2.5. VALORACIN INICIAL POR PATRONES FUNCIN DE M.

GORDON PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
Fecha:...................................................................................................................
................................. Nombre y
apellidos:...............................................................................................................
.........
Fecha de nacimiento:........................................................... N.
H.: .................................................
PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA. FECHA:
Antecedentes
personales ............................................................................................
Antecedentes
familiares..............................................................................................................
......... Motivo de consulta/programas de
salud ...........................................................................................
Vacunas.................................................................................................................
................................ Medicacin/automedicacin/T tos
(O2) .............................................................................................. Revisiones
peridicas
de .....................................................................................................................
Alergias ........................... Tabaco..................... Alcohol...................
Dr............................................... Cmo valora su salud:
Excelente
Buena
Normal
Regular
Mala
Conocimientos de su
enfermedad.......................................................................................................
Conocimientos de los
cuidados............................................................................................................
Conducta ante su salud (adherencia medidas higinico dietticas, estilos de
vida, actividades de promocin y
prevencin)...........................................................................................................
.......... Accidentes/cadas: No S
Ingresos hospitalarios: No S
Imagen personal: Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso
Sucio Higiene/Seguridad
vivienda ..........................................................................................................
Qu es importante para usted y en qu cree que podemos

ayudarle?............................................. ................................................................
............................................................................................... Test de Barber
(<75 aos)......... Escala de remisin al trabajador social...... Test de
Cage................
PATRN NUTRICIONALMETABLICO. CMO COME. FECHA:
T....................... Peso................. Talla................. IMC..................
Horario:
Desayuno
Media maana
Comida
Merienda
Cena
Resopn
Pica entre horas? No S
Dnde?............................................................................ Grupos de alimentos
(veces por semana)
Leche y derivados Pan,arroz,patatas, pasta,cereales Legumbres
Verduras y hortalizas Carne y huevos Pescados
Grasas Frutas Dulces
Suplementos Restricciones Intolerancias/ Alergias
Preferencias/gustos...............................................................................................
...............
Ingesta de
lquidos/da:...........................................................................................................
..
Prdida/ganancia de peso: No S
Dificultad de masticacin: No S
Dificultad de deglucin: No S
Dificultad de digestin: No S
Problemas de la piel/mucosas (lceras,sequedad,eczemas,psoriasis...)
...
Escala de Norton modificada (si
precisa) .............................................................................................
Dolor: No S

Prurito: No S
Eritema: No S
Entumecimiento: No S
Cicatrizacin: Normal Trpida Queloide
Pelo.......................................................................................................................
.................................Uas.....................................................................................
................................................. Problemas
dentales................................................................................................................
.....
PATRN ELIMINACIN. CONTROL DE SALUD. CMO ELIMINA. FECHA: N. de
deposiciones/da........................................
Consistencia..........................................................................................................
................................ Ayudas
laxantes ...............................................................................................................
.................... N. de micciones/da.............................................
Noche ................................................................... Incontinencia: Heces
Orina (urgencia,esfuerzo o funcional).........................................................
Problemas de prstata: No S .....
Control
urolgico ..............................................................................................................
.................... Ostomias,sondas,colectores,dispositivos de
absorcin?.....................................................................
Sudor: Copioso Normal
PATRN ACTIVIDADEJERCICIO. CMO SE MUEVE.
FECHA: TA.................................................
FC ............................................... FR ..................... Ejercicio fsico: No S
Tipo................................................ Frecuencia .............................. Actividad
laboral: Ligera Moderada Intensa
Riesgos.................................................. Actividades de
ocio.......................................................................................................................
........ .....................................................................................................................
.......................................... ndice de Barthel (fecha y
puntuacin) ................................................................................................
Escala de Lawton/Brody (fecha y
puntuacin)...................................................................................... Problemas
que interfieren: Fatiga/disnea: No S Dolor: No S Otros
(claudicacin,varices...)........................................................................................
............................... Estabilidad en la marcha: No S Alteracin del
equilibrio: No S Movilidad independiente: No S
PATRN SUEODESCANSO. CMO DESCANSA. FECHA:

Horas de sueo: Noche................ Da.................... Sensacin de descanso: No

S Otros periodos de
relax .....................................................................................................................
.......
Insomnio: No S Otras
ayudas ................................................................................................
PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL.
CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA:
Lee: No S
Escribe: No S
Prdida de memoria: No S
Dificultad de aprendizaje: No S
Dificultad de comprensin: No S
Dificultad de expresin: No S
Lenguaje: Comprensible Incomprensible
Conciencia:
Alerta
Aptico
Confuso
Estuporoso
Comatoso
Fobias/miedos: No S
Test de Pfeiffer..........................Test de Folstein................................
C.Auditivos/audicin: Normal Problemas
................................................................................ Ojos/visin: Normal
Problemas ......................................................................................
Nariz/olfato: Normal Problemas
...................................................................................... Piel/tacto: Normal
Problemas ............................................................................................. Dolor:
No S
Intensidad ............................................................................................................
Localizacin ..........................................................................................................
.....................
Manejo .................................................................................................................
.

PATRN DE ROLRELACIONES.
CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS. FECHA:
Imagen de s
mismo...................................................................................................................
.......... Autoconfianza (15)...........................................................................................................................
. Est preocupado por algn cambio reciente
(operacin,menopausia,minusvala...)? No S
.... ......................................................................................................................
......................................... Tiene ltimamente sentimiento de
Temor: No S
Ansiedad: No S
Preocupacin: No S
Culpa: No S
Desesperanza: No S
Falta de control: No S
Tristeza: No S
Valora tras la observacin durante la entrevista
Voz/postura ..........................................................................................................
.............................. ...............................................................................................
...............................................................
Mantiene contacto ocular No S
Nervioso/ralajado (1-5)
Trabajo (1-5)
Amigos (1-5)
Comunidad (1-5)
Uso de recursos
sociales.................................................................................................................
.... Animales de
compaa..............................................................................................................
............
PATRN SEXUALIDADREPRODUCTIVIDAD. CMO VIVE SU SEXUALIDAD.
FECHA:
Menarquia: ............... Ciclos/duracin/ritmo............. Dismenorrea............
Gav.......... Menopausia............ Sangrado vaginal
postmenopusico........................... Citologa (fecha/resultado).........
Mamografa (fecha/resultado) ...................................
Mtodos anticonceptivos........................................
Problemas fertilidad.......................................................
Nivel de satisfaccin en las relaciones sexuales (15).......................................................................... Disfunciones
sexuales ...............................................................................................................

........... Tiene o ha recibido informacin/educacin sexual?

..
PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS. CMO REACCIONA. FECHA:
Acontecimientos vitales relevantes en los ltimos 2 aos (Ej.adaptacin al
traslado) ...............................................................................................................
............................................... (Si la respuesta anterior es positiva) Te causa:
Amenaza: No S
Preocupacin: No S
Ansiedad/miedo : No S
Sobreproteccin: No S
Crecimiento: No S
Lo niegas: No S
Te autolesionas: No S
Abusas de sustancias: No S
Acontecimientos vitales relevantes hace ms de dos aos? No S
Cmo lo
afrontaste?............................................................................................................
............... xito en la resolucin del problema (1-5)
Se adapt a los
cambios.................................................................................................................
..... Cambios en el estilo de
vida .................................................................................................................
PATRN VALORESCREENCIAS. CMO SE SIENTE. FECHA:
Cmo se
siente?..................................................................................................................
............. ................................................................................................................
...............................................En las elecciones de tu vida,los valores/creencias
te ayudan? No S
......................... .................................................................................
..............................................................................Se enfrentan tus creencias
con tu salud o con el tratamiento? No S
................................. ................................................................................
...............................................................................
OTROS Algo que quiera
aadir/comentar............................................................................................
Algo que quiera
preguntar..............................................................................................................

..... De todos los problemas que me ha contado,cul es el que ms le

preocupa?.................................S