PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Seguimiento y tratamiento de la osteoporosis

inducida por glucocorticoides
J. del Pino Montes, R. Pedrero Ferreras, M.D. Snchez Gonzlez, A. Carpio Prez y R. Lpez Gonzlez
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
Los glucocorticoides (GC) son utilizados con xito en el
tratamiento de numerosas enfermedades. Sin embargo, sus
efectos secundarios son importantes, entre ellos la
osteoporosis inducida por GC (OIC), la forma ms
frecuente de osteoporosis iatrognica. Disminuyen la
densidad mineral sea (DMO) y aumentan el riesgo de
fractura sea de modo independiente, al menos en parte, de
la DMO. Por estos motivos se incorpora al clculo del
riesgo de fractura en herramientas como FRAX1. Aunque
no se conoce la frecuencia de la OIC se estima que la
sufren el 50% de los pacientes que reciben GC durante ms
de 6 meses2. La prdida sea es muy rpida en los primeros

meses de tratamiento3, periodo durante el que el riesgo de

fractura se incrementa mucho ms de lo esperado por la
disminucin de la DMO. Sin embargo, algunos autores
consideran que no se modifica el umbral de fractura
vertebral4. La prdida sea afecta principalmente al hueso
trabecular y tambin, aunque en menor medida, al cortical5,
por lo que el riesgo de fractura vertebral y de cadera est
aumentado. Las fracturas vertebrales asintomticas son muy
frecuentes; llegan a un 37% en la serie de Angeli et al y
aumentan con la edad6. A pesar de estos datos un gran
nmero de pacientes tratados con GC no reciben ninguna
medida preventiva o teraputica para la OIC.

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Seguimiento de la osteoporosis
inducida por glucocoticoides
En la evaluacin inicial se debe tener en cuenta la dosis y
duracin del tratamiento, la presencia de fractura, la DMO y
otros factores de riesgo de fractura. El seguimiento de la
OIC no difiere del recomendado para otras formas de osteoporosis7. Es aconsejable la realizacin de radiografas laterales de columna lumbar y dorsal en los pacientes que lleven
largo tiempo en tratamiento con GC para detectar fracturas
vertebrales prevalentes. Se recomienda repetir la densitometra con una frecuencia anual, inferior a la indicada en otras
formas de osteoporosis. La falta de respuesta densitomtrica
o la presencia de nuevas deformidades vertebrales radiolgicas indican un fracaso teraputico por ineficacia o mala adherencia. Por otro lado, los marcadores bioqumicos de recambio seo pueden ser tiles para comprobar precozmente
la respuesta teraputica, ya que se modifican en las primeras semanas del tratamiento antiosteoportico. Los biofosfonatos se acompaan de una disminucin rpida de los marcadores de resorcin y de formacin, mientras que la terapia
anablica produce, por el contrario, una elevacin. Estas modificaciones permiten comprobar el efecto de la terapia sobre
el hueso desde las primeras semanas del tratamiento.

Tratamiento de la osteoporosis
inducida por glucocorticoides
Objetivos del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es prevenir las fracturas osteoporticas en pacientes que toman o han tomado GC. Este objetivo
incluye limitar el efecto de los GC utilizando la dosis ms
pequea durante el tiempo ms corto posible, emplear medidas preventivas precoces y reducir el riesgo de fractura a medio y largo plazo.
Algunos autores distinguen entre prevencin primaria y
secundaria, entendiendo por primaria la que se realiza durante los tres primeros meses del inicio del tratamiento con
GC y por secundaria cuando la que lleva ms tiempo8.

Cundo realizar el tratamiento

El riesgo de fractura es independiente de la DMO y est
tanto en relacin con la dosis diaria como con la dosis acumulada9. Dosis inferiores a 7,5 mg/da de prednisona, o equivalentes, aumentan el riego de fractura vertebral incluso con
una dosis total acumulada inferior a 1 g10, pero la realidad es
Medicine. 2010;10(60):4177-80 4177

Enfermedades SEAS

Tratamiento glucocorticoideo
Dosis de prednisona

< 7,5 mg/da

7,5-15 mg/da

> 15 mg/da
o fractura

Mujer premenopusica
Varn < 70 aos

Mujer postmenopusica
Varn > 70 aos

DXA
Radiografa lateral de columna

Biofosfonato
Teriparatida si alto riesgo de fractura

1-3 aos
Riesgo elevado de fractura

Bajo riesgo de fractura

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

DXA: absorciometra dual de rayos X. Modificada de Hoes JN et al14.

que muchos pacientes reciben una dosis superior11. Cuando se
retira el tratamiento con GC el riesgo de fractura disminuye, pero
se mantiene elevado en relacin con los pacientes que no los han
tomado9.
No hay acuerdo sobre cul debe ser punto de corte para la
intervencin teraputica, ya que los datos proceden principalmente de estudios observacionales, con dosis y duracin del
tratamiento muy heterogneos. Varias guas de prctica clnica
han tratado el tema: Sociedad Espaola de Investigaciones
seas y del Metabolismo Mineral (SEIOMM)8,12, Sociedad
Espaola de Medicina Interna (SEMI)7, American College of
Rheumatology (ACR)13, European Ligue Against Rheumatism
(EULAR)14, Belgian Bone Club15, National Osteoporosis Guideline
Group (NOGG)16 y National Osteoporosis Foundation (NOF)17.
La recomendacin ms frecuente es iniciar la intervencin teraputica en pacientes con dosis igual o superior a 7,5
mg/da de prednisona, o equivalente, y con una duracin superior a tres meses (fig. 1), pero algunas guas como las de el
NOGG o la SEMI recomiendan la intervencin con cualquier dosis de GC en sujetos mayores de 65 aos con antecedentes de fracturas o con una T-score de DMO inferior a 1,5,
independientemente del sexo. La ACR, por su parte, recomienda hacer prevencin activa en pacientes con dosis superiores a 5 mg de prednisona cuando la T-score es inferior a
113. Incluso se recomienda tratamiento preventivo en aquellas mujeres postmenopusicas que reciban o vayan a recibir
GC a dosis superiores de 2,5 mg durante tres meses, cuando
la DMO y la medida en T-score es inferior a 1,58.
El tratamiento se debe mantener mientras se mantengan
los GC o existan otros factores que potencien el riesgo de
fractura, como la edad, el sexo femenino, la DMO disminui4178 Medicine. 2010;10(60):4177-80

da, la presencia de fracturas, los antecedentes familiares de

fractura de cadera, el tabaquismo, el abuso de alcohol, la artritis reumatoide u otras comorbilidades1.

Tratamiento farmacolgico
La primera medida est en reducir la dosis y la duracin del
tratamiento con GC tanto como sea posible. En todos los
casos hay que modificar los hbitos de vida promoviendo el
abandono del tabaco y del alcohol, fomentando el ejercicio
fsico aerbico, suficiente aporte diettico o farmacolgico
de calcio (1.500 mg/da) y vitamina D (800 UI/ da). Aunque
algunos estudios han mostrado aumento de la DMO con esta
dosis de calcio y vitamina D, no hay datos sobre su eficacia
en la reduccin de fracturas en la OIC.
Prevencin primaria de la osteoporosis inducida por
glucocorticoides
Est indicada en pacientes que reciben tratamiento activo
con GC. Las guas de prctica clnica7,8,13,15 para la prevencin y tratamiento de la OIC recomiendan como terapia preventiva los biofosfonatos en cualquier paciente que mantenga tratamiento igual o superior a 7,5 mg de prednisona o
equivalente durante al menos tres meses. El tratamiento se
mantendr mientras se administren los GC.
Prevencin secundaria o tratamiento de la osteoporosis
inducida por glucocorticoides
Se aconseja cuando los pacientes han estado ms de tres meses
en tratamiento. Los aminobiofosfonatos consiguen aumentar

Seguimiento y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides

la DMO en los pacientes con OIC y reducir el nmero de

fracturas. Estos resultados se han descrito en diversos ensayos
clnicos utilizando alendronato18, risedronato19,20, ibandronato
y cido zoledrnico, estos dos ltimos por va intravenosa
(iv)21 (tabla 1).
En un reciente ensayo clnico se compar el efecto de
alendronato y un anlogo de la vitamina D (alfacalcidiol)
encontrando un incremento de la DMO en el grupo tratado
con alendronato (2,1% en el grupo de alendronato frente al
1,9% en el grupo de alfacalcidiol en la columna lumbar en el
primer ao y de un 5,5 frente a 2,4% a los 3 aos) y una
menor frecuencia de fracturas, aunque la diferencia no fue
significativa22.
La administracin de alendronato a la dosis de 5 y 10 mg
diarios produjo un aumento del 2% en la DMO lumbar y de
un 1% en la cadera respecto al placebo al cabo de un ao de
tratamiento. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de fracturas vertebrales y no vertebrales23. El estudio
se prolong durante un segundo ao con 208 pacientes, y se
observ un aumento de la DMO de entre el 2,7 y el 3,8% en
la columna, con una reduccin significativa de las fracturas
vertebrales respecto al grupo control (0,7 frente 6,8%), pero
no de las fracturas no vertebrales.
Diversos autores han evaluado la influencia del tratamiento con risedronato en la OIC. Cohen et al llevaron a
cabo un ensayo clnico con 224 pacientes de ambos sexos,
administrando 5 mg diarios de risedronato frente a placebo
durante un ao24. Comprobaron un aumento de la DMO en
la columna y la cadera, y una tendencia a la reduccin de
fracturas vertebrales. En otro ensayo clnico se incluyeron
290 pacientes de ambos sexos que haban recibido tratamiento con GC durante al menos 6 meses. Tras un ao de tratamiento con 5 mg de risedronato, la DMO aument en la
columna lumbar (2,9%) y el cuello femoral (1,8%), y redujo
en un 70% las fracturas vertebrales respecto al grupo placebo25. En un tercer estudio con 518 pacientes de ambos sexos
se estudi la diferencia entre 5 mg diarios de risedronato y
placebo19. La DMO aument en la columna lumbar y en la
cadera en el primer grupo, y las fracturas vertebrales afectaron al 16% del grupo placebo, mientras que slo fue del 5%
en el grupo de intervencin. En una muestra de varones,
Reid et al vieron una reduccin de la tasa de fractura vertebral del 82,4% (intervalo de confianza del 95%: 36,6-95,1%)
al cabo de un ao de seguimiento25.
La eficacia de cido zoledrnico en la OIC se ha estudiado en un ensayo de no inferioridad, de un ao de duracin.
Se compararon 5 mg/ao de cido zoledrnico por va iv con
5 mg/da de risedronato por va oral en 383 mujeres que estaban en tratamiento con 7,5 mg prednisona26. La intervencin se calific de tratamiento cuando las mujeres llevaban
ms de tres meses recibiendo el GC, y de prevencin cuando llevaban recibindolo un tiempo menor. La DMO en la
columna lumbar apendicular y la incidencia de fracturas vertebrales en los pacientes que recibieron cido zoledrnico
estuvieron dentro del margen de no inferioridad. Incluso,
tuvieron aumentos de DMO significativamente superiores a
los de risedronato en la columna lumbar, tanto en el tratamiento (4,06 0,28% frente a 2,71 0,28%; p < 0,0001)
como en la prevencin (2,60 0,45% frente a 0,64 0,46%;

TABLA 1

Frmacos con eficacia demostrada en la osteoporosis inducida por

corticoides
Frmaco

Dosis

Va de administracin

Alendronato

10 mg/da

Oral

Risedronato*

5 mg/da

Oral

Ibandronato

2 g/3 meses

Intravenosa

cido zoledrnico*

5 mg/ao

Intravenosa

Teriparatida*

20 g/da

Subcutnea

*Frmacos y dosis aprobados en Espaa para el tratamiento de la osteoporosis inducida por

glucocorticoides.

p < 0,0001). Tambin fueron superiores en el cuello femoral

(1,45 0,31% frente a 0,39 0,30%; 1,30 0,45% frente a
0,03 0,46%; p < 0,005 en ambos casos). No se observaron
diferencias en la incidencia de fracturas, ya que la potencia
del estudio era insuficiente para este objetivo.
Tambin se ha evaluado el efecto de ibandronato en la
OIC. En un estudio abierto con 115 pacientes de ambos
sexos se administraron 2 mg iv de ibandronato cada tres meses o alfacalcidiol a dosis de 1 g. Al cabo de tres aos se
observ una reduccin del riesgo de fractura del 62,3%21.
En los pacientes con mayor riesgo de fractura puede emplearse tratamiento anablico con teriparatida (tabla 1)12. Se
ha estudiado la eficacia de teriparatida en la OIC en un ensayo aleatorizado, doble-ciego, con control activo, en el que
se compararon el efecto de 20 g de hormona paratiroidea
1-34/da con 10 mg de alendronato diarios administrados
durante 18 meses27. Se incluyeron 428 hombres y mujeres de
22 a 89 aos con osteoporosis, que haban recibido GC a una
dosis equivalente o superior a 5 mg diarios de prednisona al
menos durante tres meses. Se observ un mayor aumento de
la DMO en el grupo tratado con teriparatida. El porcentaje
de pacientes que experiment una nueva fractura vertebral
en el grupo asignado a teriparatida fue del 0,6 y del 6,1% en
el tratado con alendronato (p = 0,004). En las fracturas no
vertebrales no hubo diferencias significativas. Una prolongacin a tres aos, cuyos resultados fueron presentados en el
Congreso de la ASBMR de 2008, confirm la diferencia significativa en cuanto a las fracturas vertebrales (1,7 frente a
7,7%; p = 0,007). Continu sin haber diferencias significativas en las fracturas no vertebrales28.
En resumen, las dosis iguales o superiores a 5-7,5 mg/da
de prednisona durante ms de 3-6 meses disminuyen la
DMO y aumentan el riesgo de fracturas, especialmente las
vertebrales. Para evitar estos efectos se recomienda utilizar la
dosis ms pequea y el menor tiempo posible de tratamiento
con GC. Es tambin recomendable administrar calcio, diettico o farmacolgico, y vitamina D para garantizar su niveles
adecuados. Los aminobiofosfonatos (las mayores evidencias
son para alendronato, risedronato y cido zoledrnico) consiguen reducir el riesgo de fractura. Teriparatida es superior
a alendronato en el aumento de la DMO y la disminucin del
riesgo de fracturas vertebrales. El tratamiento preventivo
debe administrarse en los primeros tres meses de inicio de la
terapia con GC en pacientes con masa sea baja o en presencia de factores de riesgo de fractura. Debe mantenerse, al
menos, mientras se contine la administracin de GC y
siempre que exista aumento del riesgo de fractura.
Medicine. 2010;10(60):4177-80 4179

Enfermedades SEAS

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

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