Mujer de 45 aos , con escolaridad primaria, casada de

religin catlica, con una familia nuclear, con ingresos

econmicos regulares consiente de su diagnostico DIABETES
MELLITUS 2 desde hace 13 aos.
Para mantenerse sana y llevar un control camina 1 hora
diaria, la paciente consta con cartilla de salud, no reporta
ninguna adiccin, ella esta dispuesta a todo por su bienestar,
no desarrolla ninguna actividad recreativa, mantiene todos los
habitos higienicos, conto con una enfermeda de vesicula, y su
salud es regular, con tratamiento permanente de insulina
lispro protamina, no le a sido fcil seguir recomendaciones del
personal de salud, ella piensa que la mala alimentacin, le
provoco la enfermedad.
Come 5 veces al dia su ingesta es comida normal, tiene
prohibido ingerir azucares, grasas y sal, su ingesta de liquidos
es normal, en un tiempo presento perdida de peso ahorita se
esta recuperando, su IMC es de 32.89, ha presentado
estreimiento, dolor de estomago y clicos, ha tenido
desequilibrio hidroelectrolitico, con alteracin como calentura
y dolor de hueso, no presenta alteracin en la funcin
tegumentaria, no tiene allteraciones en el patrn del sueo,
presenta alteraciones en la actividad fsica cansancio, ha
presentado dolor de huesos en la maana, hormigueo en pies
en la maana, hormigueo en los pies en las noches, mareos
aveces al levantarse ha tenido en su autocuidado su
alimentacin, por no llevar una dieta por cuestin econmica,
ha tenido alteraciones en la vista, esto se debe atravez de la
diabetes, ha presentado irritabilidad y en la memoria no ha
tenido ninguna alteracin en su funcionamiento sexual e
identidad sexual si ha tenido una educaion sexual, si tiene una
vida sexual activa con solo 1 pareja, no presenta secrecin
transvaginal, utilizo el DIU alos 23 aos y lo utilizo durante 8

aos, se realiza el examen de mamas cada mes, ha tenido 4

embarazos 1 aborto, 1 prematuro tubo complicaciones con
sus 2 primeros embarazos, no presenta estrs, es fuerte para
afrontar problemas, su actitud frente ala diabetes es
aceptable y cuando la hospitalizan sufre de baja
autoestima,presenta lesin fsica quemadura de segundo
grado hace un ao la vesicula se la quitaron por que iva a
reventar hace 13 aos.

valoracin
Cuales son los datos de identificacin?
-nombre, genero, edad,escolarida, edo civil, religin
-fecha de ingreso, servicio, cama, expediente

A perfil del paciente

cual es la compocicion familiar: ocupacin (tipo, horario,
expociion de factores a riesgos fsicos, psicolgicos, etc
Qu ingreso economico familiar reporta?
Cules son las caractersticas de saneamiento ambiental?
Cul es la disponibilidad de servicios de urbanizacin que
cuenta?
Cul es el motivo de consulta? Diagnostico de ingreso
el paciente conoce su diagnopstico?
Signos vitales: temperatura, pulso, respiracin, presin arterial:

clases

Toma de
conciencia
de la salud
y gestin
de la salud

Dominio 1: promocin de salud

A Preguntas sugeridas
B Respuestas
Qu acciones realiza para mantenerse sano?
cuenta con cartilla nacional de salud con
registros y acciones de salud que solicita y recibe?
Qu acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y
o consumo de drogas adictivas?
Qu disposicin tiene ara controlar fomentar su
bienestar?
desarrolla alguna actividad recreativa?
mantiene habitos higienicos de arreglos
personal, aseo personal, bao y cambio de ropa,
aseo de dientes y lavado de manos?
tuvo alguna enfermedad antes?como ha sido su
salud en general?
maneja algn rgimen de tratamiento
permanente?le da cumplimiento?
le ha sido fcil seguir las recomendaciones del
personal de salud/enfermeras?
Que cree que le ha provocado la enfermedad?
Que cosas son importantes para el paciente
mientras este aqui?

Dominio 2 nutricion

Ingestin,
digestin,
absorcin,
metabolis
mo, e
hidrataci
n.

Habitos alimenticios: patrn de alimentacin,

cantidad y calidad, n de comidas al dia?
Cul es la ingesta tpica del paciente?(normal,
execiva, deficiente)
tiene alguna restriccin en la dieta?
Cul es la ingesta tpica de liquidos? (normal,
execiva, deficiente
ha habido ganancia/perdida de peso? Cuanto?
presenta ganancia/perdida de la estatura?
Cul es el ndice de masa corporal (imc)
Ha habido malestar estomacaldiarrea
estreimiento, apetito alterado, nauseas vomitos,
gastritis
Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Segn sea el caso la leche materna es
suficiente/insuficiente?

Dominio 5 percepcion/cognicion
clases A preguntas sugeridas
B respuestas
ha tenido alguna alteracin emn los rganos de los
sentidos:gusto, olfato,audicin, vicion?
ha presentado alteraciones en el equilibrio, atencin,
orientacin conciencia, transtorno de la precepcin
sensorial, en la solucin de problemas conocimientos
suficientes, deficientes
ha presentado confucion, indiferencia, irritabilidad,
concentracin, memoria, comunicacin?
Hay datos de signos meningueos, hidrocefalia?
Pruebas diagnosticas:
. estudios en audicin, visin
.otros
Tratamiento;
.medicamentos
.terapia de lenguaje o comunicacin.
Tcnicas:
.medicion del permetro cefalico

Dominio 6. autopercepcion
ha tenido alteracin en la identidad personal, en la
potenciacin, personal o en la esperanza?
ha sentido soledad, tristeza, nerviosismo,
sentimientos de culpa, conducta violenta, apata?
ha presentado alteracin en el autoconcepto
autoestima, imagen corporal, estado de animo?
Pruebas diagnosticas:
. aplicacin de testo instrumentos especificosde
valoracin subjetiva, otros

Dominio 7 rol/relaciones
ha tenido incomodida en elcumplimiento del rol padre
/madre?
ha presentado alteracin en el estado del desempeo
del rol y relacin familiar?
ha habido rechazo o inters por el paciente por su
familia?
ha tenido apoyo por parte de su familia?
Qu tareas realiza el paciente?
ha tenido dificultad por parte del paciente para
expresar sentimientos, cambios en el estado de animo
y ciomunicacion?
ha habido llanto, clera?
Segn sea el caso como ha sido el caso madre-hijo rn
la lactancia materna

Domino 8 sexualidad
ha tenido alteraciones en su funcionamiento
sexual/identidad sexual?
ha presentado alteraciones en genitales, glndulas
mamarias, ciclo menstrual?
Qu caractersticas tiene estas alteraciones
ha tenido informacin sobre educacin sexual?
Tiene vida sexual activa?
numero de parejas sexuales y condiciones?
ha presentado secrecin trnasvaginal, hemorragia
transvaginal?
emplea algn mtodo de planificacin familiar?cual?
se realiza el autoexamen de mamas?
Frecuencia cuando fue la ultima vez?
se realiza examen citolgico(papanicolao)?
frecuencia?cuando fue su ultima vez?
Cuntos embarazos ha tenido?
ha recibido atencin prenatal, en el puerperio, tuvo
alteraciones durante el embarazo, parto/puerperio?
ha habido complicaciones con su (s) embarazo(s) y
recin nacido?
Pruebas diagnosticas:
.analiticas de sangre(especificar)
.analitica de orina
.estudios citolgicos. Exmenes de embarazos
.Rx USG
Tratamiento:
.medicamentos

Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estress