REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD PEDAGGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR

INSTITUTO PEDAGGICO LUIS BELTRN PRIETO FIGUEROA
SUBDIRECCIN DE DOCENCIA

Formato 1

FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO

Datos Personales
Apellidos:
Nombres:
Cdula:
Direccin:
Se encuentra residenciado: Si _______
No _______
Direccin:
Ciudad/Estado:
Telfono Habitacin:
Celular:
Otro:
Email:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Datos Acadmicos
Departamento:

Semestre:

Fecha Jornada Induccin Comunitaria:

Programa:
Firma:
Datos del Proyecto y Comunidad
Comunidad:
Ttulo del Proyecto
Cdigo del Proyecto:
Direccin:
Ciudad/Estado:
Municipio:
rea Especfica:
Tutor Comunitario (comunidad):
Cdula:

Telfono
Firma:
________________________
Firma del Prestador de Servicio

Llenar por duplicado

Comisin Institucional Servicio Comunitario de la UPEL-IPB

Modificado por Karla Flores Educ. Comercial
EM/jll-2009

Formato 2
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INSCRIPCIN DEL PROYECTO COMUNITARIO

Quien suscribe __________________________, cdula de identidad nmero ________________, en mi
carcter de Coordinador del Servicio Comunitario de la UPEL-IPB, hace constar que los prestadores de servicio
comunitario:
Apellidos y Nombres

Seleccionaron

Cdula

inscribieron

para

realizar

Especialidad

su

servicio

comunitario,

Semestre

el

proyecto

titulado:___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Especialidad:

Docentes Comunitarios:

Comunidad y/o institucin:

Estado:
Direccin:

Municipio:

Localidad:
Fecha:

En Barquisimeto, a los ____________ das del mes de _________________ ________ del ao ________
________________________________
Coordinador de Servicio Comunitario

________________________________
Docente Comunitario

________________________________
Prestador de Servicio Comunitario
(En representacin del equipo de prestadores)
Formato 3
KMFF/2011
2

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REQUISITOS PARA PRESENTAR PROPUESTAS DE PROYECTOS

Artculo 17 RSCE
1. Ttulo del proyecto:
_______________________________________________________________________________
2. Identificacin de la comunidad, instituciones involucradas y del responsable:
_______________________________________________________________________________
3. Planteamiento de la problemtica en funcin de la necesidad detectada en la comunidad:
_______________________________________________________________________________
4. Justificacin en trminos de importancia y pertinencia del proyecto con respecto al perfil
acadmico de los estudiantes que lo ejecutarn:
_______________________________________________________________________________
5. Beneficiarios o actores sociales involucrados:
_______________________________________________________________________________
6. Objetivos del proyecto (general y especficos):
_______________________________________________________________________________
7. Enfoque metodolgico:

Estrategias

Acciones

Recursos

8. Recursos necesarios:
_______________________________________________________________________________
9. Descripcin del plan de ejecucin del proyecto en la comunidad:
_______________________________________________________________________________
10. Cronograma de actividades:
_______________________________________________________________________________
11. Conclusiones y sugerencias:
_______________________________________________________________________________
Formato 4
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PLAN DE EJECUCIN DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO

Artculo 20 RSCE
KMFF/2011
3

12. Identificacin de la institucin, la comunidad y del estudiante:

Nombre de la institucin: __________________________________________________________
Nombre del estudiante: ____________________________________________________________
Especialidad: ____________________________________________________________________
Nombre de la comunidad: __________________________________________________________
Ubicacin de la comunidad: ________________________________________________________
13. Planteamiento de la necesidad educativa a ser trabajada de acuerdo al perfil acadmico del
estudiante y de las necesidades de la comunidad:
_______________________________________________________________________________
14. Justificacin e importancia de la participacin de los prestadores del servicio comunitario en el
proyecto:
_______________________________________________________________________________
15. Cronograma de actividades que realizar el estudiante:

Actividad

Fecha

Tiempo Estimado

Observaciones

16. Estrategias de ejecucin y recursos requeridos:

Estrategias

Recursos

17. Propuesta de evaluacin:

_______________________________________________________________________________

Formato 5
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INFORME DE PRESTACIN DEL SERVICIO COMUNITARIO

Artculo 21 RSCE
I. Prestadores del Servicio Comunitario:
KMFF/2011
4

Apellidos y Nombres

Cdula

Especialidad

Semestre

II. Perodo de Prestacin del Servicio Comunitario:

De: Da: ___________________ Mes: ____________________ Ao: _______________________
Al: Da: ___________________ Mes: ____________________ Ao: _______________________
III.
Datos de la Comunidad Atendida:

Nombre de la Comunidad:
Estado:
Representante Comunitario:
Direccin:
Telfonos:
E-mail:
IV.

Municipio:

Parroquia:

Caractersticas Generales del Proyecto:

Ttulo del Proyecto:

Tipo de Proyecto: Iniciando: ____________ En Proceso: ____________ Culminado: ___________
Duracin de Proyecto:
Docente Comunitario:
V. Evaluacin del cumplimiento de cada uno de los objetivos generales y especficos (establecidos):

Objetivos

Actividades Cumplidas

Resultados Obtenidos

KMFF/2011
5

VI.

Anlisis sobre la experiencia y el impacto social del proyecto ejecutado (Beneficios derivados con la

VII.

ejecucin del proyecto)

Anexos (Todos los que ustedes consideren)

_________________________________
Nombre y Firma
Representante de la Comunidad

_________________________________
Nombre y Firma
Responsable del Proyecto

_________________________________
Docente Comunitario (UPEL-IPB)

Formato 6
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CULMINACIN DEL SERVICIO COMUNITARIO

Quien suscribe hace constar la finalizacin del servicio comunitario de los prestadores en nuestra
comunidad, en el proyecto: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
KMFF/2011
6

como requisito de la Ley de Servicio Comunitario para el Estudiante de Educacin Superior

(LSCEES).
Igualmente certificamos que realizaron de forma exitosa un total de ciento veinte (120) horas de
actividades, segn plan de trabajo y metas acordadas, dejando productos y experiencias tiles para
nuestra comunidad y a los integrantes en funcin de las voceras, con los cuales tuvieron la oportunidad
de compartir los siguientes prestadores de servicio:
1. ______________________________________________ C.I.: ________________________
2. ______________________________________________ C.I.: ________________________
3. ______________________________________________ C.I.: ________________________
4. ______________________________________________ C.I.: ________________________
5. ______________________________________________ C.I.: ________________________
6. ______________________________________________ C.I.: ________________________
7. ______________________________________________ C.I.: ________________________
8. ______________________________________________ C.I.: ________________________
9. ______________________________________________ C.I.: ________________________
10. ______________________________________________ C.I.: ________________________
Agradecemos la oportunidad de participar en esta iniciativa, puesto que conlleva a enriquecer la
actividad de educacin superior y formar a travs del aprendizaje servicio, el capital social para el pas.
Sin ms a que hacer referencia.
________________________________
Representante de la Comunidad

________________________________
Docente Comunitario UPEL-IPB

________________________________
Coordinador de Servicio Comunitario
Barquisimeto, __________ de __________________ de ____________
Formato 7
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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
SERVICIO COMUNITARIO

CARTA DE PRESENTACIN
Quien suscribe _________________________, Cdula de Identidad No. ________________, en mi condicin
de Coordinador del Servicio Comunitario del Programa ________________________________________, hace
constar que los Prestadores de Servicio Comunitario:
KMFF/2011
7

NOMBRE Y APELLIDO

CDULA

ESPECIALIDAD

SEMESTRE

FIRMA

Seleccionaron su comunidad y/o Institucin: ___________________________________________________

ubicada en la Localidad ______________________________ Municipio ___________________________
Estado ________________; para cumplir con su Servicio Comunitario requisito indispensable para la obtencin
del Ttulo de Profesor en la Especialidad Correspondiente. (Art. 6 Ley de Servicio Comunitario del Estudiante de
Educacin Superior). El cual tendr una duracin de 120 horas acadmicas comprendidas en cuatro fases:
Diagnstico, Planificacin, Ejecucin y Evaluacin.
En Barquisimeto, a los __________ del mes de _______________________ de ao ______________

_____________________________

______________________________

Coordinador del Servicio Comunitario

Docente Comunitario

KMFF/2011
8

Formato 8

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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
PROGRAMA DE EDUCACIN COMERCIAL
SERVICIO COMUNITARIO
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO: ______________________________
C.I: _______________________
NOMBRTE DEL TUTOR COMUNITARIO: ______________________________________________
C.I: _______________________
REGISTRO DE VISITAS
Fecha

Horario

Docente

Firma del

Comunitario

Tutor

Observaciones

Comunitario

Formato 9

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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
PROGRAMA DE EDUCACIN COMERCIAL
SERVICIO COMUNITARIO
NOMBRE DEL DOCENTE COMUNITARIO:
___________________________________________________________

C.I:

____________________________________
REGISTRO DE VISITAS

KMFF/2011
9

C.I.

Fecha

Horario

Prestador

Firma del

Comunitario

Tutor

Observaciones

Comunitario

Formato 10

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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
PROGRAMA DE EDUCACIN COMERCIAL
REGISTRO DE ESTUDIANTES PRESTADORES DE SERVICIO
PARROQUIA: ________________________
COORDINADORA
DEL
PROYECTO:
________________________ DOCENTES
COMUNITARIOS:
______________________________________
NOMBRE
DEL
PROYECTO:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________

TELFO
NO

CORREO
ELECTRNICO

NOMBRE
DEL
CONSEJO
COMUNAL

TUTOR
COMUNITAR
IO

DIRECCI
N

TELON
O

KMFF/2011
10

HO

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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
PROGRAMA DE EDUCACIN COMERCIAL
REGISTRO DE ASISTENCIA A LA JORNADA DE INDUCCIN DE SERVICIO COMUNITARIO
(Estudiantes)
N

NOMBRE Y
APELLIDO

C.I.

MIRCOLES 01/04
MAANA
TARDE
Entrada
Salida
Entrad
Salida
a

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KMFF/2011
11

26
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35

Formato 12

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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
PROGRAMA DE EDUCACIN COMERCIAL
SERVICIO COMUNITARIO

INFORME DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL DOCENTE COMUNITARIO

Datos del Docente Comunitario: ________________________________________________________
Lapso Acadmico: ___________________ No. De prestadores atendidos: ___________________
Nombre

del

Proyecto:

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Objetivos

del

Proyecto:

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Comunidad

atendida:

_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Resultados

obtenidos:

______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

KMFF/2011
12

or del
cio
tario

Impacto

Social

del

Proyecto:

____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nota: El docente comunitario deber colocar la informacin solicitada de acuerdo a los proyectos
supervisados.

Formato 13
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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
SERVICIO COMUNITARIO
INFORMACIN GENERAL DE LOS PROYECTOS DE SERVICIO
COMUNITARIO
Lapso: _______________

Nombre del Docente Comunitario: __________________________

Parroquia/Municipio:____________________
Cdula de
Identidad

Nmero de
Horas
cumplidas
hasta la
fecha

Fase en que se
encuentra el proyecto
Planif.
Ejec.
Eval.

Comunidad
donde est
prestando el
servicio

Direccin

C.I:

________________

Tutor
comunitar
io

N de
visitas
realizadas
(Docente)

KMFF/2011
13

Obs

Formato 14
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DEPARTAMENTO DE EDUCACIN TCNICA
SERVICIO COMUNITARIO
REGISTRO DE PROYECTOS
LAPSO
ACADMICO:
____________
ESPECIALIDAD:
COORDINADOR: _____________________________________________

NOMBRE DEL MICRO

PROYECTO

DIRECCIN

_______________________________________

DOCENTE
COMUNITARIO

TUTOR
COMUNITARI
O

No. DE
ESTUDIANT
ES

KMFF/2011
14