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SALUD MENTAL n 33 2009 PAG 6772

PARA LA REFLEXIN

Transferencia y Contratransferencia
en los Pacientes Psicticos
Jose M. Erroteta
Mdico Psiquiatra y Psicoanalista
Jefe Clnico del S de Psiquiatra del Hospital de Cruces. Bizkaia
Titular de la Sociedad Psicoanaltica de Madrid
Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco

Resumen: El autor define los conceptos de Transferencia y Contratransferencia y sus caracters

ticas especficas en la Psicosis. Frente al posible trabajo transferencial con los enfermos graves, se
decanta por potenciar la Neurosis de transferencia, herramienta que consolida la alianza terapu
tica y desde ella la posibilidad de acceso a los aspectos ms psicticos, que resultan inabordables
en primera instancia por el riesgo confusional.
El fortalecimiento del yo y su mejor integracin sern el resultado.
Palabras clave: Transferencia, Neurosis transferencial, Psicosis transferencial, Escisin, Integracin,
Identificacin proyectiva, Confusin, Disociacin, Fortalecimiento del yo.

Concepto de transferencia
Definir la transferencia como un fenmeno
general, universal y espontneo, que consiste en
unir el pasado con el presente mediante un
enlace falso que superpone el objeto originario
con el actual. Esta superposicin del pasado y el
presente est vinculada a objetos y deseos pretritos que no son conscientes para el sujeto y
que dan a la conducta un sello irracional, donde
el afecto no aparece ajustado ni en calidad ni en
cantidad a la situacin real y actual.
La transferencia es pues una peculiar relacin de objeto de raz infantil, de naturaleza
inconsciente y por lo tanto irracional, que confunde el pasado con el presente, lo que le da su
carcter de respuesta inadecuada, desajustada
e inapropiada.
Evidentemente la transferencia puede producirse (y se produce) en cualquier relacin
humana: Cuanto mayor sea la influencia de los

impulsos reprimidos que buscan su descarga a

travs de derivados, ms estar entorpecida la
correcta evaluacin de las diferencias entre el
pasado y el presente y mayor ser el compo
nente transferencial en la conducta de una per
sona. Desde luego esto no quiere decir que
todo sea transferencia en las relaciones inter
personales, pero s que en toda relacin hay
transferencia.
Por las caractersticas especiales de la cura
psicoanaltica, con su encuadre bien delimita
do y establecido, es en ella donde la transfe
rencia adquiere una importancia capital siendo,
junto a la contratransferencia, la esencia misma
del proceso psicoanaltico. Sin embargo, como
ya se ha dicho, tambin en las otras relaciones
interpersonales ha de surgir la transferencia y
desde luego la encontraremos en toda relacin
teraputica no analtica con nuestros pacientes.
No podremos interpretarla como en la sesin
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psicoanaltica si no queremos caer en un psico

anlisis salvaje o silvestre, pero conviene que
estemos preparados para captarla, compren
derla si es posible y permanecer atentos a
nuestras propias reacciones contratransferen
ciales.

Estructura psictica
y transferencia
Si bien es cierto que Freud en distintos
momentos de su dilatada obra afirm que las
patologas narcisistas (psicosis) no tenan capa
cidad alguna de transferencia, tambin lo es que
aadi: uno se entera por la comunicacin de
los enfermos tras su restablecimiento de que en un
rincn de su alma segn su propia expresin, se
esconda en aquel tiempo una persona normal.
Lo que hara pensar que en toda estructura psi
ctica, junto a la parte psictica de la persona
lidad masiva y manifiesta en estos casos,
existira otra parte neurtica, tal vez frgil y
oprimida, pero viva a fin de cuentas y suscepti
ble por tanto de interrelacin o intercambio
diferentes de lo psictico.
Por su parte, M. Klein defini la Identifica
cin Proyectiva como el prototipo de la rela
cin objetal agresiva, que representa un ataque
a un objeto por la va de insertarle partes del
yo, a fin de apoderarse de sus contenidos o de
controlarlo. La identificacin proyectiva (IP)
y su origen la escisin, seran los mecanismos
bsicos de la psicosis.
W. Bion distingui una forma normal y otra
patolgica de identificacin proyectiva: La dife
rencia estribara en que en la I.P. normal, el pro
psito sera sobre todo comunicacional y en
cambio en la I.P. patolgica predominara la
tendencia evacuatoria y controladora del obje
to. En la clnica, es habitual encontrar entre
mezcladas ambas formas en proporciones
diversas. Fue este mismo autor quien estudi la
diferenciacin de las partes psictica y no psi
ctica de la personalidad:

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Los rasgos esenciales de la parte psictica

seran: intolerancia a la frustracin, al dolor
mental y a la incertidumbre; predominio de los
impulsos destructivos y pnico de aniquilacin;
odio hacia la realidad externa e interna y por
ltimo una tenue pero tenaz relacin objetal.
Precisamente, la intolerancia a la frustracin y
el dolor mental que sta ltima produce son
las fuentes esenciales que ponen en marcha
el clivaje (escisin) y la ulterior evacuacin
de lo intolerable en forma de identificacin
proyectiva.
Por su parte, los rasgos de la parte neur
tica comprenderan: capacidad de combinar
pensamientos entre s, de crear smbolos y len
guaje; acceso a la realidad interna y externa;
equilibrio de los impulsos libidinales y destruc
tivos; utilizacin de la angustia en forma creati
va; sentido comn y tolerancia a la frustracin
y por fin capacidad para establecer slidas y
estables relaciones objetales. El mecanismo
defensivo caracterstico de esta parte neurti
ca sera la represin.
Si bien Bion hace nfasis permanentemente
en esa parte neurtica de la personalidad pre
sente en todo enfermo psictico, en la clnica, la
Escuela inglesa preconiza la interpretacin direc
ta de la transferencia psictica, producida evi
dentemente por la parte psictica de la perso
nalidad. Sin embargo, yo reivindico la alianza con
la parte neurtica para lograr el establecimiento
de una genuina neurosis de transferencia desde
la que poder ocuparse de la parte psictica.
Tratar de explicar a continuacin los con
ceptos de neurosis y psicosis de transferencia
con las caractersticas propias de cada una en
el enfermo psictico.

Neurosis de Transferencia
Seala la modalidad especial de desarrollo
del tratamiento psicoanaltico en virtud de la
cual la enfermedad originaria se transforma en
otra nueva, que se canaliza hacia el terapeuta

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA EN LOS PACIENTES PSICTICOS

y la terapia. Desde otra perspectiva, Freud

contrapone la neurosis de transferencia a la
neurosis narcisista (psicosis).
En definitiva, neurosis de transferencia signi
fica que la transferencia posible en cualquier
relacin humana de la que hemos hablado al
comienzo del captulo, se concreta en la figura
del terapeuta y en la relacin con l a la mane
ra de una neurosis artificial que actualiza y
presentifica la neurosis histrica del paciente.
En el psictico, esta neurosis transferencial
posible, recordmoslo, gracias a la parte neu
rtica de la personalidad presentar ciertas
peculiaridades como no poda ser de otra
manera: Sabemos que la organizacin psictica
es esencialmente anticonflictual, minuciosa
mente antiambivalencial. Esto dar lugar a que
todos los intentos de conocimiento de la parte
no psictica de la personalidad sean repelidos
con fuerza (para evitar integraciones dolorosas)
y a que los enfermos ahonden todo lo posible en
la escisin. Escisin que, si se intenta combatir
mediante la interpretacin prematura, seguir el
camino de la confusin mental o, por la incapa
cidad de simbolizacin, avocar en una evacua
cin masiva va alucinatoria. En efecto si el meca
nismo defensivo bsico de la Esquizofrenia es la
escisin, el paciente tratar de mantenerla por
todos los medios a su alcance procurando que
nosotros mismos ahondemos en su divergencia
para volver an ms abrupta y hermtica su esci
sin y la subsiguiente proyeccin.

Los psicticos nos inducen a que ahonde

mos en su divergencia, que volvamos ms
abrupta, ms hermtica su escisin, mientras
que con nuestro trabajo, atendiendo sobre
todo a la parte neurtica de la personalidad,
intentamos favorecer los intercambios entre
ambas. El establecimiento de la neurosis trans
ferencial propiciar que las sucesivas identifica
ciones proyectivas del paciente en el terapeuta
(continente) permitan una paulatina discrimina
cin y ms adelante la correspondiente rein
troyeccin de las partes de s mismo proyecta
das por intolerables.
Recurrir a la discriminacin entre parte
neurtica y parte psictica de la personalidad,
establecer una relacin teraputica a travs
de la neurosis transferencial y contener las
mltiples identificaciones proyectivas del
enfermo hasta que puedan ser de nuevo rein
troyectadas, sera dar un primer paso disociati
vo operativo para poder salir de lo aglutinado
verdadera estructura psictica de la perso
nalidad en la cual lo psictico invade y con
tamina la personalidad entera. Se tratara
paradjicamente de disociardiscriminar para
evitar escindirclivar.
El reconocimiento de la identificacin pro
yectiva positiva (comunicacional), es fundamen
tal para apuntalar los intentos del enfermo de
establecer relaciones objetales significativas y
por ende, para la apertura de una va posibilitadora de la introyeccin y de la mejor integra
cin en el yo.

En los psicticos, hay una lucha entre una

parte omnipotente y destructiva y una parte libi
dinal unida al objeto. La parte narcisista y des
tructiva ataca la parte libidinal y sana, intentando
destruir sus vnculos. Esto produce que la parte
sana se sienta aterrada y generalmente muy
dbil para enfrentar al self psictico destructor.

Si el terapeuta, se hace cargo de las nece

sidades y metaboliza las ansiedades, y si el
proceso de la identificacin proyectiva no est
excesivamente dominado por la omnipotencia,
facilita la introyeccin, abrindose paso a una
mayor integracin yoica.

No podr existir un progreso real en el tra

tamiento si no se tiene suficientemente en
cuenta la diferenciacin entre la parte psictica
y la no psictica de la personalidad.

De esta manera se estara reforzando el yo,

siempre extremadamente dbil y deficitario en
el psictico y se conseguira una mejor discri
minacin yorealidad.
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Psicosis de transferencia
Podemos definir la psicosis transferencial (o
si se prefiere, la transferencia delirante) como
un tipo de transferencia que impide o al menos
distorsiona la relacin entre paciente y tera
peuta considerados como dos individuos
humanos y cuerdos, separados y vivos, ya que,
indefectiblemente, en mayor o menor grado, el
paciente tiende a englobar al terapeuta en su
temtica delirante.
La psicosis de transferencia es el modo de
reconversin de los sntomas psicticos duran
te el tratamiento psicoanaltico para lograr all
su modo de expresin y se describe como
intensa, primitiva, voraz, simbitica y masiva.
A mi juicio, la llamada psicosis de transferen
cia no es una simple o compleja repeticin o
recreacin de prototipos infantiles, sino una dis
torsin de la relacin con el terapeuta irreal o
hiperrealista. Sus principales caractersticas: la
intensidad y la fragilidad, la avidez y la intoleran
cia a la frustracin, el mpetu y la timidez, condi
cionan unas especiales relaciones del psictico
con el terapeuta del que esperan, con extrema
da impaciencia, un apego absoluto y una ceguera
total para la realidad. De modo que los principa
les caracteres de la psicosis de transferencia se
hallan atravesados por el proceso psictico y
fundamentalmente alterados por el mismo.
Describir cuatro variedades de psicosis
transferencial:
En la primera variedad, aparecen situacio
nes transferenciales en las que no existe
relacin alguna entre paciente y terapeuta
real, con una acentuada tendencia del
paciente a confundir al terapeuta con otras
relaciones objetales del presente o del
pasado. No es una reedicin como ocurre
en la neurosis de transferencia, sino una
autntica situacin confusional.
La segunda variedad de psicosis de transfe
rencia abarca las situaciones en las que se
ha establecido una clara neurosis transfe
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rencial en el proceso teraputico, pero muy

amenazada desde la parte psictica del
paciente.
La tercera variante incluye los casos en los
que la transferencia representa un esfuerzo
del paciente que omnipotentemente trata
de ayudar al terapeuta a convertirse en
otro objeto separado y total e intenta
lograr que ste manifieste claramente cual
es su posicin, es decir determinar cual es
su grado de insania o cordura y averiguar lo
que piensa sobre las personas, los hechos y
las cosas relacionadas con el paciente. Inclu
so puede tratar de promover la imaginacin
creativa del terapeuta, percibido como una
persona con capacidad limitada.
Por ltimo, la cuarta posibilidad de transfe
rencia psictica se manifiesta como un ata
que a la mente del analista y al vnculo
transferencial, en un intento de anulacin
destructiva de sus esfuerzos por ayudarle.
Obviamente, aunque en un paciente deter
minado puede haber una variedad predominan
te de psicosis transferencial, cualquiera de ellas
puede aparecer en cualquier enfermo psictico
en uno u otro momento del tratamiento.
Respecto al manejo tcnico de la psicosis
de transferencia, teniendo en cuenta que en la
personalidad psictica no existen relaciones
simblicas, sino formaciones previas, donde
el smbolo est equiparado con lo simbolizado
ecuaciones simblicas las interpretaciones
basadas en simbolismos no solo seran inefica
ces, sino perjudiciales dando lugar a nuevas for
maciones delirantes.
Es por esto que rechazo la posibilidad de
trabajo interpretativo con la transferencia
psictica, pues crea especiales dificultades en
la esfera discriminativa paciente/terapeuta,
mundo interno/mundo externo etc. y se vuelve
inutilizable para el enfermo.
Ser necesario esperar a que haya suficien
te discriminacin entre lo psictico y lo

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA EN LOS PACIENTES PSICTICOS

nopsictico, para poder abordar desde la

transferencia neurtica los aspectos ms
enfermos. Lo conseguiremos mediante inter
pretaciones clivadas, que vayan permitiendo al
enfermo conocer y hacerse cargo primero de
su personalidad no psictica (que tiende a
confundir de entrada con su locura total, para
evitar el conflicto) y desde ella posterior
mente, podr ir aproximndose a su parte
psictica, asumindola como parte y no todo
y estableciendo intercambios integradores
entre ambas.
En otros pacientes, en principio menos gra
ves, la transferencia neurtica bien establecida
permitir que en el transcurso del tratamiento,
el enfermo pueda acceder a la parte no neur
tica de su personalidad y producir un verdade
ro episodio psictico, que no hubiera podido
afrontar sin todo el trabajo transferencial pre
vio en lo neurtico.
Desde luego resulta muy difcil establecer
lmites claros entre la psicosis transferencial por
un lado y la neurosis transferencial por otro
(que siempre se establece, an en los pacientes
ms perturbados). El trabajo de discriminacin
aparece como una de las tareas esenciales del
tratamiento de los estados psicticos.

La Contratransferencia
Consiste en la respuesta emocional del tera
peuta a los estmulos que provienen del pacien
te, como resultado de la influencia del enfermo
sobre los sentimientos inconscientes del mdico.
Concebida en principio como un obstculo
en la relacin analtica, a travs de los aos ha
ido demostrando su enorme valor teraputico
al permitir comprender (por sus efectos)
precisamente las ms primitivas y silentes iden
tificaciones proyectivas.
En el trabajo con enfermos psicticos, la
primera y ms generalizada manifestacin con
tratransferencial es la angustia y esta vivencia

es tan frecuente que si un profesional no la ha

reconocido en s mismo en diversos momen
tos, es porque est haciendo una negacin (y
psictica por cierto).
La angustia dar lugar a diversas defensas
contratransferenciales: todas ellas tratarn de
incapacitar al terapeuta, impidindole colocarse
en la posicin tcnica adecuada.
Es caracterstico que estos pacientes nos
preocupan permanentemente, ms que cual
quier otra patologa y tambin nos ocupan
hasta el punto de que, en algunos momentos
del tratamiento, se nos meten dentro y habi
tan nuestro propio espacio interno.
Es tambin conocido que frecuentemente
estos enfermos hacen sentir al terapeuta una
conviccin omnipotente de que solo l puede
comprenderles, ayudarles, curarles Este
sentimiento contratransferencial trae como
consecuencia otros de desprecio y hostilidad
hacia cualquier otra persona (allegada o pro
fesional) que se piense vaya a entrometerse
en la vida o en el tratamiento del paciente. Si
no desenmascaramos esta situacin claramen
te contratransferencial, podemos poner en
peligro, por hiperproteccin, la evolucin del
enfermo.
En la misma lnea de respuestas contra
transferenciales, estara la consideracin de que
cualquier progreso del paciente (en su realidad
interna o externa) es en el fondo un logro del
terapeuta.
Y finalmente, un peligro ms a la hora de
abordar la posible finalizacin del tratamiento:
como evidentemente un enfermo psictico
nunca est totalmente curado, siempre hallare
mos argumentos y motivos para retenerle, aun
que esto pueda ir en contra de lo ms adecua
do para el paciente.
Bion apela al sentido comn como herra
mienta esencial en el manejo de estos pacientes:
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Necesitaremos utilizar la intuicin, la pru

dencia, la previsin, todos los sentidos y tam
bin la experiencia de los dems y an as
debemos ser conscientes de que con el psic
tico, siempre estaremos verdaderamente al
descubierto.
Y en todo tratamiento de un enfermo psi
ctico se llega a un momento en que el pacien
te se hace consciente de su gravedad Podre
mos sentir contratransferencialmente el deseo
de suavizar y relativizar esa dolorosa toma de
conciencia, pero si lo hacemos habremos echa
do por tierra e invalidado cualquier trabajo
previo. Mentir aunque sea piadosamente a
un paciente siempre traer consecuencias dai
nas, pero si se trata de un psictico, stas pue
den llegar a ser irreparables.

Recapitulando
En definitiva, y partiendo de la realidad bsi
ca de que con ningn paciente, pero mucho
menos con el psictico hay recetas fiables, lo
que yo propongo es que:
En todo enfermo psictico hay una parte
no psictica de la personalidad.
La parte no psictica de la personalidad es
susceptible de establecer una transferencia
neurtica.

La neurosis de transferencia permite que

las identificaciones proyectivas puedan ser
discriminativas.
La discriminacin favorece la reintroyeccin
en el yo.
El yo capaz de asumir reintroyecciones se
fortalece.
Un yo suficientemente fuerte puede integrarse.
No se trata de decir que al enfermo psic
tico no hay que sealarle sus componentes ms
insanos. Por supuesto que habr que interpre
tarlo todo, al menos hasta donde alcancemos
Se trata ms bien de una cuestin de timing:
de cundo, cunto y qu mostrar, para que de
verdad sea til y no hagamos iatrogenia. Freud
deca que el sueo es una psicosis. Con humor,
nos podramos preguntar: de que sirve inter
pretrselo a un paciente mientras duerme?.
En resumen, el paciente psictico necesita
un tiempo de asentamiento de la transferencia
neurtica (de la que es capaz, no lo olvidemos,
desde la parte no psictica de su personalidad)
antes de que se puedan abordar sus aspectos
ms insanos. Toda urgencia en la interpretra
cin directa de lo psictico puede aumentar la
confusin, cuando no los aspectos delirantes.
Contacto:
Jos M. Erroteta
S de Psiquiatra del Hospital de Cruces.
Barakaldo. Bizkaia

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