Cncer gstrico

Juan Manuel Ruiz Molina

Horacio Lpez Basave

Javier Melchor Ruan

Alejandro Padilla Rosciano

Itzel Vela Sarmiento

Vicenzo Aiello Crocifoglio

El cncer gstrico se ha descrito desde hace 3000 a.e. en inscripciones jeroglficas y papiros de! antiguo Egipto, y a travs de la historia de la humanidad se ha considerado una de
las enfermedades malignas ms comunes y letales, con diferencias particulares en cuanto
a su disuibucin geogrfica, mica y sociocultural. Es una neoplasia maligna importante
en Mxico por su frecuencia y mortalidad. La mayora de los paciemes con cncer gstrico
preseman smomas y casi siempre tienen enfermedad avanzada incurable al momemo de
su presemacin.
Al diagnosticarse, aproximadameme 50% tendr enfermedad con extensin locorregional, y slo la mitad ser susceptible de realizar reseccin quirrgica. Aunque se conoce su
evolucin natural y patrones de diseminacin, lo que ha permitido disear tratamiemos
ms racionales, poco se ha logrado en cuamo a su control.

Epidemiologa
En 2008 se estim una incidencia de 989 600 casos de cncer gstrico y 738 000 muertes por esta causa, represemando as 8% de los casos totales de cncer y 10% de las
muertes. Un 70% de los casos nuevos ocurren en pases en desarrollo. Las mayores tasas
de incidencia se reportan en el Este de Asia, Este de Europa y Sudamrica, y las menores
tasas en Norteamrica y gran parte de frica. Las variaciones regionales represeman diferencias en e! patrn alimenticio, sobre todo en pases europeos y por la prevalencia de
infeccin de Helicobacter pylori. La tasa de incidencia ha disminuido de manera sustancial
en muchas partes del mundo, en parte debido a factores relacionados con la conservacin
de alimemos (disminucin de conservacin en sal y Otros preservadores). Otro determi-'
nante mayor es la reduccin de infeccin crnica por H pylori. En Japn se ha visto una
disminucin en la tasa de mortalidad por la imroduccin de mtodos de escrutinio.! En
EUA se report en 2010 una incidencia de 21000 casos Y 10 570 muertes por esta causa,
lo que represema e! quinto lugar de incidencia y mortalidad entre las neoplasias de origen
gastroimestinal.2
En Mxico, en 2003 se documentaron histolgicamente 3 584 casos de cncer gstrico.
Represem 3.3% de! total de casos de malignidad registrados, con una incidencia de 3.3
por 100 000 individuos. La incidencia aument con la edad, el grupo de 70 aos y mayores, tanto en hombres como en mujeres, fue e! ms afectado.
En cuanto a la mortalidad, en 2003 ocup e! tercer lugar por su frecuencia entre las
neoplasias malignas, con 5 201 casos y una tasa de 5/100 000 habitantes.
493

494

Parte VII

I Neoplas ias gastrointestinales

La supervivencia global por cncer gstrico en Occidente es de 20%, pero alcanza 50%
en pacientes con tumores distales, localizados y resecados por completo. Los tumores de
localizacin proximal tienen peor pronstico, aun con enfermedad resecable y localizada,
en ellos la tasa de supervivencia a los cinco aos no rebasa 15 por ciento. 3

Factores de riesgo
No se conocen las causas especficas, pero se han sealado gran cantidad de agentes ambientales sospechosos (cuadro 49-1). El consumo de alimentos ahumados o salados o con
gran contenido de nitritos se relaciona con mayor probabilidad de sufrir cncer gstrico. Se
ha observado que esta neoplasia es menos frecuente en regiones donde se consumen altas
cantidades de verduras, frutas y cereales ricos en vitaminas A y e, y donde los alimentos
son refrigerados. La infeccin por Helicobacter pylori se relaciona con adenocarcinomas y
!infomas gstricos. Aunque menos de 1% de los sujetos infectados padece adenocarcinoma, 40 a 50% de los cnceres gstricos se relaciona con la infeccin.
En 1995, Lauren describi dos variedades histolgicas de cncer gstrico: el tipo
intestinal y el tipo difuso . El primero se desarrolla a partir de lesiones consideradas precancerosas, como la gastritis atrfica y la metaplasia intestinal de inicio completa, posteriormente incompleta y, por ltimo, displasia. Es el tipo ms frecuente en el varn,
prevalece en la poblacin de mayor edad y es la variedad dominante en zonas donde el
cncer gstrico es epidmico, lo cual parece relacionarse con factores ambientales como
posibles causas de la neoplasia como la dieta, el tabaquismo y alcoho!ismo. 4 El tipo difuso no se origina en todos los casos en lesiones precancerosas reconocibles y constituye
el tipo histolgico predominante en zonas endmicas; se reconoce ms a menudo en
mujeres y poblacin joven, as como en personas con sangre tipo A, lo cual sugiere cierta contribucin hereditaria. 2

Cuadro 49-1.

Factores de riesgo para la aparicin del cncer gstrico

,"'-Ambientales
Alimentos ahumados
CIDmida no refrigerada
Falta de agua potable
Ocupacionales (huleros. carbonerosl
Tabaquismo

"----------

Nutricionales

Bajo consumo de protenas y grasa

Comida salada !carne. pescado)
Consumo alto de nitratos
Dieta baja en vitaminas A y C

Sociales
Clase social baja
Mdicos

Ciruga gstrica previa

Infecciones por Helicobacter pylori
Gastritis atrfica y gastritis

"'!

f"

Captulo 49 I Cncer gstrico

495

Anatoma patoLgica y patrones de diseminacin

Los adenocarcnomas representan 95% de las neoplasias gstricas malignas. Su variante
ms frecuente (la de tipo intestinal) comparte similitud morfolgica a adenocarcnomas
intestinales. El cncer gstrico de tipo difuso se caracteriza por no presentar uniones intercelulares, con lo cual se imposibilita para formar estructuras glandulares. En pacientes
con la forma hereditaria, la ausencia de estas uniones intercelulares se da por mutacin
de la protena E-caderina. El tipo difuso se caracteriza por un rpido crecimiento y pobre
pronstico, ya que tiene gran capacidad para dar metstasis. Una amplia regin de la pared
gstrica, o incluso de la totalidad del estmago, est extensamente infiltrada, lo que ocasiona rigidez y engrosamiento del mismo, estado conocido como linitis plstica. Cuando
la mucina intracelular es abundante se hace a un lado el ncleo celular, lo que resulta en
carcinoma con clulas en anillo de sello, dicha variante se considera de mal pronstico.'
El estmago es el sitio ms comn de !infoma gastrointestinal y cada vez es ms frecuente. En el Instituto Nacional de Cancerologa (INCan) de Mxico 5% de las neoplasias
gstricas son linfomas. 6
Desde el puntO de vista morfolgico, el adenocarcinoma gstrico se describe de acuerdo
con la clasificacin de Bormann (figura 49-1):
Tipo 1:
Tipo 2:
Tipo 3:
Tipo 4:
Tipo 5:

cnceres polipoides o fungosos .

lesiones ulceradas de bordes elevados.
lesiones ulceradas que infiltran la pared gstrica.
lesiones in filtrantes difusas.
lesiones o neoplasias no c1asificables.

Esta clasificacin tiene implicaciones para el pronstico. En 90% de las lesiones de tipo 1 son neoplasias bien diferenciadas; en cambio, 50% de las neoplasias de tipo 3 demuestran escasa diferenciacin; cada una tiene distintos pronsticos.
La diseminacin de las neoplasias gstricas es similar a la observada en otras estructuras
gastrointestinales. La propagacin ocurre por continuidad cuando se proyecta hacia la

Tipo 1

Tipo
sobresaliente

Tipo 2

Tipo 3

Tipo
deprimido

Tipo 4

Figura 49-1. Clasificacin de Bormann del carcinoma gstrico con base en el aspecto
macroscpico. JI

496

Parte VII

Neoplasias gastrointestinales

mucosa adyacente y por contigidad si afecta tejidos y rganos prximos, como bazo,
diafragma, colon, hgado, etc. La diseminacin linftica ocurre en fases tempranas. De la
totalidad, 50% evidencia invasin ganglionar al momento del diagnstico. La Sociedad
Japonesa para el Estudio y Tratamiento del Cncer Gstrico propuso una clasificacin de
los ganglios regionales en 16 grupos, de acuerdo con un anlisis de la ubicacin del tumor
primario y las probabilidades de afectacin ganglionar (figura 49-2).7
La propagacin transcelmica es comn en lesiones locales avanzadas, puede ser extensa
y con cierta frecuencia compromete los ovarios o fondo de saco posterior (tumor de Blumer). Algunas veces el tumor primario permanece silente y son las metstasis ovricas las
que suscitan la atencin de la paciente y el mdico. La diseminacin hematgena es rara;
cuando tiene lugar lo hace a partir de tumores de progresin local y recurrentes, con afectacin habitual de hgado y pulmones.

Manifestaciones clnicas
Por desgracia, debido a la inespecificidad de los sntomas, la mayora de los pacientes con
cncer gstrico tiene tumores avanzados cuando se establece el diagnstico. Es comn que
estOs individuos reciban tratamiento prolongado por enfermedad acidopptica, sin corroboracin endoscpica ni histOpatOlgica inicial.
Los sntOmas, como prdida de peso, falta de apetitO, fatiga y malestar epigstrico continuo, sealan de forma invariable afeccin avanzada e incurable.
La disfagia suele indicar que el tumor compromete el cardias, o la unin esofagogstrica
(UEG), en tantO que el vmitO y la sensacin de plenitud temprana hacen pensar en neoplasia antral. La hemorragia del tubo digestivo no es comn y slo ocurre en lOa 15% de
los sujetOs. Hasta 25% de los pacientes tiene histOria de lcera gstrica.8 La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda seguimiento endoscpico de lcera
gstrica de 8 a 12 semanas despus del inicio del tratamiento para verificar su adecuada
cicatrizacin, con biopsia en caso de que la lcera persista.
Por desgracia, en muchos enfermos se hace el diagnstico cuando presentan ascitis, tumor palpable e incluso ictericia por obstruccin de vas biliares o enfermedad metastsica
heptica. Otros signos de neoplasia avanzada son adenopaca supraclavicular izquierda
(ganglio de Virchow), ndulo periumbilical (Hermana Mary Joseph), o ganglio axilar izquierdo (ganglio de Irish) y metstasis a ovario (tumor de Krukenberg). EstOs signos son
indicadores precisos de enfermedad irresecable. Tambin puede manifestarse de forma
sistmica como sndrome paraneoplsico, esta forma rara de presentacin se manifiesta
con la sbita aparicin de queratOsis seborreica difusa (signo de Leser Trelat) o acantosis
nigricans caracterizada por reas de pliegues cutneos pigmentadas.

Escrutinio
El escrutinio en poblacin sana y asintomtica se lleva a cabo en lugares endmicos. Uno
de los beneficios de los programas de escrutinio en pases orientales ha sido la identificacin de cncer gstrico temprano (adenocarcinoma limitado a mucosa gstrica o submucosa).
El escrutinio se introduce en Japn en 1960 y consiste en entrevista para identificar
factOres de alto riesgo y estudio baritado, slo en caso de anormalidad se realiza panendoscopia. La mayora de los datos sobre el impactO en la mortalidad de esta conducta se ha
obtenido de estudios no controlados.

,'.

".

Captulo 49 I Cncer gstrico

Nmero y nombre del relevo ganglionar

1. Ganglio linftico paracardial derecho
2. Ganglio linftico paracardial izquierdo
3. Ganglios a lo largo de la curvatura menor
4. Ganglios a lo largo de la curvatura mayor
5. Ganglio linftico suprapilrico
6. Ganglio linftico infrapilrico
7. Ganglios a lo largo de la arteria gstrica izquierda
8. Ganglios a lo largo de la arteria heptica comn
9. Ganglios alrededor del tronco celiaco
10. Ganglios en el hilio esplnico
11. Ganglios a lo largo de la arteria esplnica
12. Ganglios en el ligamento hepatoduodenal
13. Ganglios detrs de la cabeza del pncreas
14. Ganglios en la raz del mesenterio
15. Ganglios a lo largo de la arteria clica media
16. Ganglios linfticos paraarticos
Figura 49-2.

AM

MC

CM

N2
N3
N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N3
N3
N3
N3
N3
N4
N4

N1
N2
N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N2
N2
N3
N3
N3
N4
N4

N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N2
N2
N2
N2
N3
N3
N3
N4
N4

497

MCA
N1
N1
N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N2
N2
N3
N3
N3
N4
N4

Relevos ganglionares asociados a cncer gstrico.

En Mxico no existen programas de deteccin, pero se considera una buena prctica

clnica realizar una endoscopia en el caso de manifestaciones gastrointestinales iniciales,
aun las mnimas. Esto puede favorecer un diagnstico temprano. Existe la idea entre los

498

Parte VII

I Neoplasias gastrointestinales

mdicos de primer contacro de que la endoscopia es un procedimiemo utilizado cuando

hay complicaciones, y que slo se justifica si las manifestaciones indican malignidad. Con
roda seguridad, muchas muertes se evitaran si se practicara aun en el caso de sntomas
mnimos . Con cualquier manifestacin que sugiera enfermedad acidopptica debe practicarse endoscopia.

Diagnstico y evaluacin de la extensin tumoral

', .
.

La endoscopia posibilita la inspeccin directa de la mucosa gstrica. La posibilidad de

realizar biopsias incrementa su utilidad clnica. Cuando se realizan al menos siete biopsias
de una lesion gstrica, incluyendo la base y los mrgenes de la lcera, se obtendr una
sensibilidad de 98% .9 El diagnstico de una forma agresiva de cncer gstrico tipo difuso,
conocido como linitis plstica, requiere biopsias profundas, ya que tiende a infiltrar la
submucosa y la muscular propia, y las biopsias superficiales pueden ser falsas negativas.
Casi rodos los cnceres gstricos son avanzados al momento de! diagnstico, por lo
que es deseable conocer la extensin de la enfermedad antes de programar una intervencin quirrgica. Con este propsiro se utiliza la TC de abdomen para valorar la posible
afeccin de rganos vecinos, y la enfermedad metastsica, principalmente la presencia de
enfermedad heptica, anexial, ascitis o diseminacin ganglionar. Las metstasis perironeales y hematgenas menores de 5 mm no se visualizan en Te. De 20 a 30% de pacientes
con TC negativa presentan enfermedad perironeal al momento de la exploracin quirrgica. La TC tiene una exactitud para estadificar la profundidad de! tumor, que va de 50 a
70%, lo que en la mayora de las veces subestima la invasin. En lo que se refiere a la estadificacin ganglionar, la TC tiene una sensibilidad de 65 a 97%, y especificidad de 49 a 90
por ciento. 1O- 12
En e! decenio de 1990-1999 se extendi e! uso de la ultrasonografa transendoscpica
para valorar la profundidad de invasin y conocer e! estado ganglionar; aunque es un recurso muy limitado, representa un estudio sensible para evaluar la extensin de la enfermedad en forma prequirrgica. La exactitud con la que se puede observar la profundidad
de invasin va de 77 a 93%.12 La exactitud para estadificacin ganglionar es ligeramente
mayor que la obtenida con TAC, y va de 65 a 90%. La principal utilidad de! ultrasonido
endoscpico se ha demostrado principalmente en pacientes con cncer gstrico temprano,
ya que se requiere una valoracin precisa de la invasin hasta la submucosa para valorar la
posibilidad de tratamiento con reseccin endoscpica de mucosa.
Los pacientes deben contar con los estudios de laboratorio completos, incluidas las
pruebas de funcin heptica, albmina, globulinas y pruebas de coagulacin. Mediante
estas pruebas se facilita la evaluacin de los efecros ocasionados en e! estado nutricional y
la funcin heptica y renal, entre otras.
La laparoscopia diagnstica tiene la ventaja de una visualizacin directa de la superficie
heptica, e! perironeo, y ganglios linfticos regionales. Hasta 20 a 30% de pacientes que
tienen invasin de tumor ms all de la submucosa sufren metstasis peritoneal a pesar de
contar con romografa negativa. 13 Una ventaja de la laparoscopia es la posibilidad
de realizar una citologa perironeal sin evidencia visible de diseminacin peritoneal. En la
actualidad se sugiere la realizacin de laparoscopia en pacientes que por estudios de imagen o ultrasonido endoscpico tengan enfermedad locorregional.

-."-:--

Captulo 49

Cuadro 49-2.

Cn ce r gstrico

499

Estadificacin del cncer gstrico

No. hay evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invsin a la lmina propia

Tl

EL tumor invade la lmina propia, muscularis mucosae o la submucosa

Tla

El tumor invade la lmina propia o la muscularis mucosae

El tumor invade l'a subfhucosa
El tumor invade la muscular propia
El tumor penetra el tejido conjuntivo subseroso sin invasin del peritoneo
visceral o estrl,lcturas adyacentes
El tumor invade la serosa [peritoneo visceral! o estructuras adyacentes
Tumor invade, la serosa [peritoneo visceral]
Tumor invade estructuras adyacentes

Notas
1. l.,n tumor puede penetrar la capa muscular y extenderse a los ligamentos gastroclico o gastroheptico, o
epiplones mayor o menor, si" perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. =n este caso. el
tumor se clasifica como T3. Si existe perforacin del peritoneo visce ral que recubre los ligamentos gstricos
o epiplones, el tumo e se clasifica como T4.

2. Las estructuras adyacentes al estmago son: bazo, colon transve rso, hgado, diafragma, pncreas, pared
abdominal, glndula suprarrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo.
3. La extensin intramural al duodeno o esfago se clasifica en funcin de la profundidad de la mayor invasin

existente en cualquiera de estos sitios, incluido el estmago.

4. Los ganglios linfticos regionales comprenden los ganglios perigstricos, los cua les se enc uentran alrededor de las curvaturas mayor !curvatura mayor, epipln mayor, antro prepilrico y pancreatoduodenal),
y menor [curvatura men or, epipln menor, gstrica izquierda, cardioesofgica, heptica comn. celiaco y
hepatoduodenall. rea panretica y es pl nica [p eripancretico y esplnico). Para la pN , una muestra de
linfadenecto ma -egional constara de al menos 16 ganglios linfticos. El compromiso de otros gangli os
linfticos
como el hepa toccJOdenal, retro pancretico, mesentrico, y paraartico, se clasifica como metstasis a distancia.

NX
NO

No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales'

Nl

Metstasis en 1 a 2 ganglios linftico.s regio.nales

..

Metstasis en 3 a 6 ganglios linfticos regionales

en 7 o ms gang lios linfticos regionales
Metstasis en 7-15 ganglios regionales
Metstasis n 16 o. ms gangli'o s linfticqs regio.nales

Se debe utilizar una designacin de pNO si todos los ganglios linfticos examinados resultaron negativos, a pesar del nmero total que se extirp y examin.
{Contina}

....' ...' ..... ...... ' ..

500

Parte VII I Neoplasias gastrointestinales

Cuadro 49-2.

L.

Estadificacin del cncer gstrico {Continuacin]

No hay metstasis a distancia

l' ...

La citologa peritoneal positiva se clasifica como M1

Estadio lB
t, N1, MO
T2, NO, MO
' ..... t,

____ .. _-,---"'.....-............

_;..:

45.5%

Estadio IIA
I
Tl, N2, MO
T2, Nl, MO
T3 i NO, MO
Estadio IIB
Tl, N;3,
T2. N.2, MD
MO
T4a NO, MO
lilA

"lo.

19.8%

12, N3, MO

'"

T3, N2, MO
14a, Nl, MO
Estadio lIB
T3, N3, MO
T403, N2, MO

.'

''

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,,,-J

14%

T4b" Nl, MO
T4b, NO, MO r ' . .

"

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9.2%

T4a, N3, MO
T4!;j, N3, t-jO
T4b, N2, MO

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Cyalqyier 1,
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N,Ml

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4%

Captulo 49

I Cncer gstrico

501

Estadificacin
El sistema de estadificacin empleado con regularidad es el que propuso el AJCC (cuadro
49-2).14 Los tumores localizados en la unin gastroesofgica o en el cardias gstrico a 5 cm
de la UEG con extensin a la UEG o al esfago (tumores Siwert llI) se estadifican usando
el sistema TNM de esfago. Si la lesin tiene su epicentro a ms de 5 cm de la UEG, o la
lesin se encuentra a una distancia menor pero sin afectar la UEG o el esfago se estadifican usando el sistema TNM de estmago.

Cncer gstrico temprano

Existe un grupo pequeo de individuos con cncer gstrico en fase temprana, susceptibles de curacin e incluso con supervivencia similar a la de los testigos sanos. La definicin
de la Sociedad Japonesa de Endoscopia especifica que se trata de neoplasias confinadas a
la mucosa o submucosa, sin importar cul sea la afeccin ganglionar? La frecuencia de
cncer gstrico temprano en Japn es de 46.2% y en Mxico de 3%. La incidencia de metstasis ganglionar es de 10 a 15%; sin embargo, tanto las caractersticas del tumor como
el tamao, la invasin a la sub mucosa, la histologa y la invasin linfovascular son determinantes en la posibilidad de ruseminacin . 's La gastrectoma se considera el tratamiento
de eleccin, aunque la terapia endoscpica ha mostrado resultados similares en pases de
alta incidencia. Mediante tcnicas como reseccin endoscpica de mucosa se ha reportado
remisin de la enfermedad en 97% de los casos; sin embargo, con evidencia de recurrencia
o lesiones metacrnicas en 29% de los pacientes. Se reportan complicaciones hasta en 15%
de los pacientes. '6 Ante evidencia de margen vertical positivo e invasin linfovascular el
paciente debe ser llevado a gastrectoma.
La realizacin de estas tcnicas se recomienda slo en centros de experiencia y bajo estricto seguimiento de los pacientes. En la actualidad se desarrollan nuevas tcnicas como
la diseccin endoscpica de mucosa y terapia fotodinmica.

Tratamiento
Reseccin
La ciruga radical es el pilar teraputico del cncer gstrico. La gastrectoma subtotal con
fines curativos se practica en tumores limitados al antro, mientras que en las restantes
neoformaciones el procedimiento de eleccin es la gastrectoma total radical con reconstruccin esofagoyeyunal en "YO' de Roux. Si la lesin no afecta la unin cardioesofgica y
no compromete el estmago de forma difusa, es posible la gastrectoma subtotal proximal.
En un estudio se a1eatoriz a 618 pacientes, 315 asignados a gastrectoma subtotal y 303
a gastrectoma total. 17. 19 La supervivencia a cinco aos de ambos grupos fue equivalente:
65.3 vs 62.4%, pero la morbilidad descendi con el procedimiento menor. En los pases
occidentales se logra la reseccin completa en 50 a 80% de los casos, y la supervivencia a
cinco aos cuando se extirpa el tumor completo alcanza de 30 a 37% . En Japn, la supervivencia de pacientes con masas del todo resecadas (RO) es de 50%, y en individuos de
etapa clnica O la supervivencia se aproxima a 90 por ciento.
La tcnica de gastrectoma actual se basa en la tcnica japonesa, es decir, diseccin de los
ganglios de acuerdo con las estaciones definidas. La diseccin DI incluye los ganglios

--

502

,.. ..

Parte VII I Neoplasias gastrointestinales

perigstricos (estaciones 1-6) y ambos epiplones. La diseccin 02 comprende adems los

niveles?11 ms la diseccin de la serosa de la transcavidad de los epiplones desde el mesocolon transverso. Los argumentos a favor de una linfadenecroma ms extendida refieren
que a mayor nmero de ganglios se tendr una estadificacin ms exacta. Los estudios japoneses demuesrran beneficio en sujeros sometidos a diseccin 02, I pero esro no se ha
reproducido en el hemisferio occidental en estudios controlados. 20
Bonenkamp et al., compararon las disecciones 02 y 01;21 en el grupo 02 se identific
una mayor tasa de complicaciones (43 vs 25%, P = 0.001) Y mortalidad quirrgica (lO
vs 4%, P = 0.004), no hubo diferencias en la supervivencia a cinco aos.
Cuschieri et al., no hallaron diferencias en la supervivencia enrre ambos procedimientos
y comunicaron una mayor morbilidad en el grupo con diseccin 02.
A pesar de la ausencia demostrada de beneficio en la supervivencia, en muchos centros
del hemisferio occidental se efecta una diseccin 02, con preservacin esplnica y pancretica. 22 No obstante la conservacin del pncreas y el bazo, la morbilidad es an mayor
en las disecciones 02 modificadas. La experiencia Oriental apn) es conservar bazo y
cola de pncreas aun en tumores proximales en disecciones 02.
La clasificacin de los relevos ganglionares (figura 49-2) permite comprender el tipo de
diseccin ganglionar acorde con el sitio del tumor. En la figura 49-3 se muesrran los relevos ganglionares que deben resecarse para obtener un procedimiento radical apropiado al
sitio gstrico comprometido.
En la experiencia de los autores, incluso en neoplasias gstricas avanzadas se justifican las
resecciones paliativas que liberan al enfermo de la obstruccin, hemorragia y dolor, aunque siempre hay que considerar orros facrores. 23,24
La localizacin proximal del tumor, la albmina srica disminuida y la cuenta de linfociros menor de 1 500 clulas/f.t! son facrores que anticipan morbilidad quirrgica. De la
misma forma, la ejecucin de esplenectoma, pancrearoduodenecroma, reseccin heptica
y esofagectoma para lograr la reseccin completa no se traduce en mejor supervivencia,
aunque s mayor morbilidad. 25
En todo caso, las derivaciones gasrrointestinales sin reseccin del tumor en presencia de
enfermedad avanzada, son muy cuestionables, sobre todo si hay carcinomatosis o ascitis,
as como enfermedad heptica masiva yen trminos generales, no se aconsejan. Las contraindicaciones absolutas de ciruga resectiva son metstasis hepticas mltiples no resecabies y ascitis maligna.
En fecha reciente, la laparoscopia ha emergido como una excelente herramienta para
evaluar la extensin de la enfermedad y la resecabilidad. La laparoscopia incrementa la
sensibilidad en relacin con la diseminacin perironeal y metstasis hepticas pequeas.
Por consiguiente, la morbilidad, COStoS y estancia hospitalaria podran reducirse en forma
nororia.

Terapia sist mica (neoa dyuvante y adyuvante )

Aun cuando se practique una reseccin completa, la recada local, regional y distante es
la regla. Por ello, se ha intentado la terapia adyuvante en diferentes modalidades. La quimioterapia y radioterapia solas en tumores por complero resecados no han demostrado
producir un beneficio en la supervivencia.
MacOonald et al., alearorizaron a 556 pacientes con adenocarcinoma gstrico o carcinomas de la unin gastroesofgica del roda extirpados y asignados a reseccin sola o ablacin

Captulo 49

02

01

I Cncer gstrico

503

De la porcin derecha
del cardias

Curvatura menor

Lesiones
del tercio
bajo

Infrapilricos
02

01

Curvatura

Cardiacos derechos

,,

Infrapilricos

mayor

Cardiacos
izquierdos

01

,,
menor

esplnica
Para esofgicos

02

Arteria

Arteria gstrica
izquierda

Cardiacos

yen el

Cardiaco
izquierdo
Hilio

Lesiones
del tercio
medio

Lesiones
del tercio
alto
(que inclu-

Arteria gstrica
izquierda

I
I
I
I

cardias)

Curvatura mayor
y gstricos cortos

Celiacos
Arteria
heptica
Suprapilricos

Infrapilricos

Figura 49-3.

Relevos ganglionares que deben resecarse para lograr un procedimiento radical segn
sea la localizacin del tumor (fondo y unin esofagogstrica, cuerpo y antro]. Para que se considere
una diseccin 02 es necesario extirpar todos los ganglios clasificados como 01 y tambin casi todos
los ganglios clasificados como 02. La extensin de la linfadenectoma est marcada por la lnea
discontinua.

ms quimiorradioterapia basada en 5-FU/leucovorn y 45 Gy. La mediana de supervivencia en el grupo de operacin sola fue de 27 meses, en contraste con el brazo experimental
que alcanz 36 meses; tres pacientes murieron por toxicidad en el brazo experimental. La
supervivencia global a tres aos y supervivencia libre de recurrencias fue de 50 y 48% con
tratamiento adyuvante, a diferencia de 41 y 31 % para la ablacin sola (p = 0.005).26 Se
concluy que la quimiorradioterapia posoperatoria debe considerarse en todos los pacientes

_ _ _ _ __

504

Parte VII

I Neoplasias gastroin testinales

de alto riesgo con adenocarcinomas del estmago o la unin gastroesofgica sometidos a

reseccin curativa.
Recienremenre, Cunnigham et al., a travs de un estudio conocido como MAGIC,
han demostrado beneficio en la supervivencia con tratamienro perioperarorio (ECF X3),
basndose en epirrubicina, platino y 5-FU, en pacienres con cncer resecable de estmago, este estudio tiene la virtud de una etapificacin correcta en rodos los enfermos por
laparoscopia. 27

Tumores irreseca bLes

Se ha instituido el tratamiento con radioterapia como modalidad nica en personas con
tumores avanzados e irresecables, pero la terapia combinada con quimiorradioterapia
produce mejores resultados en relacin con la supervivencia. En un estudio del Grupo de
Tumores Gastrointestinales se aleatoriz a 90 pacienres con cncer gstrico localmenre
avanzado e irresecables y se les asign a quimiorerapia combinada (5-FU ms lomustina)
o quimiorradioterapia basada en 5-FU y 50 Gy de radioterapia seguida de quimioterapia
a base de 5-FU ms lomustina.
En los primeros 26 meses la mortalidad fue mayor en el brazo de modalidad combinada,
pero a los tres aos de seguimiento la curva de supervivencia se mantuvo plana en el grupo
tratado con la modalidad combinada, lo que sugiere mejor supervivencia con la modalidad
combinada. Moerrel et al., compararon la radioterapia sola y la quimiorradioterapia con
5-FU ms 35/40 Gy.
Estos investigadores enconrraron beneficio nororio en la supervivencia en el grupo sometido a la modalidad combinada. Safran notific respuesta clnica completa en 7 de 10
pacienres tratados con quimiorradioterapia basada en paclitaxel ms 50 Gy de radioterapia. En virrud a esros resultados, la quimiorradioterapia se considera como tratamienro
paliativo en sujetos con tumores locales avanzados e irresecables. Es posible incluso considerar la reseccin quirrgica en un grupo selecto de pacienres con respuesta importante a
estos manejos.28

Enfermedad metastsica
En los pacienres con enfermedad diseminada se debe considerar la administracin de los
esquemas actuales de quimioterapia, en oposicin al mejor soporte mdico, roda vez que
la evidencia sugiere que el uso de quimioterapia combinada produce un beneficio en la
supervivencia y calidad de vida respecro al mejor 'soporte mdico. El Grupo de Tratamienro de Cncer de Norre y Cenrro condujo un estudio que compar el esquema FAM
(5-FU, doxorrubicina y miromicina) contra 5-FU y 5-FU-doxorrubicina sin demostrar
diferencias en la supervivencia enrre los esquemas, aunque se observaron mejores respuestas con los regmenes combinados. 29 Otros estudios han comparado FAM conrra FAMTX
(5-FU, adriamicina y metrotexato), y ECF (epirrubicina, leucovorn y 5-FU) contra 5-FUleucovorn, sin documentar diferencias relevantes, por lo que se recomienda el esquema
5-FU y leucovorn.
Es muy importanre hacer notar que hay una gran cantidad de estudios en curso con
alternativas de manejo sistmico en cncer gstrico, que combinan medicamentos con radioterapia en el preoperatorio y posoperatorio para encontrar mayor beneficio en la supervivencia y periodo libre de enfermedad. 50

Referencias

505

Seguimiento
En los enfermos tratados con intento curativo, la vigilancia consiste en valoracin clnica
mensual durante e! primer ao, acompaada de biometra hemtica, pruebas de funcin
heptica, radiografa de trax y ultrasonografa de hgado cada cuatro meses. Los siguientes
tres aos se programan citas cada tres meses y se efectan estudios paraclnicos cada seis
meses. La endoscopia de control en ausencia de manifestaciones sugestivas de recada se
indica cada seis meses. Se recomienda una TC de abdomen al menos una vez al ao, la
TEP-TC promete ser una evaluacin muy valiosa en e! seguimiento, aun no se determina
su rol. No se ha probado un efecto favorable de! seguimiento estrecho.

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