HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Javier Prez.
Sexo: Masculino Edad: 6 aos con 4 meses y 5 das
Escolaridad: 1 de primaria
Fecha de nacimiento: 25 de noviembre de 2008
Lugar de nacimiento: Oaxaca de Jurez
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: Tiene tres hermanos y Javier
es el de en medio.
Direccin actual: Las Peas # 306, Oaxaca de Jurez.
Fecha de la entrevista: 30 de marzo de 2015
Nombre del entrevistador: David Alejandro Garca Hernndez
Informante: Teresa Lpez (Madre)
Motivo de estudio: La madre refiere que la maestra de Javier le ha hecho la observacin
de que la conducta escolar de Javier se ha modificado, de ser un nio con avances en el
proceso de la lecto-escritura, ahora se ha estancado sin causa aparente. Tambin en lo
que se concierne al pensamiento matemtico ha sufrido un retroceso, lo especial en este
caso es que la madre de Javier asegura que su hijo era el ms avanzado en su clase y
que no hay causa alguna para que se haya dado este cambio de conducta.
Exploracin, descripcin del nio:
__1__ Edad aparente y cronolgica
1. No difiere
2. Se observa de menor edad
3. Se observa de mayor edad
__1 _ Integridad fsica:
1. Integro
2. Falta miembro superior
3. Falta miembro inferior
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial
__1 _ Actitud general:
1. Libre
2. Forzada
3. Sugerida
4. Tensin
___2___ Cooperatividad:
1. Coopera espontneamente
2. Coopera forzadamente
3. No coopera
4. Se resiste a cooperar

___2___ Afectividad:
1. Normal
2. Angustiado
3. Deprimido
4. Enojado
5. Agresivo
___2___ Tono de voz:
1. No habla
2. Normal
3. Bajo
4. Alto
___1__ Aseo
1. Bien aseado
2. Descuidado, limpio
3. Descuidado, sucio
4. Muy sucio
___1__ Lenguaje forma:
1. Coherente
2. Incoherente

__ 1___ Contenido del lenguaje:

1. Normal para su edad
2. Perseverante
3. Pobre para su edad
4. Florido para su edad
5. Fantasioso en exceso
___1__ Memoria:
1. Normal
2. Fallas leves
3. Fallas marcadas

____1__ Alteraciones de la conciencia:

1. No hay
2. Somnoliento
3. Dormido
4. Hiperactivo
____1__ Orientacin:
1. Normal
2. Des. Parcial
3. Des. Parcial persona
4. Des. Parcial lugar

Antecedentes Personales de la madre:

Nombre: Teresa Lpez

Edad: 29 aos

Escolaridad: Secundaria

Ocupacin: Empleada

Horario de trabajo: 9:00 a.m.-17:00 p.m

Embarazo y parto
Cunto peso al nacer? 2.850 Kg.

Cunto midi? 50 cm.

___2___ Condiciones del Embarazo:

1. Se ignora
2. Embarazo normal
3. Complicaciones en el 1 trimestre
4. Complicaciones en el 2 trimestre
___2___ Problemas de Oxigenacin Durante el Embarazo
1. Se ignora
2. No hubo
3. Hipoxia moderada o leve
4. Hipoxia severa, cianosis
5. Amerito reanimacin
6. Amerito incubadora y/u oxigenacin
___7___ Problemas Durante el Embarazo
1. Traumatismos
2. Intoxicaciones
3. Medicamentos
4. Infecciones
5. Radiaciones
6. Incompatibilidad sangunea
7. Problemas emocionales

Desarrollo Psicomotriz:

___6___ Sostener la cabeza

___7___ Sentarse
__12__ Pararse solo
__10_ Monoslabos
__11_ Avisar del bao
1 ao con cuatro meses___ Control de esfnteres
__10__ Hablar
1 ao con dos meses___ Caminar
Enfermedades
Enfermedades que ha padecido y a qu edad: no ha presentado ninguna enfermedad
crnica o que haya requerido hospitalizacin o estudios especficos.
Tiene algn problema de salud actualmente?: Auditivo ( )

Visual(X)

Motriz ( )

Cerebral ( ) Respiratorio ( ) Lenguaje ( ) Alergias (X) Otros ( )

Cules? Conjuntivitis y alergias al polvo
Antecedentes Patolgicos:
Para las preguntas siguientes utilizar:
0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atencin medica)
3 = Motivo previo de atencin
___1__ Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
__ 0___ Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional,
falta de interaccin social, timidez)
___0__ Desorganizacin conceptual (problemas de concentracin, ideas confusas,
problemas de verbalizacin atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
___0__ Sentimientos depresivos
___0__ Tensin (manifestaciones fsicas y motoras de nerviosismo, tensin,
hiperactividad)
___0__ Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de
poder)
___1__ Hostilidad (desdn hacia otras personas, molesta a los dems con frecuencia,
comportamiento agresivo)
___0_ Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias
o malintencionadas para el)
___0__ Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estmulos externos
correspondientes o alteraciones de estos estmulos)
___0__ Retardo motor (lentificacin de actividad motora)
___0__ Falta de cooperacin (resistencia, rechazo o desdn de la autoridad)
___0__ Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extrao poco usual para su
edad)
___0__ Embotamiento afectivo (reduccin del tono emocional, de las manifestaciones del
afecto o indiferencia a los estmulos afectivos)

___0_ Excitacin (aumento del tono emocional, agitacin)

___0__ Desorientacin (confusin o prdida de la orientacin en persona, lugar y tiempo)
__ 0__ Problemas de carcter o personalidad
___0__ Trastornos psicofisiolgicos
__ 0__ Psicosis o autismo infantil
___0__ Crisis convulsivas
__ 0__ Retraso mental aparente
___0__ Problemas de lenguaje
___0__ Problemas de audicin
___0__ Evaluacin Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente
considera al sujeto que entrevista en este momento:
0 = Es normal, no tiene problema alguno
1 = Levemente alterado, no amerita atencin
2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse
3 = Esta muy enfermo
Problemas Conductuales:
Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que
medidas correctivas se han utilizado para cada caso.
__0_ Chuparse el
dedo____________________________________________________
_ 0_ Agresivo____________________________________________________________
__0_ Sonmbulo__________________________________________________________
__0_ Habla
dormido________________________________________________________
__0_ Bruxismo____________________________________________________________
__0_ Tiene pesadillas con frecuencia__________________________________________
__0_ Hiperactivo__________________________________________________________
__0_ Mentiroso___________________________________________________________
__0_ Hurta objetos________________________________________________________
__2_ Tmido y se relaciona con dificultad_______________________________________
__1_ Desobediente________________________________________________________
__1_ Hay que forzarlo para completar una tarea_________________________________
__1_ Irritable_____________________________________________________________
__1_ Impulsivo___________________________________________________________
__0_ Se muerde los labios__________________________________________________
Relaciones afectivas sociales:
Sealar quien de ellos realiza las actividades siguientes:
___Madre__ Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)
___Madre_ Quien lo regaa con mayor frecuencia
___Madre__ Quien es el que le pega con mayor frecuencia
___Madre_ Con quien sale ms seguido
___Ambos__ Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia

___5__ Actitud de los padres ante sus conductas

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Castigo corporal
Encierro
Amenazas
Privaciones
Explicaciones
Otros
(especificar):____________________________________________________________

__ 1__ Actitud de los hermanos ante sus conductas:

1. Peleas
2. Amenazas
3. Explicaciones
4. Otros
(especificar):_________________________________________________________
Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:
Salir a pasear, a sus entrenamientos y juegos de basquetbol, ayuda en las tareas.
Cules son los premios que recibe?
Permisos para ir a jugar, salidas a pasear, comprarle lo que requiere.
Cules son los castigos?
No dar permisos, no comprarle lo que pide, rara vez recibe castigo corporal.
Antecedentes Escolares:
Anotar el nmero total de aos estudiados: _____________________________________
_____ Guardera
Nombre de la Institucin: __ ________________ _______________
___3__ Preescolar Nombre de la Institucin: ___La luz del saber__________________
___1__ Primaria
Nombre de la Institucin: ___Hermanos Flores Magn___________
En caso de haber estado en Guardera, sealar el tiempo y motivo:
________________________________________________________________________
Seale brevemente cmo ha sido su rendimiento y su conducta:
Hasta hace dos meses atrs su rendimiento y conducta eran la ideal, segn lo que seala
la madre sin explicacin alguna Javier dejo de ser ese nio normal
Ha perdido algn ao: (Especificar el motivo):
_No____________________________________________________________________
Utilice: 1 = Si 2 = No
__1___ Le gusta la escuela En caso negativo, anotar el motivo: ___________________
__1___ Asiste normalmente
__1___ Realiza sus tareas
__1___ Participa en sus actividades colectivas
__2___ Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas):
Antecedentes Familiares:
Estado civil de los padres: _______Casados______________

Datos del Padre

Datos de la Madre
20
Edad al casarse o unirse
31
Edad actual
Empleado Ocupacin
SecundariaEscolaridad
Oaxaca
Lugar de Nacimiento

__11__ Nmero de aos que viven juntos

_____ Nmero de aos separados
___3_ Nmero de hijos
___2_ Como son las relaciones entre ellos
1. Buenas
2. Regulares
3. Malas
Antecedentes Patolgicos de los Padres:
Utilizar: 0 = No lo son 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos
___0__ Padres neurticos o con alteraciones del carcter o personalidad aparentes
___0__ Padres alcohlicos
___0__ Padres con problemas psicofisiolgicos
___0_ Padres psicticos
___0_ Padres epilpticos
___0_ Padres con problemas neurolgicos
___0_ Agresividad de los padres hacia los hijos
___0_ Alteraciones mentales o conductuales
___0_ Padres afectivamente distantes con los hijos
___0_ Padres sobre protectores
___0_ Padres mayores de 65 aos
___0_ Padres fallecidos
___0_ En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre