pensar que ya estn literalmente muertos. En todos estos casos existe
un alto riesgo de suicidio, por lo que se requieren un ingreso y un tratamiento inmediatos.
En contrapartida, la probabilidad de respuesta
a un tratamiento farmacolgico u otra terapia
neurobiolgica es en estos casos muy elevada.
De todas formas, para llegar al diagnstico
de trastorno depresivo mayor no tienen por qu
estar presentes todos los sntomas expuestos,
aunque s un buen nmero de ellos. Tambin
deben manifestarse de forma estable durante un
tiempo signicativo (como mnimo, dos semanas). Al diagnstico se llega a travs de una buena entrevista clnica. Con todo, para aumentar la
objetividad y abilidad del mismo, los clnicos
suelen basarse en los criterios de sistemas de
clasicacin de enfermedades (CIE-10 o DSMIV-TR); asimismo, pueden apoyarse en escalas o
instrumentos de evaluacin especcos.
La recurrencia en la depresin es casi la norma: se estima que al menos un 50 por ciento
de los pacientes que han sufrido un episodio
depresivo presentar como mnimo una recada
(incluso muchos aos despus). Cuantos ms
episodios se produzcan, mayor ser el riesgo
MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

 ISTOCKPHOTO / CHUWY

MELANCOLA
Las personas con trastorno
depresivo pueden manifestar un
enlentecimiento global, de manera que se sienten incapaces
de responder a rdenes sencillas
o de alimentarse.

de sufrir de nuevo el trastorno. De ese modo,

tras un segundo episodio, el 90 por ciento de
los pacientes sufrir al menos otro ms, con un
80 por ciento de probabilidades de que suceda
en menos de tres aos. Cuando el curso de la
patologa se caracteriza por mltiples episodios
depresivos, hablamos de trastorno depresivo
mayor recurrente.

Diagnstico diferencial
Adems del trastorno depresivo mayor, existen
otros tipos de sndrome depresivo. La distimia
es de carcter ms leve pero de curso larvado y
de larga evolucin, de modo que los sntomas, si
bien menos invalidantes, tienden a prolongarse
en el tiempo y acaban causando un sufrimiento
subjetivo notable.
Por otro lado, la depresin puede deberse a
patologas mdicas: hipotiroidismo, cncer (en
especial, el de pncreas), enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide, bromialgia),
neurolgicas (esclerosis mltiple, enfermedad
de Parkinson o demencias), entre otras. Tales
patologas pueden originar el trastorno depresivo por las dicultades de aceptacin y afrontamiento de sus sntomas o limitaciones, as
como por los efectos siolgicos que producen
MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

en el sistema nervioso. Por otra parte, numerosos frmacos (corticoides, entre otros) y drogas
de abuso (como el alcohol) pueden causar cambios en la funcin cerebral que den lugar a una
depresin. En estos casos es prioritaria, respectivamente, la estabilizacin de la enfermedad de
base o la suspensin de la sustancia desencadenante. A menudo resulta indispensable aadir
un tratamiento antidepresivo.
En un estudio reciente publicado en British
Journal of Psychiatry, Daniel J. Smith, del Hospital Universitario de Gales, y sus colaboradores
estiman que entre un 3 y un 20 por ciento de
las personas diagnosticadas de depresin sufre
en realidad un trastorno bipolar. Los pacientes
con trastorno bipolar presentan a lo largo de su
vida episodios depresivos, a la vez que perodos
en los que se sienten inusitadamente optimistas, capaces de cualquier cosa, hablan deprisa,
se muestran sociables en extremo, desinhibidos,
promiscuos, se molestan con gran facilidad al
contrariarlos; incluso se embarcan en proyectos
arriesgados y gastan dinero en grandes cantidades. Estos perodos se denominan episodios
manacos (hipomanacos si son ms moderados). Ya que tiende a consultarse menos por tales
estados, existe un mayor riesgo de que pasen

Depresin:
Sntomas principales
Q

Afectivos: relacionados
con el estado del nimo
(tristeza, desmotivacin...).

Cognitivos: relacionados
con el pensamiento (pesimismo, ideas de muerte
y de suicidio, aprensin,
falta de concentracin...).

Conductuales: relacionados con el comportamiento (reduccin de

actividades, tendencia al
aislamiento, lentitud...).

Somticos: relacionados
con manifestaciones fsicas
o alteraciones de los ritmos biolgicos (insomnio,
disminucin de la libido,
prdida de peso...).

57

Grave Leve Grave

Tiempo

Tiempo

Grave Leve Grave

Ms de 2 aos

Tiempo

Tiempo

Los grcos muestran los tipos

Grave Leve Grave

Episodios de ms de 2 semanas

Episodios de ms de 4 das

Episodios de ms de 2 semanas

Manaco Depresivo

Episodios de ms de 4 das

Trastorno bipolar de tipo II

(episodios depresivos mayores, episodios
manacos de menor intensidad)
Manaco Depresivo

Intensidad
de los sntomas
Grave Leve Grave

Trastorno bipolar de tipo I

(episodios depresivos mayores,
episodios manacos)

SNDROMES DEPRESIVOS

Ms de 2 aos

Manaco Depresivo

Intensidad
de los sntomas
Grave Leve Grave

Ciclotimia
(sntomas alternantes
de carcter leve)
Manaco Depresivo

TODOS LOS GRFICOS DE ESTE ARTCULO: CORTESA DE LOS AUTORES

Distimia
(sntomas leves pero
mantenidos en el tiempo)

Tiempo

Episodios de ms de 2 semanas

Manaco Depresivo

Episodio de ms de 2 semanas

Trastorno depresivo
mayor recurrente
(dos o ms episodios)
Manaco Depresivo

Intensidad
de los sntomas
Grave Leve Grave

Trastorno depresivo mayor,

episodio nico (sntomas
de intensidad notable)

Tiempo

inadvertidos y de que el afectado no reciba el

tratamiento adecuado.

de trastornos afectivos ms
caractersticos segn su curso

Neurobiologa de la depresin

evolutivo (lneas rojas y azules).

Como en tantas otras ocasiones en medicina,

los mayores avances han surgido por pura casualidad (claro est, aadida a la tenacidad de
personas agudas que advierten la importancia
de los hechos que presencian y buscan una explicacin).
A principios de los aos cincuenta, la reserpina, una sustancia aislada de la raz de una planta
de origen hind (Rauwola serpentia), causaba
furor en la medicina occidental por sus efectos
hipotensores y antipsicticos. No tard en observarse, sin embargo, que en dosis elevadas induca
cuadros depresivos graves. Casi al mismo tiempo,
investigadores estadounidenses ensayaban un
nuevo antibitico en pacientes con tuberculosis,
la iproniazida. Mientras evaluaban los resultados
contra la infeccin, advirtieron sorprendentes
cambios en el estado de nimo y en la vitalidad
de muchos de los individuos tratados. Los estudios posteriores llevaron a la conclusin de que

En todos ellos aparece implicado un sndrome depresivo en

un momento u otro.

58

los cambios anmicos se deban a las alteraciones

de las concentraciones cerebrales de monoaminas: la serotonina, o 5-hidroxitriptamina (5-HT)
y la noradrenalina (NA). La reserpina agotaba los
depsitos de monoaminas e induca depresin,
mientras que la iproniazida los aumentaba y
mejoraba la enfermedad. De hecho, se descubri que la iproniazida lograba su efecto dejando
inoperante la enzima MAO, el camin de las
basuras cerebral, que, en condiciones normales,
se encarga de degradar la 5-HT y la NA.
Ha llovido mucho desde entonces, pero dichas observaciones sentaron las bases de la psiquiatra biolgica contempornea y permitieron
el desarrollo de los modernos antidepresivos.
Hoy en da sigue vigente la hiptesis que relaciona la depresin con una disfuncin en los
circuitos cerebrales de 5-HT y NA, aunque su
implicacin resulta ms compleja de lo que se
intua por aquel entonces. Tales monoaminas
son dos de los neurotransmisores ms importantes. La 5-HT se encarga de regular mltiples
funciones siolgicas (apetito, actividad sexual,
sensibilidad al dolor, temperatura corporal, sueo) y, por supuesto, el estado anmico.
Con un papel ms secundario, los trastornos
del humor se han asociado a alteraciones de
otros neurotransmisores: dcits de dopamina o
incluso a incrementos del cociente de actividad
colinrgico-adrenrgica. Adems, en la ltima
dcada se ha abierto una nueva lnea de investigacin en torno a la funcin del glutamato en
la persistencia de los estados depresivos. Se trata
del principal neurotransmisor aminocido excitatorio cerebral, pero que si se presenta en exceso, conlleva potenciales efectos neurotxicos.

Neuroplasticidad y neurognesis
A pesar de todo lo dicho, en la actualidad sabemos que los trastornos depresivos no son meros desequilibrios qumicos de neurotransmisores. Las investigaciones enfatizan cada
vez ms la relevancia de los acontecimientos
celulares que siguen al aumento de las concentraciones de neurotransmisores en la sinapsis y
a las interacciones con sus receptores.
Una de las teoras ms contrastadas de la
neurobiologa de la depresin es la que concibe el trastorno como una disregulacin de la
respuesta hormonal de cortisol al estrs. Los silogos denen el estrs como la respuesta de
nuestro organismo a una situacin percibida
como amenazante. Dos pequeas estructuras
de nuestro cerebro (el hipotlamo y la hipsis)
se comunican con unas glndulas situadas sobre
MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

los riones a travs de hormonas que viajan por

el torrente sanguneo. Conforman as el conocido
eje hipotlamo-hiposario-adrenal (HHA), que,
con una precisin extrema, controla la respuesta
del ser humano ante el peligro, entre otras cosas.
El eje HHA responde a un estmulo amenazante
mediante un aumento de la liberacin de cortisol y una activacin del sistema autonmico
simptico, que preparan a nuestro cuerpo o bien
para la lucha o bien para la huda: se acelera el
pulso, la respiracin se torna ms profunda, se
tensan los msculos y se activan los sentidos.
Una situacin de estrs prolongada produce una
elevacin crnica de los niveles de cortisol, lo que
da lugar a un estado de agotamiento siolgico
que se maniesta en forma de ansiedad, insomnio, sensacin de indefensin, bajo nimo, falta
de concentracin, fatiga, dolor, inhibicin. Le
resultan familiares estos sntomas?
Se han descrito en pacientes depresivos respuestas alteradas del eje HHA que sugieren una

hiperactivacin patolgica y sostenida; incluso

se han documentado aumentos de los niveles
de cortisol en plasma y orina en depresiones
graves. Con todo, lo ms interesante es que un
sinfn de estudios con animales y humanos sealan el poder deletreo del aumento de cortisol
sobre el cerebro, asocindolo con dao en sus
clulas (neuronas y gla) y con disminucin del
volumen de reas clave en la regulacin emocional (el hipocampo o la corteza prefrontal).
Pero cmo ejerce el cortisol sus efectos neurotxicos? El factor neurotrco derivado del
cerebro (BDNF, por sus siglas en ingls) es una
protena de la familia de las neurotronas crtica para la supervivencia y plasticidad neuronal,
y el crecimiento de los axones. Los niveles de
BDNF pueden ser modulados por condiciones de
estrs a travs del cortisol. Algunas estructuras,
como el hipocampo, son muy ricas en receptores
para el cortisol, fenmeno que las hace particularmente sensibles a sus efectos.

Principales dianas de los antidepresivos

La serotonina (5-HT, de 5-hidroxitrip-

neurona presinptica a travs del trans-

serotonina, ISRS) o inhibiendo la enzi-

tamina) se sintetiza en el interior de la

portador (7). A partir de ah, puede ser

ma MAO (caso del inhibidor de la MAO,

neurona a partir del triptfano (1), un

reciclada y empaquetada nuevamente

IMAO). Otros bloquean algunos subtipos

aminocido esencial que incorporamos

en vesculas o bien destruida por la en-

de receptores postsinpticos, de forma

de la dieta (huevos, leche, cereales in-

zima monoaminooxidasa (MAO) y excre-

que potencian la interaccin de 5-HT

tegrales, chocolate). A continuacin, es

tada a travs de la orina (8).

con receptores ms propicios para la

empaquetada (2) en vesculas que viaja-

Numerosos antidepresivos aumentan

respuesta antidepresiva. Un esquema si-

rn por los axones neuronales. Cuando

los niveles sinpticos de 5-HT bloquean-

milar podra aplicarse para las neuronas

la neurona es estimulada, se movilizan

do el transportador de 5-HT (caso del

que liberan noradrenalina, sobre las que

las vesculas y se libera la 5-HT al espa-

inhibidor selectivo de la recaptacin de

tambin actan algunos antidepresivos.

cio sinptico (3). La 5-HT interacciona

entonces con receptores especcos situados en las neuronas adyacentes (4).
La interaccin da lugar a la transduccin

Triptfano

Neurona
serotoninrgica
presinptica

de seales que origina una cascada de

1 Sntesis

Empaquetamiento

cambios (5): expresin de genes, modu-

cin del factor neurotrco derivado

cerebrales, etctera. Los autorreceptores

situados en la neurona presinptica ac-

IMAO

3 Liberacin

MAO

6 Retroalimentacin

Reciclaje
ISRS
Transportador de 5HT

Autorreceptor
presinptico

del cerebro, adems de otros factores

de crecimiento, cambios en estructuras

8 Degradacin

Vescula

lacin de la liberacin de cortisol u otros

neurotransmisores, aumento de produc-

Serotonina
(5HT)

Interaccin

IMAO
MAO

SINAPSIS

Receptores postsinpticos

Otros antidepresivos
(trazodonao, quetiapina)

tan como la boya de la cisterna de un

vter: si existe un exceso de 5-HT en la
sinapsis, envan seales para frenar su
liberacin (retroalimentacin negativa)

Transduccin de seales

Neurona
postsinptica

(6). La 5-HT tambin se reincorpora a la

MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

59

Estructuras cerebrales implicadas en la depresin

Existen estructuras cerebrales especcas que se coordinan entre s, de
manera que establecen complejos circuitos para regular las emociones, los
pensamientos y la conducta. Se asume que las alteraciones de esos circuitos
subyacen al desarrollo y mantenimiento de los sntomas depresivos. Entre
las estructuras implicadas cabe destacar las que integran el sistema lmbico
y las reas que mantienen una estrecha conexin con este, a saber:
Q

El hipocampo: centro cerebral de la memoria y el aprendizaje, con una

importante funcin en la regulacin del humor. Se trata de un rea extremadamente sensible a los efectos deletreos del estrs y al aumento
excesivo de cortisol.

Q

La amgdala: centro integrador de las respuestas de ira o temor que se

relacionan con la ansiedad.

Q

La corteza prefrontal: se encuentra justo detrs de nuestra frente. Su expansin supone la diferencia ms signicativa entre los humanos y los animales menos complejos. Se trata de la estructura en la que reposa nuestra
personalidad; nos permite elaborar juicios, integrar sentimientos, controlar
la iniciativa, los impulsos y el nivel atencional, entre otras funciones. Es
posible que su mal funcionamiento sea responsable de la visin pesimista,
la apata y los problemas de concentracin que caracterizan a la depresin.

Q

La corteza cingulada anterior, que incluye el pequeo ncleo subgenual: un

centro determinante en la motivacin y el procesamiento de las emociones.

Q

El ncleo accumbens: rea de la recompensa y el placer cuya disfuncin

es probable que justique la anhedonia, o incapacidad para disfrutar de
las actividades, que sufren los pacientes con depresin.

Q

El hipotlamo: uno de los centros integradores del eje hipotalmico-hiposario-adrenal que controla la respuesta siolgica al estrs. Interviene
en la regulacin de los ritmos circadianos, por lo que contribuye a las
alteraciones del sueo y el apetito, tan caractersticas de los sndromes
depresivos.

Q

Los ncleos del rafe: contienen los cuerpos de las neuronas productoras
de serotonina, que proyectan sus axones hacia la corteza cerebral (echas
verdes) y hacia la mdula (echa amarilla). Un dcit de serotonina en
estas proyecciones medulares contribuye a la experimentacin de dolor
y otros sntomas fsicos.

Hipotlamo
Corteza cingulada anterior
Ncleo subgenual o Cg25

Ncleo accumbens

Corteza prefrontal

Hipocampo y amgdala

Ncleos del rafe

60

Yvette Sheline y su grupo, del departamento

de psiquiatra de la Universidad de Washington en San Luis, revelaron reducciones del volumen del hipocampo en pacientes con depresin comparados con sujetos de control sanos.
No obstante, lo ms intrigante de todo fue que
la disminucin se manifestaba de forma ms
pronunciada en aquellos que haban sufrido un
estado depresivo durante ms tiempo sin recibir
un tratamiento adecuado. Su hiptesis estriba
en que detrs de esos hallazgos podran encontrarse niveles de cortisol aumentados durante
los episodios, capaces a su vez de disminuir los
niveles de BDNF y la capacidad de regeneracin y
crecimiento del hipocampo. De hecho, estudios
post mrtem han demostrado que los niveles de
BDNF se hallaban disminuidos en el hipocampo
de pacientes que se haban suicidado.
Por otro lado, la alteracin del eje HHA se halla en estrecha relacin con la disfuncin de los
sistemas monoamnicos de la que antes hacamos mencin. Se sabe que la 5-HT desempea
una funcin importante en la estimulacin de la
secrecin plasmtica de cortisol y en el mantenimiento del neurotrosmo cerebral. Para terminar de atar cabos, los frmacos antidepresivos,
semanas despus de aumentar los niveles de
monoaminas en las sinapsis neuronales, son
capaces de revertir las anomalas del eje HHA
y regular al alza las concentraciones de BDNF;
es justo entonces cuando tiene lugar la remisin de la depresin. Si tales hechos guardan una
relacin causal o coinciden en el tiempo como
parte de un proceso global de recuperacin es
una cuestin an por dilucidar.
Entre todos los procesos neurobiolgicos
potencialmente relacionados con la depresin,
la neurognesis es uno de los que ms inters
ha despertado. Hasta no hace mucho se deca
que el cerebro de un adulto no era capaz de formar nuevas neuronas. Hoy en da se sabe que,
aunque a un ritmo bastante ms lento que en
la infancia, la neurognesis se mantiene en el
tiempo en reas determinadas del encfalo, en
particular, en el hipocampo. Los estudios sugieren que la capacidad de regenerar neuronas
en principio no supone un efecto relevante en
el desarrollo de la depresin, aunque s podra
desempear una funcin clave en el xito del
tratamiento y en la recuperacin.

Experiencias adversas y gentica

En la actualidad, nadie duda de que exista un
componente gentico en el desarrollo de los
trastornos depresivos, aunque el patrn de heMENTE Y CEREBRO 57 / 2012

MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

intervienen en la sntesis del BDNF, del receptor

de cortisol o de las enzimas MAO.

Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos representan el tratamiento
de primera lnea en la depresin moderada o
grave. En las formas ms leves pueden considerarse otras opciones, aunque los frmacos
son igualmente recomendables si los pacientes presentan otras enfermedades asociadas o
padecieron episodios ms graves en el pasado.
Un estudio llevado a cabo por nuestro grupo
de investigacin describa cmo la demora en
el inicio del frmaco antidepresivo retrasaba y
dicultaba la resolucin de la depresin, sobre
todo entre aquellos sujetos que sufran su primer episodio. Otros trabajos sugieren que ese
retraso se asocia con cambios deletreos en el
cerebro, como si la depresin no tratada fuera
de algn modo neurotxica.
Hoy en da existe un amplio abanico de frmacos antidepresivos, aunque la diana teraputica principal de casi todos ellos siguen siendo
las neuronas serotoninrgicas y noradrenrgicas. Dichas clulas nerviosas se concentran en

Menos del
diez por ciento
de los pacientes
recibe un
tratamiento
antidepresivo
adecuado

Genes y ambiente
El riesgo de depresin descansa en la interaccin entre genes y ambiente.
As lo demostraron en 2003 Avshalom Caspi, del Instituto de Psiquiatra
de Londres, y sus colaboradores a partir del seguimiento de un millar de
nios desde su nacimiento hasta los 26 aos. Segn sus resultados, aquellos
que posean una variante perezosa (l/l, s/l, s/s) de un gen estrechamente
relacionado con la funcin serotoninrgica, el 5HTT-PR (equivalente a la
regin promotora del gen del transportador de 5-HT), presentaban mayor
probabilidad de sufrir un episodio depresivo cuantos ms acontecimientos
vitales estresantes haban experimentado (grco).
Desde entonces, se han descrito asociaciones similares con marcadores
genticos de otras protenas (BDNF, MAO, receptores de cortisol, etctera) y
con mltiples tipos de estresores psicosociales (malos tratos, abusos sexuales
en la infancia, crianza en familia con bajos ingresos econmicos).
Riesgo de sufrir un
episodio depresivo mayor
(porcentaje)

rencia es complejo y polignico (no existe ninguna alteracin suciente ni indispensable para
que debute la enfermedad). La concordancia entre gemelos monocigotos es del 65 por ciento,
mientras que en gemelos dicigotos desciende al
14 por ciento No es extrao, si se tiene en cuenta
que los primeros comparten un ADN idntico
y los segundos comparten tan solo el transcurso del embarazo (la fecundacin se produce al
mismo tiempo pero partiendo de una pareja de
vulo y espermatozoide distinta).
Por otra parte, aunque los traumas y acontecimientos estresantes que implican amenaza,
prdida, humillacin o indefensin son conocidos factores de riesgo de depresin, no tienen
por qu existir para que aparezca el trastorno.
El estado depresivo viene precedido por sucesos
estresantes en alrededor del 75 por ciento de los
casos, pero no todo el mundo que experimenta
ese tipo de acontecimientos adversos sufre la enfermedad. De hecho, la teora clsica de ditesisestrs predeca que algunos individuos seran
ms vulnerables que otros al estrs segn su dotacin gentica. Avshalom Caspi, del Instituto de
Psiquiatra de Londres, lo demostr en uno de los
artculos de neurociencia ms inuyentes de la
ltima dcada, publicado en Science en 2003. En
su estudio incluy a un millar de nios, a los que
realiz un seguimiento desde su nacimiento hasta la edad de 26 aos, y determin qu variante
posean de uno de los genes ms estrechamente
relacionados con la funcin serotoninrgica: el
5HTT-PR, equivalente a la regin promotora del
gen del transportador de 5-HT. La probabilidad
de que sufrieran un episodio depresivo mayor
aumentaba cuantos ms acontecimientos vitales estresantes haban experimentado, pero
solo en el caso de que poseyeran una variante
perezosa de este gen, que reduca la ecacia
de la funcin serotoninrgica. Es decir, una determinada carga gentica aumenta el riesgo de
sufrir depresin pero requiere la interaccin
con diversos factores ambientales adversos, y
viceversa. Este tipo de estudios han marcado
un cambio radical de paradigma, dejando atrs
absurdas batallas entre genetistas y ambientalistas, ya que han puesto de maniesto que la
conducta humana y los trastornos psiquitricos
no pueden abarcarse de forma simplista desde
un nico enfoque.
Por supuesto, adems del gen relacionado con
el transportador de 5-HT, se han descrito otras
muchas dianas genticas, cuyas variantes modulan la vulnerabilidad al estrs y el debut o el
curso de la depresin. Entre ellos, los genes que

50

Variante s/s

40
30

Variante s/l

20

Variante l/l

10
0
0

1
2
3
4 o ms
Nmero de acontecimientos vitales estresantes

61

LA DEPRESIN
EN CIFRAS
Q

Entre el 13 y el 15 por
ciento de la poblacin sufrir al menos un episodio
a lo largo de su vida.

En Espaa afecta a unos

6 millones de personas;
en todo el mundo existen
unos 340 millones de
afectados.

La incidencia es doble
entre las mujeres.

El 75 por ciento de los

casos est precedido por
acontecimientos vitales
estresantes.

Pacientes con depresin en

Espaa: 6.000.000
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Atendidos por el mdico de
familia: 3.600.000
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Diagnstico adecuado de
depresin: 1.800.000
QQQQQQQQQQQQQ
Tratamiento mnimo
correcto: 360.0000
QQQQ
Ms de tres meses de tratamiento: 150.000
Q

62

dos pequeas zonas del tronco enceflico (los

ncleos del rafe y el locus coeruleus) y proyectan
sus axones por casi toda la corteza cerebral. Las
proyecciones de mayor inters para la depresin
sern las que alcanzan la corteza prefrontal y
el sistema lmbico. Con algunas diferencias en
el mecanismo de accin, el primer efecto de la
mayora de los antidepresivos estriba en aumentar la concentracin de monoaminas (5-HT, NA
o ambas) en las sinapsis de dichas zonas. Ese
primer paso desencadenar mltiples cambios
en las neuronas con las que conectan, se activarn procesos de transduccin de seales y, en
denitiva, todos los procesos a los que antes
hacamos mencin: aumento de produccin de
BDNF y otros factores de crecimiento, cambios
neuroplsticos o incluso neurognesis.
El objetivo del tratamiento consiste en lograr
la remisin completa de la depresin y devolver as al paciente a su nivel de funcionamiento
previo. La mejora suele iniciarse a partir de la
segunda semana de tratamiento, aunque la resolucin denitiva de la depresin tarda ms. Si a
las cuatro u ocho semanas no se han producido
cambios, conviene considerar ajustes en el tratamiento. Las posibilidades son diversas: desde
la optimizacin de las dosis o el cambio por
otro antidepresivo con un perl ms potente,
pasando por la combinacin de antidepresivos
con mecanismos de accin complementarios,
hasta la asociacin de sales de litio (frmaco
quizs ms conocido por su uso en el trastorno
bipolar), entre otras muchas. Como veremos a
continuacin, la psicoterapia constituye otro
puntal indispensable llegado este extremo. En
los casos ms graves puede indicarse la terapia
con electrochoques. A pesar de todo, conviene
remarcar que el mal cumplimiento y los abandonos prematuros son dos de los principales
motivos de fracaso del tratamiento.
Una vez alcanzada la mejora, la terapia debe
continuarse entre seis y doce meses con las mismas dosis con las que se ha obtenido la respuesta, para consolidarla y prevenir recurrencias. En
algunos casos de riesgo (pacientes con tres o ms
episodios previos, sujetos que han sufrido un
episodio de notable gravedad o que siguen presentando sntomas residuales), el tratamiento
debera mantenerse de forma indenida.
Los frmacos antidepresivos tienen otras mltiples indicaciones en psiquiatra y en medicina
general: se utilizan en los trastornos de pnico,
ansiedad generalizada y obsesivo-compulsivo.
Adems, pueden resultar tiles en el manejo del
insomnio primario, el dolor crnico, la bulimia,

la bromialgia, algunos trastornos de la personalidad, ciertos tipos de cefaleas, etctera.

Psicoterapia
El tratamiento psicolgico tambin supone una
valiosa herramienta en la depresin. Ahora bien,
no todos los enfoques psicoteraputicos han demostrado utilidad. La terapia cognitivo-conductual (TCC) y, en menor grado, la terapia interpersonal son las dos nicas psicoterapias con evidencia
emprica contrastada en esta enfermedad.
Una persona que sufre depresin siente, piensa y acta bajo el prisma de la enfermedad. Se
ve a s misma como alguien intil, culpable e
incapaz; carece de ilusiones, abandona las actividades placenteras y su cuidado personal, puede
pasar todo el da solo y encamado, con serias
dicultades de planicacin para solucionar temas pendientes. Dicho conjunto de creencias,
emociones y comportamientos tiende a incrementar y prolongar el sufrimiento del afectado,
de forma que diculta su recuperacin. La TCC
basa sus intervenciones en la modicacin de
los pensamientos negativos distorsionados y en
proporcionar habilidades al individuo para que
identique y sustituya las conductas y actitudes
desadaptativas que perpetan el estado depresivo. La activacin conductual y el aprendizaje de
estrategias de afrontamiento del estrs constituyen dos de los pilares de dicha terapia.
La TCC puede resultar tan efectiva como el
tratamiento con antidepresivos en el abordaje
de la depresin mayor, aunque el benecio ms
claro se obtiene cuando se asocian ambas estrategias. En la depresin crnica o recurrente, el
uso simultneo de medicacin antidepresiva y
TCC ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos dos tratamientos por separado.
Los pacientes con mltiples episodios previos o
los que mantienen sntomas depresivos residuales a pesar del tratamiento se benecian ms de
la combinacin de antidepresivos y TCC debido
a su alto riesgo de recada.

Terapia electroconvulsiva
Hoy en da, la terapia electroconvulsiva (TEC), o
electrochoques, contina siendo una de las ms
rpidas, ecaces y seguras para la depresin. Est
indicada para el tratamiento de episodios depresivos graves (sobre todo los que asocian clnica psictica, alteraciones de la psicomotricidad o elevado
riesgo suicida) o resistentes, tambin en algunos
casos de esquizofrenia o trastorno bipolar.
Aunque todava restan mltiples cuestiones por dilucidar respecto a su mecanismo de
MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

Frmacos contra la depresin

Inhibidores de la MAO (IMAO). Su descubrimiento estableci las bases de la psicofarmacologa moderna. Hoy en da se hallan restringidos a los casos en los que fracasan el resto de las
opciones, puesto que cuentan con efectos adversos y exigen realizar una dieta estricta (pobre
en aminas) con el n de evitar un aumento brusco de la tensin arterial (se deben limitar o
evitar alimentos como quesos curados, embutidos o alcohol).
Antidepresivos tricclicos. Se desarrollaron a nales de los aos cincuenta del siglo pasado,

BIBLIOGRAFA
COMPLEMENTARIA

pero son integrantes indiscutibles del actual arsenal teraputico. Aunque su ecacia est ms
que contrastada, por lo general tienden a reservarse como segunda opcin, ya que presentan

INFLUENCE OF LIFE STRESS

una mayor tasa de efectos adversos.

ON DEPRESSION: MODERATION BY A POLYMORPHISM

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la

IN THE 5-HTT GENE. A. Caspi

recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRSN). Hoy por hoy, suelen ser la primera elec-

et al. en Science, vol. 301,

cin puesto que, adems de buenos resultados teraputicos, presentan un buen perl de

pgs. 386-389, 2003.

tolerancia. Su potencial de toxicidad en caso de sobreingesta tambin es mucho menor que

en los otros frmacos. Por desgracia, la disfuncin sexual sigue siendo un efecto secundario

HISTORIA DE LA PSICOFARMA-

frecuente, aunque no todos la producen en la misma medida.

COLOGA. F. Lpez-Muoz y

C. Alamo. Ed. Mdica Panamericana, 2007.

accin, sabemos que durante la descarga y en

los das posteriores se produce una cascada de
cambios en los sistemas de neurotransmisin
(5-HT, NA, GABA), hormonas (cortisol, oxitocina,
endornas), procesos neurotrcos (aumento de
la expresin de BDNF), etctera. En denitiva,
cambios similares a los descritos con los medicamentos antidepresivos.
Al margen de los riesgos excepcionales asociados a la anestesia general que se practica al
afectado, se trata de una tcnica muy segura.
Incluso para una paciente embarazada que sufra una depresin grave, el tratamiento con TEC
puede resultar ms rpido y seguro para la madre y el feto que los psicofrmacos. Los efectos
adversos ms frecuentes son dolores de cabeza
y problemas de memoria, por lo general transitorios y circunscritos al perodo de tratamiento.
Una vez alcanzada la recuperacin clnica, la capacidad de concentracin y memoria regresan
a la normalidad.

Lneas abiertas de investigacin

Pese a los avances, existe un grupo de pacientes con depresin crnica grave en los que han
fracasado o han dejado de funcionar todas las
estrategias teraputicas que hemos descrito,
incluso la TEC. El grado de sufrimiento y discapacidad que padecen esas personas es atroz, a
lo que debe aadirse el tremendo desgaste de su
entorno y los elevados costes econmicos que
comporta su cuidado.
MENTE Y CEREBRO 57 / 2012

Una de las lneas experimentales actuales

ms prometedoras para ese subgrupo es la estimulacin cerebral profunda [vase Neuromodulacin contra la depresin resistente, por
C. M. Torres, J. A Barcia, J. J. Lpez y A. M. Lozano,
en MENTE Y CEREBRO n.o 55, 2012]. Se trata de una
tcnica experimental en depresin, aunque con
larga experiencia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson o del dolor crnico. Los ensayos hasta el momento que estamos llevando
a cabo diversos grupos de investigacin estn
arrojando resultados muy esperanzadores.

THE MOLECULAR NEUROBIOLOGY OF DEPRESSION.

V. Krishnan y E. J. Nestler en
Nature, vol. 455, pgs. 894902, 2008.
GUA DE PRCTICA CLNICA
SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO. Ministerio de Sanidad y

Consumo, 2008. (Disponible

en www.guiasalud.es/egpc/
depresion/index.html)

Frutos prometedores
Hoy en da disponemos de tratamientos ecaces
contra la depresin. Aun as, existe un ndice nada
despreciable de resistencia y cronicidad. La intervencin en las etapas tempranas puede resultar
determinante para mejorar el pronstico.
En las ltimas dcadas, los estudios en psiquiatra biolgica han dado un salto cualitativo
notable, arrojando luz sobre los procesos que
desencadenan y prolongan enfermedades como
la depresin. Conemos en que se siga estimulando la investigacin en este apasionante campo, puesto que ya estamos recogiendo frutos,
cuando menos, prometedores.

A SHORT DURATION OF UNTREATED ILLNESS (DUI) IMPROVES RESPONSE OUTCOMES

IN FIRST-DEPRESSIVE EPISODES.

J. de Diego-Adelio et al. en
Journal of Affective Disorders, vol. 120, pgs. 221225, 2010.
DEEP BRAIN STIMULATION OF
THE SUBCALLOSAL CINGULATE
GYRUS: FURTHER EVIDENCE IN
TREATMENT-RESISTANT MAJOR
DEPRESSION. D. Puigdemont

Javier de Diego Adelio y Vctor Prez Sola son psiquiatras en el Hospital San Pablo de Barcelona e investigadores adscritos al Centro de Investigacin Biomdica en Red
en el rea de Salud Mental (CIBERSAM).

et al. en Internacional Journal

of Neuropsychopharmacology, vol. 22, pgs. 1-13, 2011

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