Oncologa Quirrgica

Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias Valencia,

Esterfilia Torres Cisneros, Jose Villaflor Zevallos,
Pedro Moron Antonio

La oncologa, que es el estudio de las enfermedades neoplsicas, se refiere

generalmente al problema del cncer, a una gran variedad de tumores de naturaleza
maligna potencialmente letales. Las clulas cancerosas pueden surgir en cualquier tipo
de tejido, a cualquier edad, pudiendo invadir en forma caracterstica tejidos vecinos por
extensin directa o diseminarse por el organismo a travs de vasos linfticos o
sanguneos.
1.

Mecanismos de carcinognesis

El proceso tiene tres etapas: la iniciacin, en que la administracin de lo que se conoce

como un iniciador da lugar a un cambio que predispone a la clula a la transformacin
maligna. En la promocin, dicha transformacin no se lleva a cabo hasta que la clula
se ve expuesta repetidamente a una cantidad suficiente de un agente o sustancia
promotora. La tercera etapa es denominada progresin.
Agentes promotores involucrados en el Desarrollo de Cncer en el ser humano
Agente Promotor
Grasas en la dieta
Humo del cigarro
Asbesto
Estrgeno sinttico
Prolactina
Bebidas alcohlicas
Sacarina

Cncer Resultante
Adenocarcinoma mamario
Cncer broncognico
Cncer broncognico y
Mesotelioma pleural
Adenoma heptico
Adenocarcinoma mamario
Cncer de esfago e hgado
Cncer de vejiga

Tipos de Cncer ms frecuentes por Sexo,

durante el perodo 1968-1991, en Lima Metropolitana

Tasas de incidencias de Cncer (TIEEd por 100,00) en hombres.

Localizaciones frecuentes. Lima Metropolitana 1968 - 1991

Muerte por Cncer segn Sitio y Sexo

Datos epidemiolgicos

ORDEN DE FRECUENCIA DE LA OCURRENCIA DE 10 TIPOS MS IMPORTANTES

DE CNCER EN AMBOS SEXOS EN AMRICA.
HOMBRES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pulmn
Prstata
Colon/ Recto
Estmago
Vejiga
Boca/Faringe
Linftico
Leucemia
Esfago
Hgado

MUJERES
Mama
Leucemia
Boca/ Faringe
Colon/Recto
Cuello uterino
Pulmn
Estmago
Linftico
Vejiga
Hgado

Los siete signos de advertencia del cncer

Cambios de los hbitos de defecacin o de miccin.
Una lcera que no cicatriza.
Hemorragia o exudado inusuales.
Engrosamiento o masa en la mama u otra parte.
Indigestin o dispepsia.
Cambios evidentes en verrugas, lunares o molas.

Tos o ronquera crnicas.

Predecibilidad

1.

Raramente crecen lejos

del foco central.
Tienden a desarrollar
lentamente y metastatizan
tardamente.
Impredecible, pueden
invadir y metastatizar
tempranamente.
Usualmente se diseminan
tempranamente.

2.

3.

4.

Carcinoma a clulas basales.

Tumor mixto de la partida.
Carcinoma epidermoide de cuello uterino y cavidad
oral.
Mama y pulmn, melanoma,
Adenocarcinoma de colon y de estmago.
Sarcoma anaplsico, coriocarcinoma
Carcinoma a clulas claras del pulmn.

Prevencin y deteccin temprana

Los procedimientos en la deteccin temprana del cncer incluyen:

Examen fsico (incluyendo examen rectal y vaginal) Papani-colaou, mamografa,
radiografias de trax, investigacin de sangre oculta en heces, laringoscopa indirecta,
gastroscopa, proctosigmoidoscopa, etc.
La ciruga preventiva tiene un papel en la prevencin del cncer. Aquellas lesiones
como el adenoma velloso del colon, queratosis senil, leucoplasias de las membranas
mucosas y lceras de radiacin, se malignizan en un porcentaje significativo de casos
si no se extirpan.
La circuncisin durante la infancia probablemente previene el desarrollo del carcinoma
del pene y del cuello uterino.
2.

CLASIFICACIN

Es esencial desarrollar una clasificacin basada en consideraciones anatmicas e

histologa.

Clasificacion TNM:

T para el tumor primario. La mayora de las nuevas clasificaciones intentan definir

al tumor primario como T1, T2, T3, T4 de acuerdo a su mayor extensin; M para las
metstasis: MO y M + para aquellos casos sin o con metstasis a distancia.
Es primordial establecer la importancia entre estado y clasificacin del cncer en
sus tres compartimentos (TNM) en un tiempo determinado, generalmente en el
momento de deteccin. Una clasificacin, en un marco multidimensional y
multitemporal, que incluye todas las posibilidades en que el cncer puede
presentarse y extenderse a un rgano.
Decimos que un paciente tratado por cncer est curado cuando sobrevive cinco
aos sin evidencia de recurrencia.

Estado I:
Estado II:

SV 70 - 90%
SV 50%

Estado III:
Estado IV:

SV 20%
SV <5%

La clasificacin histopatolgica tiene la misma importancia que el estado

anatmico. Segn su tejido de origen se clasifican en:
1.

Tumores epiteliales

2.

Tumores del tejido

conectivo

3.

Especiales

Carcinomas (adenocarcinomas,
carcinomas epidermoides)
Sarcomas (liposarcomas,
rabdomiosarcomas)
Melanocito
: melanoma
Trofoblasto
: coriocarcinoma
Notocorda
: cordomas
Blastodermo
: teratoma

Generalmente el sufijo oma indica una neoplasia benigna, existiendo excepciones

como: Hepatoma, Melanoma, Sinovioma, etc.

Diagnstico del Cncer

El conocimiento de la etiologa del cncer ayuda al cirujano a detectar cules son

los pacientes de alto riesgo de poseerlo en diversos rganos.
3.

PACIENTES CON ALTO RIESGO PARA CNCERES ESPECFICOS

Cervix

Mujeres que inician su actividad sexual tempranamente,

mltiples embarazos y promiscuidad sexual.
Colon y Recto
Poliposis mltiple, colitis ulcerativa.
Pulmn
Fumadores, trabajadores con asbesto y uranio.
Piel
Agricultores, albinos.
Estmago
Anemia perniciosa.
Tiroides
Exposicin a la radiacin ionizante.
Examen Fsico: La experiencia da habilidad al cirujano para distinguir los
diferentes tipos de tumores.
Biopsia: Esta operacin debe preceder a cualquier operacin destinada a curar,
exceptuando pequeos tumores de piel o cnceres de vsceras como pulmn,
pncreas, rin y colon.

Marcadores Tumorales

Aunque no son patognomnicos de una patologa neoplsica son tiles en el

preoperatorio, donde nos muestran la agresividad de la neoplasia y
fundamentalmente en el postoperatorio donde nos confirma una completa
reseccin del tumor y tambin en la evolucin del paciente donde un aumento nos
indicara una recidiva tumoral.
4.

PRINCIPIOS DE ONCOLOGIA QUIRURGICA

1. Es crucial resecar parte del tejido normal que rodea el tumor. Los cirujanos,
por lo tanto, deben saber el modo de invasin de cada tumor, reconociendo
que algunos cnceres invaden en profundidad y a lo largo de los planos
tisulares.
2. La primera operacin tiene mayor posibilidad de ser exitosa que la segunda,
realizada por una recidiva.
3. La metstasis a los ganglios linfticos regionales ocurre en la mayora de
los carcinomas y en algunos sarcomas.
Es preferible la reseccin del rgano y los ganglios linfticos adyacentes
cuando sta puede ser realizada sin gran morbilidad o serio
desfiguramiento.
4. Algunos cnceres (tales como el carcinoma basocelular de piel,
condrosarcoma, y carcinoma epidermoide de cuello uterino) tienden a ser
altamente coherentes, metastati-zando tardamente o nunca, pudiendo ser
curados aun en estadios avanzados por ciruga agresiva consistente en la
reseccin de mltiples rganos.
5. Los cnceres de crecimiento lento con largos ciclos celulares son los ms
aptos para un tratamiento quirrgico. Aun algunas metstasis pueden ser
resecadas exitosamente si la historia de un tumor muestra que su
progresin es lenta.
6. Las ventajas del manejo interdisciplinario en el paciente con cncer a
menudo supera las desventajas; por ejemplo, la morbilidad adicional que
puede ocurrir cuando la quimioterapia y/o radioterapia son usadas
concomitan-temente con la reseccin quirrgica, se puede balancear con
los beneficios de una operacin ms conservadora o con la disminucin del
riesgo de metstasis sistemtica en el futuro.
7. Probablemente, las reacciones inmunitarias son importantes en todos los
pacientes.
8. El estadio de la neoplasia (determinado por los procedimientos disponibles),
debe preceder siempre al tratamiento quirrgico definitivo.

Tareas del cirujano en oncologa

1. Establecer el diagnstico tisular.

2. Resecar las neoplasias localizadas y metastsicas.
3. Corregir obstrucciones, detener hemorragias y calmar el dolor.
4. Establecer el estadio quirrgico.
5. Insertar y controlar instrumentos teraputicos.
6. Reconstruir los tejidos de dao tisular secundario al tumor o a la
irradiacin.
5.

TCNICAS DE ELECCIN
BIOPSIA CON AGUJA: Es el mtodo ms sencillo y se puede usar con masas
subcutneas, musculares y de algunos rganos internos, como hgado, riones y
pncreas. Este procedimiento es muy til pero su interpretacin precisa
conocimientos amplios y debe realizarla slo un patlogo experimentado.

BIOPSIA INCISIONAL: Consiste en la extirpacin de una porcin de la masa

tumoral para examen patolgico. Se emplea cuando el tumor es muy grande.
Tiene la desventaja de que los vasos linfticos expuestos y abiertos puedan
transportar las clulas a sitios distantes.
BIOPSIA EXCISIONAL: Es la ablacin local total de la masa tumoral y se emplea
con masas pequeas. Tiene la ventaja de que entrega al patlogo la lesin
completa.
EXAMEN POR CONGELACIN: Se realiza de inmediato y el diagnstico
patolgico se puede tener entre 10 y 20 minutos. Si hay duda se realizan cortes
permanentes en parafina requiriendo uno o dos das para su procesamiento.
CITOLOGA EXFOLIATIVA: Es un mtodo para el diagnstico temprano de
ciertos tipos de neoplasias. Se utiliza en vagina, bronquios y estmago.
EXCISIN LOCAL: Algunos cnceres de bajo grado de malignidad pueden ser
sometidos a reseccin local radical, debido a que las metstasis a los ganglios
linfticos regionales raramente ocurren.
DISECCIN EN BLOQUE: Los tumores que metastatizan a los ganglios regionales
son a menudo mejor tratados por una diseccin en bloque, que comprometa al
tumor primario y la primera estacin ganglionar de drenaje.
TCNICAS QUIRRGICAS ESPECIALES: a) Electroci-ruga, b) Criociruga, c)
Quimiociruga, d) Terapia con rayos lser, e) Perfusin con aislamiento, f) Infusin
intraarterial.
CIRUGA CITORREDUCTORA: Una nueva hiptesis es la extirpacin de la mayor
parte del tumor dejando pequeos depsitos de clulas bien oxigenadas, los que
pueden ser tratados por radioterapia y/o quimioterapia, en forma ms efectiva.
TRATAMIENTO COMBINADO: Est firmemente establecido que ciertos tipos de
cncer son mejor tratados con ciruga, radioterapia y quimioterapia.

Radioterapia

La radioterapia acta a travs de efectos destructivos selectivos en el tumor, y no

como lo hace el cauterio.
La dosis de radiacin prescrita para un paciente es descrita en trminos de energa
absorbida por unidad de masa de tejido. La unidad de dosis absorbida de
radioterapia es el Gray o centi- gray (1C y 100 c Cy).
La destruccin celular se debe a la ionizacin del agua que contienen las clulas, lo
cual provoca la ruptura de los cromo-somas y alteraciones del ADN.
Los aceleradores lineales son las fuentes ms perfeccionadas de radioterapia que
existen en la actualidad. Se trata de aparatos que generan energa de
megavoltaje.

Quimioterapia

La quimioterapia implica una forma de tratamiento antineo-plsica general, a

diferencia de la ciruga y la radioterapia.
Los quimioterpicos alteran las enzimas en forma directa o alteran los sustratos
sobre los que las enzimas actan.
Los antimetabolitos son las drogas que actan directamente sobre las enzimas
(fluoruracilo, metrotexate).
En cuanto a las drogas que alteran los sustratos podemos dividirlas en tres grupos:
los agentes alquilantes, que interfieren en la replicacin del ADN y en la
transcripcin de ARN, los antibiticos, que forman complejos con el ADN inhibiendo
su sntesis, y los alcaloides de la Vinca, que se uniran a una protena provocando
la muerte celular en el momento de la mitosis.