1.

VALORACIN
1. DATOS DE FILIACIN:

NOMBRE: julio cesar chinchircoma mayhuir

EDAD: 27 aos
SEXO: masculino
RAZA: mestizo
ESTADO CIVIL: conviviente
LUGAR DE NACIMIENTO: santa cruz macari
FECHA DE NACIMIENTO: 13-03-1987
LUGAR DE PROCEDENCIA: Ayaviri
GRADO DE INSTRUCCIN: 1ro de secundaria

OCUPACIN: chofer de volquete en ananea

RELIGIN: catlico
IDIOMA: quechua y castellano
FECHA DE INGRESO: 11-05-2014

DX: intoxicacin por rgano fosforado

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 TIEMPO DE ENFERMEDAD: aproximadamente 12 horas
2.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Signos y sntomas: Dificultad para ambular

Dolor abdominal tipo contracciones
Nuseas y vmitos

Cefalea
Espuma por la boca
2.3 HISTORIA DE LA ENENFERMEDAO:

Paciente ingresa al servicio de emergencia en un tiempo de enfermedad de

aproximadamente. De 12 horas luego de haber engerido 3 bocados de "neoga " a horas
6:00pm, despus de haber tenido problemas familiares.
Paciente refiere haber tenido dolor de cabeza, nuseas, en seguida dolor abdominal regin
pero umbilical de tipo clico con ardor de gran magnitud

2.4 FUNCIONES BIOLGICAS:

APETITO: disminuido
SUEO: alterado
SED: aumentado
ORINA: alteracin del esfnter vesical
DEPOSICIONES: conservado

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES:
3.1.1. FISIOLGICOS:

PARTO: eutcico
DESARROLLO PSICOMOTOR: aparentemente normal

3.1.2. PATOLGICOS:

ENFERMEDAD ANTERIOR : tos, gripe

INTERVENCIONES QX .: ninguna
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: ninguna
TRANSFUSIN SANGUINA: ninguna

3.2: FAMILIARES:

PADRE: vive aparentemente sano

MADRE: vive con hipoacusia

CONYUGUE: aparentemente sana
HIJOS: aparentemente sanos

4.1. EXAMEN CLNICO GENERAL:

>

ESTADO DE CONCIENCIA :

>
>
>

ESTADO GENERAL: en mal estado general

ESTADO DE NUTRICIN: regular estado nutricional
ESTADO DE HIDRATACION: paciente deshidratado

>

SIGNOS VITALES :

>

F.C: 78
> F.R.: 17
^ T: 35.5

>

P/A: 100/60

>

PESO: 53 KG

4.2. EXAMEN FESICO:

PIEL: turgencia, elasticidad

CABEZA: simtrico normo ceflico con buen implantacin de cuello cabelludo y de
cantidad considerable
OJOS: pupilas isocoricos simtricos
NARIZ: de forma piramidal con fosas nasales permeables
BOCA: con mucosas orales secos no hidratados, con piezas dentales presentes
ODOS: con buen implantacin de pabelln auricular, conducto auricular externo
permeable
CUELLO: de forma cilndrica sin adenopatas central mvil
LINFTICOS: sin particularidad
TRAX: con elasticidad conservado
PULMONES: mormullo vesicular presentes
CORAZN: ruidos cardiacos, taquicardia no soplos

ABDOMEN: doloroso al palpacin

EXTREMIDADES: tono tropismo conservado

2 .DIAGNOSTICO:
1: Perfusin tisular inefectiva de origen cardiovascular y
cerebral r/c vaso dilatacin venoso como arterial, hipotensin
y envenenamiento enzimtico

2: Dficit de volumen de lquidos r/c vmitos diarrea,

sudoracin, he secrecin braquial y sialorrea

3: Riesgo de aspiracin r/c incremento de secreciones,

salivacin nuseas y vmitos, ausencia de reflujos y depresin
del nivel de conciencia

4: Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios sobre la

membranas alveolo capilar, aspiracin del contenido gstrico,
hipo ventilacin broncoespasmo
DX: NANDA

NOC
0405 Paciente

00024 PERFUSIN
mejorar perfusin
TISULAR INEFECTIVA tisular cardiaca
DE ORIGEN
CARDIOVASCULAR Y
CEREBRAL R/C VASO
DILATACIN
,VENOSO
HIPOTENSIN Y
ENVENENAMIENTO
ENZIMTICO

NIC

(3320J

EVALUACIN

Paciente mantiene
perfusin tisular

De oxgeno.
de requerimiento de adecuada
uso de o2

(6680)
monitorizacin
de funciones vitales
F.C, FR, P/A
(4120) manejo de
lquidos:

Canalizacin de va
E.V para
administracin
de fluidos

(2314)administraci
n
de medicacin E.V.

administracin de

antdoto (atropina)
observar signos de

reaccin ala
(broncorrea,
taquicardia,
nubledez
(2620) monitorio
neurolgico :
pupilar

(2550) mejora de
perfusin cerebral:
elevar la cabecera
ngulo de 30 y 45

grados
(4720) estimulacin
cognitiva :
al paciente con
sonidos, llamados,
reflejos

S:
Pacient

e refiere tengo dolor en el estmago, nuseas y vmitos

O: Ala observacin paciente con nauseas vmitos

A: riesgo de aspiracin r/c incremento de secreciones,

salivacin nauseas vmitos, ausencia de reflujo y
depresin de nivel de conciencia

P: paciente mantendr va area permeable

I: se brinda cuidados de enfermera, va area permeable,

con frecuencia respiratoria normal y saturacin normal.

S_ Paciente refiere no puedo respirar, y tengo escalofros

O: a la observacin paciente se encuentra en mal estado general
Con una temperatura 35.5 c

A_ PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR Y

CEREBRAL R / C VASO DILATACIN VENOSO, HIPOTENSIN Y ENVENENAMIENTO
Enzimtico

P: Paciente mejorara perfusin tisular cardiaca, pulmonar, perifrica, cerebral

I: se brinda cuidados de enfermera, monitorizacin de funciones vitales

E: paciente mantiene perfusin tisular adecuada