UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

CASO CLINICO : Sndrome Nefrtico

INTEGRANTES

ALVA HERNANDEZ DANIEL

ANHUAMAN CASTAEDA GIOVANNA
BARRIOS CHONG GINO
BECERRA ROMERO CARLOS
CHAVEZ SANCHEZ JESSENIA
DE LA CRUZ CHUQUILIN ENRIQUE ALFONSO
HOLGUIN REYES GRECIA

CURSO:

DOCENTE:

Horario:

FISIOPATOLOGIA - PRACTICA

DRA. DIAZ PAZ, KAREN JANET / DR. LLIQUE DIAZ WALTER

6:00-7:45 PM (JUEVES)

TRUJILLO PER
2015

C A S O

C L I N I C O

SINDROME NEFROTICO

ANAMNESIS
-Paciente mujer, de 50 aos de edad, internada en el servicio de Medicina por
presentar un tiempo de enfermedad de 4 semanas, forma de inicio brusco y curso progresivo.
-Con diagnstico de diabetes mellitus desde 02 aos antes de ingreso (glicemia 130,
140 mg%), tratamiento con metformina 850 mg-03 tabletas por da, control adecuado, las
glicemias en promedio: 110 mg %.
-04 semanas antes de ingreso bruscamente empez con edema palpebral, progres
rpidamente al resto de la cara; 10 das despus nota edema miembros inferiores empezando
por los pies y ascendiendo progresivamente hasta los muslos y pared abdominal. Se acompa
de disminucin del volumen urinario, orina espumosa; neg fiebre, disnea.
-Adems desde 02 meses antes dolor tipo quemazn en ambos pies, a predominio
nocturno, que progres hasta nivel de la espinilla tibial. No molestias en manos, no debilidad.
-Se revis historia clnica: desde 05 aos antes del diagnstico de diabetes se ha estado
controlando en forma regular por consultorio externo de Medicina Interna durante 04 aos,
los valores de glicemia oscilaron entre 100 a 110 mg %, los valores de rea y creatinina
normales; la proteinuria en 24 horas normal (01 ao antes del inicio de los edemas).
EXAMEN CLINICO
-PA: 120/80, pulso: 84 x, FR: 16 x, T: 37
-edema generalizado con fvea, sin signos de dificultad respiratoria, tolera el decbito.
-no congestin venosa yugular.
-pulmones: matidez y disminucin del pasaje del murmullo vesicular en ambas bases .
-corazn: normal
-abdomen: matidez desplazable
LABORATORIO
-HEMOGRAMA: leucocitos: 7500, HB: 10.5, plaquetas: 580,000
-glicemia: 102 mg %, rea: 15 mg%, creatinina: 0.8 mg %.
-albmina: 1.7, colesterol LDL: 230 ,g %, triglicridos: 250 mg %.
-Sedimento urinario: normal ( no hematuria, cristaluria, cilindruria); proteinuria en 24
horas: 4 gramos.
-Anticuerpos antinucleares: negativo, complemento: normal (C3 y C4).
-Rx.trax: derrame pleural basal bilateral, no congestin pulmonar.
-Biopsia tejido celular subcutneo: Rojo de Congo positivo.

C U E S T I O N A R I O
1) Describa las bases anatomofisiolgicas del podocito, su papel en la barrera de
filtracin glomerular.
2) Explicar las bases fisiopatolgicas de las manifestaciones clnicas de la paciente
(anamnesis y exmen clnico).
3) Definir las bases fisiopatolgicas de las alteraciones de laboratorio , radiolgicas y
de la biopsia de la referida paciente.
4) Definir tipos histopatolgicos de glomerulopatas causantes de sndrome
nefrtico(mesangial, membranosa, proliferativa etc.)
5) Explicacin fisiopatognica de las principales enfermedades causantes del
sndrome nefrtico.
&&&&&&&&&&&&&&&&&

1) Describa las bases anatomofisiolgicas del podocito, su papel en la barrera

de filtracin glomerular.
Los podocitos son clulas altamente especializadas, que forman parte de la capa
visceral de la capsula de Bowman desempeando un importante papel en la
funcin de filtracin glomerular, con una organizacin celular y una
citoarquitectura compleja. De esta manera los podocitos estn divididos en tres
diferente segmentos, desde el punto de vista funciona y estructural: el cuerpo
celular, las expansiones primarias, las expansiones secundarias o llamados
pedicelos. Los cuerpos celulares y las expansiones primarias no se hallan
generalmente directamente ligadas a la MBG, son ms bien, estructuras que
flotan en el filtrado del espacio de Bowman, creando un verdadero subespacio
entre el cuerpo celular y los pedicelos.
El podocito rodea al capilar glomerular en su totalidad a travs de los pedicelos.
Los pedicelos recubren la vertiente externa de la MBG y se entrelazan con los
pedicelos de las clulas vecinas, formando hendiduras de filtracin (20-40 nm de
ancho) entre las clulas adyacentes, las cuales estn unidas por uniones
estrechas modificadas, los DIAFRAGMAS (El diafragma forma un cinturn
alrededor del podocito). A nivel del diafragma en su superficie luminal los
podocitos se hallan recubiertos por un glicocliz bien desarrollado, compuesto
por varias sialoglicoproteinas destacando entre ellas la PODOCALIXINA y
PODOENDINA (adems: nefrina).
La podocalixina una sialoglicoprotena de 140 kDa funciona como una sustancia
antiadhesion que mantiene abierta la va de filtracin (mantiene los diafragmas
abiertos) entre los pedicelos vecinos del epitelio glomerular, por repulsin
negativa: La podocalixina tiene mltiples sitios glicosilados. La seccin externa
permite repelerse con molculas semejantes de otros podocitos y as mantener
los diafragmas abiertos para la filtracin; Su seccin interna interacciona con la
Ezrina, es una protena intracelular que se une a la actina, localizada en los
pedicelos y que sirve de puente entre la podocalixina y la actina.
Los pedicelos contienen un sistema contrctil el cual se compone de ACTINA,
de MIOSINA 2, de ALFA ACTININA-4, de TALINA y de VINCULINA. La actina
se une a la MBG y se interdigitan con procesos pedicelos de podocitos vecinos,
conectados por las hendiduras diafragmticas. De manera importante los
filamentos de actina se conectan en puntos de contacto focales de la MBG por
intermedio de INTEGRINAS Y DISTROGLICANOS.
Las integrinas son protenas heterodimricas responsables de conectar las
clulas epiteliales a las MB. En los podocitos, la integrina 31 es la ms
abundante (la disrupcin del complejo integrinalaminina resulta en un
debilitamiento de la interaccin podocitoMBG y en un despegamiento
progresivo de Podocitos el cual se asocia a proteinuria).
Adems los podocitos se anclan a la MBG a travs de la NEFRINA una protena
de adhesin de transmembrana del podocito localizada en el diafragma;

interacciona con la protena ZO-1 del diafragma y por medio de la CD2-AP ancla
al podocito al citoesqueleto de actina (Alteraciones en la CD2aP y en la protena
asociada a la actina llamada sinaptopodina resulta en proteinuria nefrtica).
De esta manera la conformacin del podocito por protenas y su sistema
contrctil permiten una adecuada funcin de la filtracin glomerular.
Funciones:
1. BARRERA DE PERMEABILIDAD

FILTRACIN: es una barrera a la filtracin de macromolculas al cubrir la

membrana basal con citoplasma.
Las abundantes cargas negativas del glicoclix actan como una barrera
electrosttica.
Los residuos filtrados y atrapados en la membrana basal son fagocitados
por el podocito

2. MANTENIMIENTO DE LA ARQUITECTURA GLOMERULAR

contrarrestan las fuerzas hidrostticas propias de los capilares

glomerulares valindose de integrinas y distroglicanos

3. BIOSNTESIS

Sntesis y degradacin de la membrana basal: colgeno tipo IV,

fibronectina, laminina, heparn sulfato, prostaglandinas, factores de
crecimiento.

4. INTERACCIN CON EL MEDIO

Con protenas reguladoras del complemento, receptores IgG-Fc,

receptores de las LDL y del sistema activador del plasmingeno.

2. Explicar las bases fisiopatolgicas de las manifestaciones clnicas de la paciente

segn anamnesis y examen clnico.
PROTEINURIA
En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana
biolgica ms compleja con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems
protenas de alto peso molecular (> 40 kD). Tal permeabilidad selectiva para el tamao,
carga y configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las
clulas epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en hendidura de stos, la
membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras
propias del endotelio vascular del capilar glomerular. As pues, el dao o disfuncin de
alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, aun cuando el resto de la
barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentes mecanismos
de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan como proteinuria: la
microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que
daan especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos genticos del
diafragma en hendidura como en el sndrome nefr- tico congnito de la variedad
finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana basal glomerular
(Enfermedad de Alport). La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante
de las alteraciones descritas del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de
hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones.
EDEMA
El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno
atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia a un estado
de deplecin de volumen plasm- tico y otro en adultos donde predomina la disfuncin
tubular, prdida de la natriuresis, retencin de sodio y expansin del volumen
plasmtico. Ambos casos se muestran en el esquema de la pgina siguiente. En el
primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presin onctica
plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio, as como disminucin del
volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua
mediados por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la
hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua
retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de
deplecin de volumen, cerrando as el crculo vicioso. En el segundo mecanismo o del
sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto de los pptidos
natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la consecuente expansin de
volumen e inhibicin SRAA. Esta expansin de volumen en asociacin con la baja presin
onctica condiciona fuga de lquido al intersticio y la formacin de edema.

3. Definir las bases fisiopatolgicas de las alteraciones de laboratorio, radiolgicas

y de la biopsia de la referida paciente
Laboratorio:
Hemograma: leucocitos: 7500, Hb: 10.5 (), plaquetas: 580,000 ()
Glicemia: 102 mg, urea: 15 mg (), creatinina: 0.8 mg.
Albmina: 1.7 (), colesterol LDL: 230 g (), triglicridos: 250 mg ().
Sedimento urinario: normal (no hematuria, cristaluria, cilindruria)
Proteinuria en 24horas: 4 gramos.
Anticuerpos antinucleares: negativo, complemento: normal (C3 y C4).
Rx. trax: derrame pleural basal bilateral, no congestin pulmonar.
Biopsia tejido celular subcutneo: Rojo de Congo positivo
INTERPRETACIN:

Nefropata diabtica
Defecto
metablico
Deficiencia de insulina, hiperglucemia
resultante o intolerancia a la glucosa

Productos finales de
glucosilacin

Alteracin bioqumica de la MGB,

aumento de colgeno IV, fibronectina,
descenso de heparan sulfato u
aumento de radicales libres.

Esclerosis
mesangial

Engrosamiento de la
MBG
Permeabilidad

Proteinuria

Hipoproteinemia
Estimulacin de sntesis
heptica

Hipoalbuminemia
Trasudacin capilar de agua
plasmtica

P onctica plasma

Hiperlipidemia

Volumen plasmtico efectivo

ADH

Tono simptico
Retencin H2O y sal

Eje RAA

4. DEFINIR TIPOS HISTOPATOLGICOS DE GLOMERULOPATAS CAUSANTES DE SNDROME

NEFRTICO (MESANGIAL, MEMBRANOSA, PROLIFERATIVA ETC.)
Las glomerulopatas son un conjunto de enfermedades en las que se pierde la funcin de los
glomrulos renales. Las glomerulopatas se caracterizan por la aparicin de elementos formes o
protenas en la orina, con grados variables de insuficiencia renal.
El sndrome nefrtico es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades,
caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos renales.
Este trastorno se caracteriza por:

Proteinuria > 3.5 g/24 horas

Hipoproteinemia o hipoalbuminemia < 3 g/dL
Edema generalizado
Hiperlipidemia

El sndrome nefrtico puede deberse a causas primarias del rin (las ms frecuentes son:
enfermedad de cambios mnimos, glomerulopata membranosa y glomeruloesclerosis focal y
segmentaria) o causas sistmicas (como diabetes, amiloidosis y LES).

A continuacin se describen causas de Sndrome Nefrtico:

Glomerulopata Membranosa (GNM): Es una enfermedad caracterizada por depsitos
subepiteliales de inmunocomplejos, que causan un engrosamiento difuso de la pared capilar,
adems, los podocitos pierden sus prolongaciones. A medida que progresa la enfermedad, los
depsitos se aclaran, dejando cavidad en la barrera de filtracin.

Glomerulopata Mesangial: Tambin llamada glomerulonefritis mesangial proliferativa o

Glomerulonefritis proliferativa extracapilar, es una enfermedad caracterizada por inflamacin y
sangre en la orina haciendo que se vea de color marrn. Es causada por una inflamacin del
glomrulo y un aumento en el nmero de clulas internas del glomrulo llamadas mesangiales,
acompaado por depsitos de fraccin C3 del complemento y anticuerpos en la membrana basal
de los capilares glomerulares.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS): Es una de las causas del sndrome nefrtico en
nios y adolescentes. Esta enfermedad se caracteriza por la fibrosis parcial o total de los
glomrulos renales.

5. Explicacin fisiopatognica de las principales enfermedades causantes del sndrome

nefrtico.
Nefropata membranosa o
glomerulonefritis membranosa
(GM)

Lesin glomerular

Estudio nefritis de HEYMAN en animal

Formacin de complejos in situ con
protena vinculada al receptor megalina
(supuesto antgeno)

Lesin inmunocomplejos
circulantes

Dependen tamao y
concentracin relativa
de Ag y Ac

Personas 30
40 aos

No se detecta en podocitos
Se ha expresado Ac
contra endopeptidasa
en podocitos

Complejos pequeos
con exceso de Ag
Depositaran

Vertiente subepitelial
de la membrana basal

Complejos de tamao
intermedio

Por Ag de hepatitis
B,C y helicobcter
pylori
Asocia a enfermedades
autos inmunitarios
relacionados con
drogas

Protenas catinicas PH
isoelctrico o > 7

Depositan

Complejos de mayor
tamao con Ac en
exceso
Depositan rpido en sistema
retculo endotelial

Mesangio y espacio subendotelial

Papel del
complemento en
GM

C5b
Factores tardos de
degradacin

C9

Liberacin de proteasas y
oxidantes que causaran
lesin pared capilar y
prdida de protenas

Clula epitelial
visceral

Complejo de ataque
de membrana

Activar a clulas
epiteliales
glomerulares y
mesangiales

Participa en formacin de fibras de colgeno

tipo IV y mantiene la integridad de la MBG

Normal

Alteracin

Cambio hemodinmico y altera la

selectividad de la membrana basal

Fusin de podocitos, microvascularizacin,

liberacin de eicosanoides, tromboxano,
prostaglandinas

Proteinuria

Enfermedad de cambios
mnimos

Ribete de
citoplasma

Vacuolizacin,
inflamacin e
hiperplasia de
vellosidades

Estructura epitelial
presenta
aplanamiento,
retraccin y
tumefaccin

Reemplazado

Borramiento pies en donde se

apoyan los podocitos
epiteliales viscerales

70 90% en nios

Excluye depsitos de
inmunocomplejos en
glomrulo

Con
Debilitamiento de
membranas con poros de
hendidura

Asocia

Infecciones respiratorias y vacunas

profilcticas
Respuesta a corticoesteroides u
otro tratamiento inmunosupresor
Aumenta si incidencia en la
enfermedad de Hodkings

Borramiento pies en donde se

apoyan los podocitos
epiteliales viscerales
Cambios ultraestructurales

Deficiencia
inmunitaria

Lesin visceral primaria de la

clula epitelial

Elaboracin de una
citosina

En animales se observ

Dao en clulas
epiteliales

Prdida de polianiones (barrera

electrosttica)

Proteinuria

Glomeruloesclerosis segmentaria
focal (GEFS)

Citosinas
circulantes
Defectos en
diafragma
hendidura

1 gen
identificado
NPHS1
(19q13)
Mutacin
Glomerulopatia de
cambios mnimos
con Borramiento
extenso de
prolongaciones

Sndrome nefrtico

Dao
epitelial

Causa

GEFS de inicio
adulto

Codifica
protena
Nefrina (componente
diafragma de
hendidura)

Permeabilidad
glomerular

Evolucin de pacientes con enfermedad de

cambios mnimos

Codifica gen TRPC6

(expresa podocitos)

Mutacin

Perturba
funcin
podocitos

Flujo Ca+ a
stas

Necesaria
mantener
barrera
filtracin
glomerular

Patrn autosmico
recesivo
Mutacin
Gen NPH2 (1q25
q31)
Codifica
protena
Podocina (diafragma
hendidura)

Sndrome nefrtico
con resistencia a
corticoesteroides

Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP)

10 20% nios y
adultos jvenes

Alteracin

MBG
Engrosada

Proliferacin
clulas
glomrulo

Infiltrado leucocitario

GNMP 1

GNMP 2

Indicios de complejos
inmunitarios en
glomrulo

Activacin de la va
alterna de complemento

Y activacin

C3 srico

Va clsica y alterna
del complemento

C1 Y C4
normales

Factor B y
properdina

En glomrulo se depositen C3 y properdina

70% pacientes tiene Ag circulante factor nefrtico
(C3NeF)

El Ag se cree que son de

hepatitis B y C

Autoanticuerpo que se une al

C3 convertasa

Favorece activacin
constante de C3

Evitando su degradacin
enzimtica

BIBLIOGRAFA

Guyton y Hall, Fisiologa Mdica, 11 edicin, 2009, Editorial Elsevier

Espaa, S.A.
Ganong, Fisiologa Medica, 23 edicin, 2010, Editorial MCGRAW-HILL
INTERAMERICANA.
Fauci- Kasper- Hauser- Jameson- Loscalzo, Harrison. Manual de
Medicina Interna, 18 edicin, 2013, Editorial MCGRAW-HILL
INTERAMERICANA.
Arend- Armitage- Clemmons- Drazen-Griggs- LaRusso, Cesil Tratado de
Medicina Interna, 23 edicin, Editorial Elsevier Espaa.