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ANESTESIOLOGA PARA CIRUGA

CARDIOVASCULAR
Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
pp S60-S62

Importancia del cateterismo cardaco y ecocardiografa

en el paciente cardipata para ciruga no cardaca
Dr. Marco Antonio Daz-Aguilar,* Dr. Ricardo Lpez-Rodrguez**
* Anestesiologa Cardiotorcica. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo, Len, Guanajuato.
** Anestesiologa Cardiotorcica. Hospital Jurez de Mxico.

La evaluacin de la ecocardiografa y el cateterismo cardaco

actualmente son de vital importancia en la valoracin y manejo perioperatorio del paciente sometido a ciruga. Dichos
estudios dictarn el manejo anestsico haciendo una seleccin
adecuada de los frmacos que sean menos deletreos en la
funcin cardiovascular.
Una correcta interpretacin de los mismos nos dar un
panorama confiable de la funcin sistlica y diastlica, de
la integridad de las vlvulas cardacas, anormalidades en la
contraccin miocrdica y de las alteraciones en la circulacin
coronaria. De igual manera, siempre es importante individualizar el manejo de cada paciente, ya que en caso de encontrar
alguna alteracin se puede valorar el riesgo-beneficio y mejorar sus condiciones clnicas antes de someterlo a un estrs
quirrgico.
ECOCARDIOGRAFA
Existen tres categoras basadas en pruebas para la valoracin
o la necesidad de esta prueba, las cuales son: inestabilidad
hemodinmica, patologas valvulares, fuentes cardacas de
mbolos y patologas articas especficas como lo son traumatismos(1).
En un estudio de 160 vctimas de aplastamiento torcico,
la evaluacin por ecocardiografa transesofgica (ETE) fue
superior en diagnosticar la lesin artica. La diseccin artica
ha probado ser superior a la aortografa y a la TAC (tomografa axial computarizada). Se asocia a menor tiempo de
diagnstico, a menor morbilidad y a estancia intrahospitalaria
menor; es menos especfica que la RNM (resonancia magntica nuclear), basndose principalmente en la localizacin
de la lesin(1). Numerosos informes documentan que la ETE

puede detectar otros problemas que requieren cambios en

el manejo perioperatorio, incluyendo masas y derivaciones
intracardacas, obstruccin de los grandes vasos, embolia
pulmonar y otras condiciones(1,2).
Igualmente es un mtodo til que nos permite valorar alteraciones congnitas y su repercusin clnica. A nivel valvular
determina grados de insuficiencia y estenosis, es importante
hacer la seleccin correcta de los frmacos que nos mantengan
volmenes y flujos adecuados (precarga-postcarga).
La valoracin de la funcin contrctil se logra calculando
el rea transversal telesistlica y el rea telediastlica, los
cambios en la precarga o postcarga alteran de forma marcada
la fraccin de acortamiento determinante en la fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo(2).
La deteccin de la isquemia miocrdica es evaluada por
segmentos, los mismos dejan de contraerse adecuadamente
por isquemia o infarto. La ecocardiografa es ms fidedigna
para la deteccin de isquemia que el EKG (electrocardiograma), cuando la ETE revela un engrosamiento de la pared del
VI de menos de 0.6 cm es casi seguro un infarto antiguo en
esa zona adelgazada; debe ser necesario diferenciar el aturdimiento de la isquemia(1).
La ecocardiografa perioperatoria comenzar con el cribado de los pacientes y la optimizacin antes de la ciruga
en aqullos con estado cardaco no definido, continuar para
todos los programados para ciruga cardaca y algunos otros
en los que se espera que experimenten mayores movimientos
de fluidos o inestabilidad hemodinmica intraoperatoria grave,
y se extender al perodo postoperatorio para pacientes con
condiciones cardiopulmonares inestables. En situaciones
de urgencia o emergencia se puede definir la patologa y
la funcin cardaca de forma mucho ms fidedigna que el

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examen fsico o la canalizacin de la arteria pulmonar. Est

informacin puede conducir a cambios vitales en el manejo
anestsico y perioperatorio.
Mediante la colocacin de una sonda transtorcica puede
identificarse de manera ms fidedigna, las causas ms frecuentes
de hipotensin refractaria: fallo ventricular, hipovolemia, alteraciones cardiovasculares graves, taponamiento cardaco y resistencias vasculares sistmicas inapropiadamente disminuidas.
En ciruga no cardaca existen indicaciones precisas para
el monitoreo perioperatorio, resultando en severas alteraciones hemodinmicas principalmente en ciruga neurolgica,
pulmonar, vascular y trasplante de rganos(2).
CATETERISMO
El cateterismo cardaco proporciona una importante informacin sobre la anatoma y la funcin del corazn, las vlvulas
cardacas y de los grandes vasos (arterias y venas) que entran
y salen del corazn. Las indicaciones para la realizacin de un
cateterismo cardaco dependern de la afeccin o enfermedad
cardiovascular que manifieste el paciente y que sean documentadas por el cardilogo con un adecuado interrogatorio
clnico y exploracin fsica; avaladas en la mayora de los
casos por estudios de gabinete como el electrocardiograma,
placa de trax, ecocardiograma, o estudios ms especficos
como gamagrama cardaco o de resonancia magntica.
Las principales indicaciones estn dadas en enfermedad
ateroesclertica coronaria, enfermedad valvular cardaca,
enfermedad del msculo cardaco, cardiopatas congnitas,
enfermedad artica, enfermedad en las arterias cartidas o
arterias renales(3).
La indicacin para el cateterismo diagnstico en el paciente
adulto con CC (cardiopata congnita), las ms frecuentes
son la comunicacin interventricular que representa el 10%
de las CC en el adulto y que dependiendo de la localizacin
y tamao del defecto puede acompaarse de HAP (hipertensin arterial pulmonar), as como la CIA (comunicacin
interauricular) que es otra de las CC que con ms frecuencia
se observa en el adulto y puede desarrollar HAP severa, por
lo que el objetivo principal del estudio hemodinmico es valorar las resistencias vasculares pulmonares, la respuesta de
las mismas con oxgeno y/o medicamentos (como adenosina,
prostaglandinas y xido ntrico entre otros), y la angiografa
pulmonar magnificada sin oxgeno (O2) posterior a la aplicacin de ste al 100% por 10 minutos y evaluar los cambios
que se presentan. Esta prueba nos da mayor informacin del
dao vascular pulmonar secundario al hiperflujo pulmonar.
La PCA (persistencia del conducto arterioso) amplia con gran
cortocircuito e HAP severa, adems de las pruebas mencionadas previamente, en esta patologa se tiene la ventaja de
poder ocluirlo con un catter-baln por un tiempo determinado
y valorar el comportamiento hemodinmico y de la HAP.

En pacientes adultos con correccin quirrgica o va intervencionista de CC congnitos, en ocasiones es necesario

la realizacin de cateterismo cardaco con fines diagnsticos
como complemento de los mtodos no invasivos para definir
en forma especfica el tipo de lesiones residuales, el grado
de lesin de la vasculatura pulmonar y la repercusin hemodinmica. Esto podra ocasionar, despus de una correccin
quirrgica o intervencionista de su CC, obstruccin de tubos,
estenosis de fstulas sistmico-pulmonares, estenosis en zonas
de anastomosis y reestenosis en arterias pulmonares, entre
otras. Y que algunas puedan resolverse en el mismo laboratorio
de cateterismo o requieran de nuevo tratamiento quirrgico(4).
Enfermedad coronaria: a) En la angina estable en pacientes
sintomticos e isquemia demostrada (implantacin de stents
en lesiones de novo en arterias nativas y en injertos de safena).
Pacientes con riesgo quirrgico elevado, incluyendo la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor de 35%.
Oclusiones totales crnicas. b) En el sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST (SCASEST). La realizacin de
cateterismo en pacientes con angina inestable o infarto agudo
de miocardio sin elevacin del segmento ST depende del
riesgo trombtico con posibilidades de progresin al infarto
transmural o la muerte. Cuando este riesgo es elevado, el
cateterismo debe realizarse dentro de las primeras 48 horas
de iniciado el suceso isqumico. Los marcadores de alto riesgo son: Dolor recurrente en reposo (persistencia del dolor).
Cambios dinmicos del ST (disminucin mayor de 1 mV o
elevaciones transitorias mayores de 1 mV, que duren menos
de 30 minutos). Movimiento enzimtico: elevacin de troponina I, troponina T o CK-MB. Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias ventriculares malignas (taquicardia o fibrilacin).
Diabetes mellitus(3,5).
Existen otros marcadores de alto riesgo a largo plazo que
tambin deben ser valorados, ellos son: edad mayor de 70
aos (algunos autores consideran 65 aos). Antecedentes
personales de cardiopata isqumica crnica, infarto miocrdico y angioplasta o ciruga coronaria previas. Insuficiencia
cardaca congestiva, edema pulmonar o nuevo soplo de
regurgitacin mitral.
Elevacin de marcadores inflamatorios: protena C reactiva,
fibringeno, interleucina 6, BNP o NT-proBNP elevados,
insuficiencia renal crnica. La realizacin de cateterismo
en el SCASEST debe efectuarse en: pacientes de alto riesgo
durante las primeras 48 horas, pacientes de alto riesgo de
forma inmediata, antes de 2.5 horas. Implantacin de stent
rutinario en lesiones de novo en todos los pacientes. c) En el
sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST la
realizacin de cateterismo en pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevacin del segmento ST puede efectuarse
en diferentes momentos y, en dependencia de ello, se conoce
con una nomenclatura especfica que nos facilita comprender
las indicaciones.

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Cateterismo primario. Es la intervencin que se realiza

sobre el vaso responsable del infarto, dentro de las primeras
12 horas de haberse iniciado los sntomas y sin que se haya
administrado ningn tipo de medicacin tromboltica o cualquier otro tipo de frmaco para disolver el trombo(5).
Enfermedad valvular cardaca: el cateterismo cardaco
permite el registro directo de presiones en los ventrculos
y los grandes vasos (aorta o arteria pulmonar) o bien entre
ventrculos y aurculas. Adems, el registro de la presin
capilar pulmonar. Es importante sealar que la evaluacin de
la gravedad de la enfermedad valvular, su repercusin hemodinmica, y fundamentalmente, la oportunidad quirrgica es
posible realizarla en la actualidad con la asociacin de datos
clnicos y estudios incruentos (ecocardiografa transtorcica
y transesofgica, y resonancia magntica nuclear), por lo que

el cateterismo cardaco se utiliza fundamentalmente, para

aquellos casos donde existan dudas diagnsticas para ayudar
a definir el momento de la oportunidad quirrgica.
En estos casos sera til para determinar gradientes de presin, velocidades de flujo y volmenes, realizar angiografas
de cavidades cardacas y grandes vasos, valorar tamao y
presiones de las cavidades. Otra indicacin precisa del cateterismo cardaco diagnstico en las enfermedades valvulares es
para descartar la presencia de enfermedad coronaria previa a la
intervencin quirrgica en pacientes mayores de 45 aos. Este
lmite de edad no es absoluto y en muchos centros se utiliza un
lmite mayor, sobre todo en mujeres (hasta los 50 aos), pero
puede realizarse tambin en pacientes con edades menores
cuando existan sntomas y factores de riesgo coronario que
hagan sospechar la posibilidad de cardiopata isqumica(3).

REFERENCIAS
1.

2.

3.

Yeates TM, Zimmerman JM, Cahalan MK. Ecocardiografa perioperatoria: aplicaciones en dos y en tres dimensiones. Anesthesiology Clin
2008;26:419-435.
Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists
and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on
Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 2010; 112:1084-96.
ACC/AHA 2007. Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for non-cardiac Surgery: executive summary: A Report of

4.
5.

the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002
guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac
surgery). Anesth Analg March 2008;106:685-712.
Garca MJA. Cateterismo diagnstico en cardiopatas congnitas del
adulto. Arch Cardiol Mex 2006;76:137-140.
Chew DP, et al. Clinical end point definitions after percutaneous coronary
intervention and their relationship to late mortality: an assessment by
attributable risk. Heart 2006;92:945-50.

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