FALLO HEPATICO AGUDO

WALKER JOVE OBLITAS

El tema principal es lo q se refiere al fallo heptico agudo, este tipo de patologa es infrecuente realmente no se sabe
su incidencia, lo q si se sabe con certeza es q causa alta falla heptica en 10 al 15% de todas las causas de transplante
en el mundo.
DEFINICION: FALLA HEPATICA AGUDAALF
Condicin poco comnpero con deterioro rpidoy de aparicin aguda en el cual previamente el individuo tenia
funciones hepticas (< 26 semanas)completamente sanas
Las caractersticas del ALF:
Coagulopata(tiempo de protrombina,INR mayor a 1.5, esto equivale a
una actividad del tiempo de protrombina en menos del 50%)
Puede q ocurra encefalopata, en nios no ocurre y si ocurre esto, es
ms tarda
Tiene una alta mortalidad
En el Per la principal causa de falla heptica aguda es la hepatitis A, a
diferencia de otros pases desarrollados es el alcohol
Encefalopata heptica es una alteracin de las funciones superiores, hay diversos grados, hay un grado de
encefalopata subclnica q no se encuentra en el cuadro, y q solo con I, II, III puede determinarse

En el grado I donde hay cambios mnimos en EEG, el paciente puede estar algo excitado, una orientacin alterada
En el grado II lo doy a conocer xq en el examen vamos a poder determinar lo q es la asterixis (flapping, aleteo)
En el grado III ya el EEG es bastante anormal, el paciente puede estar tembloroso
En el grado IV, se divide en dos:
IVa, responde a estmulos dolorosos y se va a encontrar ondas delta
IVb, no responde a estmulos dolorosos pero si va a ver una respuesta de decorticacinodescerebracin del paciente
CUADROS CLINICOS:esto era hasta hace unos aos, esta terminologa ya no se usa
FULMINANTE: desarrollo de encefalopata dentro de las 8 semanas de aparicin de los sntomas en un individuo
con un hgado previamente sano.
SUBFULMINANTE: encefalopata posterior a las 8 semanas hasta las 26 semanas.
INTERVALO
ICTERICIA ENCEFALOPATIA 2002, esto se refiere al intervalo entre la aparicin de la ictericia a la encefalopata
HIPERAGUDA (fulminante) <7 das
<7 das
Pero con esta clasificacin tb
AGUDA
8-28 das
8-28 das hasta 30 das
se usa lo siguiente, el
SUBAGUDA
29 das a 26 semanas
31 das a 26 semanas
parmetro de la coagulopata

ETIOLOGIA
La etiologa a nivel de latinoamerica, es la hepatitis A como
principal causa, pero hay una serie de otras causas por ejemplo
si analizamos causas de suicidio en pases en desarrollo como
estados unidos, el paracetamol y el acetaminofn es una noxa
importante de fallo heptico agudo sobre todo en sobredosis
xq a dosis normales no hace dao
Otras causas, championes (hongo q casi todos consumimos en
las pizzas), isoniazida y rimfampicina (drogas para el tto de
TBC), halotano (en sala de operaciones, sobre todo en una 2da
exposicin)
Tb hay causas sistmicas de hepatitis, como la misma hepatitis
isqumica, algunos pacientes sometidos a una operacin qx,
puede ocurrir un shock, una hipotensin, tipo volemia y daar
el hgado en ese momento y provocar una falla heptica aguda.
El sndrome de buddchiaritb es una causa
Las causas metablica son mltiples pero son muy raras, hay q
entender q el factor de hgado graso en el embarazo ha sido
una causa de mortalidad en embarazadas con fallo heptico
agudo, en la regin de AQP sobre todo, el ao pasado hubieron
dos casos
VARIACION GEOGRAFICA
En pases desarrollados las principales causas de fallo
heptico agudo esta relacionadas al paracetamol, pero en
pases subdesarrollados en Latinoamrica y la india el
virus de hepatitis A fue la principal causante, en Per sigue
siendo VHA, sobre todo en nios, si en un nio de < 2 aos
con INR > 4 con leucocitosis va a dar un muy mal
pronstico, la mortalidad puede llegar a estar por encima
del 90% con eso tres parmetros nombrados
CAUSAS POCO COMUNES

Tenemos la hepatitis autoinmunes,

q se observan 1 o 2 casos por ao,
esto se determina en personas
aparentemente sanas, q ocurre
una hepatitis y se pide unos
anticuerpos y salen positivos,
ALKM sobre todo

DISTINCION
Como distinguir si el paciente tiene antecedente de hepatopata crnica
La historia del cuadro clnico es corta en la aguda, en crnica es de larga
data (paciente alcohlico de muchos aos)
Se ve el estado nutricional del paciente bueno, pero si tiene hepatopata
crnica va a estar desnutrido
El hgado puede o no ser palpable en aguda, pero en crnica se palpa pequeo y algo duro
En cuanto al bazo se puede palpar en hepatopata crnica,
Araas vasculares en una aguda no va a ocurrir, pero si se puede hallar en pacientes cirrticos

INVESTIGACION
Entonces en un paciente con un fallo heptico agudo hay q pedir
una serie de exmenes para determinar la etiologa y como va a ser
el manejo de estos pacientes, los bsicos, hemoglobina sus
plaquetas, t de protrombina, leucocitos, tb el grupo sanguneo xq
va a haber una coagulopata y probablemente sangrado, formacin
de hematomas, equimosis, y va a bajar la hemoglobina, el paciente
va a necesitar la transfusin de sangre
Estudios bioqumicos como la glucosa, xq tienden a hacer
hipoglicemia, xq el hgado est encargado dela glucognesis y tb es
una buena de reserva de glucgeno
Se pide el set de virus A, B, C, E, etc, ejm si un paciente es portador
de VHC y hace concomitantemente una hepatitis A, ya sea en nios,
adulto o adulto mayor, va a generar un fallo heptico agudo si o si,
por eso a todo paciente con hepatitis C debe ser vacunado contra la
VHA siempre y cuando sus Ig G sea negativo para hepatitis A
Se debe pedir una tomografa de torax, del cerebro sobre todo para
ver si hay edema cerebral, xq eso puede generar trastornos q
pueden dejar secuelas

MANEJO
Encefalopata heptica: se debe reducir la cantidad de protenas
xq cuando llegan al tubo digestivo, x las diversas bacterias q
tenemos va generar amonio, el cual va a aumentar la
encefalopata. Se debe dar lactulosaxq ocasiona q las heces sean
+ frecuentes, retencin de heces, y tensin de amonio en el int
grueso
Se debe evitar los sedantes (alprazolan, clorazepan) puede hacer
un coma heptico, aun en dosis bajas
Algunos neurlogos recomiendan usar el ICP, va a ser el reflejo de
lo q estamos viendo en cuanto a los niveles de edema de la masa
cerebral
Si hubiese una hipoglicemia se puede recurrir a glucosa al 33, 50%
preferible llegar a una hiperglicemia a q persista una hipoglicemia
Muchos pacientes hacen una falla renal y necesitan ciclos de
hemodilisis
Si hay falla respiratoria, va a necesitar intubar al paciente para dar
ventilacin mecnica
Hipotensin: una depresin de albumina se debe dar albumina,
de manera controlada, xq podra genera una nefropata aguda
Para el sangrado: inhibidores de la bomba de protones,
antihistamnicos, sucralfato, y como hay alteracin a nivel de las
plaquetas, asi como factores de la coagulacin plasma fresco
congelado

HEPATITIS VIRALES
Este es un repaso de hepatitis
virales, lo importante q deben
saber es q pueden generar cada
hepatitis
Tipo de Hepatitis: hay hepatitis
G, F, H aqu estn las principales,
recuerden q B y C son de
transmisin parenteral, A y E es
transmisin oral-fecal, en todo
estos virus el relacionado + falla
heptica aguda es la hepatitis A,
otro relacionado es el virus D
pero tiene q estar asociada la
infeccin al virus B
Hepatitis agudas: clnica
Infeccin asintomtica
o Infeccin anictrica inaparente es lo q ms debemos temer, xq estos cuadros pueden progresar
rpidamente a FHA
o Infeccin subclnica
Enfermedad sintomtica
o Periodo prodrmico
todos los tipos de H agudas tienen este periodo
o Periodo ictrico
< del 50%
o Periodo de convalecencia
sin dejar mayor secuela, la mayora de H agudas B y C si es q
paciente genera anticuerpos y se cura el pacientes
Diagnstico
Aumento de transaminasas (>10 veces de lo normal), sobre todo TGP
Aumento de Bilirrubina (apredominio directaaunque tb hay a indirecto)
Bilirrubinuria
Aumento ligero de Fosfatasas Alcalinas, tb esta GGTPgamaglutamiltranspeptidasa, de hecho q hay una
colestasis relacionada a esta enfermedad
Vigilar Pruebas de Coagulacin (Factor V)
Virus de Hepatitis

Hepatitis por Virus A

Transmisin fecal-oral
o Contacto directo
o Ingestin agua (contaminada)o alimentos
Hay Brotes familiares y en colectividades
Posible transmisin IV (extremadamente raro) y por va sexual (en el
periodo pre ictrico de la enfermedad)
Infecciosidad: 2-3 semanas antes y 1-2 semanas despus de la ictericia
Hepatitis A Datos Clnicos
Periodo de incubacin:

Media de 30 dias
Rango 15-50 dias
Ictericia por grupos de edad: <6 a, <10%
Los nios son los q hacen menos ictericia
6-14 a, 40%-50%
>14 a, 70%-80%
Complicaciones:
Hepatitis fulminante
Hepatitis colestsica
Hepatitis recurrente
Secuelas crnicas:
Ninguna(hay pacientes q dicen q de nios les dio hepatitis A y desde ah no
toleran grasas, eso no tien nada q ver)

CLNICA
Asintomticos(la mayoria)
o 80 % de nios
o 40 % de adultos
Hepatitis fulminante
o 0,01 % en nios
o 0,4 % en adultosde todas las hepatitis A, por eso dicen es preferible infectarse en la niez, xq en el
adulto hay un cuadro ms aparatoso
o 40 % en sujetos infectados por el virus C, el 40% va a hacer una hepatitis combinada, por eso todos los
portadores de VHC deben ser vacunados contra VHA, esta pacientes de VHC los encontramos en los
centros de hemodilisis
Hepatitis de curso grave: 5 % de adultos
Hepatitis aguda: no infeccin crnica(posibilidad de curso prolongado)

Se van a mover las diversas enzimas y

anticuerpos en un periodo de tiempo
Recordar el ALT sube las hepatitis TGP

Diagnstico de Laboratorio
Infeccin aguda: se diagnostica por la deteccin de la IgM-VHA en suero por EIA.Indica si es aguda
Infeccin pasada, (por ej: inmunidad): se determina por la deteccin de la IgG VHA por EIA.
Distribucin geogrfica
Sobre todo en pases subdesarrollados

Profilaxis. Inmunoterapia pasiva.

Inmunoglobulina i.m. polivalente. En seguro social se encuentra
Sujetos < 40 aos
< 2 semanas de la exposicin
Duracin 2 - 4 meses
Interfiere con la respuesta inmunolgica a las vacunas con virus vivos
Dosis : 0,02 ml/kg (max. 3 ml en lactantes y 5 ml en nios)
R.N. hijo de madre con hepatitis A en el ltimo trimestre de gestacin: 125 mg i.m.
Profilaxis. Inmunoterapia activa.
Vacuna
Virus inactivados
Respuesta en el 100 % de los vacunados
Dos dosis separadas 6 a 12 meses
o Tras la 1 dosis
Proteccin 95 %, a partir de 2-4 semanas
Duracin : 1 ao
o Tras la segunda dosis
Proteccin: 100%
Duracin de la respuesta: 10 a 20 aos
Indicaciones de la vacuna?
(Grupos de riesgo)
Pacientes afectos de hepatopata crnica (hepatitis C)
Candidatos al transplante heptico
Nios >12 meses que acuden a guardera

HEPATITIS POR VIRUS B

Es un virus DNA, por eso es un virus q es fcil de crear su vacuna, las vas de
transmisin: la vertical y horizontal son las principales vas, percutnea (tatuajes,
piercing, compartir aretes, etc. puede ser hallado en semen, sangre, orina, leche,
pero solo la sangre y el semen son contaminantes
Vas de transmisin
Exposicin a sangre o fluidos contaminados (semen, saliva, leche, lgrimas,
orina, secreciones vaginales, sudor)
Transmisin vertical: madre-recin nacido(en el momento del parto,
sobre todo si es vaginal)
AgHBe +
Transmisin horizontal: exposicin percutnea ode las membranas
mucosas al material infectado
Concentracin del Virus de la Hepatitis B en diversos fluidos corporales

Hepatitis B: Vas de Transmisin

Sexual - Prostitutas y homosexuales presentan riesgo elevado. Promiscuidad(3 o ms parejas sexuales en
los ultimos 3 meses)
Parenteral - ADVP, Trabajadores Sanitarios. Transmisin horizontal en convivientes
Perinatal Madres que son AgHBe positivo transmiten la infeccin con mucha mayor frecuencia. La
transmisin perinatal es la principal forma de transmisin en poblaciones con alta prevalencia del Virus B.
Hepatitis B DatosClnicos
Mayor q el VHA. Esto depende de la carga viral q haya
recibido la persona y el modo de contaminacin
Las personas q hagan ictericia lo + probable es q se curen por
sus propias defensas, quienes no hacen ictericia pueden
quedarse como portadores

Podemos ver q las enzimas y anticuerpos tb se alteran en

hepatitis B, el Ig M anti HBc nos indica q es una hepatitis
aguda puede estar hasta 6 meses elevado y el anti-HBc
(anticore) total toda la vida puede estar elevado
Ig M anti HBc + anti-HBc total hepatitis aguda
Si tiene anti-HBs por + de 6 meses hepatitis crnica

Diagnstico de Laboratorio
Existe una batera de marcadores sricos para el diagnstico de Hepatitis B aguda o crnica.
Ag HBs marcador general de infeccin.
Anti-HBs recuperacin y/o inmunidad. Ha recibido la vacuna
IgM Anti-HBc marcador de infeccin aguda.
IgG Anti-HBc infeccin pasada o crnica.
Ag HBe replicacin del virus y por tanto infectividad.
Anti-HBe indica que el virus ya no se replica. Sin embargo, el paciente puede ser todava Ag HBs positivo a
partir del VHB integrado.
DNA-VHB - indica replicacin del virus, de forma ms segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de
mutantes de escape. Se usa sobre todo para la monitorizacin del tratamiento.
Distribucin mundial, siempre en Per es alto
Hepatitis por VirusB
Zona de baja endemicidad: <2 % de portadores
Zona de endemicidad intermedia: 2-7 %
Zona de alta endemicidad:> 7 %
En Arequipa estn en 1,8%

Va de transmisin segn patron epidemiolgico

Endemicidad elevada:
o Transmisin vertical
o Transmisin horizontal en 1 infancia
Endemicidad intermedia:
o Transmisin horizontal en cualquier grupo de edad
Baja endemicidad:
o Transmisin horizontal (sexual, drogadiccin) en adolescentes y adultos jvenes
Profilaxis. Inmunoterapia pasiva.
Profilaxis. Inmunoterapia activa.
Inmunoglobulina hiperinmune
Vacuna
Mejor es la vacuna
Ag HBs
Hijo de madre portadora
Respuesta en el 95-98 %
0,5 ml preferiblemente en las
es necesario realizar
primeras 8-12h
determinacin deanticuerpos
Acompaada de la vacuna (sitios
Tres dosis separadas a 0, 1 y 6 meses
diferentes)aunque sta puede
o Ttulos protectores (>10 mUI/ml) a
diferirse hasta el 2 da de vida
partir dela segunda dosis
Contacto con Hepatitis aguda B
Duracin de la respuesta:
Puncin accidental
indefinida(memoria
0,06 ml/Kg (mximo 5 ml)
inmunolgica)
Acompaada de la vacuna
No es necesario revacunacin
Las vacunas coreanas y chinas tienen una respuesta q
solo llega a 50 - 55% comparadas con las alemanas o
americanas hay mucha diferencia

Virus de la Hepatitis C
Tambin es causa de falla heptica aguda siempre y
cuando tenga una hepatitis A agregada

En vas de transmisin tenemos la vertical, horizontal

inclusive la intrafamiliar, por compartir una serie de
accesorios q se comparten en casa

Vas de transmisin
Exposicin a sangre o fluidos contaminados
Transmisin vertical: madre-recin nacido
o Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml)
o Lactancia materna: no est contraindicada igual q VHB a pesar de q se puede encontrar en la leche
Transmisin horizontal: exposicin percutnea ode las membranas mucosas al material infectado
Se dice q VHC tiene una infectabilidad 100 veces q del VIH, si para contagiarse con aguja contaminada en VIH
son 200 en VHC con solo 1 o 2 pinchazos se puede contagiar
Hepatitis C DatosClnicos
Es menor q el VHB. Es un virus + agresivo, + virulento
A diferencia de VHB q tiene una cronicidad de 20%, hasta ahora
no hay una vacuna para la hepatitis C, xq muta frecuentemente,
hasta en un solo individuo se puede encontrar 2 o 3 tipos de
virus
El VHC dentro de la clnica solo el 20% va a ser una hepatitis
aguda, el 80% restante van a ir a hepatitis crnica, de este 80%
un 60% van a ir a cirrosis y de este 60% un 15-20% a
hepatocarcinoma

Tienen q pasar muchos aos hasta dcadas para q pueda

progresar hasta el hepatocarcinoma

El curso tpico serolgico de VHC es ondas altas,

bajas, altas, bajas, depende del TGP q nos dice q
est progresando a hepatitis C crnica

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Anticuerpo Anti-VHC generalmente se usa para diagnosticar la infeccin por el virus C. No es til en la
fase aguda ya que aparece a las 4 semanas de la infeccin.
RNA-VHC hay diversas tcnicas disponibles (PCR)(buscando el RNA es + certero, + especifico). Puede
utilizarse para diagnosticar la infeccin por VHC en la fase aguda. Sin embargo, su uso principal es
monitorizar la respuesta a la terapia antiviral.
Antgeno VHC - mediante EIA.
PROFILAXIS.
No se dispone de vacuna (gran variabilidad genmica del virus)
No se dispone de gamma globulina
El tto es bien caro
Screening de donantes de sangre, tejidos, rganos
Modificacin de conductas de riesgo
Precauciones con la sangre y fluidos corporales

Hay diversos subtipos de hepatitis C

Virus Hepatitis D
Es un de las causas + importantes de fallo heptico agudo, pero este virus
necesita del genoma del VHB para sobrevivir dentro de una clula pero al
formarse este do casi el 99% van a ir hacia el fallo heptico agudo

Hepatitis D DatosClnicos
Coinfeccin
enfermedadagudagrave.
bajo riesgo de infeccin crnica.
Sobreinfeccin
generalmentedesarrollaninfeccincrnic
a.
riesgo elevado de enfermedad grave.
puede presentarse como una hepatitis
aguda.

Vas de Transmisin de la Hepatitis D

Exposicinpercutnea
uso de drogasparenterales
Exposicinpermucosa
contacto sexual

Como se
determina la
coinfeccion
con VHB,
mediante el
anti-VHD
total

La distribucin es a nivel
amaznico

Profilaxis de la Hepatitis D
Coinfeccin VHB-VHD
Profilaxis pre o postexposicin de la Hepatitis B.
Sobreinfeccin VHB-VHD
Educacin para reducir las conductas de riesgo en la personas con infeccin crnica por VHB.

Hepatitis por virus E

Dafallo heptico agudo sobre todo en gestantes

Transmisin fecal-oral
o Contacto directo
o Ingestin agua o alimentos
Incidencia intrafamiliar (2,5 %)
Casos espordicos
Viajeros a zonas endmicas
Inmigrantes

Hepatitis E DatosClnicos

Hepatitis Agudas. Tratamiento

Reposo, evitar grasa, dietas hipercalricos

ALCOHOL
Por consumo excesivo de etanol, consumo de metanol

El alcohol va a ser metabolizado por

diversas enzimas se forma el
acetaldehdo mediante la
deshidrogenasa se va a formar el acido
actico q es muy toxico dentro de la
mitocondria, pero quien va a dar los
isntomas de congestion va ser el
acetaldehido

DISULFIRAN es igual q el etanol no tiene mucha impotancia

El metanol es el ron de quemar, en su metabolismo va a generar el formaldehido y el acformico estos son altamente
toxicos, matan al hepatocito, destrosan su membrana celular y genra todo un fallo heptico agudo
El etano usa las mismas enzimas q el metanol.