INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO DE INVESTIGACIONES DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

FUNDACIN IHCAI
COLABORACIN COCHRANE

OPS-OMS

GERENCIA
Lic. Alfredo rolando Del Cid Pinillos

SUBGERENCIA DE PRESTACIONES EN SALUD

Dr. Carlos Enrique Martnez Dvila

AGRADECIMIENTOS:
GRUPO DE DESARROLLO: UNIDAD PERIFERICA ZONA CINCO
Coordinadora:
Dra. Astrid Vernica Yonker Escobar, Mdica Especialista Pediatra
Dra. Vilma Morales De Oquendo, Jefa de Unidad Pediatra
Dra. Rebeca Gonzlez Montenegro, Mdica Especialista Pediatra
Dra. Claudia Garca de Gonzlez, Mdica Especialista Pediatra
Sonia Florencia Franco Valiente, Encargada de Biblioteca
Antonio Castillo Herrera, Jefe de Seccin Informtica
Licda. Rebeca Garca De Segura, Jefa de Farmacia y Bodega
E.G. Emma Leticia Villagrn Corts, Enfermera General
REVISORES:
Dr. Oscar Amlcar Amado, neumlogo, Jefe del servicio de Neumologa, HGE
Dr. Luis Gustavo Dvila, Jefe del Departamento de Pediatra H Dr. JJAB
Dra. Anna Patricia Ros Gonzlez, especialista pediatra UP zona 11
Dr. Roberto Caldern, pediatra Jefe de Servicio H Dr. JJAB
Dr. Fabio A. Recinos, Pediatra Jefe de Servicio HGE
&20,6,1(/$%25$'25$'(*8$6'(35&7,&$&/1,&$
fundamentadas en MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:
Coordinador
Dr. Plinio Dardn Guzmn, Mdico Auditor, Depto. Auditoria de Servicios de Salud
Licda. Rossina Zuchini, Coordinadora de Unidosis
Licda. Mnica Selman de Zepeda, Jefa Seccin de Asistencia Farmacutica
Dr. Jos Fernando Ortiz Alvarado, Jefe de Seccin de Epidemiologa
Dr. Jos Mara del Valle Cataln, Asistente de Direccin SPS
Asesores externos:
Dr. Erwin Humberto Calgua Guerra, Profesor Investigador CICS, F. CCMM USAC
Dr. Luis Manuel Lpez Dvila, Profesor Investigador CICS, F. CCMM USAC
Licda. Juanita Meja de Rodrguez, Consultora OPS/OMS
Asesor internacional:
Dr. Mario Tristn, Fundacin IHCAI, Colaboracin Cochrane

Prlogo
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la
experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor
evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin
crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica
rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica
quedara inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al
arte de la medicina, y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin
cientfica disponible -la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica.
El nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la
fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una
intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Tabla No. 1*
Niveles de evidencia:
Grado de
Recomendacin

Nivel de
Evidencia

1a

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.

1b

Ensayo clnico aleatorio individual.

1c

Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y

no por la experimentacin. (All or none**)

2a

Revisin sistemtica de estudios de cohortes.

2b

Estudio de cohorte individual

aleatorios de baja calidad.

2c

Investigacin
ecolgicos.

3a

Revisin sistmica
homogeneidad.

3b

Estudios de caso control individuales.

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de

baja Calidad.

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Fuente

de

resultados
de

ensayos

clnicos

en

salud,

estudios

estudios

caso-control,

con

* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren
antes de que el medicamento est disponible, pero algunos ahora sobreviven; o
cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible,
pero ahora ninguno muere con el medicamento.

Los grados de recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de

expertos en conjunto con el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una
intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Tabla No.2
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin

1a

Significado

A
B
C
D

Extremadamente recomendable.
Recomendable favorable.
Recomendacin favorable, pero no concluyente.
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin.

Indica un consejo de Buena Prctica clnica sobre el

cual el Grupo de Desarrollo acuerda.

Las GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, son los

documentos en los cuales se plasman las evidencias para ponerlas al alcance de
todos los usuarios (mdicos, paramdicos, pacientes, etc.). En ellas, el lector
1a
encontrar al margen izquierdo de los contenidos, el Nivel de Evidencia
(en
nmeros y letras minsculas, sobre la base de la tabla del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los estudios los cuales
sustentan el grado de recomendacin de buena prctica clnica, que se anota
A
en el lado derecho del texto (siempre en letras maysculas sobre la base de la
misma tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) sobre los
aspectos evaluados.
Las Guas, desarrollan cada temtica seleccionada, con el contenido de las
mejores evidencias documentadas luego de revisiones sistemticas exhaustivas
en lo que concierne a estudios sanitarios, de diagnsticos y teraputicas
farmacolgicas y otras.
La GUA DE BOLSILLO es una parte de la gua, que resume lo ms relevante de
la entidad con relacin a 4 aspectos: 1. La definicin de la entidad, 2. Como se
hace el diagnstico, 3. Su teraputica y 4. Las recomendaciones de buenas
prcticas clnicas fundamentales, originadas de la mejor evidencia

No se pretende con sta gua describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deban estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y
flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente.
Las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia que se revisaron para la
elaboracin de esta gua, fueron analizadas mediante el instrumento AGREE (por
las siglas en ingls de Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el
documento como la propiedad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo
que permite ofrecer una valoracin de los criterios de validez aceptados en lo que
hoy es conocido como ORV HOHPHQWRV HVHQFLDOHV GH ODV EXHQDV JXtDV
incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad,
multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin.
El grupo de trabajo ha encontrado, a lo largo del proceso de elaboracin, diversas
dificultades, tanto desde el punto de vista metodolgico como logstico, que no
permiten todava alcanzar todos los objetivos planteados en este instrumento
AGREE. Estas dificultades parecen ser comunes a diferentes grupos de
elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el mundo y afectan principalmente a
los aspectos siguientes: participacin activa de los pacientes, anlisis de costeefectividad, fase piloto previa a su publicacin definitiva, criterios de evaluacin y
auditoria.
Por falta de informacin, no es sencillo hacer un anlisis de costos.
El Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica intenta ser una
herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clnicas, pero no las
reemplaza. En una Gua de Prctica Clnica (GPC) no existen respuestas para
todas las cuestiones que se plantean en la prctica diaria. La decisin final acerca
de un particular procedimiento clnico, diagnstico o de tratamiento depender de
cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estn en juego.
De ah, la importancia del propio juicio clnico.
Sin embargo, este programa tambin pretende disminuir la variabilidad de la
prctica clnica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de atencin
primaria, como a los del nivel especializado y a los profesionales que trabajan por
cuenta propia, un referente en su prctica clnica con el que poder compararse.

NDICE
GUIA DE BOLSILLO

INTRODUCCIN

1.1. Objetivo de la gua

CONTENIDO

10

2.1. Definicin de asma

10

2.2. Epidemiologa

10

2.3. Monografa
2.3.1. Historia clnica
2.3.2. Examen fsico
2.3.3. Criterios diagnsticos
2.3.3.1 Diagnstico de asma en nios
2.3.4. Clasificacin del asma
2.3.5. Estudios de Laboratorio y Gabinete
2.3.6. Diagnstico diferencial de pacientes con sibilancias
2.3.7. Condiciones especiales de diagnstico y/o tratamiento

11
11
12
12
12
14
16
17
18

2.4. Tratamiento
2.4.1. No farmacolgico
2.4.2. Farmacolgico

20
20
24

IMPLEMENTACIN Y ANLISIS DEL DESEMPEO

35

INFORMACIN PARA EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

36

ANEXOS
I
Tablas, Grficas, Algoritmos y Flujogramas
II Educacin para los padres del paciente asmtico
III Lista de Abreviaturas
IV Recomendaciones
VI Listado de Evidencia encontrado por bsqueda sistemtica
VII Bibliografa consultada (Revisiones Sistemticas)
VIII Declaracin de intereses
IX Fecha de elaboracin y revisin
X Actualizacin

40
40
49
56
58
60
63
73
73
73

Gua de Bolsillo
Asma en Nios
Definicin de asma
(O5HSRUWH,QWHUQDFLRQDOGH&RQVHQVRGHVFULEHHODVPDFRPRXQGHVRUGHQ
crnico inflamatorio de la va area en individuos susceptibles, donde los
sntomas respiratorios se asocian con una obstruccin variable de la va
area y un aumento de la respuesta a diferentes estmulos. La obstruccin es
XVXDOPHQWHUHYHUVLEOH\DVHDHVSRQWiQHDPHQWHRFRQWUDWDPLHQWR
Caractersticas clnicas:
Sibilancias
Tos seca
Disnea
Ruidos respiratorios

Historia clnica completa:

Patrn de la enfermedad
Severidad / control
Diagnstico diferencial
No

Refiera al paciente a la
consulta especializada

Es Asma?

Probabilidad

Investigar:
Factores causales
Factores de exacerbacin
Complicaciones
Co-morbilidad

Plan de accin del

Asma

Posibilidad o
co-morbilidad
Pruebas de:
Diagnstico diferencial
Teraputicas

Asma probable

Asma improbable

Tomado y adaptado de: Scottish Intercollegiate Guidelines Network - The British

Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003; 58
(suppl I)

Gua de Bolsillo
Asma en Nios
COMO RECONOCER TEMPRANAMENTE EL
ASMA EN NIOS MENORES DE 5 AOS

Criterios mayores
Criterios menores
  HSLVRGLRV GH Rinorrea aparte de los
sibilancias durante los
resfriados
ltimos 6 meses
  GH HRVLQyILORV
Hospitalizacin
por
y/o elevacin de la IgE
obstruccin
de
va Sibilancias aparte de
area inferior
los resfriados
Historia de asma de los Varn
padres
Interpretacin: dos criterios mayores o uno mayor
y dos menores son suficientes para iniciar un curso
de tratamiento con esteroides inhalados en nios
mayores de 5 aos

7RPDGR \ DGDSWDGR GH 5HFRJQL]LQJ (DUO\ $VWKPD

Fernando D Martnez. Respiratory Science Center Collage
of Medicine. Tucson, Usa Comunicacin personal.

CLASIFICACIN
Una de las clasificaciones ms usadas es la de la iniciativa GINA que divide
el asma en cuatro grupos segn su gravedad
CLASIFICACIN

Intermitente
Leve
persistente
Moderada
persistente
Severa
persistente

SNTOMAS
DIURNOS

< 1 vez /
semana
> 1 vez /
semana
Todos los
das
Todos los
das

EXACERBACIONES

SNTOMAS
NOCTURNOS

Breves

1-2 veces/mes

Afectan actividad
y sueo
Afectan actividad
y sueo
Frecuentes

> 2 veces/mes
>1
veces/semana
Frecuentes

FLUJO
EXPIRATORIO
MXIMO

80 %
Estimado

Estimado
60- 80 %
Estimado
< 60 %
Estimado

GINA, WR. 2006, PAG 22.

Gua de Bolsillo
Asma en Nios

Tratamiento no Farmacolgico.
Reduzca la exposicin alergnica en individuos con asma.
En individuos y familias comprometidas recomiende:
9 Eliminar los juguetes de peluche de las camas.
9 Acaricidas.
9 Deshumidificacin.
9 Cobertores para las camas.
9 Buen lavado y secado al sol de la ropa de cama.
9 Eliminar las alfombras.
Recomiende dejar de fumar, es bueno en general para la salud y podra disminuir
la Severidad del asma.
No recomiende las siguientes alternativas para el tratamiento del asma, pues no
existe evidencia concluyente sobre sus efectos beneficiosos:
Medicina tradicional o natural.
Terapias manuales.
Hipnosis.
Homeopata.
Ionizadores.
Acupuntura.
Recomiende el ejercicio fsico para mejorar el estilo de vida y una adecuada
consejera sobre el asma inducida por el ejercicio en los pacientes asmticos
controlados.

Trate el reflujo gastroesofgico en los pacientes asmticos con el objetivo de
mejorar la sintomatologa.

Tratamiento Farmacolgico.
El objetivo del manejo farmacolgico del asma es el control de los sntomas,
incluyendo los sntomas nocturnos y el asma inducida por el ejercicio, prevenir
las exacerbaciones y lograr la mejor funcin pulmonar posible, con los mnimos
efectos secundarios.
Paso I: Asma Intermitente Leve.
Prescriba beta 2 agonistas (2) agonistas de corta accin segn sea necesario y
no a intervalos fijos, como la terapia de primera lnea para todos los pacientes
con asma Sintomtica.

Gua de Bolsillo
Asma en Nios
Diagnostique como asma mal controlada aquellos pacientes que utilizan > 2
inhaladores de  agonistas por mes o > 10 -12 inhalaciones por da.
Paso 2: Introduccin a la Terapia Preventiva Regular.
Prescriba esteroides inhalados como medicamentos preventivos para lograr los
objetivos del tratamiento. En especial en aquellos pacientes con exacerbaciones
recientes (> 12meses), asma nocturna, funcin pulmonar deteriorada o que
utilizan  agonistas de corta accin ms de 1 YH]DOGtD,QLFLHFRQJSRU
da como dosis inicial de esteroides inhalados y ajuste la dosis de acuerdo a la
severidad de la enfermedad. Dosifique los esteroides inhalados 2 veces al da.
Titule la dosis de esteroides a la mnima dosis necesaria para mantener un
efectivo control del asma.
Utilice Beclometasona como el esteroide inhalado de primera lnea en el
tratamiento del asma.
Paso 3: Terapias Agregadas.
Refiera al paciente al especialista con el objetivo de evaluar la necesidad de una
terapia agregada con  agonistas de larga accin en aquellos pacientes
sintomticos con un adecuado tratamiento y con >  JGtD GH HVWHURLGHV
inhalados de corta accin
.
Paso 4: Inadecuado control de los esteroides inhalados a dosis moderadas
ms terapia agregada: un cuarto medicamento.
6L HO SDFLHQWH SHUVLVWH VLQWRPiWLFR FRQ GRVLV GH  JG GH HVWHURLGHV
Inhalados ms  agonistas de larga accin, considere:
,QFUHPHQWDUORVHVWHURLGHVLQKDODGRVKDVWDJG
Prescribir Teofilina como tratamiento agregado.

Evaluar la necesidad de prescribir antagonistas de receptores de

leucotrienos o tabletas de  agonistas de liberacin lenta.

Detenga el tratamiento agregado o reduzca la dosis del esteroide inhalado

si el manejo no muestra beneficios.

Refiera al especialista los pacientes que persisten sintomticos antes de

proceder al paso 5.
Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales.
Utilice los esteroides inhalados como el medicamento ms efectivo para disminuir
ODGRVLVGHHVWHURLGHVRUDOHVLQFOXVRDGRVLVGHJG
Los  agonistas de larga accin, los antagonistas de los receptores de
leucotrienos y teofilina pueden utilizarse en un ensayo por al menos 6 semanas y
debe detenerse su uso si no se observa mejora al disminuir la dosis

Gua de Bolsillo
Asma en Nios

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SEGN

ESQUEMA ESCALONADO PARA NIOS

Nivel de
Gravedad

Medicamentos

Asma
intermitente

2 agonistas PRN

Asma leve
persistente

Esteroide inhalado
(100-J

Asma
moderada
persistente

Esteroide inhalado
(400-J

Opciones Teraputicas

Esteroide
inhalado
JR
Esteroide
inhalado
 J PiV 2
agonistas de accin
prolongada o
Esteroide inhalado a
dosis ms altas (> 800
J

Esteroide inhalado (>

 J\ XQD RPiV
de las siguientes
Asma grave
PRN:
persistente
2 agonista oral o de
accin prolongada
Esteroide oral
En todos los pacientes se debe considerar el uso de 2 agonistas de accin corta
como medicacin de rescate durante las exacerbaciones.
En todos los
escalones una vez se consigue y mantiene el control del asma durante 3 meses,
debe intentarse una reduccin gradual del tratamiento de mantenimiento para
identificar la terapia mnima necesaria para mantener el control.

Gua de Bolsillo
Asma en Nios
Indicaciones para referir al especialista.
Considere referir al especialista para una mayor evaluacin aquellos pacientes
con:
Diagnstico en duda o no claro.
Sntomas presentes desde el nacimiento o historia de un problema pulmonar
perinatal.
Vmito excesivo.
Infeccin severa de las vas respiratorias superiores.
Tos productiva persistente.
Historia familiar de trastornos pulmonares inusuales.
Falla para progresar.
Signos inusuales: (signos focales en el pecho, voz o llanto anormal, disfagia,
estridor inspiratorio).
Enfermedad respiratoria superior severa.
Falla teraputica al tratamiento convencional. (particularmente los esteroides
LQKDODGRV!JGtDRXVRIUHFXHQWHGHHVWHURLGHVRUDOHV
Padres ansiosos o la necesidad de confirmar la teraputica

RECOMENDACIONES
1. Establezca un diagnstico adecuado y clasifique a su paciente de acuerdo a
la severidad de la enfermedad.
2. Seleccione el tratamiento de acuerdo al grado de severidad.
3. Inicie tempranamente el tratamiento con esteroides inhalados.
4. Eduque a su paciente acerca de la enfermedad, los factores precipitantes y el
control ambiental.

Gua de Bolsillo
Asma en Nios
5. Revise la tcnica inhalatoria y la adherencia al tratamiento de parte de su
paciente.
6. Si no se obtiene el control de la enfermedad, considere la introduccin de
nuevos agentes o aumentar la dosis de los medicamentos.
7. Instruya a su paciente como proceder cuando aparecen sntomas agudos,
como medir el flujo respiratorio mximo y hacer consulta temprana.
8. Una vez obtenido el control de su paciente por lo menos cada 3 meses le
permitir un mejor control de la enfermedad.
9. El seguimiento peridico de su paciente por lo menos cada 3 meses le
permitir un mejor control de la enfermedad.
10. Considere la referencia de su paciente a un centro especializado si no se
logra el control total de la enfermedad.

MEDICAMENTOS Y DOSIS USUALES EN NIOS

MEDICAMENTOS
DOSIS
Salbutamol inhalado:
JLQKDODFLyQ

100 JGRVLVDGHPDQGD

Salbutamol para nebulizar:

5 mg / ml

0.03 ml / Kg / dosis mximo 1 ml

Esteroide inhalado:
JLQKDODFLyQ
JLQKDODFLyQ

Bajas: 100 J / da

Medias: 250 JGtD
$OWDV!JGtD

Esteroide para nebulizar:

Ampolla de 0.5 mg / ml

0.75 mg / da
(0.5 ml / nebulizacin c / 8 horas)

Esteroide oral:
1 mg / ml (recetar ranitidina a 2 - 4 mg /
kg / dosis c / 12 hrs.)

1 2 mg / kg / da dividido en 2 3
dosis

Bromuro ipratropium para nebulizar:

0.75 mg / ml

0.2 0.3 cc / dosis c / 6 hrs.

INTRODUCCIN

Las enfermedades crnicas de las vas respiratorias como el asma bronquial,

estn asociadas a tasas de morbimortalidad extremadamente altas en todo el
mundo. Por otra parte, al contrario de lo que ocurre con otras enfermedades
cuya prevalencia ha disminuido, la incidencia de las afecciones crnicas de las
vas respiratorias sigue en aumento. Hoy ms que nunca, estas enfermedades
deben tratarse ms y mejor.
Cuando el tratamiento se basa en guas de prctica basadas en la evidencia, en
los pacientes se obtienen mejores resultados. El hecho de que los recursos
GLVSRQLEOHV QR VHDQ VLHPSUH ORV ySWLPRV QR Lmpide que pueda mejorarse la
asistencia a los pacientes por medio de un tratamiento adecuado basado en la
gua de prctica basada en la evidencia y al que se pueda acceder con los
recursos disponibles.
El objetivo de esta gua es animar a los mdicos de atencin de consulta externa
(pediatras, mdicos generales, personal de enfermera, trabajadores sociales y
promotores de salud) del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, a que,
seleccionen las medidas diagnsticas y teraputicas prcticas, que puedan
aplicar en su entorno, para prestar as, la mejor asistencia sanitaria posible a los
pacientes que sufren asma bronquial. La gua podr convertirse en un manual de
orientacin a escala local. Por otra parte, de este modo los mdicos de atencin
primaria estarn en condiciones de seleccionar las intervenciones ms eficaces a
las que tengan acceso, y recomendar o propugnar aquellas que satisfagan las
principales necesidades no cubiertas de sus pacientes.
En esta gua se ha estructurado el proceso de diagnstico y tratamiento del asma
bronquial en ejes adaptados a un consultorio de pediatra. Describe un
planteamiento de ayuda al mdico de consulta externa para el manejo del asma,
partiendo de los sntomas de las vas respiratorias que presenta el paciente y de
las respuestas de cuestionarios y herramientas diagnsticas.
Con la implementacin de esta gua se pretende restringir el nmero de
referencias de pacientes para manejo hospitalario, reduciendo los costos
institucionales.

1.1. OBJETIVOS

1.1.1. OBJETIVO GENERAL

Contribuir con la comunidad mdica de la institucin que maneja pacientes
de 0 a 12 aos de edad con asma bronquial, en la estandarizacin del
diagnstico y manejo de los mismos.

1.1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Que el personal mdico y paramdico, los padres de familia y los pacientes de
pediatra, a nivel de consulta externa del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social, al tratar a un nio con asma, logren lo siguiente:
Reducir al mximo los sntomas crnicos incluidos los nocturnos, para
que el paciente pueda mantener una actividad escolar, y social normal.
Conseguir un funcionalismo pulmonar normal (o lo ms normal posible).
Prevenir y/o disminuir la aparicin de crisis asmticas.
Prevenir y evitar los efectos secundarios de la medicacin utilizada,
usando el menor nmero de frmacos y las mnimas dosis para mantener
al nio estable. En una situacin ideal, mantener al paciente asintomtico
sin necesidad de frmacos.
Utilizar el peak flow en nios de 4 a 12 aos para determinar la respuesta
al tratamiento.
Utilizar adecuadamente los inhaladores en el tratamiento de los pacientes.
Disminuir el nmero de referencias a neumologa y emergencia de
pediatra, reduciendo los costos institucionales.

2 CONTENIDO
2.1. DEFINICIN DE ASMA.
El asma es un proceso inflamatorio crnico de las vas areas en el que
intervienen mltiples clulas y mediadores, ocasionando obstruccin reversible
del flujo areo, pudiendo ocurrir remodelacin de la va area.
El asma es una enfermedad subdiagnosticada en todo el mundo y por lo tanto,
tratada en muchas ocasiones inadecuadamente. Muchos pacientes toleran los
sntomas intermitentes y no consultan al mdico. Los sntomas no son
especficos.
2.2. EPIDEMIOLOGA.
El asma aguda es una enfermedad de presentacin frecuente en el servicio de
urgencias.
En los Estados Unidos, el asma aguda es responsable de
aproximadamente 2 millones de visitas al servicio de urgencias por ao (Mannino
1998). Aproximadamente 10 a 20 % de estos pacientes necesitarn ingreso al
hospital, y de los dados de alta en el servicio de urgencia despus de un
tratamiento aparentemente exitoso, aproximadamente 10 a 20 % recaer en las
dos semanas siguientes. La prevalencia de sntomas reportados por los padres
de familia como sibilancias es del 10 al 15 % en el Reino Unido y del 5 al 7 % en
Estados Unidos (Prez Martni 1999). En Latinoamrica Guatemala tiene una de
las tasas ms altas de prevalencia de asma en nios siendo del 33 %.
El Ministerio de Salud Publica reporta segn datos estadsticos de epidemiologa
a nivel de 19 departamentos de la repblica una prevalencia de 369 casos en
menores de 1 mes de vida, 1,195 de 1 a 2 meses, 11,877 casos de 2 meses a
menores de 1 ao, 32,383 casos de 1 a 4 aos, 22,862 casos de 5 a 9 aos y
11,792 de 10 a 14 aos, predominando en todos los grupos etareos el sexo
masculino.
8QHVWXGLRHQHOiUHDXUEDQDGH*XDWHPDOD*XDOiQ=DFDSD\-DODSDHQ
reporta una prevalencia de asma del 33.1 % en nios y adolescentes, el 8.88 %
de los nios encuestados presento de 1a 3 ataques de asma por ao, y el 2.89 %
de 4 a 12 ataques. Otro estudio efectuado en escuelas pblicas en la ciudad de
Guatemala de septiembre a noviembre 2005 (Prez Martini y Asociacin
Guatemalteca de Neumologa) reporta una prevalencia de asma del 38.5 
(Prez Martini, Luis F. [et al] abril-octubre1999).

10

A nivel del IGSS en la Unidad Perifrica zona cinco, se realiz una revisin de las
hojas de registro diario de morbilidad (DGPS-44) de enero a junio del presente
ao y se document que del promedio de consultas de las clnicas de nio
enfermo, el 5 % correspondi a problemas relacionados con hiperreactividad
bronquial y/o asma.

2.3.

MONOGRAFA
2.3.1. HISTORIA CLNICA

Es necesario interrogar a los padres, sobre la presencia o no de:

Episodios recurrentes de sibilancias
Tos persistente nocturna
Tos, sibilancias u opresin torcica post exposicin a alrgenos o
contaminantes ambientales.
5HVIULDGRVTXHEDMDQDOSHFKRRWDUGDQPiVGHGLH]GtDVHQPHMRUDU
Sntomas que mejoran con terapia anti-asma.
Historia familiar de asma o atopa
Alteracin del estado de conciencia.
Sntomas del Asma.

1a

Para evitar un falso diagnstico, es esencial recordar que las personas que
sufren de asma presentan una gran variedad de sntomas, ninguno es especfico
del asma:
Sibilancias o pitos recurrentes
Dificultad para respirar.
Opresin de pecho.
Tos seca por la noche.
Tos despus del ejercicio.
Lo caracterstico del asma es que estos sntomas tienden a ser:
Variables.
Intermitentes.
Se exacerban en la noche.
Provocados por desencadenantes: alrgenos, virus respiratorios, ejercicio,
irritantes inespecficos, emociones, medicamentos.

11

2.3.2.

EXAMEN FSICO

Signos del Asma.

Los signos ms frecuentes son: sibilancias, taquicardia, taquipnea, uso de
msculos accesorios. En casos severos puede aparecer cianosis, somnolencias,
dificultad para hablar o llorar, e incluso, en crisis severas, es posible no escuchar
sibilancias (trax silencioso).
Durante las exacerbaciones, el paciente normalmente presentar sibilancias y
una reducida funcin pulmonar, ya sea en los flujo pico o en la espirometra. La
presencia de sibilancias (usualmente difusas, polifnicas, bilaterales y
particularmente inspiratorias) son un signo cardinal del asma y debe ser
documentado en el expediente. Fuera de las exacerbaciones, no existen
medidas objetivas del asma.
2.3.3.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
2.3.3.1.

Diagnstico del Asma en Nios.

El diagnstico definitivo del asma puede ser difcil de obtener en nios pequeos.
No siempre es posible realizar pruebas de funcin pulmonar para confirmar la
presencia de obstruccin de la va area.
Sospeche el diagnstico de asma en todo nio con sibilancias,
diagnosticadas a travs de una adecuada auscultacin y diferencindolas
de los ruidos respiratorios de las vas superiores.
En escolares, la respuesta a los broncodilatadores, la variabilidad del PEF o las
pruebas de hiperactividad bronquial pueden confirmar el diagnstico. Pruebas
repetidamente normales en la presencia de sntomas deben indicar duda del
diagnstico de asma.
Las pruebas de alergia pueden ser tiles al buscar factores causales y al realizar
el diagnstico de atopa. La presencia de alergia no es esencial en el diagnstico
de asma, pero su ausencia en un nio con sntomas indica la necesidad de
considerar un diagnstico alternativo
La combinacin de tos, disnea y sibilancias, es tpica, sin embargo no es
especfica.
El patrn de exacerbaciones obtenido en la historia clnica es muy importante.

12

Otros sntomas comnmente descritos son: pecho apretado, dolor de pecho,

despertares nocturnos por molestias respiratorias y resfriados que
frecuentemente se complican.

COMO RECONOCER TEMPRANAMENTE EL ASMA EN NIOS MENORES DE

CINCO AOS.

1a

CRITERIOS MAYORES
> 3 episodios de sibilancias
durante los ltimos 6 meses.
Hospitalizacin por obstruccin
de va area inferior.
Historia de asma de los padres.

CRITERIOS MENORES
Rinorrea
aparte
de
los
resfriados.
> 5 % de eosinfilos circulantes
y/o elevacin de la Ig E
Sibilancias aparte de los
resfriados.
Varn.

INTERPRETACION: Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores son

suficientes para iniciar un curso de tratamiento con esteroides inhalados en nios
mayores de cinco aos.

13

2.3.4.

CLASIFICACIN DEL ASMA

Criterios de Severidad del Asma (antes de iniciar tratamiento). Nios

menores de cuatro aos

1a

NIVEL DE
SEVERIDAD
Paso 1:
Intermitente
Paso 2:
Leve
Persistente
Paso 3:
Moderada
Persistente

Paso 4:
Severa
Persistente

CARACTERSTICAS
CLNICAS
Intermitente, sntomas breves < 2 veces / semana.
Sntomas nocturnos < 2 mes.
Pocas exacerbaciones y asintomtico entre ellas.
Persistente, sntomas > 1 a la semana pero no diario
Sntomas nocturnos > 2 mes.
Sntomas diarios.
Sntomas nocturnos > 2 mes.
Exacerbaciones ocasionales que afectan las
actividades
Sntomas diarios persistentes.
Frecuentes sntomas nocturnos.
Limitacin a la actividad fsica.
Ausencias al trabajo o escuela.
Exacerbaciones
severas
que
requieren
medicamentos de emergencia o admisin
hospitalaria.

Adaptado de MOH Clinical Practice Guidelines. Management of Asthma.

6LQJDSRUH   1HZ =HDODQG *XLGHOLQHV *URXS %HVW 3UDFWLFH (YLGHQFH
Based Guideline: The Diagnosis and Treatment of Adult Asthma. NZGG.
September, 2002. Ver glosario.

14

Criterios de Severidad del Asma (antes de iniciar tratamiento).

Nios de 4 a 12 aos
NIVEL DE
SEVERIDAD

Paso 1:
Intermitente

1a
Paso 2:
Leve
Persistente

Paso 3:
Moderada
Persistente

Paso 4:
Severa
Persistente

CARACTERSTICAS
PRUEBAS DE FUNCIN
CLNICAS
PULMONAR
Intermitente, sntomas PEF* > 80 % predicho.
breves < 2 veces/ Variabilidad del PEF < 20
semana.
%.
Sntomas nocturnos < 2 Espirometra normal.
mes.
Pocas exacerbaciones y
asintomtico entre ellas.
Persistente, sntomas > 1
PEF > 80 % predicho.
a la semana pero no
Variabilidad del PEF 20
diario.
30%.
Sntomas nocturnos > 2
mes.
Sntomas diarios.
PEF 60 80 % predicho.
Sntomas nocturnos > 2
Variabilidad del PEF > 30
mes.
%.
Espirometra anormal, con
Exacerbaciones
un patrn obstructivo pero >
ocasionales que afectan
60 % predicho.
las actividades
Sntomas
diarios
PEF < 60 % predicho.
persistentes.
Variabilidad del PEF > 30
%.
Frecuentes
sntomas
nocturnos.
FEV1 *< 60 % predicho.
Limitacin a la actividad
Pobre reversibilidad al
fsica.
broncodilatador inhalado.
Ausencias al trabajo o
escuela.
Exacerbaciones severas
que
requieren
medicamentos
de
emergencia o admisin
hospitalaria.

Adaptado de MOH Clinical Practice Guidelines. Management of Asthma.

6LQJDSRUH   1HZ =HDODQG *XLGHOLQHV *URXS %HVW Practice Evidence
Based Guideline: The Diagnosis and Treatment of Adult Asthma. NZGG.
September, 2002.

15

2.3.5.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Pruebas de Funcin Pulmonar

Los pacientes con asma con frecuencia subestiman sus sntomas y tienen
una pobre percepcin de la gravedad de su enfermedad
Las PFR son tiles en el diagnstico, clasificacin y seguimiento del asma
Proporcionan medidas objetivas, igual que el esfigmomanmetro en la
hipertensin arterial o, la glicemia en la diabetes.
Las mediciones de la limitacin del flujo de aire, su reversibilidad y su variabilidad
son consideradas crticas para establecer un diagnstico claro de asma
Los dos tipos de pruebas ms utilizados son:

1a

La espirometra
La medicin del flujo espiratorio mximo o flujo pico
Los valores predichos de FEV1, FVC y FEM varan de acuerdo a la
edad, raza, sexo y talla.
FEV1/FVC < 80 % sugiere obstruccin

RESPUESTA A BRONCODILATADOR
6HDFHSWDTXHKD\UHYHUVLELOLGDGFXDQGRKD\XQFDPELRGH)(9 %
(200 ml) luego de la administracin de un bronco dilatador.
Las mediciones del FEM idealmente deben compararse con el mejor valor
medido previamente al paciente
Una mejora de ms de 15 % en el FEM post-bronco dilatador favorece el
diagnstico de asma
Su uso regular puede ayudar al paciente a detectar signos tempranos de
exacerbaciones.
Beneficios del Monitoreo de la Flujometra
-Seguimiento durante una exacerbacin

1a

-Identificacin de desencadenantes
-Asma moderada o severa
-Pobre percepcin de disnea
-Evaluar cambios de terapia

16

Evaluacin Alergo inmunolgica

1a

Minuciosa historia clnica buscando sntomas de alergia

Examen fsico abordando otras patologas de origen alrgico
En casos especiales:
Exmenes de laboratorio:
Inmunoglobulina E total,
Inmunoglobulina E especfica
Pruebas cutneas de alergia
Eosinfilos en sangre y en moco.

La radiografa de trax es til solo para descartar otros diagnsticos.

Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes en nios asmticos son:
Trax hiperinsuflado
Horizontalizacin de arcos costales
Horizontalizacin de los diafragmas
Aumento del dimetro antero posterior
Infiltrados intersticiales
2.3.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS NIOS QUE PRESENTAN
SIBILANCIAS

1a

EDAD

FRECUENTE

POCO FRECUENTE

MENOS
DE 6
MESES

%URQTXLROLWLV
5HIOXMR
gastroesofgico
(RGE)

$VPD
$VSLUDFLyQGH
cuerpo extrao

6
MESES
A2
AOS

%URQTXLROLWLV
$VSLUDFLyQGH
cuerpos
extraos
vegetales

1eumona por aspiracin

'LVSODVLDEURQFRSXOPRQDU
,nsuficiencia Cardaca
Congestiva. (ICC)
)LEURVLVTXtVWLFD
1eumona por aspiracin
$VPD
'LVSODVLDEURQFRSXOPRQDU
5eflujo gastroesofgico
)LEURVLVTXtVWLFD
)LEURVLVTXtVWLFD
5eflujo gastroesofgico
1eumona viral

1eumona por
aspiracin
%URQTXLROLWLV
,&&
5*(

$VPD
$VSLUDFLyQGH
DE 2 A 5
cuerpo extrao
AOS
vegetal

RARO

ICC

17

2.3.7.
CONDICIONES
TRATAMIENTO

ESPECIALES

DE

DIAGNSTICO

Y/O

Pronstico del Asma en Nios

La presencia de sntomas persistentes y la comprensin de la historia natural y
fisiologa de la enfermedad debe influir en las decisiones teraputicas,
particularmente la introduccin a la terapia profilctica.
Si no se toman en cuenta los factores relacionados con la resolucin, la
persistencia del asma y decidimos tratar profilcticamente a todo nio con
sibilancias, la mitad de todos los nios recibira tratamiento.
Los factores de riesgo identificables que contribuyen a la expresin y persistencia
del asma se describen a continuacin:

1a

Historia Familiar de Atopa

La historia familiar de atopa es el factor de riesgo ms importante de la
enfermedad atpica en nios. El asma se ha relacionado con atopa tanto en los
padres como en el nio. La asociacin ms fuerte es con atopa materna.
Historia materna de asma y/o rinitis son factores de riesgo para desarrollar asma
tarda de la niez y sibilancias recurrentes durante la infancia. La asociacin de
sntomas persistentes con la historia de asma materna se debilita durante la
transicin a la edad adulta.
Enfermedad Atpica co-existente

1b

1c

Los marcadores de la enfermedad alrgica, (incluyendo pruebas de piel, conteo

de eosinfilos, marcadores en sangre perifrica), estn relacionados con el asma
y su persistencia durante la infancia, pero hasta ahora no se ha logrado
demostrar su asociacin con los sntomas respiratorios y su severidad en la edad
adulta.
Sexo
El sexo masculino es un factor de riesgo para el asma en los nios pre-puberales
y el sexo femenino es un factor de riesgo de asma persistente en la transicin de
la niez a la edad adulta. Los varones con asma no presentarn ms sntomas al
crecer.
Bronquiolitis en la Infancia

1a

Un episodio de sibilancias virales en la niez, (0 a 6 meses), es usualmente

seguido de sibilancias en la infancia temprana.

18

Padres Fumadores

1c

Los hijos de madres fumadoras presentan una asociacin con una prevalencia de
sibilancias en la infancia temprana significativamente mayor. Sin embargo, no se
ha encontrado una asociacin identificable entre el fumar de los padres y los
sntomas respiratorios en la edad adulta. Reducir la prevalencia del fumar en la
poblacin adulta y particularmente en las mujeres frtiles, significativamente
reducirn la prevalencia de sibilancias en nios.
Peso al nacer y Prematuridad

1a

Las sibilancias son ms comunes en los nios prematuros. En la edad adulta no

se ha encontrado asociacin entre la presencia de asma y peso al nacer.
Edad de Presentacin

1a

La historia natural de las sibilancias es dependiente de la edad de la primera

aparicin. Cuanto ms temprana la primera presentacin de sibilancias, tanto
mejor es el pronstico. La informacin actual de los cohortes de nios muestran
XQ SXQWR GH TXLHEUH D ORV  DxRV HQ HO FXDO OD PD\RUtD GH ORV QLxRV TXH
presentaron sntomas antes de esta edad, se mostrarn asintomticos en la
infancia intermedia (6 11 aos). Sin embargo la presencia de atopa
coexistente es un factor de riesgo de persistencia independiente de la edad de la
presentacin.
Severidad y Frecuencia de los Episodios

1c

Una mayor frecuencia y severidad de los episodios de sibilancias en la infancia,

se asocia con sibilancias recurrentes en la edad adulta.
Pruebas de Funcin Pulmonar

1a

Existe una relacin entre las pruebas de funcin pulmonar en la infancia y las del
adulto. La reduccin persistente de las pruebas de funcin pulmonar basales y el
aumento de la respuesta respiratoria en la infancia estn asociados con la
persistencia de los sntomas en la edad adulta.

19

2.4. TRATAMIENTO
2.4.1.

NO FARMACOLGICO

Existe un inters creciente en aquellos factores que si son evitados, pueden

facilitar el manejo del asma, reducir la necesidad de medicamentos y pueden
tener el potencial de modificar las causas fundamentales del asma. Sin embargo,
no se ha encontrado suficiente evidencia sobre estas intervenciones y surge la
necesidad de una mayor investigacin. Esta seccin hace la distincin entre:
Profilaxis primaria: intervenciones realizadas antes de la aparicin de la
enfermedad.
Profilaxis secundaria: intervenciones realizadas despus de la aparicin
de la enfermedad con el objetivo de reducir su impacto.
Esta distincin es necesaria debido a que los factores que inducen la enfermedad
en primera instancia no son necesariamente los mismos que desencadenan un
problema ya existente.
Profilaxis Primaria.
Lactancia
Una revisin sistemtica y un meta-anlisis con 8,183 pacientes seguidos por
una media de 4 aos mostr un efecto protector significativo para la lactancia en
el desarrollo del asma. El efecto fue mayor en los nios con historia de atopa
familiar.
Promueva la lactancia materna por su efecto protector en relacin con el
riesgo de sibilancias tempranas.
Frmulas Infantiles Modificadas.
Los estudios de frmulas modificadas utilizando hidrolizados o frmulas de soya
en comparacin con las frmulas convencionales no han mostrado ningn efecto
beneficioso a largo plazo en relacin con el asma.

20

Evitar Alrgenos
Existe una fuerte correlacin entre la sensibilizacin alrgica a ciertos aeroalergenos y el subsiguiente desarrollo de asma. De igual manera existe una
fuerte asociacin entre la exposicin temprana a estos alrgenos y la posterior
sensibilizacin. Aunque no se ha logrado demostrar la asociacin entre la
exposicin temprana a estos alrgenos y el desarrollo de asma.
La mayora de los estudios se enfocan en manipulacin diettica para prevenir
eczema y han prestado muy poca atencin a los aero-alergenos. Evitar los
alrgenos despus del parto ha sido estudiado en varios estudios controlados.
Parece existir una reduccin transitoria en la prevalencia de eczema atpico en
los primeros 2 aos de vida pero no se ha observado un beneficio a largo plazo
en relacin con el asma. Estudios epidemiolgicos sugieren que un contacto
cercano con gatos o perros en la infancia temprana reduce la prevalencia de
alergias y asma. Esto puede ser una consecuencia de una alta exposicin
alergnica e induccin de tolerancia.
Recomiende suspender el fumar, en especial en aquellas personas con
historia de asma y/o cercanas a nios.

Reduzca la exposicin alergnica en individuos con asma.

En individuos y familias comprometidas recomiende:

Eliminar las alfombras.

Eliminar los juguetes de peluche de las camas.
Buen lavado y secado al sol de la ropa de cama.
Acaricidas.
Deshumidificacin.
Cobertores antialergnicos para las camas.
Los alrgenos animales, particularmente gatos y perros, presentan un riesgo
terico de producir sntomas. Estudios observacionales no han encontrado
mejoras en el control del asma al retirar a las mascotas de las casas. Por el
contrario, la evidencia sugiere que el mantener una alta exposicin alergnica a
los alrgenos de gato o perro en la casa puede inducir algn grado de tolerancia.
Muchos expertos sugieren que los individuos con asma que adems tienen
alergia a su mascota deberan retirarla de sus casas.

21

Factores ambintales
Fumar
Los efectos del fumar activo o pasivo sobre la salud en general son concluyentes.
El inicio del fumar en la adolescencia incrementa el riesgo de asma persistente y
un riesgo relativo de 2.1 para desarrollar asma en un periodo de 6 aos en
jvenes de 14 aos.
No se han identificado estudios que directamente relacionen si el fumar afecta la
severidad del asma. Los estudios sugieren que el fumar pasivo afecta la
recuperacin de los ataques agudos. Estudios observacionales han mostrado
una mejora en la escala de severidad del asma al dejar de fumar.
Recomiende dejar de fumar, es bueno en general para la salud y podra
disminuir la severidad del asma.

Medicina Alternativa y Complementaria

No recomiende medicina tradicional o natural para el tratamiento del asma,
no existe evidencia concluyente sobre sus efectos.

Acupuntura
Recomiende a sus pacientes evitar la acupuntura para el manejo del asma y
fortalezca un mejor control de la enfermedad.

No recomiende ionizadores, no existe evidencia de su beneficio y podran

producir efectos dainos como el aumento de tos nocturna.
No recomiende homeopata para el tratamiento del asma, no existe
evidencia concluyente sobre sus efectos.

No recomiende hipnosis para el tratamiento del asma, no existe evidencia

concluyente sobre sus efectos.

No recomiende las terapias manuales para el tratamiento del asma, no

existe evidencia concluyente sobre sus efectos.

22

Ejercicio Fsico
Una revisin Cochrane no ha mostrado efecto alguno del ejercicio en PEF, FEV1,
FVC o VEmax. Sin embargo el consumo de oxgeno, frecuencia cardaca
mxima y la capacidad de esfuerzo aumentaron significativamente. La mayora
de los estudios discuten sobre los problemas potenciales del asma inducida por
el ejercicio, pero ninguno hace referencia a estos fenmenos. El ejercicio fsico
mejora los ndices de eficiencia cardiopulmonar, lo que debe ser visto como parte
del abordaje general de mejora del estilo de vida y rehabilitacin del asma.
Recomiende el ejercicio fsico para mejorar el estilo de vida y con la
adecuada consejera sobre el asma inducida por el ejercicio en los
pacientes asmticos controlados.

Ejercicios Respiratorios incluyendo YOGA y BUTEYKO

EL principio bsico del Yoga y el Buteyko es reducir la hiperventilacin al
disminuir la frecuencia respiratoria. Una revisin Cochrane no encontr cambios
en las medidas rutinarias de funcin pulmonar. Dos estudios reportaron una
reduccin de los medicamentos y 2 estudios redujeron la frecuencia de las
exacerbaciones.
Recomiende, en la medida de lo posible y en pacientes adecuados, los
ejercicios respiratorios.

Manipulacin Diettica
Minerales
No recomiende suplementos de minerales para el tratamiento del asma, no
existe evidencia concluyente sobre sus efectos.

Aceite de Pescado y cidos Grasos

No recomiende suplementos de aceite de pescado y/o cidos grasos para el
tratamiento del asma, no existe evidencia concluyente sobre sus efectos.

Reduccin de Peso en pacientes Obesos

Recomiende la reduccin de peso en aquellos pacientes obesos con asma
para mejorar el control de la enfermedad.

23

Reflujo Gastroesofgico en el Asma

Una revisin Cochrane de 12 estudios adecuados encontr que el tratamiento del
reflujo gastroesofgico provee de un beneficio en los sntomas de los pacientes
asmticos o en su funcin pulmonar sin un impacto importante en el control del
asma. Se observ una reduccin de la tos seca, aunque probablemente no se
deba a la enfermedad asmtica.
Trate el reflujo Gastroesofgico en los pacientes asmticos con el objetivo
de mejorar la sintomatologa.
2.4.2. FARMACOLGICO
El asma se trata de forma escalonada, en funcin de su gravedad. La
cantidad y la frecuencia de administracin de los medicamentos aumenta
(aumento de forma escalonada) cuando aumenta la necesidad de tratamiento
antiasmtico, y disminuye (disminucin de forma escalonada) cuando el asma
est bajo control.
Como en los nios pequeos es difcil predecir y regular la necesidad de
tratamiento de alivio se insiste ms en la instauracin precoz de un tratamiento
GHFRQWUROGLDULRTXHHQODXWLOL]DFLyQGHPHGLFDFLyQGHUHVFDWHDGHPDQGD(Q
nios pequeos existe la posibilidad de un sobre tratamiento, para reducir la
duracin y la intensidad de los episodios de sibilancias se pueden utilizar
antiinflamatorios y broncodilatadores, mejor que antibiticos.
Adems del tratamiento farmacolgico que se detalla a continuacin, piense
en la posibilidad de recomendar la vacuna antigripal. Asimismo, se debe informar
tanto a los nios como a quienes cuidan de ellos sobre cmo evitar la exposicin
D IDFWRUHV GH ULHVJR R GHVHQFDGHQDQWHV alrgenos e irritantes, humo del
tabaco inclusive, que empeoran el asma).
El objetivo del manejo farmacolgico del asma es el control de los sntomas,
incluyendo los sntomas nocturnos y el asma inducida por el ejercicio, prevenir
las exacerbaciones y lograr la mejor funcin pulmonar posible, con los mnimos
efectos secundarios. No es apropiado fijar un nivel de funcin pulmonar o control
de los sntomas que se debe alcanzar, los pacientes en forma individual tendrn
diferentes objetivos y es probable que deseen balancear estos con los efectos
adversos o los inconvenientes de los medicamentos necesarios para alcanzar un
control perfecto. En trminos generales el control del asma debe ser valorado
por medio de los siguientes parmetros:

24

La menor sintomatologa durante el da y la noche.

/DPHQRUQHFHVLGDGGHPHGLFDPHQWRVGHDOLYLR
Ninguna exacerbacin.
Ninguna limitacin a la actividad fsica.
Funcin pulmonar normal (en trminos prcticos un FEV1 y/o un PEF > 80
% del valor predicho o el mejor valor).
Un tratamiento graduado y en disminucin busca evitar los sntomas tan
pronto sea posible y optimizar los flujos pico con solo la medicacin necesaria.
Los pacientes deben iniciar el tratamiento con los medicamentos ms apropiados
para el nivel de severidad de su asma. El objetivo es establecer un control
temprano y mantenerlo al disminuirlo segn sea posible cuando el control es
adecuado.
Verifique la adherencia a los medicamentos actuales, tcnicas de
inhalacin, y elementos desencadenantes antes de iniciar el tratamiento.

TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA PRIMERA INFANCIA EN NIOS

MENORES DE 5 AOS
PASO 1: ASMA INTERMITENTE LEVE.
** Los sntomas de este nivel tiene que presentarse menos de una vez a la
semana.
** Los sntomas nocturnos se pueden presentar menos de dos veces al mes.
TRATAMIENTO:
No se necesita tratamiento.
Los pacientes con asma intermitente leve que sufren reagudizaciones
graves deben ser tratados como si tuvieran asma persistente moderada,
utilizando:
Glucocorticoides inhalados a dosis media de 200-JSRUGtDPiV
2 agonista de accin corta inhalados (salbutamol)

25

Valorar dosis y duracin de los tratamientos inhalados dependiendo de la

evolucin clnica del paciente con citas cada semana hasta obtener mejora
clnica.
PASO 2: ASMA LEVE PERSISTENTE
** Los sntomas se presentan ms de una vez a la semana, pero menos de una
vez al da.
** Los sntomas nocturnos se presentan ms de dos veces al mes.
TRATAMIENTO:
Esteroides inhalados 100-JSRUGtD
Cromones o Montelukast
Si el paciente en un lapso de 24 a 48 horas, no presenta mejora de los
sntomas a pesar de tener esteroides inhalados a dosis mayores o iguales a
 J SRU GtD SODQWHH DJUHJDU XQ VHJXQGR PHGLFDPHQWR 2 agonista
inhalado (salbutamol).
PASO 3: ASMA MODERADA PERSISTENTE
** Los sntomas se presentan a diario, afectando los ataques su actividad.
** Los sntomas nocturnos ms de dos veces al mes.
** Uso de 2 agonistas a diario.
** Dosis media de corticosteroides inhalados
TRATAMIENTO:
Esteroides inhalados 400-JSRUGtD
OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO:
** Esteroide inhalado (menos GHJGHHVWHURLGHLQKDODGRPiV2 agonista
inhalado de larga accin y/o
** Montelukast

26

PASO 4: ASMA SEVERA PERSISTENTE

** Los sntomas son continuos.
** Actividad fsica limitada.
** Los sntomas nocturnos frecuentes.
TRATAMIENTO:
(VWHURLGHVLQKDODGRVPHQRVGHJPiVORVVLJXLHQWHVDQHFHVLGDG
-- 2 agonistas de larga accin
--Esteroides orales en das alternos hasta obtener mejora
PASO 5: dosis altas de corticosteroides inhalados ms 2 agonistas de accin
prolongada y montelukast.
PASO 6: dosis altas de corticosteroides inhalados ms corticosteroides orales
ms 2 agonistas de accin prolongada y montelukast
SEGUIMIENTO Y ATENCIN CONTINUADA:
Una vez que el control del asma se alcanza y mantiene durante al menos tres
meses, se debe reducir gradualmente el tratamiento de mantenimiento para
determinar el mnimo necesario para mantener el control. Como la gravedad del
asma puede cambiar con el tiempo, puede resultar necesario aumentar o
disminuir peridicamente el tratamiento de forma escalonada. En cada visita de
seguimiento se debe verificar que el inhalador se utiliza correctamente.

TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIOS DE 5 A 14 AOS

PASO 1: ASMA INTERMITENTE LEVE.
** Los sntomas de este nivel tiene que presentarse menos de una vez a la
semana.
** Los sntomas nocturnos se pueden presentar menos de dos veces al mes.

27

TRATAMIENTO:
No se necesita tratamiento.
Los pacientes con asma intermitente leve que sufren reagudizaciones
graves deben ser tratados como si tuvieran asma persistente moderada,
utilizando:

*OXFRFRUWLFRLGHV LQKDODGRV D GRVLV PHGLD GH  J SRU GtD PiV 2

agonista de accin rpida inhalados (salbutamol)
Valorar dosis y duracin de los tratamientos inhalados dependiendo de la
evolucin clnica del paciente con citas cada semana hasta obtener mejora
clnica.
PASO 2: ASMA LEVE PERSISTENTE
** Los sntomas se presentan ms de una vez a la semana, pero menos de una
vez al da.
** Los sntomas nocturnos se presentan ms de dos veces al mes.
TRATAMIENTO:
(VWHURLGHVLQKDODGRVJSRUGtD
Si el paciente en un lapso de 24 a 48 horas, no presenta mejora de los
sntomas a pesar de tener esteroides inhalados a dosis mayores o iguales a
 J SRU GtD SODQWHH DJUHJDU XQ VHJXQGR PHGLFDPHQWR 2 agonista
inhalado (salbutamol).
PASO 3: ASMA MODERADA PERSISTENTE
** Los sntomas se presentan a diario, afectando los ataques su actividad.
** Los sntomas nocturnos ms de dos veces al mes.
** Uso de 2 agonistas a diario.

28

TRATAMIENTO:
Esteroides inhalados
OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO:
** Esteroide inhalado ms 2 agonista inhalado de larga accin
** Esteroides orales
PASO 4: ASMA SEVERA PERSISTENTE
** Los sntomas son continuos.
** Actividad fsica limitada.
** Los sntomas nocturnos frecuentes
TRATAMIENTO:
Esteroides inhalados ms los siguientes a necesidad:
-- 2 agonistas de larga accin
--Esteroides orales
Terapias Agregadas
Antes de iniciar un nuevo tratamiento, debe revisar la adherencia al de base, las
tcnicas de inhalacin y los factores desencadenantes. La duracin del mismo
depender del objetivo deseado. Por ejemplo, para prevenir el despertarse en
las noches, puede ser necesario un tratamiento corto (das o semanas), cuando
para prevenir las exacerbaciones del asma o disminuir la necesidad de
esteroides orales puede requerir un tratamiento de semanas o meses. Si no se
observa una respuesta al tratamiento, debe suspenderse el medicamento.
Criterios para la introduccin de nuevos medicamentos agregados
La dosis a la cual se debe agregar otro medicamento a la terapia con esteroides
inhalados ha sido investigada con dosis desde 200 a 400 g. Muchos pacientes
podran beneficiarse al agregarles un segundo medicamento que al subir la dosis
de esteroides inhalados, incluso a dosis tan bajas como 200 g/d. Sin embargo a
dosis superiores de 800 g/d aumentan los efectos adversos.

29

Plantee agregar un segundo medicamento cuando su paciente persiste

sintomtico con dosis de esteroides inhalados > 400 g/da.

La primera opcin de terapia agregada para aquellos pacientes que as lo

requieren, consiste en los 2 agonistas de larga accin.
Refiera al paciente al especialista con el objetivo de evaluar la necesidad de
una terapia agregada con 2 agonistas de larga accin en aquellos
pacientes sintomticos con un adecuado tratamiento y con > 400 g/da de
esteroides inhalados de corta accin.

La primera lnea de tratamiento para una terapia agregada a los esteroides

inhalados es los 2 agonistas de larga accin.
Otros medicamentos utilizados como terapias agregadas a los esteroides
inhalados deben reservarse para los casos refractarios a la combinacin anterior
hasta las dosis recomendadas de manera que:
Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos proveen una
mejora en la funcin pulmonar, una disminucin en el nmero de
exacerbaciones y una mejora en los sntomas.
Las teofilinas mejoran la funcin pulmonar y los sntomas nocturnos.
Las tabletas de 2 agonistas de liberacin lenta tambin mejoran la
funcin pulmonar y los sntomas.
Los anticolinrgicos generalmente no agregan ningn valor y los cromones
presentan un beneficio marginal.
Aumente la dosis de los esteroides inhalados en los pacientes asmticos
sintomticos que estn en tratamiento con 2 agonistas de larga accin
hasta 400 g/da.
Combinacin de inhaladores
No se ha encontrado alguna diferencia al prescribir esteroides inhalados o 2
agonistas de accin prolongada, en combinacin o en inhaladores separados.
Refiera al especialista los pacientes que persisten sintomticos (6 meses de
tratamiento).

30

USO CONTINUO O FRECUENTE DE ESTEROIDES ORALES

Prevencin y Tratamiento de los efectos adversos de los esteroides orales.
Los pacientes en tratamiento con esteroides orales por largo plazo (> 3 meses) o
que requieren cursos frecuentes de esteroides orales (3-4 por ao) tienen un
riesgo mayor de presentar efectos adversos sistmicos:
Hipertensin inducida.
Diabetes Mellitus.
Osteoporosis.
Cataratas.
Disminucin de los esteroides orales
El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas del asma utilizando la dosis
mnima y cuando es posible, detener el tratamiento oral con esteroides
completamente.
Utilice los esteroides inhalados como el medicamento ms efectivo para
disminuir la dosis de esteroides orales; incluso a dosis de 1000 g/d.
Considere cuidadosamente la necesidad de dosis mayores.
Formulaciones de esteroides
Prednisolona es el esteroide ms ampliamente usado en la terapia de
mantenimiento del asma crnica. No existe evidencia de que otras formulaciones
ofrezcan alguna ventaja.
Frecuencia de la dosificacin de esteroides orales
No existe evidencia que alternar da de por medio la dosificacin de esteroides
orales produce menos efectos adversos que la dosis diaria.
Disminucin escalonada
Disminuir las dosis de los medicamentos en el asma controlada es recomendado,
pero usualmente no se implementa dejando a los pacientes sobre medicados.
Existe muy poca evidencia sobre la manera ms indicada para disminuir las dosis
de los medicamentos en el asma.

31

Cite para revisiones regulares para disminuir las

medicamentos a los pacientes asmticos controlados.

dosis

de

los

Tome en cuenta la severidad del asma, los efectos adversos, los beneficios
conseguidos y las preferencias del paciente al decidir cual medicamento
debe ser disminuido primero.
Mantenga a sus pacientes con la mnima dosis necesaria de esteroides
inhalados. La reduccin debe ser lenta y cada 3 meses, aproximadamente
un 25-50 % cada vez.
ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO
Para la mayora de los pacientes, el asma inducida por el ejercicio es una
expresin de un tratamiento inadecuado e indica la necesidad de revisar el
tratamiento.

Las siguientes medicinas brindan proteccin contra el asma inducida por el

ejercicio:

1a

Esteroides inhalados.

1b

2 agonistas de corta y/o larga accin. (segn edad)

Los siguientes medicamentos no brindan proteccin contra el asma
inducida por el ejercicio:

1b
1a

Anticolinrgicos.
Ketotifeno.
Antihistamnicos.
Prescriba 2 agonistas de corta accin para el tratamiento inmediato del
asma inducida por el ejercicio.
Si el asma inducida por el ejercicio representa un problema en los
pacientes bien controlados con esteroides inhalados, considere:
Prescribir 2 agonistas orales para el control del asma inducida por el
ejercicio.

Referir al especialista para el control del asma inducida por el ejercicio y

evaluar la necesidad de:

2 agonistas de larga accin

32

ASMA POR INTOLERANCIA A LA ASPIRINA

Existen razones tericas que sugieren que los antagonistas de los receptores de
leucotrienos pueden tener un valor particular en el tratamiento del asma por
intolerancia a la Aspirina. Sin embargo existe muy poca evidencia que justifique
el manejo de los pacientes intolerantes a la aspirina de una manera diferente a
los pacientes tolerantes a la aspirina ms all de evitar los antiinflamatorios no
esteroideos en este tipo de pacientes.
DISPOSITIVOS PARA INHALACIN
Aunque el tema de los tipos de dispositivos para inhalacin es en teora ms
sencillo de analizar desde el enfoque de la Medicina Basada en la Evidencia,
muchos de los aspectos metodolgicos encontrados sobre el manejo del asma
complicaron la revisin de la evidencia en esta area.
Tcnica y Entrenamiento
Los estudios sobre las tcnicas y el adecuado entrenamiento de los pacientes
utilizaron escalas no estandarizadas, haciendo difcil las comparaciones entre
ellos. Aunque la tcnica de inhalacin tendr un impacto, no necesariamente
relaciona con la efectividad clnica.
Prescriba los inhaladores una vez que los pacientes han recibido un
entrenamiento en el uso del inhalador y ha demostrado una tcnica
adecuada.

2 Agonistas
Hasta el momento todos los inhaladores de mano son igual de efectivos en los
adultos, sin embargo los pacientes prefieren algunos tipos de inhaladores de
polvo seco (DPI).
Prescriba 2 agonistas en inhaladores de mano (cualquiera), ya que todos
tienen igual efectividad clnica.

No hay informacin en nios menores de 2 aos con asma severa.

Escoja el inhalador al tomar en cuenta las preferencias del paciente y el
anlisis de su correcto uso. Muchos pacientes no estarn preparados para
manejar un espaciador.

33

Esteroides inhalados para el Asma estable

Para los nios de 0 5 aos no se ha encontrado informacin que compare
diferentes inhaladores.
No se ha encontrado alguna diferencia en la efectividad de los inhaladores pMDI
un espaciador en comparacin con los DPI.
Los nebulizadores no han demostrado ser superiores a los pMDI + espaciador
para los esteroides inhalados en el manejo del asma crnica.
Prescriba esteroides en inhaladores de mano (cualquiera), ya que todos
tienen igual efectividad clnica.
Prescriba inhaladores pMDI + un espaciador para los nios de 0 5 aos
para prescribir 2 agonistas o los esteroides inhalados. Las mascarillas
faciales son necesarias hasta que el nio puede respirar adecuadamente
por la boquilla del espaciador.

A
D

Usos y cuidados de los espaciadores

Los espaciadores deben ser compatibles con el tipo de inhalador prescrito.
El medicamento debe ser administrado por medio de detonaciones nicas
y repetidas dentro del espaciador, cada una seguida de una inhalacin.
Recomiende un retraso mnimo entre la detonacin y la inhalacin.
La respiracin tidal es tan efectiva como las inhalaciones simples.
Recomiende limpiar el espaciador mensualmente y no semanalmente
como recomienda la compaa, ya que afecta el funcionamiento del
espaciador.
El espaciador debe ser lavado con detergente y dejarlo secar. Lave
adecuadamente la pieza de la boca antes de su uso.
La administracin del medicamento puede variar significativamente debido
a la carga esttica. Los dispositivos anti-estticos han demostrado ser
efectivos.
Los espaciadores deben ser remplazados al menos cada 12 meses pero
algunos puede ser necesario remplazarlos a los 6 meses.

34

IMPLEMENTACIN Y ANLISIS DEL DESEMPEO

La implementacin local de esta gua, es responsabilidad de cada uno de

los trabajadores de la salud del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Deben realizarse arreglos para implementar esta gua encada una de las
consultas de Pediatra de las distintas unidades del pas.
Puntos clave de anlisis del desempeo:
Proporcin de pacientes con asma bronquial que consultan a Pediatra, en
base al total de consultas.
Proporcin de pacientes con asma bronquial en crisis que son referidos al
servicio de emergencia para tratamiento intrahospitalario.
Proporcin de pacientes con asma bronquial y signos de alarma que son
referidos al especialista.
Monitorizar y revisar los planes de tratamiento, las medicaciones y el nivel
del control del asma, a travs del comit de auditora mdica local.
Estimar la prevalencia y costos del asma en la Unidad.
Elegir tratamiento y medicaciones segn la disponibilidad local, los
beneficios y riesgos de diferentes tratamientos.

35

4 INFORMACIN PARA EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Subgrupo
Qumico
Agonistas
selectivos de
Receptores 2
agonistas
Adrenrgicos

1a

Efectos adversos

Contraindicaciones

Ms frecuentes

Ms significativas

Nusea

Simpaticomimticos

Nerviosismo

Inhibidores de mono-

Taquicardia

aminooxidasa (IMAO)
9

Furazolidona

Menos frecuentes
Mareos
Somnolencia
Sequedad de boca
Disuria
Enrojecimiento facial
Cefalea
Reflujo gastroesofgico

Interacciones
severas
9
9

Algunos anestsicos
inhalados
Simpaticomimticos

Aumento presin arterial

Sudoracin
Insomnio
Calambres musculares
Tremor
Vmito
Debilidad

Interacciones
moderadas
9
9

Simpaticomimticos
Antidepresivos
tricclicos

Raros o muy raros

Prdida de apetito
Dolor de pecho severo
Palidez
Bronco espasmo
paradjico
severo

Precauciones y Puntos Clave:

Mantenga un control del nmero de inhaladores que consume su paciente por mes
y evite la sobre utilizacin o sub-utilizacin.
Indague sobre enfermedades cardiovasculares, hipertensin y Diabetes mellitus.
I

36

Subgrupo
Qumico

1a,
1b

Corticosteroides

Efectos adversos

Contraindicaciones

Ms frecuentes

Ms significativas

Aumento del apetito

Glucocorticoides

Indigestin
Infeccin
Insomnio
Nerviosismo

Menos frecuentes
Interacciones
severas

Sndrome de Cushing
Diabetes Mellitus
Hemorragia gastrointestinal
Irregularidades menstruales

9
9

Anticolinesterasa
Corticosteroides

Osteoporosis

Interacciones
moderadas
Raros o muy raros
Reaccin alrgica severo
Dermatitis alrgica severo

Confusin
Delirio
Depresin

severo
severo
severo

9
9
9
9
9
9

Anticoagulantes
Barbitricos
Macrlidos
Estrgenos orales
Indometacina
Salicilatos

Dificultad respiratoria severo

Mareos
Agitacin

severo
severo

Sensacin bienestar severo

Enrojecimiento

severo

Precauciones y Puntos Clave:

Proceda con precaucin en pacientes con Enfermedades Renales, Anastomosis
Intestinales, Gastritis, Enfermedad Cardiaca, Diabetes Mellitus e Infecciones.
Suspenda el medicamento con precaucin y paulatinamente. Recuerde el peligro
potencial de supresin adrenal.

37

Subgrupo
Qumico

2a

Xantinas

Efectos adversos

Contraindicaciones

Ms frecuentes

Ms significativas

Nusea
Nerviosismo

9
9
9

Gastritis
lcera pptica
lcera duodenal

Interacciones
severas

Menos frecuentes
Nusea
ERGE
severo
Taquicardia sinusal
Extrasstoles
Palpitaciones
Hipotensin
Falla circulatoria severo

9
9

Combinaciones con
derivados de xantinas
Combinaciones con
halotanos

Interacciones
moderadas
Raros o muy raros
9
Convulsiones
Reacciones alrgicas

9
9

Combinaciones con
adenosina
Combinaciones con
Beta bloqueadores
Combinaciones con
litio

Precauciones y puntos clave:

Inicie el tratamiento con cuidado y ajuste la dosis paulatinamente.

38

Subgrupo
Qumico

1a

Anticolinrgicos

Efectos adversos

Contraindicaciones

Ms frecuentes

Ms significativas

Sequedad mnima de boca

9
9

Hipertrofia prosttica
Glaucoma

Menos frecuentes
Estreimiento
Retencin urinaria

Interacciones
severas
?

Interacciones
moderadas
Raros o muy raros

Bronco espasmo
paradjico

39

5 ANEXO

I GRFICAS

GRFICA DEL PEF

NIOS NIAS

FRMULA DE VARIABILIDAD DEL PEF

Valor mayor

Valor menor

Variabilidad =

x 100
Valor mayor

40



TABLAS

DOSIS PEDITRICA DE LA MEDICACIN

BRONCODILATADORA MS UTILIZADA

Frmaco
Salbutamol

Formoterol

Aerosol inhalado

Nebulizacin

5 mg / ml
JLQKDODFLyQ
0.03 ml / kg /
100-200 g / dosis
dosis mximo 1
(a demanda)
ml.
JLQKDODFLyQ
(capsula con polvo
para inhalacin) 4.5
mg y 9 mg / dosis
(polvo seco) hasta
12 mg /12 h

Oral
2 mg / 5 ml
< 6a: 1-2 mg / 68h
> 6a: 2 mg/6-8 h

SISTEMAS DE INHALACIN

Edad

Sistema de eleccin

< 4 aos Cmara

espaciadora
y
mascarilla facial
De 4 a 6
Cmara espaciadora y boquilla
aos
> 6 aos

Dispensador de polvo seco

Alternativa
Nebulizador con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
Nebulizador con boquilla

41








Dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados
Frmacos
Dipropionato de
beclometasona
JSXII
JSXII
Budesonida
JSXII

Dosis Bajas

Dosis Medias

100-250 g/da
1-6 puffs-50 g
1 puff-250 g

250-500 g/da
6-10 puffs-50 g
2 puff-250 g

> 500 g/da

> 10 puffs-50 g
>3 puffs-250 g

100-JGtD
4-6 puffs-J

400-600 g/da
6 puffs-50 g

!JGLD
>3 puffs-J

Budesonida
1-2 puffs-J
Turbuhaler
JLQKDODFLyQ
Budesonida
solucin
nebulizadora
0.5 mg/ml
Propionato
fluticasona
50 - JSXII

Dosis Altas

2-3 puffs-J

0.75 mg/da

100-JGLD
2-4 puffs-J

200-JGLD
!JGLD
4-6 puffs-JR >6 puffs-Jy
1 puff-J
>2puffs-J

42



VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS CMARAS UTILIZABLES EN NIOS
NOMBRE
COMERCIAL

Aerochamber
infantil o
neonatal

Optichamber

Babyhaler

Nebuchamber

Sistema Jet

Nebuhaler
Volumatic

VENTAJAS

INCONVENIENTES

Se adapta a todos los *MDI

Es manejable
Vlvula inspiratoria de baja
resistencia
Vlvula
espiratoria
en
la
mscara
Apta para uso en lactantes
Se adapta a todos los MDI
Se puede usar en lactantes
Dispone de
mascarillas de
varios tamaos
Es manejable

Vida media corta de la vlvula

(ha sido mejorada recientemente)
No posee recambios
Efecto electrosttico

Efecto electrosttico
Posee
vlvula
inspiratoria
estndar
No posee vlvula de exhalacin
en la mascara
Espacio muerto entre la boca y la
vlvula que puede re-inspirarse.
de Efecto
electrosttico
poco
manejable

Dispone de recambios
vlvula
Apta para uso en lactantes
Dispone de recambios de
vlvula y mascarilla
Es metlica: ms duradera y sin
efecto electrosttico
Apta para uso en lactantes
Escasa variedad de las dosis
Pequeo tamao
Fcil de manejar
Adaptable a distintos MDI
Deposito pulmonar similar al
logrado con las cmaras
grandes
Econmicos
Se
puede
adaptar
una
mascarilla de reanimacin
A partir de los 6 meses
incrementan su eficacia con la
edad
Recambio fcil de la cmara

Mascarilla demasiado flexible

Mascarilla pequea para algunos
nios

No aplicables en lactantes
No estudios en nios
Efecto electrosttico

Escaso deposito pulmonar en

menores de 6 meses
El
nio
pequeo
debe
permanecer en decbito durante
su administracin (para que se
abra la vlvula)
Efecto electrosttico
No adaptables a todo los MDI
Poco manejables.

0',DHURVROGRVLILFDGRUSUHVXUL]DGR0RGLILFDGRGH2&DOODJKDQ\%DUU\ Arch
Dis Chile 2000; 82:185-91
43

DIAGNSTICO DE CRISIS

Frecuencia
respiratoria

Frecuencia
cardaca

No

No

< 30

< 120

Final
espiracin
Toda
espiracin
Inspiracin
y
espiracin

Subcostal /
intercostal
Supraclavicular
aleteo nasal

31-45

> 120

1
2
3

Supraesternal e
intercostal

46-60
> 60

Simtrica
buena
Simtrica
regular
Muy
disminuida

Cianosis

Sibilancias

Tiraje

Ventilacin

Puntuacin

Escala de Word-Downes*

No
S

Trax silente

* modificada por J. Ferrs

Crisis leve:

1-3 puntos

Crisis moderada: 4-7 puntos

Crisis grave:

8-14 puntos

VALORACIN DE LA CRISIS DE ASMA SEGN EL PEF

Gravedad de
la crisis

PEF

Leve

80 % del valor de referencia o MVP *

Moderada

50-80 % del valor de referencia o MVP*

Grave

< 50 % del valor de referencia o MVP*

*MVP: Mejor valor personal

44

1a

CLASIFICACIN CLNICA FUNCIONAL DE LA

GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMTICA
LEVE

MODERADA

GRAVE
En reposo:
Lactante:
rechazo de la
alimentacin
Incorporacin
hacia delante

FALLO
RESPIRATORIO
INMINENTE

Disnea

Al caminar

Postura

Soporta el
decbito

Al Hablar:
llanto dbil,
dificultad en
alimentacin
Prefiere
sedestacin

Habla

Normal

Frases cortas

Palabras

Conciencia

Normal

Agitado

Muy agitado

Aumentada

Muy
aumentada

Muy
aumentada

No

Si

Si

Movimiento paradjico
toraco-abdominal

Sibilancias

Moderadas
(al final de
espiracin)

Espiratorias
intensas

Espiratorias e
intensas

Ausentes

Frecuencia
cardaca

< de 100

100 - 120

> 120

Bradicardia

Pulso
paradjico

Ausente <
10 mm Hg

Posible 10 25 mm Hg

Presente 20 40 mm Hg

Ausencia sugiere
fatiga de los msculos
respiratorios

> 80 %

50 80 %

< 50 % o la
respuesta a
BD* dura < 2
horas

> 95 %

91 95 %

< 90 %

Frecuencia
respiratoria
Msculos
accesorios

PEF (tras la
primera BD*) %
predicho o %
del MVP**
Saturacin 02
(basal)
PaO2

Normal

> 60 mm Hg

PaCO2 (basal)

< 45 mm
Hg

> 45 mm Hg

*
**

Confuso/somnoliento

< 60 mm Hg
cianosis
posible
> 45 mm Hg
posible fallo
respiratorio

BD: broncodilatacin
MVP: mejor valor personal

45

MANEJO DEL NIO MENOR DE 5 AOS CON CRISIS AGUDA DE ASMA*

EVALUACIN INICIAL
ESCALA DE DOWNES:
Color, entrada de aire, uso de msculos accesorios, sibilancias y estado de
conciencia, saturacin de O2 y gasometra cuando sea posible
MANEJO EN LA 1 HORA

MANEJO EN CONSULTA EXTERNA

(rea de nebulizaciones)

Downes 1-3 puntos

-Oxgeno mantener
saturacin > 90 %
-Nebulizacin
con
salbutamol
(0.15
mg/kg/dosis) o 0.02
g/kg/dosis con 02 a 6
LPM
cada
20
minutos hasta 1 h. o
-Salbutamol aerosol
5-10
inhalaciones
con espaciador y
mascarilla cada 20
minutos hasta 1 hora
-Inicie esteroides si
no hay respuesta o si
el paciente ha usado
esteroides sistmicos
recientemente.

MANEJO HOSPITALARIO

Downes 3- 4 puntos
-Oxgeno mantener
saturacin > 90 %
-Nebulizacin
con
salbutamol
(0.15
mg/kg/dosis o 0.02
ml/kg/dosis) con O2
a 6 LPM cada 20
minutos hasta 1 hora
-Salbutamol aerosol
5-10
inhalaciones
con espaciador y
mascarilla cada 20
minutos hasta 1 hora
-Bromuro ipratropio
nebulizado 0.2 a 0.3
cc /dosis c/ 6 horas
-Prednisolona 1 a 2
mg/kg/dosis oral o
i.v. cada 6 horas
mximo 50 mg / da

2 HORA
3 HORA

Downes <3 puntos

-Dar egreso con prednisona oral 1-2 mg/kg/da x 5 das, mx 50 mg/ da
-Salbutamol inhalado, nebulizado u oral
Adaptado y modificado de N=LBI Expert Panel Report, 1991-97. Reunin
centroamericana de expertos. Guatemala junio/1998
*

46



1a

SEGUIMIENTO Y EDUCACIN

Adecuada
relacin
mdicopaciente (padres y nios),
participacin activa del nio en su
tratamiento

Controles
evolutivos
de
sintomatologa clnica y sus
repercusiones:
absentismo
escolar, prctica de deportes

CONTROL DEL TRATAMIENTO

Medidas
de
Control
Ambiental
Tabaquismo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
De rescate
De mantenimiento
Tcnicas de inhalacin
Implicar al paciente y su
Familia
Control del Cumplimiento
Plan de accin por escrito

Clasificacin dinmica
del asma y escaln
teraputica
USO DE PEAK FLOW (PEF)
Comprobar tcnica
Registro de Grafica
Sistema de zonas, colores o
semforo

47



ZONA VERDE: Asma controlada, sin sntomas
PEF entre 80-100 % del valor de referencia o MVP*
No sibilancias ni taquipnea
Respuesta a 2 agonista de accin corta
Seguir el mismo tratamiento
ZONA AMARILLA: Precaucin
PEF entre 50-80 % del valor de referencia o MVP*
Presencia de sntomas, sibilancias y taquipnea.
Tratamiento con 2 AAC, iniciar glucocorticoides inhalados o doblar su
dosis.
Aadir corticoides orales
Seguimiento medico
ZONA ROJA: Peligro, crisis grave. Contactar con el pediatra
PEF < 50 % del valor de referencia o MVP*
Empeoramiento de los sntomas marcada sibilancia, taquipnea o silencio
auscultatorio.
Tratamiento: 2 AAC en cmara 2-4 inhalaciones/20 min. en la 1. Hora
(mximo 3 dosis), iniciar o doblar dosis de glucocorticoides inhalados.
Oxigenoterapia 6-8 L/min.
Aadir corticoides orales o iv.
Traslado a urgencia Hospitalaria

48


II EDUCACIN PARA LOS PADRES DEL PACIENTE ASMTICO

49

50

51

52

53

54

PREGUNTAS PARA EL PACIENTE CON ASMA

1. Es el asma hereditaria?
2. Se puede morir una persona por tener asma?
3. Se cura el asma?
4. Los medicamentos para el asma afectan el corazn?
5. Se puede evitar que una persona se vuelva asmtica?
6. Puede un asmtico hacer ejercicio?
7. Se cura el asma en la adolescencia?
8. A qu edad comienza el asma?
9. Qu causa el asma?
10. Los remedios caseros son tiles para el asma?
11. Cul es el mejor clima para un asmtico?
12. Los asmticos sufren ms frecuente de gripe?
13. Por qu tomar medicamentos si no se va a curar
14. Pueden los esteroides causar problemas de crecimiento en los nios?
15. Puede viajar un asmtico?
16. Se deben eliminar alfombras y peluches?
17. Cules son los medicamentos que ayudan a prevenir el asma?
18. Por qu se debe tomar medicamento a diario y no solo al estar malo?
19. Qu pasa si mi hijo no quiere usar inhaladores?
20. Puede una persona ser asmtica sin que haya tenido nunca una crisis?
21. Puede crear adiccin las medicinas para asma?
22. Cunto tiempo se deben tomar los Medicamentos para el asma?
23. Todo asmtico debe tener nebulizador?
24. Es malo fumar para un asmtico?
25. Cmo afecta la contaminacin ambiental?

55

III LISTA DE ABREVIATURAS

2:

Beta 2 Agonista

2 AAC:

Beta 2 Agonista de Accin Prolongada

BD:

Broncodilatador

cc:

Centmetro cbico

DPI:

Dosis de presin inhalada

FC:

Frecuencia cardiaca

FEM:

Flujo espiratorio mximo

FEV:

Flujo espiratorio de volumen

FEV1:

Flujo espiratorio de volumen en un segundo

FVC:

Capacidad Vital Forzada

H:

Hora

HRB:

Hiperreactividad bronquial

Hg:

Mercurio

ICC:

Insuficiencia cardiaca congestiva

Ig:

Inmunoglobulina

IgE:

Inmunoglobulina E

IV:

Intravenoso

Kg:

Kilogramos

L:

Litros

M:

Minutos

MAO:

Mono amino oxidasa

mg:

miligramos

ml:

mililitros

MVP:

Volumen Pulmonar Medio

NM:

Neumona

O2:

Oxigeno

P/A:

Presin Arterial

PBD:

Prueba bronco dilatadora

pCO2:

Presin de Bixido de Carbono

Peak Flow: Flujo respiratorio

56

PEF:

Flujo espiratorio pico

PFR:

Pruebas de funcin respiratoria

PH:

Potencial de hidrgeno o acidez de un medio

pMDI:

Presin de dosis media inhalada

PRN:

Por Real Necesidad

Puff:

Inhalacin / atomizacin

RGE:

Reflujo gastroesofgico

Sa:

Saturacin

SC:

Subcutneo

g:

Microgramos

VEmax:

Volumen espiratorio mximo

57

IV RECOMENDACIONES POR CONSENSO, DEL GRUPO DE DESARROLLO

1. Se deben efectuar programas educativos que incluyan un plan de accin
por escrito, junto con auto monitorizacin y revisin mdica regular ya que
mejoran la morbilidad de los pacientes con asma.

2. Que la educacin sea un proceso continuo, que se mantenga en todas las

visitas de seguimiento clnico y que participen en l, todos los miembros
del equipo sanitario implicados en el cuidado de los pacientes, impartiendo
y reforzando los mismos mensajes.

3. El/la mdico/a tratante debe determinar en la consulta, que plan de accin

toma el paciente para manejar sus sntomas. La necesidad de reforzar o
redirigir el plan debe de ser considerada.

4. La va inhaladora es de primera eleccin para la administracin de

medicamentos en el tratamiento del asma, siendo su principal
inconveniente la dificultad de la tcnica de inhalacin, por lo que es de vital
importancia la educacin sobre el uso adecuado de los inhaladores, para
el mdico tratante y los padres o encargados de los pacientes.
5. A todo paciente se le debe proporcionar espaciador con el objeto de hacer
llegar la medicina a todos los bronquios mejorando el antiguo mtodo de
aplicar directo los aerosoles en la boca, pudiendo utilizarse desde que el
paciente es lactante. El espaciador debe ser de uso personal, con una
respectiva orientacin a los padres sobre el manejo y limpieza del mismo.
6. El monitoreo del flujo pico, ayuda a determinar los cambios en el asma ya
que mide cun bien sale el aire de las vas respiratorias, ayudando a
establecer las acciones apropiadas a tomar. Por tanto, se hace necesario
que todas las clnicas de Pediatra cuenten con un medidor de flujo pico
para realizar la medicin a todos los nios mayores de 4 aos, con terapia
inhaladora,
7. La inmunoterapia no es recomendada, ya que no existen datos de la
relacin costo-efectividad de sta, en comparacin con la farmacoterapia
convencional en el tratamiento del asma.
8. Es altamente recomendable que en todas las unidades de consulta
externa y hospitalarias en las que se atiende pediatra se establezca un
club de asma con el fin de educar a los pacientes (padres o encargados y
nio/as), proporcionar tratamiento ambulatorio y disminuir las referencias
para hospitalizacin.

58

9. Para la formacin de un club de asma es indispensable contar con la

participacin de: Mdico pediatra, personal de enfermera, trabajadora
social, educadora en salud, y una Psicloga (o).
10. El equipo mdico indispensable para el funcionamiento de un club de
asma consta de: rea fsica para nebulizaciones, nebulizadores de pistn
para tratamiento local y ambulatorio, espaciadores con vlvula y
medidores de flujo pico.

11. /RV PHGLFDPHQWRV XWLOL]DGRV HQ ORV FOXE GH SDFLHQWHV DVPiWLFRV VRQ 
agonistas y esteroides orales, inhalados y en solucin para nebulizar;
bromuro de ipratropio inhalado y en solucin para nebulizadores;
antileucotrienos orales y teofilina oral de accin prolongada.

12. Efectuar revisiones peridicas a la presente gua (cada dos aos), para
actualizar las evidencias, y por ende mejorar el manejo de los pacientes
asmticos.

59

V Listado de evidencia encontrada por bsqueda sistemtica:

Guas Clnicas
1. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Inmunoterapia con alrgenos para el
asma (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007.
Oxford: Update Software.
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews_es&mfn=&id=
_ID_CD001186-ES&lang=pt&dblang=es&lib=COC
2. Boulet et all. Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ-JAMC 1999; 16
(11 suppl).
3. Cates CJ, Bestall J, Adams N. Cmaras espaciadoras versus
nebulizadores para los esteroides inhalados en el asma crnica (Cochrane
Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007. Oxford: Update
Software. (La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica
se hizo por ltima vez el 16 Noviembre 2005. Las revisiones Cochrane se
revisan peridicamente y se actualizan de ser necesario 9.
4. Clinical Guideline 12. Inhaler devices for routine treatment of chronic
asthma in older children (aged 515 years) NHS; NICE. May 2002.
5. Ducharme F, Schwartz Z, Hicks G, Kakuma R. Frmacos antileucotrienos
agregados a los corticosteroides inhalados para el asma crnica
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007.
Oxford: Update Software.

AGREE
80 %

AGREE
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VII DECLARACIN DE INTERESES

El Grupo de Desarrollo declara que no posee conflicto de inters.
VIII Fecha de Terminacin de la Elaboracin: febrero de 2007.
Revisin por expertos: mayo 2009
IX ACTUALIZACIN
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad, en
un plazo no mayor de cuatro aos desde la fecha de publicacin de la misma. La
revisin y actualizacin de la gua, puede suceder antes de ese plazo, si aparece
evidencia importante que afecte al contenido y sus recomendaciones.
Las Guas en su contexto tienen dos ciclos de procesos: El clnico que parte del
desarrollo hasta su revisin para actualizacin y el tcnico-administrativo que
inicia con educacin, hasta llegar a la evaluacin de tecnologas en salud.
Evaluacin

Implementacin

Revisin

Educacin

Guas de
Prctica
Clnica

Difusin

Servicios
estandarizados
y acreditados

Desarrollo
Evaluacin de

Auditora
Clnica

tecnologas en salud

Investigacin
y desarrollo
7RPDGR \ DGDSWDGR GH 6,*1  $ JXLGHOLQH GHYHORSHUV KDQGERRN )HEUXDU\
2001

CONTEXTO DE REALIZACIN Y UTILIZACIN

Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
Concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud del Instituto lo evalen en el contexto cuando hagan
ejercicio de su juicio Clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se
pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al
tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los
pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

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