Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta
Respaldada

Autoconstruccin

Estudiantil

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Sexo

V
E

Segundo a

Estado civil

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Lugar de nacimiento

Nmero de telfono celular

Nmero de hijos

Divorciado(a)

Viudo(a)

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Correo electrnico

Grado de instruccin
No profesional

Estudiante

Actividad u oficio

Tcnico sup

Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

V
E

Trabaja

Empresa donde trabaja

SI
NO

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Domicilio del Solicitante

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Tipo de vivienda
Propia

Alquilada

De un familiar

Aos en esta direccin

Hipotecada

Cuota mensual o alquiler

Acree

Otra ________________

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral

Empleado

Dependiente

Independiente

Antigedad

Administracin privada

Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otra actividad econmica

SI

Empresa donde trabaja

Administracin pblica

NO

Empresa propia registrada

Especifique ___________________________________

SI

Ot

Libre ejercicio

NO

SI

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

Parroquia

Municipio

Ciudad

Zona postal

Nmero de telfono 1

N de piso

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Nombres

Apellidos

Nombres

Apellidos

Fecha de egreso

Nmer

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono fijo

Nmero

Referencias Personales

Banco emisor

Antigedad

Nmero de telfono fijo

Nmero

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Lmite (Bs.)

Condicin

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Clsica

Referencias Bancarias
Tipo de cuenta

Banco

Nmero de cuenta

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales

Concepto

Monto (Bs.)

Concepto

Sueldo

Alquiler o hipoteca

Libre ejercicio

Crdito automotriz

Alquileres

Tarjeta de crdito

Otros ingresos

Otros egresos

Total ingresos

Total egresos

Balance Personal
Al:
Activos

Monto

Pasivo y patrimonio

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Apellidos de adicional N 1
Nombre de adicional N 2

Nombre de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Sexo

V
E

Edad

F
M

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Sexo

V
E

Segundo a

Edad

Lmite de crdito

F
M

Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Sexo

V
E

Segundo a

Edad

Lmite de crdito

F
M

Compromiso del Fiador

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las oblig
en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los artculos 1812, 181
Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelad
que tenga(n) en esa institucin bancaria.

Firma Fiador 1

Firma Fiador 2

Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito
Tipo de cuenta
Monto Bs.

Nmero de cuenta

Ahorro

Lm

Corriente

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

Nmero de cuenta

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Ahorro

Sa

Corriente

Mnimo

Enviar Estados de Cuenta a

Casa

Oficina

Env

Correo electrnico

Apartado postal _____________________________

Casa

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de
las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas,
protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por
las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin
necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio,
informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin
crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Para uso de la Agencia o Unidad Especializada

Nmero de Agencia

Captado en
Agencia

Firma

Evento

Nombre de

Promocin Especial

Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E

Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

Decisin
Aprobada

Lmite (Bs.)

Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos

Tipo de tarjeta aprobada

Negada

Autorizado por

Clsica

Cargo

Dorada

Platinum

Firma

Black

Signature

Visa

icitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta
Vivir Bien

rsonales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

Nmero de hijos

Cargas familiares

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin
Tcnico superior

Universitario

Profesin

atos del Cnyuge

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

icilio del Solicitante

Parroquia

Nmero de telfono fijo

Acreedor hipotecario o arrendador

Econmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

Otros ingresos

RIF

ccin de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Correo electrnico

del Empleo Anterior

Nmero de telfono fijo

es que no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

rencias Personales
Nmero de telfono celular

de otras Tarjetas de Crdito

Condicin

Cantidad de tarjetas
Adicional
Adicional
Adicional
Adicional

erencias Bancarias
Nmero de cuenta

ngreso y Egreso Mensuales

Monto (Bs.)

VPCE-FO-016-4/05-13

alance Personal
/

/
Monto (Bs.)

de Tarjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M

Firma de adicional N 2

solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Segundo apellido o de casada

Lmite de crdito que recomienda afianzar

solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Segundo apellido o de casada

Lmite de crdito que recomienda afianzar

mpromiso del Fiador

ario, del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas
ra(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo
.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta

Firma Fiador 2

solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)

ado el monto que respalda la tarjeta de crdito
Lmite de crdito

go en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

rjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Saldo a cargar
Mnimo

Total

Enviar Tarjeta a
Casa

Oficina

de la Solicitud / Autorizacin

Firma del solicitante

Fecha

Agencia o Unidad Especializada

Nombre de la Agencia / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

Observaciones

residencia de Canales Electrnicos

Franquicia
Visa

Mastercard

Fecha

VPCE-FO-016-4/05-13