Trastorno lmite de la personalidad. Conductas autolticas. Autolesiones.

Suicidio. Diagnstico exhaustivo de la personalidad. Criterios DSM.

Keywords
Borderline personality disorder. Self-harming behavior. Self-harm. Suicide.
Comprehensive personality diagnosis. DSM criteria.

Resumen
En este artculo se rastrean los factores de riesgo de suicidio en pacientes con
diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y se propone un abordaje de
diagnstico exhaustivo.
Se realiz una bsqueda bibliogrfica en PubMed (desde 2007) con las palabras
clave (en ingls) trastorno lmite de la personalidad, suicidio y conductas
autolticas. A partir de los resultados, se elaboraron las siguientes
conclusiones: 1) las conductas autolesivas no autolticas se diferencian de los
intentos letales de suicidio en pronstico y en rasgos de personalidad; 2) hay
resultados contradictorios, probablemente porque el trastorno lmite de la
personalidad es una categora heterognea; y 3) el riesgo global de suicidio
consumado en estos pacientes es elevado y los actuales criterios diagnsticos
(DSM-IV-TR) son insuficientes para capturar los indicadores de riesgo asociados
(afeccin comrbida, entorno y rasgos de personalidad). Finalmente se propone
una exploracin topogrfica de la personalidad, que incluye aspectos relevantes no
capturados por el DSM-IV.

Abstract
This review explores suicide risk factors in patients diagnosed with borderline
personality disorder and proposes a comprehensive diagnostic assessment.
A literature search in PubMed (since 2007) was performed, with the following key
word search: borderline personality disorder, suicide, and self-harming
behaviour. With the selected articles, the following conclusions were drawn
up: 1) self harming behaviors are different to lethal suicide attempts in terms of
prognosis and personality traits; 2) there are controversial results, probably
explained by the fact that borderline personality disorder is an heterogeneous
category; and 3) the global risk of completed suicide in these patients is high and
the current diagnostic criteria (DSM-IV-TR) do not take into account the
associated risk factors (comorbidities, environment, personality traits). Lastly, a
topographic assessment of personality, including those aspects not present in the
DSM, is proposed.

Artculo
Introduccin
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con diagnstico de trastorno lmite de la
personalidad (TLP) fallecen por suicidio consumado1. Parece razonable, que
individuos vulnerables, impulsivos, que presentan labilidad emocional y bruscos
virajes de humor, con problemas de identidad y miedo al abandono, y que suelen
implicarse en relaciones interpersonales inestables, presenten alto riesgo de
realizar intentos de suicidio ante situaciones frustrantes. Adems, es muy difcil
predecir la conducta autoltica en pacientes con TLP pues son cuadros muy
heterogneos con alta comorbilidad, que complican tanto la evaluacin como el
manejo clnico2.
Esta heterogeneidad se explica en parte por el hecho de que el TLP es un
sndrome3 para cuyo diagnstico el DSM exige que se cumplan 5 de 9 criterios, lo
cual da lugar a ms de 100 variantes clnicas diferentes, lo que afecta a la
homogeneidad de la presentacin clnica y en consecuencia a la de la muestra.
Teniendo en cuenta estos factores, se puede comprender que los estudios obtengan
resultados contradictorios por 3 razones4: a) la categora TLP es
heterognea; b) tiene alta comorbilidad con otras afecciones graves; y c) las
consecuencias sociales de esta afeccin constituyen un riesgo ms asociado. A
estas dificultades se suma el hecho de que los criterios DSM para TLP no capturan
todos los componentes de la personalidad.
Por otra parte, no toda autolesin implica intento de autlisis. Las conductas
autolesivas constituyen un extenso abanico, que puede diferenciarse en al menos 5
tipos5:

a) Autolesin no autoltica (ALNA) directa (conducta parasuicida): acto

deliberado en el que se produce un dao directo al cuerpo, pero sin
intencionalidad suicida (por ejemplo, cortes superficiales en antebrazos o
piernas).

b) ALNA indirecta: conducta que no daa directamente el cuerpo, pero que

incluye maltrato a uno mismo (por ejemplo, involucrarse en relaciones
abusivas, abuso de sustancias, conductas de riesgo, etc.).

c) Intento autoltico frustrado (no letal): intento de suicidio que no alcanza

su fin y cuyo mtodo no era letal en s mismo.

d) Intento autoltico letal frustrado: intento de suicidio que no alcanza su

fin (la muerte) y cuyo mtodo era potencialmente letal.

e) Suicidio consumado: se trata del intento autoltico que acaba con la vida
del sujeto.

Metodologa
Bsqueda bibliogrfica en PubMed utilizando las palabras clave TLP,
suicidio y conductas autolticas (en ingls). Se acot la bsqueda a los
ltimos 5 aos, y limitando a artculos publicados en ingls, italiano, castellano,
francs y portugus. De los 244 encontrados se seleccionaron aquellos que
estudiaban las diferencias dentro del TLP con relacin al riesgo de conducta
suicida y letalidad de la misma.
Trastorno lmite de la personalidad y riesgo de conductas autolticas
A partir de la revisin realizada, hemos agrupado los factores de riesgo para
conductas autolticas en 7 apartados.
Autolesiones no autolticas vs. intentos letales
Las autolesiones no autolticas (ALNA), propuestas como nueva categora del
DSM-V, son una estrategia de regulacin emocional que, si bien no siempre llevan
al suicidio consumado, son un factor ms de riesgo6. Los pacientes que presentan
ALNA tienen asociado elevados niveles de disociacin, agresividad, impulsividad,
problemas de autoestima, emociones negativas (neuroticismo alto), sntomas
depresivos y criterios para diagnstico de TLP, pero los que realizan ALNA
indirectas suelen tener ms autocrtica y ms riesgo de suicidio letal, que aquellos
que realizan ALNA directas5.
Klonsky et al.7 distinguen 4 subgrupos de adultos que presentan autolesiones: los
grupos 1 y 2 (78%), con bajo nmero de criterios DSM para el diagnstico de
TLP, con autolesiones leves y poco frecuentes; el grupo 3 (11%), con elevada
ansiedad, autolesiones ms frecuentes y variadas; y el grupo 4 (11%), con alto
riesgo de consumar el suicidio, con autolesiones severas (cortes profundos) tanto
en solitario como en hospital. Diferenciar estos subgrupos puede ser til a la hora
de tomar decisiones clnicas en urgencias, por 4 razones principales: a) si bien las
autolesiones son muy frecuentes en el TPL, no toda autolesin indica riesgo de
TPL (el 78% de los sujetos con autolesiones no cumplen criterios para diagnstico
de TPL); b) autolesionarse no implica necesariamente riesgo de consumar el
suicidio (el 89% de los sujetos con autolesiones tiene bajo riesgo; grupos 1, 2 y
3); c) la frecuencia y variedad de lesiones no implica ms riesgo de suicidio
consumado (grupos 1, 2 y 3); la ansiedad puede ser un factor protector (grupo 3);
y d) la gravedad de la lesin es un indicador de riesgo de suicidio consumado.
Criterios diagnsticos DSM-IV del trastorno lmite de la personalidad
Muehlenkamp et al.8, en una muestra de 441 pacientes adolescentes con
autolesiones, han hallado que solo 2 criterios diagnsticos de TLP del DSM
predicen la realizacin de ALNA: alteraciones de identidad y relaciones
interpersonales inestables. El nmero de criterios diagnsticos presentes
correlaciona con la repeticin del gesto. Sugieren que explorar con atencin estos
2 criterios podra prevenir las ALNA.

McGirr et al.9 encuentran que la inestabilidad emocional y la ideacin paranoidedisociacin correlacionan negativamente con el suicidio consumado.
Afeccin psiquitrica asociada
El riesgo de suicidio en pacientes con TLP aumenta si hay afeccin psiquitrica
del eje i asociada, especialmente sintomatologa depresiva10, 11 y trastorno
depresivo mayor10, 12, 13, trastorno bipolar12, trastorno por uso de sustancias12, 13, uso
de sustancias previamente al intento de suicidio14y trastorno por estrs
postraumtico12. Los pacientes con TLP y trastorno bipolar tienen 3 veces ms
riesgo de suicidio, que los pacientes con trastorno bipolar, y 7,6 veces ms riesgo,
que los pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos de personalidad,
especialmente por la impulsividad y la agresividad15.
Respecto a la afeccin asociada del eje ii, el suicidio consumado es ms frecuente
en mujeres con TLP y rasgos antisociales, que en sus pares masculinos16 y en
pacientes con elevada disregulacin emocional (cluster B)13. Sin embargo, Soloff
et al.10 encuentran que 2 trastornos de la personalidad (TP) del cluster B
(histrinico y narcisista) no correlacionan con el riesgo de suicidio consumado
medido por la letalidad de los intentos (no con la frecuencia de ALNA), lo cual
ratifica la conveniencia de diferenciar TP dentro de este cluster17.
Rasgos de la personalidad
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida aumenta en aquellos pacientes con
ALNA, que adems tienen menor vulnerabilidad emocional (tanto la labilidad
como la intensidad)18. Entre los pacientes con TLP e historia de conductas
autolticas recurrentes, la inestabilidad emocional vara entre los sujetos, pero uno
de sus componentes, el afecto negativo, tiene alta relacin con la ideacin
autoltica e intentos letales19. En un estudio hecho en mujeres que han
delinquido20, en las que se evala la relacin entre el suicidio y la conducta
criminal, los resultados sugieren que el nivel de agresividad, medida con
el Agression Questionnaire, en pacientes con TLP es un predictor fiable de
intentos de suicidio y de letalidad. Otros 2 estudios14, 15 encuentran resultados
semejantes.
La impulsividad aumenta el riesgo de intentos de suicidio15, correlacionando ms
con el nmero de intentos que con la letalidad de los mismos14. La inestabilidad
emocional y la impulsividad, al limitar las estrategias de afrontamiento eficaces,
especialmente ante episodios vitales adversos (favorecidos estos a su vez por los
rasgos del trastorno) predisponen a gestos autolticos, que aumentan el riesgo de
suicidio consumado13.
Bajas puntuaciones en autodireccin del TCI-R de Cloninger y altas puntuaciones
en enfado del STAXI (inventario de expresin de enfado), predicen el riesgo de
intentos de autlisis, mientras que altas puntuaciones en evitacin del dao en el
TCI-R, y en impulsividad correlacionan con ALNA21. Los pacientes con intentos
letales se caracterizan por altas puntuaciones en la bsqueda de novedad,

hostilidad e impulsividad, y baja puntuacin en evitacin del dao, por lo cual los
niveles elevados en las escalas de ansiedad podran ser un factor protector contra
el suicidio letal13.
Neurobiologa
Todas las funciones ejecutivas, exceptuando la toma de decisiones, estn
conservadas en los pacientes con TLP, pero quienes tienen historia de intentos de
suicidio tienen mayor distraccin ante interferencias (medido con Stroop
interference control), siendo un factor de riesgo tan potente como los sntomas
depresivos e independiente del diagnstico psiquitrico22.
La memoria autobiogrfica empobrecida e inespecfica dificulta el afrontamiento
y resolucin de los problemas, aumentando el nmero de intentos ante situaciones
frustrantes23.
En estudios de neuroimagen se ha encontrado que los TLP que realizan intentos de
suicidio tienen menos sustancia gris en determinadas regiones cerebrales, que los
que no realizan intentos de suicidio; esto podra explicar la vulnerabilidad
emocional de quienes lo intentan18. Soloff et al.24, tras comparar 2 grupos de
pacientes con TLP (los que intentan el suicidio vs. los que no lo intentan)
encuentran que los pacientes de alta letalidad tienen menor sustancia gris en varias
regiones del lbulo frontal, gyrus temporal, gyrus rbito-frontal, lbulo de la
nsula y parahipocampo. Consideran que la reduccin de sustancia gris en estas
regiones se asocia a una mayor vulnerabilidad para la conducta suicida,
especialmente por disregulacin emocional, menor capacidad en funciones
ejecutivas y menor memoria episdica.
Tipo de gesto y episodios posteriores al mismo
Las personas que cometen intentos de autlisis letales presentan intentos previos,
abuso de sustancias, planificacin del intento y agresividad rasgo- de la
persona14, afeccin de eje i asociada y menos ingresos previos13. El principal
factor de riesgo de autlisis durante el primer ao posterior al intento es una
depresin mayor asociada, pero a partir del segundo ao el factor de riesgo
principal es la mala adaptacin social.
Soloff et al.4 observan que las hospitalizaciones aumentan el riesgo de suicidio,
mientras que el apoyo familiar, social y ocupacional lo disminuyen.
Historia personal
Ms all del diagnstico de TLP, hay factores de la historia personal que
aumentan el riesgo de suicidio consumado, entre los cuales se describen: trauma
infantil13, abuso sexual infantil, progenitor que haya culminado el suicidio, ALNA,
intentos previos (cantidad y gravedad)11, 12, 14 y baja puntuacin en la escala
atraccin por la vida de la escala de mltiples actitudes de tendencias suicidas
(MAST)11.

Entre las mujeres que han delinquido, el nico factor que relaciona abuso infantil
con conducta autoltica es la afeccin externalizadora (especialmente conducta
antisocial y abuso de sustancias), aunque ninguna de las escalas del PCL-R de
Hare pudo predecir nuevos intentos de autlisis20.
Un artculo publicado recientemente por Soloff et al.10 diferencia 2 subgrupos de
pacientes con TLP e intentos de suicidio: 1) un subgrupo de alta letalidad,
caracterizado por intentos autolticos repetidos y de mayor edad (indicador
indirecto de cronicidad), mayor nmero de hospitalizaciones (indicador indirecto
de gravedad) y peor funcionamiento psicosocial; y 2) un subgrupo de baja
letalidad, caracterizado por un mejor ajuste psicosocial, mayor negativismo, abuso
de sustancias y comorbilidad con TP narcisista o histrinico.
Los autores no encontraron incidencias significativas de 3 predictores citados por
la literatura: trastorno depresivo mayor, impulsividad y agresividad. Sin embargo,
aceptan que la impulsividad, al aumentar la frecuencia de intentos, puede
aumentar el riesgo de consumacin del suicidio, y que la agresividad, al aumentar
la violencia del intento, aumentara indirectamente el riesgo de consumacin.
Discusin
La hiptesis general que relaciona las conductas autolticas con el TLP es que sus
caractersticas (vulnerabilidad, inestabilidad emocional, impulsividad, problemas
de identidad, relaciones interpersonales inestables, bruscos virajes de humor,
miedo al abandono, baja cooperacin y baja autodireccin) le predisponen a un
mecanismo dual respecto al riesgo de autlisis: a) por una parte es ms vulnerable
ante episodios vitales negativos; y b) esas mismas caractersticas le hacen ms
propenso a exponerse con mayor frecuencia a situaciones vitales de riesgo a las
que es ms vulnerable.
En la Tabla 1 se resumen los principales factores de riesgo de suicidio en
pacientes con TLP. Sin embargo, como mencionamos en la introduccin, estos
resultados son ambiguos y a veces contradictorios, fundamentalmente por la
heterogeneidad de la categora TP lmite. Por ejemplo, solo 2 criterios
diagnsticos de TLP del DSM-IV-TR predicen autlisis8: problemas de identidad
y relaciones interpersonales inestables; siendo suficientes 5 criterios para el
diagnstico, estos criterios pueden no estar presentes en muchos pacientes con
TLP.
Tabla 1. Factores relacionados con el riesgo de suicidio en el trastorno lmite de la
personalidad
Afeccin psiquitrica asociada de ambos ejes
Hospitalizaciones previas
Dimensiones TCI:
Baja autodireccin

Alta disregulacin emocional a

Baja evitacin del dao
Neurobiologa:
Vulnerabilidad ante episodios vitales negativos
Memoria autobiogrfica empobrecida
Antecedentes personales de abuso o trauma infantil grave
Antecedentes familiares de suicidio consumado
Entorno familiar y social inestable
Planificacin del acto y pocos intentos previos
Mala adaptacin al entorno a partir del segundo ao posterior al intento
a Resultados contradictorios.
Por otro lado, la mayora de los estudios intentan diferenciar las ALNA de los
intentos de suicidio y sugieren que si bien las ALNA aumentan el riesgo de
suicidio consumado (especialmente las de tipo indirecto y en pacientes con
elevada autocrtica), estas no son el nico factor de riesgo: la gran mayora de los
pacientes que realizan ALNA tiene bajo riesgo de consumar el suicidio7. Esto
sugiere que las ALNA no son el nico factor de riesgo de suicidio.
Para que la investigacin aporte resultados ms fiables y aplicables, debera tener
en cuenta estas limitaciones, para lo cual sugerimos se tengan en cuenta al menos
2 cuestiones. En primer lugar, profundizar ms en la diferenciacin de ALNA e
intentos de suicidio. En segundo lugar, realizar un diagnstico exhaustivo de la
personalidad que aporte ms informacin que el diagnstico con criterios DSM17.
Esta exploracin capturara muchos de los factores de riesgo citados, lo cual
podra perfeccionar una toma de decisiones ms adecuada y, por lo tanto, ejercer
una mejor profilaxis y tratamiento.
La exploracin exhaustiva incluye todos los niveles epistemolgicos vigentes:
gentica, neurobiologa, apego, antecedentes infantiles, capacidades adaptativas,
nivel de organizacin de la personalidad,self y perfil dimensional. Integrando el
nivel evolucionista (capacidades adaptativas de Millon25) y el nivel psicodinmico
(nivel de organizacin de personalidad de Kernberg et al.26) se obtiene una
taxonoma en la que los TP se distribuyen hacia 4 polos, que denominamos
estilos adaptativos (Figura 1): ausente, sumiso, teatral y depredador27.

Figura 1. Estilos adaptativos. ACT-PAS: actividad/pasividad: capacidad de

modificar activamente el entorno o acomodarse pasivamente al mismo; NOP:
nivel de organizacin de la personalidad de Kernberg (correlaciona respecto a la
distribucin de TP con Self-otros: a mayor NOP ms capacidad de tomar en cuenta

al otro); Self-otros: capacidad de estar centrado en s mismo o volcado a los otros.

Las letras entre parntesis a continuacin del estilo hacen referencia a
los cluster A, B, C del DSM-IV. Por la relevancia del NOP en el pronstico y
tratamiento, nos parece imprescindible subdividir elcluster B en 3 subtipos (B1,
B2 y B3).Fuente: modificada de Forti 27 .
El estilo ausente, con NOP limtrofe bajo, centrado en s mismo (no necesita del
otro) y pasivo, se corresponde con los TP del cluster A (esquizoide, esquizotpico
y paranoide). El estilo sumiso, con NOP alto o limtrofe alto, volcado a los
otros (necesita agradar y ser aceptado) y pasivo, se corresponde con los TP
del cluster C (dependiente, evitativo y obsesivo). El cluster B, tanto por el NOP
como por la capacidad Self-otros, debe ser dividido en al menos 3 estilos (B1, B2
y B3 en la Figura 1). El estilo depredador, con NOP limtrofe bajo, centrado en
s mismo (el otro es un objeto a utilizar) y activo modificador del entorno
(manipula el entorno para conseguir sus fines), se corresponde con el TP
antisocial. El estilo teatral, con NOP alto o limtrofe alto, volcado a los otros
(encantar y captar su atencin), pero a diferencia del estilo sumiso, es un activo
modificador del entorno (manipula para ser el centro de atencin), y se
corresponde con los TP histrinico y antisocial.
El TLP formara un quinto estilo, denominado inestable, pues oscila entre (y tiene
componentes de) el resto de los estilos. Su presentacin clnica suele darse en 4
variaciones fenotpicas, cada una con componentes de cada uno de los 4 estilos
nombrados. En la Figura 2 se puede ver cmo los criterios del DSM-IV-TR se
distribuyen en los 4 estilos previamente mencionados.

Figura 2. Distribucin de los criterios diagnsticos para el TLP del DSM-IV-TR

en 4 polos de estilos adaptativos. Fuente: modificada de Forti 17 .
La clasificacin en estos subtipos (o estilos) permitira una categorizacin ms
sencilla con relacin a las conductas autolesivas, que podra aportar utilidad al
abordaje clnico en valoracin del riesgo y para el desarrollo de futuras
investigaciones que den cuenta de estos subtipos. En la Tabla 2 se resumen estos
subtipos con el riesgo estimado de intentos de suicidio y ALNA.
Tabla 2. Subtipos de trastornos lmites de la personalidad y el riesgo autoltico
Estilos

Rasgos
Antisociales: impulsividad, ira,
Depredador
irresponsabilidad, agresividad
Histrinicos: tormenta afectiva,
demanda de atencin.Narcisistas:
Teatral
manipulacin del entorno,
necesidad de ser el centro

Riesgo autoltico
Alto riesgo de letalidad
Bajo riesgo de letalidadAlta
frecuencia de ALNA

Sumiso

Ausente

Bajo riesgo (ansiedad como factor

Dependiente y/o evitativo:
protector), aunque la excesiva
esfuerzos por evitar el abandono,
autocrtica aumenta el riesgo de
pan-ansiedad
letalidad en caso de intento
Alto riesgo de letalidad PanEsquizoides: episodios
ansiedad: ansiedad generalizada e
micropsicticos, disociacin y
indiscriminada, que invade todos
paranoida
los aspectos del individuo, incluso
los cognitivos