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DATOS GENERALES.
1.
2.
3.
4.
5.
Hombre
Urbano
15 25
Casado
Independiente
Mujer
Rural
26 35
Divorciado
Dependiente
36 45
Viudo
1
2
3
4
5
6
7
1
0
CATEGORIA
S
AV
N
INDICADORES
Recurres a farmacia sin receta mdica cuando requieres medicamentos?
Consigues el efecto teraputico deseado?
Consideras necesaria la consulta mdica previa?
Cumples con la posologa o modo de administracin de medicamento?
Sufri algn efecto adverso con la ingesta de estos medicamentos?
Quin te recomend el medicamento?
a) Conocimiento propio ( ) b) Farmacotcnico ( ) c) Amigo o familiar (
Tipo de medicamentos por frecuencia consumidos en la automedicacin.
a) Piroxicam
( )
e) Corticoides ( )
b) Amoxicilina
( )
f) Laxantes
( )
c) Ibuprofeno
( )
g) Anticidos ( )
d) Anestsicos
( )
h) Otros
( )
Qu efectos adversos asociados a la automedicacin te ha originado?
a) Diarrea
( )
c) Cefalea y mareos ( )
d) Alergias
b) Gastritis
( )
e) Nuseas y vmitos
( )
Consume usted algunos de los siguientes alimentos?
a) Picantes naturales e industriales.
b) Condimentos industriales (tuco, ajino moto, sibarita, etc.
c) Jugos ctricos
Tienes algunos de estos hbitos txicos?
a) Gaseosas
b) Bebidas alcohlicas
c) Caf
d) Tabaco (cigarrillos)
) d) Publicidad (
)
SI
NO
SI
NO
INDICADORES
3
1
El medicamento que has consumido contra la gastritis fue recetado por un mdico.
1
2
CATEGORIA
SI
NO