1.1.3.

Funciones Vitales:
P/A: 120/70 mmHg

P: 80 x minuto

R: 20 x minuto T: 37C

Diagnstico mdico: Diabetes Mellitus complicaciones tardas, Shock Sptico

foco abdominal.
Tratamiento Mdico:

Dieta enteral
Omeprazol 40mg, c/12 hrs.
Imiperim 500mg, c/12 hrs.
Emoxaparina 40mg, SC-c/24 hrs.
Fluoxetina 20 mg, SNG-c/12 hrs.
Sucralfato 10cc SNG, c/12 hrs.

1.1.4. Situacin Problema:

Paciente adulto mayor, sexo femenino, V.H.G de 73 aos, ingresa por consulta
externa de endocrinologa, procedente de la localidad de Chulucanas. Con
diagnstico de diabetes mellitus, presenta problema de amputacin en
miembro inferior derecho desde hace 06 meses, acompaado por su familiar.
Acompaado por su familiar, quien refiere que el paciente est despierto ms
que los das anteriores, desde su ingreso al hospital, por lo que queda en
observacin.

1.2. Gua De Valoracin De Enfermera Segn Dominios:

1.2.1. Dominio 1 Promocin De La Salud:
Paciente se encuentra en estado crtico, ya que presenta un cuadro de
insuficiencia renal crnica, acompaado de infarto cerebral. Presenta un catter
perineal, se realiza 03 veces al da su dilisis. Presenta catter venoso central.
Es un paciente dependiente (necesita de ayuda para su realizacin de higiene),
no moviliza miembros inferiores.
1.2.2. Dominio 2 Nutricin:
Paciente ha presentado cambios en su peso en los ltimos seis meses.
Presenta dificultad para deglutir, presenta SNG, en el cual se le administra
alimentacin. En las caractersticas de la piel, se visualiza piel poco hidratada.
No presenta edemas en miembros ni drenaje.
1.2.3. Dominio 3 Eliminacin:
Paciente presenta problema intestinal (estreimiento), no puede miccionar por
lo que necesita un estmulo a nivel de la vejiga, presenta paal para
eliminacin.
1.2.4. Dominio 4 Actividad/Reposo:
Paciente presenta limitacin para movilizarse en la cama, presenta una fuerza
muscular disminuida, actividad respiratoria regular. Es un paciente dependiente
(necesita de ayuda para su realizacin de higiene), no moviliza miembros
inferiores, requiere de ayuda del personal
1.2.5. Dominio 5 Percepcin/Cognicin:
Paciente presenta un nivel de conciencia regular. Al realizar escala de glasgow
de una puntuacin de 12 puntos. Presenta alteracin sensorial gustativa, tiene
dificultad para el habla, manifiesta con seales mediante gestos y parpadeo.
1.2.6. Dominio 6 Confort:
Paciente es dependiente, necesita de ayuda del personal para la realizacin de
actividades.
1.2.7. Dominio 7 Rol/Relaciones:
Paciente de estado civil casado, ocupacin agricultor. Cuenta con apoyo de su
familia, quienes estn al pendiente de su estado de salud.

1.2.8. Dominio 8 Sexualidad:

Paciente presenta problema actividad de disfuncin sexual, por enfermedad
biolgica (insuficiencia renal).
1.2.9. Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia Al Estrs:
Paciente se muestra ansioso, quejumbroso, desganado, por la afeccin medica
que est pasando.
1.2.10. Dominio 10 Principios Vitales:
Paciente de religin catlica.
1.2.11. Dominio 11 Seguridad/Proteccin:
El estado de salud del paciente continua en control, presenta incapacidad
invalidez, su estado de piel y mucosas poco hidrata. Presenta vas areas
permeables.
1.2.12. Dominio 12 Confort:
Paciente presenta dolor agudo, no puede conciliar el sueo.
1.2.13. Dominio 13 Crecimiento/Desarrollo:
Paciente presenta incapacidad de su desarrollo por enfermedad desde hace
unos 02 meses.

II.Diagnsticos De Enfermera:
2.1. Diagnsticos Por Dominios:
Dominio
Dominio 1:
Promocin
de la salud

Dominio 2:
Nutricin

Dominio 3:
Eliminacin

Dominio 4:
Actividad/
Reposo

Datos
Subjetivos
-Estado
de
salud: enfermo
-Dificultad para
ayuda sanitaria

Factor
Problema
Relacionado
-Falta
de -Mantenimiento
habilidades
ineficaz
de
la
motoras.
salud.
-Clase
2:gestin
de la salud
-Cambio peso
-Incapacidad -Desequilibrio
en ltimos 06
subjetiva
nutricional: ingesta
meses.
para ingerir inferior
a
las
alimentos.
necesidades.
-Clase 1:ingestion
-Estreimiento
-Disuria.
-Dificultad
-Disposicin para
-Defecacin
-Paal
para para
mejorar
la
dificultosa.
eliminacin.
miccionar.
eliminacin.
-Dolor
-Clase1:
funcin
abdominal.
urinaria

-Dolor agudo
-Fatiga.

Datos
Objetivos

-Incapacidad
para
autocuidado

-Factores
fisiolgicos:
cambio en el
tipo
de
alimentos
ingeridos.
-Disminucin
de la fuerza
y resistencia
muscular.

-Estreimiento
-clase 2: funcin
gastrointestinal

-00133: Deterioro
de la movilidad
fsica.
-clase
2:
actividad/reposo

2.2. Priorizacin De Diagnsticos:

1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad
subjetiva para ingerir alimentos e/p dificultad para digerir debido a que presenta
SNG.
2. Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria r/c dificultad para miccionar
e/p expresa deseo de reforzar la eliminacin urinaria.
3. Estreimiento r/c factores fisiolgicos: cambio en el tipo de alimentos
ingeridos e/p incapacidad para eliminar heces.
4. Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza y resistencia
muscular e/p dificultad para girarse en la cama.
5. Mantenimiento ineficaz de la salud r/c falta de habilidades motoras e/p la
incapacidad de realizar actividades debido a enfermedad crnica.

III.Planificacin:
1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad
subjetiva para ingerir alimentos e/p dificultad para digerir debido a que presenta
SNG.
Objetivos

Intervenciones
De Enfermera

Objetivo General:
-El paciente podr -Manejo de
mejorar la deglucin nutricin.
y masticacin en 48
horas.
Objetivo
Especfico:
1.Mejorar
deglucin
masticacin
horas.

en

la 1.Terapia
y deglucin.
48

Fundamento
Cientfico

la -Una
nutricin
balanceada
va
favorecer un buen
estado de salud y
desarrollo
de
habilidades.
de 1.Medida en el que
se
produce
el
trnsito de lquidos
y/o slidos, desde la
boca al estmago.

Resultado
Esperado
-Estado nutricional
1-2-3-4-5

2. Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria r/c dificultad para miccionar

e/p expresa deseo de reforzar la eliminacin urinaria.
Objetivos

Intervenciones De
Enfermera

Objetivo General:
-El paciente ser -Manejo
de
la
capaz de eliminar eliminacin urinaria.
la orina en 24
horas.
Objetivo
Especfico:
1.Restablecer la 1.Cuidados de
dificultad
de incontinencia
miccionar en 24 urinaria.
horas.

2.Mejorar
eliminacin
urinaria en
horas.

la 2.Manejo
de
medicacin.
24

Fundamento
Cientfico

Resultado
Esperado

-Mantenimiento de un
esquema
de
eliminacin urinaria
optima, mejorando la
funcin
urinaria
normal.

-Eliminacin
urinaria.

la 1.Ayuda a mantener
la integridad de la
piel
perineal,
tratamiento adecuado
del problema.
la 2.Manejo adecuado
de
los
medicamentos,
es
vital
importancia,
puede
evitar
el
problema
que
presenta el paciente.

1-2-3-4-5

3. Estreimiento r/c factores fisiolgicos: cambio en el tipo de alimentos

ingeridos e/p incapacidad para eliminar heces.
Objetivos

Intervenciones De
Enfermera

Objetivo
General:
-El paciente ser -Manejo
capaz de mejorar estreimiento
el estreimiento
en 24 horas.
Objetivo
Especfico:
1.Identificar
los
factores
1.Manejo de
fisiolgicos:
medicacin.
cambio en el tipo
de
alimentos
ingeridos en 12
horas.

Fundamento
Cientfico

del -Permite proporcionar

la educacin de la
alimentacin de los
hbitos sedentarios y
la falta de ejercicios.

la 1.Preparar
y
administrar, evaluando
la
efectividad
de
medicamentos
prescritos.

2.Lograr
la
disminucin de la 2.Manejo
de
incapacidad para lquidos/electrolitos.
eliminar heces en
12 horas.

2.Los
lquidos
y
electrolitos
se
encuentran
en
el
organismo
en
un
estado de equilibrio
que
exige
una
composicin
estable
de los elementos que
son esenciales para
conservar el estado de

Resultado
Esperado

-Eliminacin
intestinal
1-2-3-4-5

salud del paciente.

4. Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza y resistencia

muscular e/p dificultad para girarse en la cama.
Objetivos

Intervenciones
De Enfermera

Fundamento
Cientfico

Resultado
Esperado

Objetivo
1.Cambio
General:
posicin.
-Paciente
ser
capaz
de
movilizarse en 72
horas.

de 1. Porque la falta
de movilidad fsica
trae
como
consecuencia
la
formacin
de
ulceras
por
presin.

Objetivo
Especfico:
1.Mejorar
la 1.Terapia
de 1.Realiza de forma
fuerza muscular ejercicios: control satisfactoria, est
en 24 horas.
muscular.
orientado
a
mantener el estado
de salud y a
prevenir
complicaciones.
2.Proporcionar
2.Manejo
ayuda
en
la energa
dificultad
para
girar en la cama
en 48 horas.

de

la 2.Regulacin
del
uso de la energa
para tratar o evitar
la fatiga y mejorar
las
funciones
orgnicas.

-Consecuencias
de la inmovilidad:
fisiolgicas.

1-2-3-4-5

IV.Ejecucin:
El desarrollo del proceso de atencin de enfermera y sus actividades, llegaron
a cumplirse en su mayora, logrando la estabilidad del paciente.
Los objetivos a largo plazo se desarrollaran con el apoyo de la familia con el
propsito de satisfacer las necesidades del paciente. Se tuvo en cuenta la
participacin constante del familiar para as lograr todo lo planificado y llevarlo
a cabo con eficacia y eficiencia.

V.Evaluacin:
Dentro de esta fase se determin la medicin de los resultados obtenidos
durante el proceso de atencin. Todas las actividades planeadas se realizaron
en su mayora.
Para de esta manera planificar y ejecutar las actividades necesarias, ya que
contribuya al mejoramiento del estado de salud del paciente.
La evaluacin se realiz a lo largo de todo el proceso logrando determinar la
calidad de las acciones de enfermera, y mejorar el rendimiento en relacin a la
solucin de los problemas encontradas en el paciente, los cuales fueron
satisfactorios, e indican que el plan de cuidados aplicado en el paciente es el
adecuado.

VI. Bibliografa

Modulo Metodologa De La Atencin De Enfermera USP, 2013.

Diagnsticos enfermeros 2012 2014, USP 2013.
Interrelaciones NANDA-NIC y NOC: USP 2013.
Grupo edit. Ocano: Manual De Enfermera. Editorial ocano S.A. 2
edicin, 2001 Barcelona Espaa.