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Gestin del Mantenimiento II

Unidad II

ANLISIS DE CAUSA RAZ

(Tomado de Modelos Mixtos de Confiabilidad por Lus Amndola)

1.

INTRODUCCIN
En muchos casos, se est tan ocupado solventando problemas que no nos
ocupamos de encontrar las causas de los mismos, por lo cul ellos seguirn
ocurriendo y, nuevamente se estar demasiado ocupado para resolverlos.
A travs de los aos y con el surgimiento de las nuevas tecnologas, los procesos
productivos pasaron de ser manuales a ser parciales y en algunos casos
totalmente automatizados, los equipos son cada vez ms complejos y ms
complicados tambin los sistemas productivos. Por la tanto, localizar el origen de
un fallo se har un proceso cada vez ms y ms complejo.
Sin embargo, actualmente se cuenta con distintas herramientas que ayudan a
resolver algunos de los grandes problemas de la industria actual, como por
ejemplo, hallar las causas reales por las cuales ocurre un fallo y atacarlas en
lugar de conformarnos con atacar sus sntomas.
En las prximas pginas se mostrar una herramienta llamada Anlisis de Causa
Raz que consta de unos pasos sistemticos que ayudan a localizar las causas,
orgenes o races de los fallos que se estn estudiando y avanzar as hacia el
mejoramiento de los procesos productivos y de la confiabilidad de los equipos.

2.

BASES TEORICAS PARA SU APLICACIN

Qu es Anlisis Causa Raz?
Es una herramienta utilizada para identificar las causas que originan los fallos o
problemas, las cules al ser corregidas evitarn la ocurrencia de los mismos.
Es una tcnica de identificacin de causas fundamentales que conducen a fallos o
fallos recurrentes. Las causas identificadas son causas lgicas y su efecto
relacionado, es importante mencionar que es un anlisis deductivo, el cul
identifica la relacin causal que conduce al sistema, equipo o componente a un

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fallo. Se utilizan una gran variedad de tcnicas y su seleccin depende del tipo de
problema, disponibilidad de la data y conocimiento de las tcnicas: anlisis
causa-efecto, rbol de fallo, diagrama espina de pescado, anlisis de cambio,
anlisis de barreras y eventos y anlisis de factores causales.
2.1.

ANTECEDENTES DEL ACR

Es una aplicacin que se inici, en forma sistemtica, desde los 70s y se
han producido mejoras en el tiempo, la ltima versin es la utilizacin del
ACR proactivo, que consiste en identificar los fallos antes de que ocurran
y tomar accin antes de que falle el equipo. Sin embargo, no se han
producido, ni se espera que se produzcan cambios sustanciales en la
forma de ejecutar la herramienta, an cuando pueda sufrir ciertas
variaciones por el acoplamiento con otras metodologas de confiabilidad.

3.

DNDE Y CUANDO SE DEBE APLICAR ACR

En forma proactiva para evitar fallos recurrentes de alto impacto en costes
operacin y mantenimiento.
En forma reactiva para resolver problemas complejos que afectan
organizacin.
Equipos/sistemas con un alto coste de mantenimiento correctivo.
Particularmente, si existe una data de fallos de equipos con alto impacto
costes de mantenimiento o prdidas de produccin.
Anlisis de fallos repetitivos de equipos o procesos crticos.
Anlisis de errores humanos en el proceso de diseo y aplicacin
procedimientos y de supervisin.

4.

la

en

de

BENEFICIOS GENERADOS POR EL ANLISIS CAUSA RAZ

5.

de

Reduccin del nmero de incidentes, fallos y desperdicios.

Reduccin de gastos y de la produccin diferida, asociada a fallos.
Mejoramiento de la confiabilidad, la seguridad y la proteccin ambiental.
Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y productividad de los procesos.

IMPORTANCIA DEL ACR

Normalmente cuando ocurre un fallo, sta es percibida porque genera ciertas
manifestaciones o fenmenos de fcil localizacin (sntomas), no as las causas
de la misma (causa raz) que, mientras ms complicado sea el sistema, mayor
ser la dificultad de localizar el origen de dichas causas, pudiendo atacar las
manifestaciones del fallo pero no su origen, lo que se traduce en potencialidad

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de ocurrencia de fallos que se harn recurrentes. A continuacin se muestra un

pequeo diagrama:

Figura 2.1. Diagrama de efectos de fallos Causa del fallo (generalmente no obvia).
Sntomas (generalmente atacados por pensar que ellos son las causas del fallo).

Se puede observar que al no realizar un anlisis exhaustivo del fallo y sus

posibles causas, se est perdiendo la oportunidad de aprovechar sta como un
paso para mejorar en la relacin coste-produccin-confiabilidad.
Cuando la gente responsable de mantener sus sistemas y procesos funcionando
se hallan tan ocupados que no tienen tiempo para identificar las verdaderas
causas de los problemas, generalmente slo "aplican presin sobre la herida"
para seguir en movimiento. Cuando se trata de un problema menor, se dice que
se "pone una tirita". Ya cuando se trata de un problema mayor, se dice que se
est aplicando un "torniquete". En una metfora muy usada en ingls se dice que
andamos tan ocupados extinguiendo fuegos que no podemos buscar al "tipo de
los cerillos.
Posponer la accin correctiva de la "Causa Raz" es comn. En la presin de la
rutina diaria, los gerentes e ingenieros se hallan con frecuencia imposibilitados de
eliminar el problema de fondo, de manera que puedan dedicarse a atender los
sntomas, para que el negocio se mantenga en marcha y se tenga el dinero para
los sueldos. No tiene caso estar lamentndose al respecto, es simplemente un
hecho, a veces necesario para la salud o supervivencia de la empresa. El

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segundo factor que contribuye a retardar la accin respecto a los problemas de

fondo, es que se tratan de problemas generalmente "aceptables o tolerables". No
tiene caso argumentar que no son aceptables, si no lo fueran, no ocurriran o
seran mucho menos frecuentes.
Se hace necesario crear programas tales como el Anlisis de Causa Raz para
ayudar a recordar que tal vez el programa de mantenimiento preventivo que no
se ejecuta est asociado a la cantidad de fallo que presentan los equipos, esto a
su vez conlleva a que la situacin se convierta en una cacera de brujas, cada
quin buscando culpables y evadiendo responsabilidades.
6.

APLICACIN DEL ANLISIS CAUSA RAZ

La aplicacin del anlisis de causa raz consta de cuatro (4) etapas bsicas:

Definicin del problema.

Efectuar anlisis del problema (ACR).
Identificar soluciones efectivas.
Implementar soluciones.

Definicin del Problema

Esta etapa consiste en identificar cul el problema o situacin que se desea
solucionar. A partir de este punto se decide la aplicacin o no de la herramienta
ACR en bsqueda de mejoras para el funcionamiento de los equipos o erradicar
problemas complejos que afectan la integridad de la planta y/o la competitividad
del consorcio.
Anlisis del Problema
Esta etapa consta de las fases preliminares y de desarrollo en pleno de la
herramienta. Generalmente, se comienza por un entrenamiento del personal que
participar en el anlisis para luego aplicar la herramienta ACR en la solucin del
problema previamente definido.
Pasos para la Aplicacin del ACR.
El Reliability Center Inc. Desarroll una metodologa de cinco (5) pasos llamada
PROACTTM por sus siglas en ingls:

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PReserving Failure Data.

Ordering the Analysis.
Analyzing the Data.
Commucating Findings and Recommendations.
Tracking to Ensure Success.
Recolectar Datos del Fallo (Preserve Failure Data): Este paso consiste en
reunir todos los datos relacionados con el fallo o el problema estudiado. Se debe
asegurar ser lo ms objetivo posible y evitar suposiciones, puesto que slo se
llegar a un resultado real contando con datos confiables.
La data debe ser recolectada, clasificada y analizada cuidadosamente sin obviar
detalles.
Ordenar el Anlisis (Order the Anlisis): Se debe asegurar que el equipo
destinado a realizar el anlisis sea multidisciplinario, conformado por
representantes de cada departamento involucrado con el fin de descartar y
realizar un anlisis de puntos de vista o de conclusiones pre-concebidas.
Analizar los Datos (Analyze the Data): En este paso el equipo debe tomar cada
pieza del rompecabezas y ponerla en su lugar, para efectuar esto existen
diversos mtodos, sin embargo, aqu se usar el rbol de fallos propuesto por el
RCI (Reliability Center Inc.).
El rbol de fallos promueve un proceso de deducciones lgicas y disciplinadas
que obliga al equipo a trabajar en reversa desde el fallo hasta las causas.
Constantemente se desarrollan hiptesis de cmo un evento puede ser
consecuencia de otro precedente. Cuando todas las posibilidades han sido
identificadas, se debe desarrollar estrategias para verificar si, de hecho, estos
eventos han ocurrido. Para esto es necesario que la informacin (datos del fallo)
haya sido cuidadosamente tratada. La nica herramienta de verificacin que no
se debe usar es el convencional sentido comn o punto de vista.
Para un mejor desarrollo del anlisis de causa raz, existen dos preguntas bsicas
que deben ser realizadas repetidamente hasta que todas las races sean
localizadas. Estas preguntas bsicas son: a) los Cmo?; y b) los Por qu?.
Los Cmo? Estn relacionados con la forma como puede ocurrir el fallo; los Por
qu? Se relacionan con las causas por las cules ella ocurre.

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(Communacate Findings and Recommendations): Cuando el proceso de

ACR est completado, las soluciones de los fallos parecen aparentes. El prximo
paso es presentar los hallazgos y recomendaciones en una forma que motive a
tomar acciones que corrijan el problema.
En Vas de Asegurar el xito (Tracking to Ensure Success): En este punto se
propone realizan los cambios e inversiones necesarias para evitar que el fallo
ocurra nuevamente por la misma causa, eliminando sta y realizando un
seguimiento para detectar los beneficios obtenidos.
Identificar Soluciones Efectivas
Esta etapa est ntimamente ligada a los hallazgos y conclusiones obtenidas a lo
largo de la aplicacin del ACR al problema estudiado, donde ya localizadas las
causas de fondo se identifican las correcciones que deben realizarse para
asegurar la no ocurrencia del fallo debido a la no presencia de la causa que la
origina.
Implementar Soluciones
Cuando se realizan las correcciones y se recogen los frutos de la aplicacin de la
metodologa.
A continuacin se muestra un esquema de las etapas del ACR y el orden correcto
de cada una de ellas.

Figura 2.2. Etapas del ACR.

EFECTUAR
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7.

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NIVELES DEL ACR

Mediante la aplicacin del ACR en las distintas industrias se han localizado causas
comunes de fallos como lo son concentraciones de esfuerzos, desalineaciones,
metalurgia inadecuada, falta de equipos de inspeccin, falta de adiestramiento
del personal, etc, las cules se agrupan en tres niveles del ACR.
7.1.

RACES FSICAS
En este nivel se renen todas aquellas situaciones o manifestaciones de
origen fsico que afectan directamente la continuidad operativa de los
equipos o plantas, por ejemplo: flujo mnimo por bloqueo de una tubera,
malas conexiones, repuestos defectuosos, etc. Generalmente en este
nivel no se encontrar la causa raz del fallo, sino un punto de partida
para localizarla.

7.2.

RACES HUMANAS
Aqu encontraremos todos aquellos errores cometidos por el factor
humano y que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo:
instalacin impropia, errores en diseo, no aplicar correctamente los
procedimientos pertinentes, etc, esta es una de las categoras en las que
se podra encontrar la causa raz de un fallo.

7.3.

RACES LATENTES
Todos aquellos problemas que aunque nunca hayan ocurrido, son
factibles su ocurrencia. Entre ellos: falta de procedimientos para arranque
o puesta fuera de servicio, personal que realice trabajos de reparacin sin
adiestramiento, diseo inadecuado, inapropiados procedimientos de
operacin, entre otros.

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Figura 2.3 Niveles del ACR.

Para un mejor entendimiento de los niveles del ACR vase (Ejemplo de

ACR de Fallo en el Rodamiento de una Bomba).
8.

IMPACTO LUEGO DE LA APLICACIN DEL ACR

Se han visto casos en los cules la realizacin del ACR en una planta constituye
un punto de partida para el mejoramiento del resto de las plantas y de toda la
empresa, pues las causas races de fallos catastrficas descubiertas en una
planta, despus de estudios se han encontrado que, generalmente son las
mismas causas de las otras plantas. Por ejemplo: si se descubre que no se
cuenta con procedimientos efectivos de torque en una unidad X, posiblemente
se presentar este mismo problema en otras unidades, constituyendo la causa
raz localizada, quizs, un problema extendido en toda la empresa. Esto permite
que en el futuro no ocurra el mismo fallo en el rea, unidad o planta estudiada ni
en ninguna otra, por tal motivo hay quienes llaman al ACR la herramienta para
Aprender a Aprender.
EXPERIENCIAS DE LA INDUSTRIA
Durante muchos aos las empresas, incluso los ms grandes consorcios a nivel
mundial, han arrastrado consigo graves problemas mecnicos recurrentes u
ocasionales en equipos de alto impacto para la produccin y/o costes de
mantenimiento. Otro factor que funciona como agravante de este hecho lo
constituye el miedo al cambio o a la implementacin de nuevas tcnicas por

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parte de los directivos y luego de los niveles supervisorios y artesanos, que

empobrecen la amplia gama de oportunidades que se podran alcanzar. Por lo
tanto, fallos catastrficas seguan ocurriendo, procediendo luego a reparaciones
originando un comportamiento reactivo en cuanto a mantenimiento se refiere.
El aporte que ha brindado le tcnica del Anlisis Causa Raz consiste en solventar
y/o prevenir los fallos catastrficas logrando reducciones sustanciales en costes
totales de mantenimiento, mejoras en los indicadores de produccin y gestin de
mantenimiento y mayor valor agregado; por otro lado, reduccin de fallos
recurrentes traducindose en mayor confiabilidad y disponibilidad mecnica de
los equipos e instalaciones.
A continuacin se presentan tres ejemplos claves que muestran los beneficios
que obtienen las empresas al aplicar ACR.
La Empresa ISPAT Inland Steel, present un problema catastrfico durante una
rutina de eliminacin de escoria cuando un acople del soporte de lanza se rompi
y este cay estrellndose en el piso. Durante la aplicacin de ACR invirtieron
30.000, y despus de su aplicacin estimaron un retorno de 1.150.000 por no
ocurrir nuevamente este fallo (retorno aproximadamente 4000%).
La Empresa EASTMAN, reciba muchas quejas por la presencia de un extrao
contaminante verde en elementos rodantes suministrados por este consorcio. Al
decidir hallar la Causa Raz de esta contaminacin, invirtieron 2.700 y
estimaron un retorno de 85.000 (aprox. 3.200%).
La refinera LYONDEL-CITGO USA present muchos problemas en la unidad de
destilacin en vaco (construida para el procesamiento de crudo proveniente de
la faja del Orinoco Venezuela), pues las dos bombas de succin del fondo de la
torre de vaco llegaron a presentar un tiempo medio entre fallos de fallos/mes,
es decir, un (1) fallo cada dos (2) meses debido a expansin trmica y
corrosividad del producto. En la aplicacin de ACR se invirti 40.000 con un
retorno estimado de 7.150.000 (aprox. 17.000%).
CONEXIN CON OTRAS TCNICAS DE MANTENIMIENTO
El mantenimiento y la confiabilidad son reas donde muchas compaas se
juegan la capacidad competitiva debido a los recursos dedicados al
mantenimiento y al impacto de la confiabilidad en su capacidad para generar
beneficios. La bsqueda de niveles cada vez ms altos de desempeo ha abierto
las puertas a la tecnologa en esas reas y a la conexin de distintas tcnicas o
herramientas de mantenimiento para el aumento de la confiabilidad: las
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decisiones que ayer se tomaban mediante una prctica profesional ms o menos

razonada y actualizada, hoy se toman mediante el uso de sofisticadas
herramientas y de complejos sistemas de informacin.
El creciente mundo de la industria, los equipos cada vez ms sofisticados y
complejos y la preocupacin por mantener operaciones bajo un ambiente
confiable, han generado que muchas de las herramientas que conocemos se
acoplen entre s con el fin de obtener el mayor provecho de ellas. Hoy en da, el
Anlisis Causa Raz constituye una herramienta muy verstil que sirve de apoyo a
otras metodologas, generando un programa completo para la deteccin,
prevencin y eliminacin de fallos. En la figura se muestra la integracin de
varias herramientas de mantenimiento en la cul el ACR ocupa un nivel
importante.

Figura 2.4 Integracin de herramientas de confiabilidad.

En los ltimos aos los estudios se han orientado hacia la bsqueda de

metodologas integrales o la integracin de metodologas ya existentes para
contar con un espectro ms amplio de apoyo a los planes de mejoramiento de la
confiabilidad.

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Igualmente la ltima versin del ACR (ACR proactivo) tiene estrecha relacin con
la tcnica del mantenimiento proactivo ya que consiste en identificar los fallos
antes de que ocurran y tomar accin antes de que falle el equipo, previnindose
as fallos catastrficas, y realizndose controles continuos u ocasionales debido al
aporte brindado por las prcticas descriptivas.
Algunos profesionales han hallado una forma de conexin entre el Mantenimiento
Productivo Total (TPM) y el Anlisis Causa Raz (ACR), debido a que anterior a los
principios de W. Eduard Deming de TPM las empresas se contentaban con
explorar la calidad del producto terminado en vez de la calidad del proceso, por
lo que de existir un defecto, el producto deba ser reprocesado con elevados
costes para la organizacin. En algunos casos de aplicacin de ACR como el
mtodo de prueba y error, en el que cuando ocurre un problema se va directo
a la causa ms obvia, en caso de que no sea esa se experimenta con otra, aqu
se estara utilizando la perspectiva de la calidad del producto, mientras que si
se realiza un rbol lgico como el propuesto por el mtodo PROACTTM se
permitira representar grficamente la relacin entre causa y efecto, asegurando
llegar de una vez a la raz del problema (criterio de calidad del proceso). Por
tanto, existen quienes aseguran que la prctica del ACR debera ms bien
considerarse como un sistema disciplinado tipo TPM de ACR:
1.

Cuando nuestro "experto" proporciona una solucin, confiamos, hacemos un

gasto para aplicar la solucin que propuso, y vemos si funciona. A veces s
funciona, otras no. Esto equivale a la inspeccin de calidad a la salida de la
planta. Es demasiado tarde si hay un error!

2.

Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos

llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes.
Estamos basndonos en opiniones. Quizs usaron un proceso formal como el
diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que respalden
esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final
del proceso, y no durante el mismo.

3.

Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que
las hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu ocurrieron las
causas, y luego precisa tambin una verificacin para asegurar si es o no
cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos
en suposiciones y estar expuestos a la ignorancia.

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EJEMPLO DE ACR DE FALLA EN EL RODAMIENTO DE UNA BOMBA

Para poder notar que existe un fallo en un rodamiento, tuvo que hacerse
evidente porque se not que la bomba dej de suministrar un producto,
entonces deberamos comenzar el rbol de fallos de la siguiente forma:

Figura 2.5.Fallo de rodamiento.

Luego deberemos recolectar los datos necesarios para el anlisis de las posibles
causas del fallo en el rodamiento. Ya estando recolectada la data y conformado
el equipo de trabajo, se debern formular hiptesis y con los datos recolectados
y la experiencia del grupo multidisciplinario para luego ir confirmando la
posibilidad de que haya sido una o otra causa segn las hiptesis planteadas. En
el ejemplo se establecen hiptesis como erosin, corrosin, fatiga o sobrecarga,
entonces para determinar cual de ellas fue la verdadera causa sencillamente se
enva el rodamiento a un laboratorio metalrgico, supongamos que la respuesta
fue fatiga, entonces el rbol de fallos continuar as en retrospectiva.

Figura 2.6 Fallo de bomba.

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Quizs al seguir adelante con la investigacin se determine que la causa de la

fatiga es una alta vibracin y para sta a su vez se formulan hiptesis entre las
cuales estn desbalanceo, desalineado o resonancia. As que se la pide al
mecnico que la aline la ltima vez que la alinee otra vez para observarlo como
lo hace y se nota que no sabe hacerlo.
Ahora cabra determinar por qu el mecnico no balancea bien la bomba y
nuevamente se desarrollan hiptesis que debern ser probadas, entre las cules
estaran que no hay procedimientos adecuados, que ha tenido un entrenamiento
inadecuado o que las herramientas que utiliza no son las idneas para realizar
ese trabajo. El rbol de fallos continuar as.

Figura 2.7 Fallo de bomba.

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Y as se seguira investigando para determinar cul de estas tres causas origin

que el mecnico no supiera balancear la bomba, as que, si existen las
herramientas adecuadas y se cuenta con los procedimientos para realizar esa
tarea, ya sabramos que la causa raz del problema fue falta de entrenamiento
del mecnico.

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