VULVOVAGINITIS

A. DEFINICIN, ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO:

1. DEFINICIN:
Secrecin de flujo anmalo e irritante, maloliente o no, que produce
malestar local (picor o quemazn) y que se puede acompaar de
disuria y/o dispareunia.
La vulvo vaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente de las
consultas de atencin primaria.
2. ETIOLOGA:
El 90% de las mujeres con sintomatologa padecen una infeccin de
las enumeradas en la tabla siguiente:

VAGINOSIS MS FRECUENTES Y ETIOLOGA

a. CANDIDIASIS

b. VAGINOSIS BACTERIANA

c. TRICOMONAS

Generalmente Cndida Albicans.

Gardnerella vaginalis 95%.

Mobiluncus.
Mycoplasma hominis.
Peptostreptococcus.

Tricomonas vaginalis.

El otro 10% sufre otros trastornos: Infecciones de Transmisin Sexual

(ITS), atrofia vaginal, alergias e irritacin qumica.

125

3. FACTORES DE RIESGO:

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO SEGN ETIOLOGA

CANDIDIASIS

Gestacin.
Anticonceptivos orales.
Diabetes.
Antibiticos.
Ropa ajustada, nylon.
Sustancias de uso
ntimo.
Alergias locales.
Frecuencia del coito.
Alteraciones del
sistema inmunitario.
Enfermedades
sistmicas crnicas.

TRICOMONAS
Promiscuidad.
Historia de ITS.*
El no uso de
mtodos
anticonceptivos
de barrera.
DIU.*
Cigarrillo.

(*) ITS: Infecciones de Transmisin Sexual.

(**) DIU: Dispositivo Intrauterino.

126

VAGINOSIS
BACTERIANA
Mltiples parejas.
Incidencia.
especialmente
elevada en
lesbianas.
Inicio temprano de
relaciones
sexuales.
DIU. **
Embarazo.

B. DIAGNSTICO:

1. ASPECTOS IIMPORTANTES EN LA ANAMNESIS

Cmo son las molestias?
Escozor, picor, cambios del flujo:
aspecto, color, cantidad, olor.
Dnde? y Desde cundo?
Vulva, vagina.
Relacin con algn hecho,
Fases del ciclo, actividad coital y
evolucin en el tiempo.
relaciones de pareja.
Edad.
Las mujeres jvenes son ms
vulnerables a las clamidias.
Anticoncepcin.
Anticonceptivos orales, DIU*,
diafragmas, espermicidas.
Patologa concomitante.
Uretrocele, cistocele, prolapso uterino,
rectocele, prolapso vaginal, desgarros
perineales crnicos, fstulas, diabetes
mellitus, anemia, embarazo.
Uso de antibiticos o
Esteroides, quimioterapia, etc.
frmacos inmunosupresores
Coexistencia de molestias
Descartar uretritis por gonococo o
urinarias.
clamidias.
Hbitos higinicos y
Lavados vaginales, hiper limpieza,
dietticos.
malos hbitos dietticos.
Estrs.
(*) DIU: Dispositivo Intrauterino.

a.
b.
c.
d.

e.
f.

2. EXAMEN FSICO:
Palpacin de ganglios inguinales.
Inspeccin de la uretra.
Palpacin glndulas de Bartholino.
Inspeccin de vello pbico, vulva e introito vulvar: El eritema e
irritacin en labios menores puede ser por hongos, bacterias, virus o
protozoos.
Observar la vagina: Bsqueda de aspecto inflamatorio, flujo,
secreciones anmalas. Si se cree necesario tacto vaginal bimanual.
Observar el flujo.
127

Cuadro clnico

Generalidades

3. CARACTERSTICAS PARA EL DIAGNSTICO SEGN

ETIOLOGA
CANDIDIASIS
Si apareciese
gran cantidad
de leucocitos
en el frotis
vaginal habra
que sospechar
una infeccin
mixta.

Prurito vulvar
intenso
Dolor
Irritacin vulvo
vaginal.
Quemazn.
Dispareunia.
Disuria externa.
Edemas.
Lesiones de
rascado.

4.

TRICOMONAS
Se adquiere por
contacto sexual,
30% de los casos se
asocia a otras ITS.
Asociada a ruptura
de membranas y
parto pretrmino.
Algunas mujeres
tienen mnimo o
ningn sntoma.
El 50% de las
pacientes son
asintomticas.
En un 25% de las
mujeres se evidencia
el clsico crvix en
fresa.
Dispareunia, disuria.
Eritema vaginal.
Leucorrea maloliente.

CARACTERSTICAS DEL FLUJO Y SU ETIOLOGA

Cantidad
Color
Consistencia

CANDIDIASIS
Escasa
Moderada.
Blanco
Amarillento.
Grumoso.
Indiferente.

Olor

VAGINOSIS BACT.
Alteracin en la flora
bacteriana de la vagina.
Es incierto afirmar que
sea una ITS.
Asociado a bajo peso al
nacer, parto prematuro,
endometritis postparto,
RPMO, corioamnionitis,
infeccin post-cesrea de
la herida.
De un tercio a tres
cuartos de las mujeres
son asintomticas.
Asociada a: Cervicitis
muco purulenta,
infecciones urinarias de
repeticin, endometritis
no puerperal,
celulitis de la cpula
vaginal y EPI.

TRICOMONAS
Aumentada.

VAGINOSIS B.
Moderada.

Amarillo
Verdoso.
Espumoso.
Homogneo.
Maloliente.
(Puede tener
olor a aminas).

Blanco
grisceo.
Adherente.

128

Maloliente
(A pescado).

5. PARACLNICOS:
a. Realizar o no frotis vaginal:
Existe controversia.
Segn algunos autores es imprescindible realizar un estudio
con microscopa ptica, medicin del pH y test de aminas
(KOH).
Otros defienden el tratamiento emprico en mujeres con
claros sntomas de vaginitis sin realizar ms pruebas.
b. Indicaciones de frotis vaginal:
Consulta por el mismo cuadro clnico.
No respuesta al tratamiento inicial.
Sntomas clnicos inespecficos.
Embarazadas.
c. Cultivo: Existe acuerdo en que en casos rebeldes a los
tratamientos habituales debe realizarse un cultivo.
6. FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO:

SECRECIN VAGINAL ANORMAL

SE VEN
ESPORAS O
HIFAS CON
SUERO O
KOH
PH < 4.5

CANDIDIASIS

CUMPLE 3 DE LOS 4
CRITERIOS DE AMSEL
1. SECRECIN HOMOGENEA
AUMENTADA.
2. PH > 4.5.
3. OLOR A AMINAS ANTES O
DESPUS DE INSTILARLE
KOH.
4. 20 % O MS DE CLULAS
CLAVE-GUA EN EL FROTIS.

VAGINOSIS BACTERIANA
GARDNERELLA

129

SE VISUALIZAN
TRICOMONAS
CON SUERO
FISIOLGICO.
PH > 5.

TRICOMONAS

C. MANEJO:

1. CANDIDIASIS:
a. Regmenes recomendados - Agentes intra vaginales
NOMBRE
PRESENTACIN
DOSIS
Crema al 1%.
Un aplicador C/24 Horas 7-14 das.
Tab. vaginal x 100 1 tab. C/24 Horas x 7 das.
Clotrimazol
mg.
2 tab. C/24 Horas x 3 das.
Comp. x 500.
Dosis nica.
Comp. x 200.
1 comp. C/24 Horas x 3 das.
Crema 2%.
Un aplicador C/24 Horas x 7 das.
Miconazol
vulo x 100 mg.
1 vulo C/24 Horas x 7 das.
vulo x 400 mg.
1 vulo C/24 Horas x 3 das.
vulos x 100,000
1 vulo C/24 Horas x 14 das.
Nistatina
UI.
Ungento 6.5%.
Dosis nica.
Tioconazol
Tab. x 100 mg.
1 tab. C/24 Horas x 3 das.
Crema 2 %.
1 aplicador C/24 Horas x 3 das.
Crema 0.8%.
1 aplicador C/24 Horas x 3 das.
Terconazol
vulo x 80 mg.
1 vulo C/24 Horas x 3 das.
vulos x 600 mg.
Dosis nica.
Isoconazol
Crema al 1%.
1 aplicador C/24 Horas x 7 das.
Fluconazol
Ketoconazol
Itraconazol

b. Agentes Orales
Tab. x 150 mg.
Dosis nica
Tab. x 200 mg.
400 mg C/24 Horas x 5 das.
200 mg C/12 Horas x 1 da.
Cap. x 100.
200mg C/24 Horas x 3 das.

c. Consideraciones respecto a terapia contra candidiasis:

Los derivados azoles tpicos son ms eficaces que la
nistatina.
Todos los imidazoles tpicos tienen tasas de actividad y
resistencia similar, por ello la seleccin debe hacerse con
base en la forma farmacutica que se requiera y costo.
130

Agentes tpicos son los que usaremos con mayor frecuencia

en el tratamiento inicial.
La va oral se reserva para infecciones recurrentes,
severas o que no toleran medicamentos tpicos.
Se tiende a usar tratamientos con dosis progresivamente
crecientes en regmenes teraputicos de una sola dosis.
Es recomendable el uso en monodosis en pacientes con
episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada.
No existen pruebas de que sea beneficioso tratar al
compaero sexual (slo si presenta balanitis y se efecta
tratamiento tpico).
En la embarazada est indicado el tratamiento tpico 1 2
semanas.

d. Candidiasis crnicas y recurrentes (4 ms episodios/ao):

MANEJO DE CANDIDIASIS CRNICA Y RECURRENTE

Controlar los factores predisponentes.
Descartar enfermedades subyacentes como la diabetes.
Podra ser recomendable el tratamiento al
aunque slo un 20% est infectado.

compaero sexual,

Tomar cultivo vaginal.

Cada episodio individual causado por la C. Albicans responde bien a
la terapia con Azoles oral o tpica de corta duracin.
Sin embargo, para mantener control clnico y micolgico, los
especialistas recomiendan una duracin ms larga de la terapia
inicial (14 das la terapia tpica o 150mg de Fluconazol oral que
se repite en 3 das) antes de iniciar un rgimen profilctico.

131

ESQUEMAS PROFILCTICOS DURANTE 6 MESES PARA EVITAR

FUTURAS RECIDIVAS.
(El 30% - 40% tendrn enfermedad recurrente a pesar de profilaxis).

*Ketoconazol 100 mg/da.

Clotrimazol: Un vulo vaginal x 500 mg semanalmente.

Fluconazol: 150 mg x semana.

Itraconazol:
100 mg x da.
400 mg al mes.
200 mg/da orales durante 3 das a partir del 2 da del ciclo.
(*)Pacientes que reciben ketoconazol por tiempo prolongado deben ser
monitorizados por el riesgo de toxicidad.

e. Vulvo vaginitis severa:

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS

CANDIDISICA SEVERA
DIAGNSTICO:
Eritema, edema, excoriacin, y fisuras.
TRATAMIENTO:
Tratamiento tpico con azoles x 7-14 das
150 mg oral de fluconazol en 2 dosis secuenciales
(segunda dosis 72 horas despus de la dosis inicial).
El tratamiento ptimo para la vulvo vaginitis que no es producida
por Cndida Albicans sigue siendo desconocido.

TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS SEVERA NO CANDIDISICA

Se recomienda como primera lnea: Un derivado imidazol x 7-14

das (no fluconazol). Si hay recada remitir a especialista.

Otros regmenes recomendados son :

cido brico de 600 mg una cpsula de gelatina intra vaginal
durante 6 semanas.
Flucitosina tpica al 4%.
Ante recurrencias un rgimen de mantenimiento con vulos de
nistatina x 100.000 unidades diarias es recomendado.
132

Las mujeres con condiciones mdicas debilitantes (por ejemplo

diabetes incontrolada o que reciben el tratamiento con
corticoesteroides) no responden a las terapias a corto plazo.

2. VAGINOSIS BACTERIANA

NOMBRE
Metronidazol
Metronidazol
Clindamicina

Metronidazol
Clindamicina
Clindamicina

a. Regmenes recomendados:
PRESENTACIN
DOSIS
Tab. x 500 mg.
C/12 Horas X 7 das oral.
Un aplicador C/24 Horas X
Gel al 0.75%.
5 das intra vaginal.
Un aplicador C/24 Horas x
Crema al 2%.
7 das intra vaginal.
b. Regmenes alternativos:
Tab. x 500 mg.
2 g. oral dosis nica.
Cap. x 300 mg.
C/12 Horas X 7 das oral.
C/24 Horas x 3 das - intra
vulos x 100 mg.
vaginal.

c. Regmenes recomendados orales durante el embarazo

Tab. x 250 mg.
C/8 Horas X 7 das.
Metronidazol
Cap. x 300 mg.
C/12 Horas X 7 das.
Clindamicina
Cap. x 500 mg.
C/12 Horas X 7 das.
Cefadroxilo
d. Consideraciones respecto a terapia contra Vaginosis
bacteriana:
El tratamiento est indicado en mujeres sintomticas o que
van a ser sometidas a una maniobra invasiva (insercin de
DIU o histeroscopia).
Los regmenes recomendados del metronidazol (gel y oral)
son igualmente eficaces.
Los regmenes alternativos tienen eficacia ms baja
(estudios recientes no encontraron diferencias significativas
entre los vulos y crema de Clindamicina).
No se recomienda el tratamiento rutinario de la pareja.
133

Todas
las
mujeres
embarazadas
sintomticas
y
asintomticas de alto riesgo (con antecedentes de parto
pretrmino) deben ser tratadas.
Los datos existentes no apoyan el uso de agentes tpicos
durante embarazo.
Mltiples estudios y los meta-anlisis no han demostrado una
asociacin consistente entre el uso del Metronidazol durante
embarazo y los efectos teratognicos o mutagnicos en los
recin nacidos (se recomienda no usarlos en el primer
trimestre del embarazo).
Pacientes con el VIH deben recibir el mismo rgimen de
tratamiento que los que son VIH-NEGATIVOS.

3. TRICOMONIASIS

NOMBRE
Metronidazol

a. Rgimen recomendado:
PRESENTACIN
DOSIS
Tab. x 500 mg.
2 g dosis nica oral.

Metronidazol

b. Rgimen Alternativo:
Tab. x 500 mg.
C/12 Horas x 7 das- oral.

c. Rgimen recomendado durante el embarazo:

Tab. x 500 mg.
2 g dosis nica oral
Metronidazol
1 C/24 Horas x 7 das (se
debe complementar despus
vulos x 100 mg.
Clotrimazol
con tratamiento oral de
Metronidazol.
d. Consideraciones respecto a terapia contra tricomoniasis:
La pareja debe recibir tratamiento.
En caso de recurrencia (siempre averiguar por reinfestacin
por el compaero sexual) se puede dar el rgimen
alternativo:
Metronidazol 500 mg C/12 Horas x 7 das
2 g C/24 Horas x 3-5 das.
Tratamiento similar para la pareja.
134

Los pacientes con la infeccin documentada que no

responden al rgimen de tratamiento y que no han sido
reinfectadas deben ser manejados en la consulta con un
especialista.
La evaluacin de tales casos debe incluir idealmente la
determinacin de la susceptibilidad de T. vaginalis al
Metronidazol.
Los pacientes que tienen tricomoniasis y tambin VIH reciben
el mismo rgimen de tratamiento que los que son VIHNEGATIVOS.
4. RECOMENDACIONES GENERALES:

HBITOS PERSONALES RECOMENDADOS E INSTRUCCIONES

Se evitar el uso de jabones y/o si se usan sern de ph cido para

no alterar ms el ecosistema vaginal.

Es aconsejable que la ropa interior sea de algodn, lo que permite

mayor ventilacin de la zona y evita la humedad.

Limpiar siempre el rea genital de adelante hacia atrs despus de

la defecacin.

Evitar tampones, duchas vaginales, papel o toallas higinicas

perfumadas o de colores.

Abstinencia sexual durante el tratamiento.

Educacin adecuada sobre el uso de cremas y vulos vaginales.

Lavado adecuado de las manos antes y despus de cualquier aseo

vaginal.

Tratamiento adecuado del compaero sexual cuando es necesario.

En ocasiones, sobre todo en los casos de vaginitis por tricomonas

se recomienda el uso del condn por 1-2 semanas post-tratamiento.

135

Bibliografa:
CIFUENTES B., Rodrigo Et al. Ginecologa y Obstetricia Basadas en
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Hermida Porto, Leticia.
Guas Clnicas 2002 Unidad de
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