Colecistectoma Laparoscpica.

Indicaciones,
Eventos Fisiopatolgicos, Procedimientos Y
Complicaciones
La colecistectoma laparoscpica, una moderna tcnica
para el tratamiento de la enfermedad litisica vesicular,
puede ser realizada bajo anestesia general, o anestesia
regional. La primera, reduce la ansiedad del paciente, y
provee excelente relajacin muscular, condiciones
quirrgicas, y la posibilidad de controlar la ventilacin. La
intubacin traqueal es imperiosa. Aunque ninguna tcnica
anestsica especfica es requerida, oxgeno, xido nitroso, y
pequeas dosis de anestsicos inhalatorios y narcticos de
corta duracin de accin proveen analgesia y amnesia
intraoperatoria, y minimizan el disconfort postoperatorio.
La anestesia regional requiere un nivel de bloqueo
sensorial alto (T2); por eso, este mtodo slo est indicado
para pacientes con severo compromiso cardiopulmonar. La
anestesia local slo est indicada para el control del dolor
postoperatorio. El conocimiento de los cambios
fisiopatolgicos que ocurren con la posicin de
Trendelenburg,
Trendelenburg
inverso,
y
el
neumoperitoneo, y la vigilancia para signos de hemorragia
y embolia con CO2 son esenciales para evitar
complicaciones serias.
Introduccin
La ciruga del conducto biliar ha evolucionado a raz de la
investigacin cientfica y sus avances en la tcnica
quirrgica y anestsica. Con la introduccin de los equipos
endoscpicos en la prctica actual se ha entrado en una
nueva era, la del mini acceso quirrgico, logrndose claras
ventajas para el paciente a nivel del tiempo de
recuperacin y reinsercin en la vida laboral, mayor
bienestar postoperatorio, y un menor ndice de
complicaciones.
La colecistectoma laparoscpica impone nuevos retos al
anestesilogo, debindose conocer en profundidad los
cambios que ocurren a nivel hemodinmico y respiratorio a
causa del neumoperitoneo establecido, y la influencia de
los cambios de posicin necesarios para realizar dicha
tcnica.
Colecistectoma
Laparoscpica

Cielo

Abierto

Versus

En el ao 1882 Karl Langebuch public en Berln el primer

informe de una colecistectoma a cielo abierto,
considerndose desde entonces a esa tcnica como el
tratamiento de eleccin para la litiasis vesicular
sintomtica. Es una ciruga eficaz, ya que elimina de raz el
problema de los litos vesiculares, extrayndose tambin el
medio litognico, presentando en manos entrenadas una
mortalidad cercana al 0 % en ciruga electiva en pacientes
menores de 60 aos7,8,9. Sin embargo, se necesita de una
gran incisin abdominal para el abordaje, lo que
condiciona mayor dolor, disconfort, leo y complicaciones
pulmonares, prolongndose la permanencia hospitalaria.
Las complicaciones como absceso de pared y hematomas,
tambin se observan ms frecuentemente con esta tcnica.
Los volmenes pulmonares adquieren un patrn
restrictivo, descendiendo la capacidad residual funcional
(CRF) poco despus de la ciruga al 70 - 80% de sus valores
preoperatorios. La capacidad vital (CV), importante en la
gnesis de una tos efectiva, desciende a las pocas horas del
postoperatorio a un 45 - 50% de sus valores previos. La

disminucin de la CRF y la CV luego de una ciruga de

abdomen superior es principalmente debida al dolor por la
incisin y por la disfuncin refleja del diafragma. La
funcin pulmonar se restaura gradualmente hacia el
segundo-tercer da del postoperatorio.
En la colecistectoma laparoscpica, en cambio, se
preserva la funcin diafragmtica y pulmonar, con una
cada menor de la CV (disminuye 27%), del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo y del flujo
espiratorio forzado. La funcin pulmonar vuelve en 24
horas a los niveles preoperatorios. Los reactivos de fase
aguda (reflejo del dao tisular, y la severidad de la injuria),
en particular la concentracin srica de Protena C reactiva
aumentan en menor escala, al igual que la concentracin
srica de Interleukina - 6, una citoquina activada por el
trauma tisular. La respuesta de cortisol y catecolaminas no
es diferente entre los dos grupos, sugiriendo que la
estimulacin neuroendcrina inducida por ambas tcnicas
es similar.
La disminucin del trauma quirrgico tiene consecuencias
clnicas y econmicas. En sala de recuperacin se ha
observado un menor requerimiento de narcticos para el
control del dolor, lo cual determina a su vez una menor
incidencia de nuseas y vmitos, e hipoxia postoperatorios.
El ayuno postoperatorio, la duracin de la infusin
intravenosa de lquidos y la permanencia en el hospital es
significativamente menor, posibilitando una precoz
deambulacin con un pronto retorno a la vida cotidiana.
Indicaciones Y Contraindicaciones De La Tcnica
Laparoscpica (Tabla 1)
Las indicaciones no difieren de las de la tcnica a cielo
abierto. Dentro de la poblacin de colecistolitiasis
asintomtica, el hallazgo de una vescula calcificada (de
porcelana), la cual se asocia en un alto porcentaje al
carcinoma vesicular; ciertas poblaciones indias de los
EE.UU. y del altiplano boliviano (los cuales tienen alta
incidencia de carcinoma vesicular); pacientes con plipos
vesiculares
mayores
de
1
cm;
y,
pacientes
inmunodeprimidos
(quienes
a
veces
presentan
complicaciones asociadas con una alta morbimortalidad).
La litiasis
vesicular
sintomtica,
y
sus complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis con
o sin colangitis o pancreatitis, leo biliar y carcinoma
vesicular) cierran la lista de indicaciones. Establecida la
necesidad de ciruga en el tratamiento de la enfermedad
litisica, la colecistectoma laparoscpica es la primera
opcin que se le debe brindar al paciente.
TABLA I
Indicaciones y contraindicaciones relativas de la
colecistectoma laparoscpica
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
LITIASIS VESICULAR
HIPERTENSION PORTAL
ASINTOMATICA
EMBARAZO
(vescula de porcelana,
COLECISTITIS AGUDA
poblaciones especiales,
COLEDOCOLITIASIS
plipos mayores de 1 cm,
OBESIDAD
inmunodeprimidos)
LITIASIS VESICULAR
CIRUGIA ABDOMINAL
SINTOMATICA
PREVIA
PANCREATITIS AGUDA

BILIAR
PACIENTES
ANTICOAGULADOS
HEMOGLOBINOPATIAS
ENFERMEDAD
CARDIACA
ENFERMEDAD
PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA

COMPLICACIONES DE
LA LITIASIS VESICULAR
(colecistitis aguda,
coledocolitiasis con o sin
colangitis o pancreatitis,
ileobiliar, carcinoma
vesicular)
Si bien puede ser discutible segn el entrenamiento del
equipo quirrgico, en general, en pacientes con colecistitis
asociada a cuadros de peritonitis generalizada, shock
sptico a consecuencia de colangitis, conocimiento previo
de carcinoma vesicular o fstulas colecistoentricas, se
prefiere la tcnica abierta, ya que el tiempo necesario para
efectuar la tcnica laparoscpica no la justifica.
Por otro lado, existen en el paciente situaciones clnicas
previas que pueden ser rotuladas como contraindicaciones
relativas, las cuales pueden determinar una mayor
dificultad en la tcnica laparoscpica, pero no la impiden.
Se puede intentar la colecistectoma laparoscpica, y ante
la menor complicacin, convertirla a la tcnica abierta.
La Hipertensin Portal predispone a un mayor nmero de
complicaciones durante la tcnica abierta. El desarrollo de
insuficiencia heptica, dehiscencia de la herida y la
tendencia a desarrollar ascitis (con extravasacin por la
herida) contribuyen a aumentar la morbimortalidad. La
colecistectoma laparoscpica ofrece ventajas en esos
casos. Sin embargo, el sangrado del lecho heptico puede
tornarse incoercible por va laparoscpica, requiriendo
conversin de la tcnica. El embarazo, por la difusin del
CO2 y su eventual efecto sobre el feto fue hasta hace poco
tiempo sinnimo de contraindicacin. Sin embargo,
ltimamente han aparecido publicaciones referidas a
colecistectomas laparoscpicas en embarazadas llevadas a
cabo con xito. Se deben prever los cuidados propios de la
anestesia para laparoscopa ms las de la anestesia general
en la embarazada. Se ha comunicado el tratamiento exitoso
de la colecistitis aguda por va laparoscpica. Sin embargo,
requiere un mayor entrenamiento en la tcnica debido a las
posibles adherencias duodenales y colnicas, el
adelgazamiento de la pared vesicular y la disminucin de
su consistencia, ms la dificultad para el reconocimiento
anatmico de la regin. Por esas causas, los porcentajes de
conversin son casi 7 veces mayores. El desarrollo
de coldocolitiasis puede
dificultar
la
tcnica
laparoscpica. Sin embargo, con los medios actuales de
diagnstico y tratamiento (colangiografa endoscpica o
transcstica, y extraccin transcstica de los clculos, o por
endoscopa retrgrada), la colecistectoma laparoscpica
sigue siendo una buena opcin de tratamiento.
La obesidad no es un escollo, sino que su implementacin
evita una incisin abdominal que puede ser extensa y con
mayores probabilidades de complicacin (infeccineventracin-dificultad respiratoria), resultando adems
fcil de llevar a cabo. La ciruga abdominal previa es otra
de las contraindicaciones relativas, por las adherencias
intraabdominales que podra llegar a predisponer.
Tambin la pancreatitis aguda biliar est ubicada en esta
categora, siendo ptimo realizar la colecistectoma
laparoscpica al quinto da del episodio (si no se realiz
papilotoma endoscpica temprana). Comunicaciones de
colecistectomas
laparoscpicas
en pacientes
anticoagulados, y con hemoglobinopatas, han sido

reportadas, aunque con algunas conversiones en la tcnica.

La presencia de cardiopatas, o de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica, finalmente, cierra la lista de las
contraindicaciones relativas para la colecistectoma
laparoscpica, debido a la posible intolerancia al
neumoperitoneo. En stos pacientes se impone hacer un
exhaustivo examen funcional respiratorio y anlisis de
gases en sangre arterial previo a la ciruga. Existen
alternativas recientes para evitar el uso del CO2 en la
instalacin del pneumoperitoneo, como son el uso del helio
como gas de insuflacin o de un brazo metlico (Elevador
Parietal de Speranza) para separar la pared abdominal
anterior del hilio heptico. Ambas tcnicas presentan
algunos puntos en discusin, y solo estaran indicadas para
pacientes con un severo dficit a nivel del intercambio
gaseoso.
Conversin A La Tcnica Abierta. Reoperaciones
El hallazgo de eventos inesperados, o el desarrollo de
complicaciones durante la tcnica laparoscpica puede
obligar a la conversin del caso a la tcnica abierta.
Diversos centros han comunicado sus ndices de
conversin, que van del 1 al 14,8 %, siendo variadas las
causas que la determinaron, e influyendo la patologa de
base (Tabla 2). Debe recordarse que, en ltima instancia, la
decisin de convertir la tcnica queda en manos del
cirujano actuante, y no debe ser tomada como
complicacin, sino que debe realizarse en el momento
oportuno, para evitar consecuencias de gravedad en el
paciente.
La incidencia de injuria del conducto heptico comn se
sugiere que es mayor durante el procedimiento
laparoscpico, citndose la dificultad en la identificacin y
movilizacin del conducto cstico como causal. Una causa
anestsica de conversin se ha comunicado en el caso de un
paciente con hemoglobinopata, que present severa
hipoxemia intraoperatoria asociada con aumento en la
presin pico de las vas areas.
TABLA II
Causas de conversin de la tcnica laparoscpica
INJURIA O SOSPECHA DE INJURIA DEL CONDUCTO
BILIAR COMUN
ANATOMIA INCIERTA
CALCULO ENCLAVADO EN EL CONDUCTO BILIAR
COMUN
DIFICULTAD EN LA TECNICA
TUMORES
INJURIA DE VISCERAS
HEMORRAGIA INCOHERCIBLE
FALLA DEL INSTRUMENTAL
ERROR DIAGNOSTICO
Las reintervenciones pueden ocurrir en el postoperatorio
inmediato, o a los pocos das de la operacin (Tabla 3).
TABLA III
Causas de reoperacin de colecistectomas
laparoscpicas
POSOPERATORIO
POSOPERATORIO
INMEDIATO
MEDIATO
LESION DE VIA BILIAR EVENTRACION EN SITIOS
DE PUNCION
HEMORRAGIAS
LITIASIS RESIDUAL
ABSCESOS
ABSCESOS

COLEPERITONEO
SEPSIS

CUERPOS EXTRAOS
LESIONES
DEL
CONDUCTO COLEDOCO

Tcnica Quirrgica
Para la implementacin de cualquier procedimiento en
ciruga laparoscpica, es necesaria la creacin de un
neumoperitoneo artificial que facilite la visualizacin y
manipulacin quirrgica del contenido abdominal. Con el
paciente, en decbito dorsal, y a travs de una incisin
umbilical, se coloca la aguja de Veress, a fin de insuflar el
gas para el neumoperitoneo. No existen diferencias de
ubicacin para pacientes adultos o peditricos (fig. 1).

Fig. 1.- Establecimiento del neumoperitoneo a travs de la

aguja de Veress
Para certificar que se est en cavidad peritoneal, la aguja es
llenada con solucin salina normal, se abre su vlvula y la
solucin debe caer a la cavidad peritoneal (no debe haber
resistencia al flujo, ni retorno con la aspiracin). Los
aparatos actuales poseen un dispositivo insuflador de flujo
variable, controlado electrnicamente. Ante una presin
intraabdominal de 20 mmHg se corta el flujo de gas, ya que
superar dicho lmite implica un mayor riesgo de que se
presenten alteraciones hemodinmicas y respiratorias. Sin
embargo debe recordarse que, durante la ciruga la
presin intraabdominal no debe superar los 15 mmHg. Un
neumoperitoneo adecuado es obtenido con 1 a 1,5 litros en
los pacientes peditricos mientras que en adultos se
requieren de 2 a 4 litros. Cuando se ha obtenido un
neumoperitoneo con percusin timpnica en los cuatro
cuadrantes abdominales, se coloca un trocar, por donde
pasar la cmara de video para la exploracin del abdomen
(fig.2). Una distensin no uniforme obliga a replantear el
sitio de abordaje para la insuflacin de CO2 (ej.: cirugas
previas).

tercio de la lnea trazada entre el xifoides y el ombligo, que

en el paciente peditrico puede ser necesario descender
hasta el tercio medio de dicha lnea hacia el cuadrante
izquierdo (sirve para colocar clips, tijeras y coagulador).
Los dos restantes se ubican a dos o tres cm del reborde
costal, uno sobre la lnea axilar anterior y el otro sobre la
lnea medioclavicular. Tambin puede ser necesario
desplazarlos en los nios, hasta 5 o 6 cm del reborde costal
(Fig. 3).

Fig. 3.- Ubicacin de los trocares de 5 y 10 mm de

dimetro
para
la
tcnica
de
colecistectoma
translaparoscpica.
Estos dos ltimos pueden variarse de acuerdo al abdomen
del paciente. Una vez colocados los trocares, se coloca al
paciente en posicin de antitrendelenburg.
El neumoperitoneo debe ser mantenido con un flujo
constante de CO2, ya que ste difunde al torrente
circulatorio y hacia el exterior a travs de las mltiples
incisiones (salidas peritrocar). Los dos trocares de 5 mm.
de dimetro permiten tomar la bolsa de Hartman y el
fondo vesicular para que, a travs del trocar subxifoideo se
pueda esqueletizar el hilio vesicular. Con cuidadosa
diseccin se separan la Arteria Cstica del Conducto Cstico
y del Heptico, se ubican los clips sobre el Cstico y luego
sobre la arteria, se secciona el conducto Cstico y se
procede a la colangiografa para descartar clculos del
conducto coldoco. Luego se secciona la arteria, y mediante
electrocauterizacin se diseca el lecho vesicular. Aislada la
vescula, es extrada a travs del trocar umbilical,
cerrndose los orificios por puntos de sutura o clips
metlicos.
Gases
Para
Neumoperitoneo

Fig. 2.- Exploracin abdominal translaparoscpica y

tcnica de la colecistectoma.
Se colocan los tres trocares restantes, bajo control
videoscpico: uno de 10 mm de dimetro en el primer

El

Establecimiento

Del

El CO2 ha sido el gas de eleccin debido a que no es

inflamable, tiene buena tolerancia para el paciente, alta
difusibilidad y una rpida velocidad de eliminacin
pulmonar. Adems es invisible y de bajo costo. Posee un
mayor margen de seguridad que el aire con respecto al
riesgo de embolia gaseosa, no contraindica la utilizacin de
N2O durante la anestesia general y permite un rpido y
efectivo control de su presin parcial a travs de
modificaciones de la ventilacin alveolar. El CO2 es
insuflado en la cavidad peritoneal a una concentracin del
100% a 1 atmsfera de presin, con lo cual su tensin

parcial a travs de la pared del capilar peritoneal asciende a

667 mmHg. Esto produce una rpida difusin de gran
cantidad de CO2 a la sangre, por donde es transportado
hacia la circulacin pulmonar de tres formas diferentes
(fig.4):

Fig. 4.- Pasaje del CO2 intraabdominal a un vaso

sanguneo, y sus diferentes formas de transporte hacia la
circulacin pulmonar (70)

absorcin de CO2 no tiene mayor repercusin

hemodinmica en pacientes jvenes y sanos, la retencin
puede ser importante en pacientes con enfermedad
cardiopulmonar previa o con aumento del espacio muerto
respiratorio, determinando una significativa acidosis
respiratoriaPor ello se han buscado otras alternativas. Si
bien el N2O y el aire se utilizaron satisfactoriamente en la
creacin del neumoperitoneo durante procedimientos
ginecolgicos diagnsticos, no resultan apropiados ante la
necesidad de utilizar electrocoagulacin en procedimientos
de excresis. Adems, el N2O es apenas menos soluble que
el CO2, y el aire es cinco veces ms letal. Fitzgerald y col.
establecieron la ausencia de hipercapnia o acidosis durante
el neumoperitoneo con helio en perros anestesiados con
enfisema pulmonar inducido por inhalacin de papana.
Bongard y col., a su vez lo utilizaron en una paciente joven
sin patologa respiratoria para ser intervenida en una
colecistectoma laparoscpica. Arribaron a la conclusin de
que resulta una excelente alternativa para evitar la acidosis
respiratoria, relacionada con la absorcin de CO2. Sin
embargo, una embolia con un gas tan insoluble como el
helio puede ser ms severa que con CO2. Para minimizar el
riesgo Fitzgerald preconiza el uso de una cnula
intraperitoneal colocada con tcnica abierta (no por
puncin a ciegas), y el comienzo del neumoperitoneo con
CO2. Una vez establecido ste con seguridad, el helio puede
continuar manteniendo al neumoperitoneo.

1.

Disuelto

2.

Como Bicarbonato

Cambios
Fisiopatolgicos
Colecistectoma Laparoscpica

3.

Combinado con protenas

I) Con la posicin de Trendelenburg:

El gradiente de presin de CO2 entre el peritoneo y la

sangre que perfunde el abdomen hace que pase CO2 al
compartimento sanguneo. La mayor parte del CO2 entra
en el eritrocito, mientras una pequea parte queda disuelta
en plasma. El CO2 disuelto ejerce una presin (Ley de
Henry) que se mide como PaCO2. Esta pequea porcin es
un factor crtico que determina el movimiento del
CO2hacia y desde la sangre.
Una forma indirecta de conocer la PaCO2 es a travs de la
medicin de PETCO2. En el sujeto en reposo, la P(aet)CO2 es de 1-2 mmHg. Severinghaus y col. establecieron
una diferencia de 2,1 a 4,4 mmHg como resultado de la
induccin anestsica y la ventilacin artificial, mientras
que Nunn y Hill hallaron una diferencia de 4,6 (+/- 2,5
mmHg), la cual fue independiente del volumen corriente o
de si la ventilacin era espontnea o controlada. Pero la
variacin puede ser entre 2 y 9 mmHg en pacientes sanos
bajo anestesia general. Con todos stos datos, existi la
sensacin de que la determinacin de la PetCO2 era una
razonable estimacin de la PaCO2, y que la canulacin
arterial era innecesaria. Sin embargo Brampton y Watson
establecieron que la P(a-et)CO2 era mayor durante las
cirugas con neumoperitoneo con CO2 que en aquellas que
no lo requeran. Adems se observ que la P(a-et)CO2 no
era constante durante la ciruga (probablemente por
cambios en la temperatura corporal, administracin de
agentes anestsicos, posicin quirrgica y flujo sanguneo
pulmonar), y que tambin resultaba afectada por diversos
factores que alteran el espacio muerto alveolar [aumenta
en la enfermedad pulmonar, la hipovolemia y la posicin
de antitrendelenburg, y disminuye con el aumento del V.M.
cardaco, la hipercapnia (ej. embarazo) y la ventilacin con
grandes volmenes corrientes]. Por lo tanto, a veces la
PETCO2 es un ndice imperfecto de la PaCO2. Aunque la

Durante

La

Una vez establecida esta posicin, deben confirmarse la

ventilacin de ambos pulmones y la correcta localizacin
del tubo orotraqueal ya que el mediastino puede
desplazarse hacia ceflico, causando el pasaje de un tubo
correctamente fijado en la cara al interior del bronquio
fuente derecho (debe tenerse en cuenta que sta posicin
no siempre es utilizada para efectuar el neumoperitoneo, y
que, cuando se la utiliza, el paciente permanece en ella
durante un corto lapso)
a) Aparato Respiratorio
Disminuye la distensibilidad pulmonar, la capacidad
residual funcional(CRF), as como tambin la capacidad
vital (CV).
b) Aparato Circulatorio
El cambio inicial es un rpido desplazamiento de sangre
(aproximadamente 500 a 1000 cc), desde los miembros
inferiores hacia la circulacin general. Esta sobrecarga de
volumen sangunea es bombeada por el corazn derecho,
determinando un incremento inicial del volumen minuto
cardaco, lo que condiciona el aumento de la presin
hidrosttica a nivel del arco de la aorta y la bifurcacin
carotdea. El aumento de la presin hidrosttica determina
una estimulacin de los barorreceptores, causando una
vasodilatacin general refleja con la consiguiente
disminucin del volumen sistlico y del volumen minuto
cardaco. Todo esto lleva a una menor perfusin de los
rganos vitales.
II) Con la posicin de antitrendelenburg:

a) Aparato Respiratorio:
La variacin fundamental es el aumento de la capacidad
residual funcional, cambio que se contrarresta por la
accin del neumoperitoneo.

sistema de arterias rgidas y por ende con poca capacidad

de autorregulacin, el flujo coronario puede reducirse en
forma peligrosa. Por otro lado el aumento de la frecuencia
cardaca (sea de origen reflejo o farmacolgico) puede
acentuar el cuadro de insuficiencia coronaria.
De la fisiopatologa de la posicin de antitrendelenburg
surgen sus contraindicaciones:

b) Aparato Circulatorio:

Dada la abolicin de la accin de bomba de la musculatura

Insuficiencia coronaria grave
de los miembros inferiores durante la anestesia, sta
posicin facilita una rmora sangunea que puede superar
los 500 cc.. Adems, con la respiracin a presin positiva
Insuficiencia cerebrovascular
intermitente (IPPV), la fase inspiratoria intratorxica
(normalmente a presin subatmosfrica) se convierte en
Hipotensin arterial
supraatmosfrica, y, a menos que sea cuidadosamente
regulada, constituye una impedancia adicional al retorno
Por
shock
hipovolmico
de la sangre venosa al corazn derecho. Estas fuerzasa.
actan disminuyendo la perfusin sistmica por deshidratacin severa)
disminucin del retorno venoso y del volumen minuto
cardaco.
b.
Por medicamentos.
As, se observa:
1.

Disminucin del retorno venoso

III) Con la instauracin del neumoperitoneo

a.

2. Reduccin del llenado y presin en la aurcula derecha.

3. Disminucin en la velocidad de llenado ventricular.
4. Cada del volumen sistlico y del volumen minuto
cardaco.
b.
5.

(hemorragia

Cada inicial de la tensin arterial media (TAM).

Esto pone en marcha mecanismos compensadores a travs,

fundamentalmente,
de
la
estimulacin
de
los
baroreceptores, determinando:

Aumento de la frecuencia cardaca (FR)

Aumento de la resistencia perifrica total (RPT)

Aumento de la presin diastlica y media, con escasa

variacin de la presin sistlica.

Por esta razn no es aconsejable utilizar en la anestesia un

lquido voltil nicamente, ya que son potentes depresores
miocrdicos, y algunos, como el isofluorano tienen una
gran accin vasodilatadora. Es de tener en cuenta, adems,
la accin inhibitoria del reflejo baroreceptor que posee el
halotano. Si se agotara la reserva compensadora, el
resultado sera una cada de la tensin arterial, que en el
caso de perpetuarse, podra llevar al colapso
cardiovascular. Estos hechos adquieren mayor importancia
cuando existe una reduccin previa del volumen
sanguneo, cualquiera sea su origen.
A nivel de la circulacin pulmonar ocurre una reduccin
del flujo en las zonas apicales del pulmn,
incrementndose en las inferiores, hecho que condiciona el
aumento sustancial del espacio muerto fisiolgico (VDfis).
En las arterias coronarias el factor principal que regula su
flujo es la presin artica. Si se presenta hipotensin, en
especial si existe un lecho coronario estrechado, con un

Aparato Respiratorio
Se produce una disminucin de la CRF y la complacencia
pulmonar, con aumento de la presin de las vas areas.
Tambin se facilita la aparicin de atelectasias. Sin
embargo, stos cambios pulmonares se reducen cuando el
paciente es colocado en posicin de Fowler, al tiempo que
se incrementan las alteraciones circulatorias.
Aparato Circulatorio
El aumento de la presin intraabdominal puede provocar
cambios de importancia en la hemodinamia del paciente.
Cuando la presin del neumoperitoneo excede los 25 - 30
mmHg el incremento de la presin intraabdominal reduce
el retorno venoso a las cavidades derechas, lo que se
traduce en la disminucin de la PVC. Coincidentemente
disminuye el llenado ventricular izquierdo y el volumen
minuto cardaco. Adems se incrementa la resistencia
vascular sistmica en forma proporcional al aumento de la
presin intraabdominal. La cada de la tensin arterial se
acenta cuando el paciente es colocado en posicin de
antitrendelenburg, por lo que es importante una adecuada
hidratacin previa a ste paso para mantener la volemia y
prevenir la hipotensin.
Tcnica Anestsica
Premedicacin: en caso de ser necesario calmar una
excesiva ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas
por va oral.
Sedacin preoperatoria: la asociacin droperidol-fentanilo
permite aprovechar el efecto antiemtico del primero, y el
tranquilizante del droperidol. Se puede complementar la
sedacin con el uso de benzodiacepinas de accin corta si
se lo considera conveniente (midazolam).
Hidratacin: En primer lugar se coloca la venopuntura en
el brazo contrario a la zona de ubicacin del equipo de
video. Se comienza a hidratar con solucin fisiolgica o de
Ringer Lactato a razn de 8 a 10 ml/kg./h, a fin de prevenir
la hipotensin arterial que puede presentarse cuando se
coloca al paciente en posicin de antitrendelenburg en
presencia de neumoperitoneo.

Induccin: durante la misma, es de importancia evitar la

distensin estomacal durante la ventilacin con mscara,
ante el riesgo de puncin gstrica durante la insercin del
trocar. Con respecto a las drogas inductoras, no existen
contraindicaciones en pacientes normales para ninguna de
las habitualmente utilizadas. En un trabajo comparativo
entre propofol y tiopental en ciruga laparoscpica se
observ que, en los pacientes que recibieron propofol a
razn de 2 mg/kg. las presiones sistlica y diastlica y la
frecuencia cardaca disminuyeron en mayor medida
respecto del grupo con tiopental, mientras que en ste
ltimo los pacientes permanecieron con somnolencia por
ms tiempo. Por otro lado, la importancia del efecto
antiemtico directo del propofol durante la ciruga
laparoscpica an no ha sido bien establecido,
requirindose futuros estudios al respecto. Resulta
imprescindible la intubacin endotraqueal con tubo con
manguito inflable, a fin de lograr un perfecto sellado de la
va area. Esto, junto con la ventilacin a presin positiva
intermitente asegura la proteccin de la va area (ante el
riesgo aumentado de regurgitacin de contenido gstrico),
y el control de la ventilacin para el mantenimiento de la
normocapnia. Inmediatamente despus de la intubacin
endotraqueal se debe colocar una sonda naso u orogstrica,
(es preferible sta ltima por ser menos traumtica), la
cual se extrae antes de extubar al paciente. La sonda
permite la descompresin gstrica, reduciendo el riesgo de
puncin visceral con el trocar. Adems, facilita la
visualizacin de la vescula por parte del cirujano, y
disminuye la incidencia de nuseas y vmitos
postoperatorios. La atropina, durante la preinduccin
puede ser utilizada para prevenir las bradiarritmias
producidas por el propofol, y durante la ciruga para
corregir las desencadenadas por efectos vagales a partir del
neumoperitoneo. Los narcticos, utilizados como
medicacin preanestsica, o como base de la anestesia
balanceada o intravenosa total, han sido empleados con
xito en la colecistectoma laparoscpica. El fentanilo,
opioide sinttico ampliamente utilizado en la prctica
anestsica actual, presenta un rpido inicio de accin, una
potencia 100 veces mayor que la morfina, buena
estabilidad cardiovascular, y mnima liberacin de

histamina. Sin embargo, ha sido relacionado con la

produccin de espasmo del esfinter de Oddi, lo cual puede
aparecer en la colangiografa con la misma imagen de un
clculo enclavado en el conducto coldoco, y provocar una
innecesaria conversin de la tcnica. An as, la incidencia
de espasmo del esfinter duodenal relacionada con la
administracin de narcticos como parte de la anestesia
balanceada fue de solo 3% en la serie de Jones y col., y
dicha complicacin puede ser revertida mediante naloxona,
o nalbufina.

No
hay
contraindicaciones
para
un
relajante
neuromuscular determinado, pero las preferencias se
inclinan por los no despolarizantes de duracin de accin
intermedia, como el vecuronio y el atracurio. Ambos dan
buenas condiciones para la intubacin traqueal y el
mantenimiento, aunque el reemplazo de la succinilcolina
por vecuronio no modific la presencia de dolor muscular
en el postoperatorio.
Para el mantenimiento se recomienda utilizar tcnicas
anestsicas combinadas o endovenosas. Las razones son:
a) La concentracin alta de anestsicos halogenados
provoca depresin miocrdica e hipotensin arterial,
factores que agravan ms an los cambios fisiopatolgicos

ocasionados por el neumoperitoneo y la posicin de

antitrendelenburg. No conviene utilizar halotano, ya que la
hipercapnia en presencia de ste halogenado sensibiliza al
miocardio a la accin de las catecolaminas, con la
consiguiente aparicin de arritmias. Una alternativa a sto
es la utilizacin de isofluorano o sevofluorano, que adems
tienen la ventaja de tener un bajo coeficiente sangre/gas, lo
que favorece la eliminacin rpida del agente anestsico
del organismo.
b) La utilizacin de N2O y narcticos reduce la demanda de
anestsicos halogenados. Sin embargo, la utilizacin del
N2O ha sido controversial durante la ciruga abdominal. El
N2O difunde desde la sangre hacia las cavidades corporales
cerradas con contenido areo ms rpido de lo que el
nitrgeno puede salir de ellas. Por otro lado, el volumen de
gas en la luz intestinal se ha visto incrementado hasta en
un 200 % en perros anestesiados durante cuatro horas con
N2O al 75 %. La distensin abdominal ha sido considerada
causante de la disminucin de la contractilidad intestinal
como resultado de reflejos intestino-intestinales, junto con
una disminucin de la perfusin intestinal. Esto condiciona
a su vez una mayor manipulacin en el intraoperatorio, lo
que podra influir en el retardo de la recuperacin de la
funcin intestinal. El agua y los electrolitos son secretados
en la luz del intestino no funcionante, empeorando la
distensin y prolongando los requerimientos de fluidos
intravenosos en el perodo postoperatorio. Scheining y col.,
en un estudio sobre 40 pacientes pasibles de ciruga
colnica, hallaron que en el grupo sin N2O haba una
menor distensin del intestino delgado y grueso, y que las
condiciones operatorias eran mejores que en el que s haba
utilizado, con una ms rpida recuperacin del trnsito
intestinal, y requiriendo una menor permanencia en el
hospital. Alexander y cols. han postulado un rol activo del
N2O en la gnesis de nuseas y vmitos postoperatorios,
llevando su incidencia dos veces por encima de su grupo
control. Buffington report a su vez 3,5 veces ms
incidencia en su serie. Los mecanismos postulados para las
nuseas y vmitos postoperatorios inducidos por N2O son:
Aumento de la actividad simptica.
Cambios en la presin del odo medio, del orden de
3,92 kPa durante la administracin de N2O, a -4,9 kPa
cuando se discontinu. Esta presin negativa durante la
recuperacin podra irritar el sistema vestibular, causando
nuseas y vmitos, por traccin de la membrana del
tmpano.
Distensin gastrointestinal por N2O filtrado
durante la ventilacin con mscara, o por difusin desde la
sangre. Munson y Merrick postularon evitarlo en las
cirugas con mayor posibilidad de desarrollar embolia
gaseosa, y en el caso de utilizarlo, hacerlo al 50 %, a fin de
que difunda la menor cantidad posible. Sin embargo, Muir
y col., en un estudio sobre 780 pacientes no han hallado
asociacin entre el uso de N2O y el desarrollo de nuseas y
vmitos postoperatorios. Korttila y col. tampoco hallaron
diferencias en la incidencia de nuseas y vmitos luego de
la anestesia con N2O-isofluorano. Tampoco Condon y col.
le atribuyen al N2O efectos sobre la motilidad colnica, ni
incrementos en la actividad peristltica intestinal. Ms
recientemente, Taylor y col., en un estudio sobre 50
colecistectomas laparoscpicas, no hallaron diferencias
entre los dos grupos (con y sin N2O) a nivel de las
condiciones operatorias o distensin intestinal, ni en la
incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios.

c) El uso de propofol en infusin continua combinado con

N2O y narcticos es una alternativa vlida, aunque se
observ hipotensin arterial en stos pacientes.
d) La infusin intravenosa continua de midazolam y
ketamina tambin puede ser empleada con xito y se vio
una mayor estabilidad hemodinmica en stos pacientes.
e) La procana en infusin intravenosa continua es otra
alternativa como complemento de una anestesia general
combinada, aunque no hay comunicaciones de su uso en
colecistectoma laparoscpica.
f) Se puede utilizar cualquier sistema de administracin de
gases frescos. Cuando se utiliza el circuito coaxial
Mappleson D (Bain) se recomienda un aumento del flujo
de gases frescos del orden del 45 % (80-100 cc/kg. de peso)
a fin de mantener la normocapnia.
Al finalizar la intervencin quirrgica se decurariza al
paciente (segn necesidad), se extrae la sonda oro o
nasogstrica previo a la extubacin y se provoca una
insuflacin inspiratoria mxima para permitir una mayor
salida de CO2 desde el abdomen y que reexpandan
nuevamente las zonas del pulmn atelectasiadas por el
neumoperitoneo.
Por todo lo expuesto, la anestesia general balanceada es la
tcnica de eleccin.
No obstante, la anestesia regional epidural continua fue
utilizada con xito en un paciente con fibrosis qustica y
severa enfermedad pulmonar. Sin embargo, para controlar
el estmulo quirrgico puede ser necesario un bloqueo
hasta T2, lo cual puede conducir a una severa depresin
miocrdica, y disminucin del retorno venoso, potenciando
los efectos hemodinmicos negativos del neumoperitoneo y
la posicin quirrgica. El uso de narcticos para
suplementar la analgesia puede disminuir los reflejos
protectores de la va area, y deprimir la funcin
ventilatoria, acrecentando la hipercapnia condicionada por
el neumoperitoneo en pacientes despiertos. Por ltimo, los
cambios de posicin requeridos por la tcnica
laparoscpica, la irritacin diafragmtica producida por el
CO2 peritoneal y el desarrollo de complicaciones que
conduzcan a la conversin de la tcnica, pueden ser
situaciones no bien toleradas por el paciente.
La anestesia local no ha sido comunicada durante
colecistectomas laparoscpicas, reservndose su uso solo
como coadyuvante en el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Manejo Respiratorio
El aumento de la PaCO2 ocurre con frecuencia, siendo
primordial tratarla de inmediato ya que induce la gnesis
de arritmias cardacas. La hipercapnia se puede producir
por difusin del CO2 desde la cavidad abdominal al
torrente sanguneo o por hipoventilacin inadvertida).
En los pacientes bajo anestesia general para
colecistectoma laparoscpica mantenidos con respiracin
espontnea se observ:

1.

Aumento leve de la frecuencia respiratoria (FR), para

tratar de compensar la PaCO2 elevada.

2. Disminucin del VC y aumento de la presin de las vas

areas a causa del neumoperitoneo.
Todo sto determina un aumento mayor de la PaCO2 por la
dificultad en la eliminacin del CO2, ya que la misma es
directamente proporcional a la ventilacin alveolar, la cual
es a su vez ms influida por el volumen corriente que por la
FR (ya que el aumento del VC previene las atelectasias
provocadas por el neumoperitoneo). Wahba y Mamazza
establecieron que era necesario un aumento del 12 al 16 %
en la ventilacin alveolar para mantener la PaCO2 en
niveles aceptables (normocapnia), mientras que Tan y col.
fueron ms generosos llevando el aumento del VM al 2040%. Esto avala la necesidad de mantener al paciente bajo
respiracin controlada durante la colecistectoma
laparoscpica. Para ello es aconsejable utilizar un
ventilador volumtrico, ya que con los ventiladores a
presin el volumen corriente y el tiempo inspiratorio se
relacionan directamente con la distensibilidad pulmonar, e
inversamente con la resistencia de las vas areas y la
impedancia del circuito. En presencia del neumoperitoneo
la distensibilidad est disminuida y hay un aumento de la
resistencia de las vas areas, razones por las que
disminuyen el volumen corriente y el tiempo inspiratorio si
se utiliza un ventilador a presin. No debe olvidarse que es
preferible
el
aumento
del
volumen
corriente
aproximadamente entre 12 y 15 ml/kg., lo que permite
evitar las atelectasias y facilitar la eliminacin del C02 por
el pulmn. Adems resulta fundamental la relajacin
neuromuscular mientras dure el neumoperitoneo, no slo
para facilitar la labor quirrgica, sino tambin para relajar
la musculatura de la cincha abdominal, evitando la
compresin de la vena cava inferior (VCI) y facilitando el
retorno venoso desde las extremidades inferiores. Todo
sto evitar una hipotensin adicional.
Elementos De Monitoreo
El monitoreo electrocardiogrfico, de la tensin arterial no
invasiva, de la oximetra de pulso, de la capnometra de fin
de espiracin, el de la presin de la va area, de la
temperatura corporal y de la funcin neuromuscular deben
ser de uso rutinario durante las colecistectomas por va
laparoscpica. En pacientes comprometidos a nivel de su
funcin cardiopulmonar se impone establecer un
monitoreo ms agresivo de sus parmetros vitales,
incorporando una lnea arterial para medicin de presiones
y muestreo seriado de gases en sangre, y sonda vesical para
controlar la funcin renal.
El seguimiento de la capnografa de fin de espiracin
(PETCO2) es imperioso a fin de ajustar la ventilacin para
mantener la normocapnia (Fig. 5).

Fig. 5.- Aumento gradual de la PetCO2, que se ve como

una progresin de la onda de PETCO2 en la capnografa.
Adems es un monitoreo muy valioso para la deteccin
temprana de embolia gaseosa. El doppler ultrasnico
precordial es el mtodo ms sensible y precoz para el
diagnstico de embolia gaseosa, pero su uso no es de
rutina, debido a la baja incidencia de sta potencialmente
grave complicacin.

Fig. 6.- Intubacin endobronquial. Monitoreo de la curva

de Presin/Volumen durante la introduccin del tubo, y
luego de retirarlo 3 cm.

El control de la temperatura corporal adquiere importancia

ante la prdida de calor (por vasodilatacin) que puede
provocar la hipercapnia.
El monitoreo de la funcin neuromuscular asegura una
adecuada parlisis, a fin de reducir la presin generada por
el neumoperitoneo, y brindar mayor seguridad durante el
manipuleo videoscpico de estructuras sensibles, como es
la va biliar.
El monitoreo de la presin en la va area es fundamental
durante la ventilacin controlada de pacientes bajo
anestesia general, a fin de minimizar el riesgo de
barotrauma. Esto cobra particular importancia en
pacientes con neumoperitoneo para colecistectoma
laparoscpica, a causa de la variedad de insufladores de
CO2 existentes en plaza, y las presiones que se alcanzan
durante el procedimiento.

Fig. 7.- Intubacin endobronquial. Monitoreo de la

introduccin del tubo, y luego retirarlo 3 cm, a travs de la
curva Flujo/Volumen.
Asimismo puede monitorearse la compresin que produce
el neumoperitoneo sobre la cavidad torcica en el
transcurso de la operacin (Fig. 8 y 9).

El agregado de parmetros respiratorios en los modernos

monitores, junto con las curvas de funcin ventilatoria que
presentan a travs de espirometra en lnea (breath to
breath) nos muestran informacin al instante acerca de la
causa del incremento en la presin de la va area,
disminucin de la complacencia, o aumento en la
resistencia de la va area. La intubacin endobronquial
inadvertida que puede ocurrir durante la instalacin del
neumoperitoneo es fcilmente diagnosticada por los
cambios en las curva presin-volumen y flujo-volumen,
an antes que la cada en la saturacin de O2 arterial, y las
variaciones en la PETCO2 (Fig. 6 y 7).
Fig. 8.- Monitoreo de la disminucin de la distensibilidad
torcica a travs de la curva Presin/Volumen, causa del
establecimiento del neumoperitoneo.

15 mmHg para evitar la disminucin del retorno venoso, y

la retencin de CO2 con la consecuente hipercapnia.

Fig. 9.- Monitoreo de la disminucin de la distensibilidad

torcica a travs de la curva de Flujo/Volumen, luego del
establecimiento del neumoperitoneo.
Complicaciones Intraoperatorias
Si bien la ciruga que utiliza la tcnica laparoscpica se
muestra menos cruenta y brinda un mayor confort
postoperatorio al paciente, no est exenta de
complicaciones.
La incidencia total de complicaciones va desde el 2 al 5,1 %,
presentando una mortalidad del 0,04 al 0,2 %. Los
pacientes tratados para colecistectoma, tienen mayores
posibilidades de complicacin respecto de la poblacin de
laparoscopas diagnsticas, debido fundamentalmente a
diferencias etarias, de patologas previas, y de extensin del
tiempo quirrgico.
El colapso cardiovascular con parada cardaca durante
laparoscopa ha sido reportado por Shifren y cols,
requiriendo laparotoma de urgencia para abandonar el
neumoperitoneo a fin de reiniciar el ritmo cardaco.
Asimismo Brantley y Ostman han comunicado eventos
similares. Las causas posibles incluyen hipercapnia, anoxia
por hipoventilacin durante la anestesia, disminucin del
retorno venoso y del gasto cardaco secundarios al
aumento de la presin intraabdominal, embolismo gaseoso
e intensa respuesta vagal a causa de la distensin
peritoneal.
Scott, en 1970, estableci una incidencia de arritmias del
27 % durante las laparoscopas diagnsticas utilizando
halotano y ventilacin espontnea. Desmond y col., y
Gordon y col. reportaron arritmias con el incremento de la
PaCO2 en pacientes ventilando espontneamente bajo
anestesia con halotano, indicando la necesidad de ventilar
mecnicamente a los pacientes para laparoscopa. Lewis y
cols. encontraron que la PaC02 puede estar mas elevada
luego de finalizar el procedimiento, sugiriendo que estos
pacientes pueden desarrollar arritmias cardacas despus
del acto anestsico, independientemente del tipo de
ventilacin empleado. Adems la insuflacin produce un
estiramiento del mesenterio, con la consecuente reaccin
vagal y la produccin de arritmias. Ms recientemente,
Miles, estableci que un 47 % de sus pacientes presentaron
arritmias durante la laparoscopa, de las cuales el 30 %
fueron bradiarritmias (incluyendo asistolia)157. La
hipercapnia puede producir taquicardia sinusal y
extrasstoles ventriculares, aunque deben tenerse en cuenta
los diagnsticos diferenciales de esas arritmias (falta de
plano anestsico, hipoxia y embolismo gaseoso). Se
previenen manteniendo el neumoperitoneo por debajo de

Hipotensin
arterial: la
hipotensin
arterial
intraoperatoria
durante
ciruga
que
requiri
neumoperitoneo pudo ser certificada por Rose et al. en una
poblacin de ms de 500 pacientes. Esta pudo estar
relacionada con la disminucin del gasto cardaco
secundaria a la disminucin del retorno venoso por
compresin de la VCI, o a la posicin de antitrendelenburg.
Otras causas menos comunes de hipotensin arterial
incluyen bradicardia secundaria a estimulacin vagal,
hipoxia, embolismo gaseoso, neumotrax, y sobredosis de
anestsicos. El volumen de fluidos intravenosos infundidos
en el intraoperatorio, y evitar excesivo declive en la
posicin de antitrendelenburg pueden evitar sta
complicacin.
Aspiracin de contenido gstrico: La posicin de
Trendelenburg, ms el incremento de la presin
intraabdominal (con el consecuente retardo en el
vaciamiento gstrico) predisponen al paciente anestesiado
a esta complicacin. La obesidad y la prolongacin del
tiempo quirrgico aumentan el riesgo. Adems, las nuseas
y los vmitos no son infrecuentes en ciruga del abdomen
superior, y una incidencia de hasta el 42 % ha sido referido
en colecistectoma laparoscpica. El uso del tubo
endotraqueal con baln inflable asegura la va area de
posibles aspiraciones de contenido gstrico. Asimismo, los
frmacos antiemticos como la metoclopramida,
droperidol u ondancetrn, de anestesia local en la zona de
la herida, o de antiinflamatorios no esteroideos en lugar de
opiodes para el tratamiento del dolor postoperatorio, y la
utilizacin de rutina de la sonda nasogstrica durante el
procedimiento son mtodos efectivos para disminuir la
incidencia de nuseas y vmitos en el postoperatorio de la
colecistectoma laparoscpica. Parris y Lee han reportado
una disminucin en la incidencia de nuseas y vmitos
postoperatorios administrando ketorolac (60 mg IM) luego
de la induccin, metoclopramida en el intraoperatorio (1020 mg IV), y droperidol profilctico (0,625 mg IV) antes
del final de la ciruga. Si la aspiracin ocurri, debe
aspirarse el contenido traqueal antes de iniciar ventilacin
a presin positiva con 100 % de O2, a fin de prevenir
atelectasia e hipoxia.
Hipotermia: ocurre si el procedimiento se prolonga,
especialmente en la etapa de aprendizaje del equipo
quirrgico, ya que la hipercapnia produce una
vasodilatacin perifrica con la consiguiente prdida de
calor. Tambin puede tener importancia en la gnesis de la
misma el hecho de usar fluidos intravenosos a temperatura
ambiente, gases anestsicos secos y fros, o soluciones fras
de irrigacin al final de la ciruga.
El monitoreo de la temperatura en stos pacientes, adems
de la utilizacin de humidificadores y calentadores en el
circuito de administracin de anestsicos inhalatorios, y si
fuere necesaria una enrgica reposicin de fluidos,
calentarlos, colaborarn a disminuir la incidencia de sta
complicacin en el postoperatorio.
Neumomediastino, neumopericardio, neumotrax y
enfisema subcutneo: durante la tcnica laparoscpica, el
gas puede pasar desde la cavidad abdominal a causa de
defectos congnitos o puntos dbiles en el diafragma. El
CO2, as, diseca a lo largo de los vasos sanguneos,
pudiendo
provocar
un
neumomediastino,

neumopericardio, o neumotrax. Otra causa de

neumotrax puede ser la ubicacin intercostal de los
trocares secundarios, por encima de la decimosegunda
costilla, o por barotrauma durante la ventilacin a presin
positiva intermitente. El enfisema subcutneo puede ser
consecuencia de lo anterior, o presentarse solo, a causa de
la incorrecta ubicacin del trocar de insuflacin, escapes de
CO2 peritrocar, o mala utilizacin del insuflador.
Embolia gaseosa: es una rara, pero potencialmente fatal
complicacin de la ciruga que requiere de la tcnica del
neumoperitoneo. Existe literatura referida a laparoscopas
ginecolgicas, y la reciente tcnica de colecistectoma
laparoscpica ya comienza a mostrar su incidencia.
Mckenzie sugiri que el CO2 podra entrar en la circulacin
durante la laceracin de vasos venosos, a causa del
incremento de la presin intraabdominal, mientras que
Greville y col. comunicaron un caso de embolia area leve
cuando el sistema de enfriamiento del lser que utilizan
inyect aire directamente en la circulacin intraheptica
durante una inadvertida laceracin del rgano, al despegar
la vescula. La colocacin de la aguja de Veress (a ciegas)
sobre un vaso sanguneo, puede ser otro de los mecanismos
involucrados.
La dosis letal de CO2 intravenoso result ser de 25 ml/kg.
en perros anestesiados, mientras que con solo 1/5 de esa
dosis de aire intravenoso, se obtuvieron los mismos
efectos. El embolismo puede ocurrir en el intra o en el
postoperatorio inmediato, pudiendo producir un colapso
cardiovascular potencialmente irreversible. Cuando el
volumen crtico de gas alcanza el ventrculo derecho, crea
un atrapamiento areo en el tracto de salida pulmonar, el
cual impide la circulacin pulmonar. Esta obstruccin al
flujo pulmonar conduce rpidamente a la falla del
ventrculo derecho, con una cada catastrfica en el flujo
venoso pulmonar y en la eyeccin del ventrculo izquierdo.
Si la cantidad de gas embolizado es grande el valor de la
CO2 teleespiratoria aumenta en un primer momento,
pudiendo aparecer luego una cada abrupta de la CO2 en
pocas respiraciones, en caso de falla del corazn derecho.
Los cambios en los tonos cardacos ocurren mas tarde. Por
lo general la embolia se manifiesta primero con
hipotensin y arritmias. El tratamiento consiste en colocar
al paciente en decbito lateral izquierdo y con la cabeza
descendida para impedir el pasaje del gas embolizado al
sistema pulmonar, la hiperventilacin con presin positiva
intermitente (IPPV), con oxgeno al 100 % (cortar el N2O
en el caso de que se lo est utilizando). Otra medida
teraputica para impedir una mayor entrada de gas a las
cavidades derechas es el aumento de la presin en el sector
venoso, lo cual se consigue con la hiperinsuflacin de los
pulmones. Un catter de grueso calibre en vena yugular
interna que llegue a la aurcula derecha para aspiracin del
CO2 embolizado puede ser definitorio. Si se est en
presencia de un colapso cardiovascular, tratar el mismo.
Hipertensin arterial: La absorcin de CO2 con la
consiguiente hipercapnia podra estimular el sistema
nervioso
simptico,
produciendo
taquicardia
e
hipertensin. Otras causas pueden ser inadecuada
profundidad anestsica e hipoxia. La hipertensin
intraoperatoria es ms comn en pacientes con
hipertensin esencia. El tratamiento consiste en aumentar
la ventilacin (si la hipercapnia esta presente) y la
profundidad anestsica, ms la administracin de drogas
vasodilatadoras (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) si
no se corrige con lo anterior.

Neuropata
perifrica: Johnston
y
cols.
han
comunicado 2 casos de neuropata en miembro inferior en
pacientes obesos durante colecistectoma laparoscpica,
aparentemente por compresin o estiramiento. El
inconveniente no volvi a producirse asegurando el
acolchonamiento y la estabilidad de los miembros
inferiores a la mesa de operaciones.
Ruptura diafragmtica: es una complicacin poco
frecuente a consecuencia del manipuleo quirrgico. Puede
requerir laparotoma para correccin.
Puncin de vasos sanguneos de grueso calibre: La
hemorragia intraoperatoria puede ser difcil de reconocer y
cuantificar debido a la magnificacin visual utilizada y el
estrecho campo quirrgico. La no hemostasia de la arteria
Cstica, o la lesin de la arteria Heptica o del hgado,
puede conducir a una significativa hemorragia que requiera
laparotoma. La Aorta, la Vena Cava Inferior y los vasos
Ilacos presentan alto riesgo de injuria a causa del trocar
umbilical. La cuidadosa insercin de la aguja de Veress y
del trocar umbilical, y el monitoreo videoscpico de los
dems trocares es de fundamental importancia para evitar
sta complicacin.
Perforacin de vsceras: puede ocurrir durante la
insercin del trocar, o durante la diseccin de la vescula,
requirindose correccin por laparotoma.
Un bajo porcentaje de pacientes refiere omalgia y dolor
abdominal. Esto se debe a la irritacin que produce el CO2
a nivel diafragmtico y peritoneal. Se los trata con
analgsicos comunes.
En caso de existir hipoxemia, debe tenerse en cuenta que la
etiopatogenia mas frecuente es el aumento del
cortocircuito derecha-izquierda intrapulmonar, que puede
estar provocado por varios procesos. Una de las causas son
las atelectasias que se producen por colapso de un lbulo o
de un segmento (el neumoperitoneo favorece la aparicin
de stas atelectasias; ms aun si al finalizar la anestesia no
se realiza la insuflacin mxima de los pulmones que
permite la reexpansin de stas reas). Otros factores que
aumentan el grado de hipoxemia son: la edad avanzada, la
presencia de escalofros postanestsicos ocasionados por lo
general por los anestsicos halogenados y la disminucin
del gasto cardaco. Por todo esto se recomienda colocar al
paciente en posicin semisentada con cnula nasal o
mscara enriquecida con oxgeno en el postoperatorio
inmediato, en especial si son pacientes de edad avanzada o
con patologa pulmonar previa, que manifiestan una baja
PaO2.
La intubacin endobronquial inadvertida puede ser una
de las causas de hipoxemia, y ocurrir a consecuencia del
neumoperitoneo, el cual desplaza el diafragma, y en
consecuencia, un tubo fijo a la cara del paciente puede
migrar hacia un bronquio fuente.
Pueden producirse lesiones instrumentales y por fuga de
corriente elctrica, a veces fuera del alcance visual, lo cual
incrementa las consecuencias.
Las colecciones postoperatorias pueden ser motivo de
reintervenciones, adjudicndose la causa a la cada de
clculos biliares durante la colecistectoma.

El
hallazgo
de patologas
inesperadas (tumores,
anormalidades del conducto biliar, etc.) puede requerir
laparotoma para completar la ciruga.
CONCLUSION
La colecistectoma laparoscpica es una tcnica novedosa,
que presenta una serie de ventajas respecto de la tcnica
abierta, pero que no est exenta de complicaciones. Un
profundo conocimiento de la tcnica quirrgica y de sus
implicancias fisiopatolgica brindarn mayor seguridad al
acto anestsico.

Consideraciones fisiolgicas durante la anestesia

en Laparoscopa Ginecolgica
La ciruga laparoscpica,ciruga con penetracin corporal
mnima, se est imponiendo da a da por razones muy
claras como son: minimizar el trumatismo de cualquier
proceso intervencional, la menor internacin, mejor
calidad del postoperatorio, menores complicaciones
infecciosas, lo que finalmente se traduce en una mayor
seguridad y confort para el paciente,con menores costos
para las instituciones mdicas.
De hecho las indicaciones son cada vez ms amplias, el
desarrollo tecnolgico parece no tener lmites en el aspecto
instrumental y los cirujanos se suman con entusiasmo a
esta tcnica
Diferencia con ciruga abdominal convencional
-Neumoperitoneo
-Cambios de posicin, Trendelemburg
Los cambios que esto provoca en el paciente y el tiempo
que actan le dan un carcter propio a esta tcnica.
La anestesia para laparoscopa tiene una morbilidad propia
vinculada fundamentalmente al aumento de la presin
intraabdominal y a la posicin del paciente, por ello se
requiere un cuidado y una monitorizacin cada vez ms
intensa.

Si bien la cada del retorno venoso debera ocasionar una

disminucin de la presin venosa central,diferentes
autores encuentran un aumento de la misma y esto se
explicara por una desviacin ceflica del diafragma, con
un incremento de la presin intraabdominal y de la presin
intratorcica .
Por esto la medida de la presin venosa central por si sola,
no se puede usar como ndice de retorno venoso, el nico
indice fiel sera la Presin transmural=Presin aurcula
derecha - Presin Pleural.
Todos los cambios cardiovasculares mencionados van a ser
proporcionales a la presin intraabdominal obtenida.
Luego de finalizada la insuflacin se coloca a la paciente en
Trendelemburg y se observa una disminucin de la
frecuencia cardaca, un aumento del gasto cardaco, un
aumento del volumen sistlico, con ligera disminucin de
la resistencia vascular sistmica.
Esto se debe a una mejora del retorno venoso que de todas
formas no llega a compensar la situacin previa ya que est
limitada por el aumento progresivo de la presin
intraabdominal .
El aumento de la presin intratorcica dificulta el retorno
venoso ceflico, por lo tanto va a aumentar la presin
intracraneana.
El retiro del neumoperitoneo y de la posicin de
Trendelemburg pueden conducir a una disminucin de la
hemodinamia de no haberse repuesto adecuadamente las
prdidas intraoperatorias con hipotensin brusca.
Tambin se produce una acidosis metablica por la entrada
de radicales cidos a la circulacin, producidas en zonas
con circulacin comprometida durante el procedimiento,
sobre todo vsceras abdominales que pueden provocar
arritmias o comprometer el gasto cardaco.
Cuadro 1: Repercusin hemodinmica
-Neumoperitoneo
Gasto cardaco
-Aumento inicial
Resistencia vascular
-Aumento inicial
-Trendelemburg
Precarga
-Aumento inicial
Presin Intratorcica
-Aumento
Presin intracraneana -Aumento
-Vuelta a la posicin normal
Shock- Por prdidas no corregidas
Acidosis metablica

REPERCUSIN HEMODINMICA
Absorcin de CO2
El neumoperitoneo se realiza actualmente con CO2
inyectado en la cavidad peritoneal,crendose una cavidad
real, que se mantiene durante todo el acto quirrgico pero
permanentemente variable por la entrada y salida de los
instrumentos.La presin creada es de aproximadamente
15mmHg.
A medida que penetra el gas y aumenta la presin
intraabdominal se produce un escurrido del contenido
vascular regional que vuelca la volemia, como si fuera una
autotransfusin, que aumentar la precarga y dentro de
ciertos lmites el gasto cardaco.
Pero esta presin se trasmitira sobre los grandes vasos
abdominales aumentando la resistencia vascular, la
postcarga y comprometiendo el retorno venoso, que
conducir a una cada del gasto cardaco.
Como mecanismo compensador secundario a la
disminucin del gasto cardaco, aumenta la frecuencia
cardaca.

Sabemos que el neumoperitoneo por CO2 se acompaa de

una disminucin del ndice cardaco, un aumento de la
resistencia vascular sistmica y ausencia de cambios en la
frecuencia cardaca, pero an no es claro el grado al cual
contribuye la absorcin de CO2, a las respuestas
hemodinmicas debidas al neumoperitoneo.Algunos
investigadores, al comparar la insuflacin de CO2 con
nitrgeno concluyeron que la disminucin del volumen
sistlico y la taquicardia no se debieron al incremento de la
presin intaabdominal, sino a la absorcin de CO2.
Respuesta neurohormonal
Diferentes autores publicaron un aumento de renina y
aldosterona en plasma en el paciente sano durante la
ciruga laparoscpica y propusieron una relacin causaefecto con los cambios hemodinmicos. Cabra esperar que
los aumentos sbitos de catecolaminas originaran un

aumento de la resistencia vascular sistmica y la presin

arterial media, pero no existe una relacin temporal entre
los aumentos de catecolaminas y el incremento de la
resistencia vascular sistmica.
El incremento de la presin intraabdominal a 10-20mmHg
se acompaa de un aumento de la secrecin de adrenalina
y noradrenalina, independientemente del gas utilizado o de
la presin.
Cambios circulatorios regionales
Se ha dado gran atencin a las respuestas hemodinmicas
globales, pero los cambios circulatorios regionales pueden
tener importancia particular en pacientes graves.
-Cambios cerebrales
Durante el neumoperitoneo aumenta el flujo sanguneo
cerebral y la presin intracraneana independientemente de
la presin arterial de CO2, pero la hipercapnia puede
agravar esos efectos.
El aumento de la presin intracraneana es proporcional a
la presin intraabdominal obtenida.
Una presin intraabdominal elevada comprime la vena
cava inferior y aumenta la presin intratorcica debido a
una desviacin ceflica del diafragma.
El aumento de la presin en la vena cava inferior produce
un aumento de la presin raqudea lumbar, disminucin
del drenaje del plexo lumbar y declinacin subsecuente de
la absorcin del lquido cefaloraqudeo durante la
insuflacin abdominal con CO2.
En consecuencia la merma de la absorcin del lquido
cefaloraqudeo podra contribuir al aumento de la presin
intracraneana.
La posicin de Trendelemburg incrementa an ms la
presin intracraneana ya elevada por la insuflacin
abdominal.
-Cambios hepatoportales
El flujo en la circulacin hepatoportal tambin es
proporcinal a la presin intraabdominal.
No existe correlacin entre los cambios hemodinmicos
sistmicos y el flujo sanguneo heptico sin embargo la
posicin del paciente si influye.
-Cambios gastrointestinales
En varios estudios clnicos el neumoperitoneo se acompaa
de una disminucin significativa del ph intramucosa
gstrica.La merma del riego de la mucosa gstrica puede
persistir hasta el postoperatorio, porque es posible que se
requiera ms tiempo para que se recupere la circulacin
esplcnica de los efectos del neumoperitoneo que la
circulacin sistmica.
La reduccin del riego esplcnico es mediada en parte por
compresin macnica de la vasculatura mesentrica. Sin
embargo tambin ocurre vasoconstriccin de mediacin
humoral.
El neumoperitoneo estimula la secrecin de hormona
antidiurtica y se sabe que induce constriccin de la arteria
mesentrica superior.
La isquemia esplcnica es un factor de riesgo de
traslocacin bacteriana a travs de la pared intestinal,
sindrome de reaccin inflamatoria sistmica, insuficiencia
orgnica mltiple,y muerte.
-Cambios renales
La disminucin del flujo sanguneo renal y del riego
cortical y medular que se observan durante el

neumoperitoneo, originan una disminucin del ndice de la

filtracin glomerular, diuresis, excresin de sodio y
depuracin de creatinina.
La compresin directa del rin, las arterias y venas
renales, y la vena cava inferior puede tener un efecto
directo negativo en el flujo sanguneo y la funcin del
rin.
Durante el neumoperitoneo est aumentada la actividad de
renina del plasma y ello puede desencadenarse por
compresin vascular renal, con la consiguiente
vasoconstriccin en el rin.
Durante el neumoperitoneo aumentan los valores de ADH
y el tratamiento oportuno con un agonista mejora la
diuresis y la excresin de agua y urea, a pesar de no
alterarse el ndice de filtacin glomerular.
-Cambios en las extremidades inferiores
La disminucin del flujo venoso de las extremidades
inferiores se acompaa de mayor riesgo de trombosis
venosa profunda.
La insuflacin intraabdominal con CO2 y el aumento de la
presin intraabdominal se acompaa de una merma del
flujo de la vena femoral.
Es posible que los cambios regionales en el flujo sanguneo
no tengan un efecto clnico en pacientes sanos,normales,
que se someten a ciruga laparoscpica, pero tal vez en
pacientes graves debe considerarse la posibilidad de un
incremento del flujo sanguneo cerebral y el deterioro del
riego esplcnico y renal.
REPERCUSIN RESPIRATORIA
Para la insuflacin de neumoperitoneo se usa CO2 que es el
ms adecuado pues se puede usar en ciruga con lasser y
electrocauterio, y puede eliminarse con facilidad por los
pulmones.
A nivel respiratorio se van a producir dos alteraciones
producto de la prdida de la eficacia del sistema. La ms
importante de ellas es la hipercapnia.
Sabemos que el nivel de CO2 se correlaciona muy bien con
el anhdrido carbnico al final de la espiracin(ETCO2).
La magnitud de la presin arterial de CO2 (paCO2), y del
ETCO2 depende de un gasto metablico constante,
fundamentalmente de la ventilacin alveolar y en menor
grado de la perfusin pulmonar.
En un paciente con neumoperitoneo se produce una
disminucin de la capacidad vital por ascenso
diafrgmtico.
Este fenmeno restrictivo lleva a un ascenso de la paCO2 y
por ende del ETCO2.
Cuadro 2: Repercusin Respiratoria
- Hipercapnia
. Difusin reabsorcin de CO2
. Alteraciones ventilatorias
. Alteracin V/Q; efecto shunt-VD/VT
-Hipoxemia
. Alteracin V/Q
Despus de la insuflacin peritoneal se absorbe CO2 por
va transperitoneal, y el ritmo al que ocurre depende de la
solubilidad del gas, el riego de la cavidad peritoneal y la
duracin del neumoperitoneo. Esto lleva a aumentar an
ms el ETCO2 y la eliminacin pulmonar de CO2.
En la mayora de los casos el incremento de la ventilacin
por minuto conserva la paCO2 dentro de lmites normales,
pero inevitablemente conduce a cierto incremento de la

presin en las vas respiratorias.Tambin se produce un

aumento en el espacio muerto cuando se incrementa el
rea ventilada y no perfundida, que se manifiesta por un
descenso del ETCO2 por dilucin del CO2 espirado en las
zonas con buena relacin vd/vf, pero con un incremento de
la paCO2.
El caso ms dramtico es el de la embolia pulmonar ,
mxima expresin del incremento de la relacin vd/vf.
La segunda alteracin de menor frecuencia es
la hipoxemia.
La hipoxemia es multifactorial, va a depender de la
ventilacin, perfusin, gasto cardaco, resistencias
pulmonares y ph.
La prdida de la cintica diafragmtica en la ventilacin
controlada durante la anestesia en cualquier procedimiento
lleva a que las zonas ms perfundidas se ventilen menos
incrementando la desigualdad V/Q.
Al colocar el paciente en posicin de Trendelemburg, el
fenmeno se acenta, aunque ganan eficacia los sectores
ahora dependientes que se encuentran bien ventilados.
En las zonas no dependientes, si hay cada de la perfusin,
se produce aumento del espacio muerto.

El shunt intrapulmonar se acenta ms de lo habitual en

esta ciruga, por lo que la vigilancia estricta de la saturacin
de la hemoglobina es crtica.
Sin embargo, en comparacin con la hipercapnia, la cual es
constantemente observada, y en general fcilmente
manejada mediante un incremento de la ventilacin por
minuto, los episodios de hipoxemia son raros, y pueden
llevar a la descontinuacin del procedimiento
laparoscpico.
Respuesta inmunitaria
Ocurre menos trumatismo quirrgico en la ciruga con
acceso mnimo que despus de los mtodos abiertos
convencionales, por lo que la laparoscopa se beneficia con
la
preservacin
de
las
defensas
inmunitarias
postoperatorias, y respuestas de estrs menos marcadas.
Las pruebas sobre los cambios inmunitarios relacionados
con la laparoscopa an no son concluyentes.