Est Ra Bismo

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico
GUA DE PRACTICA CLINICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento del

E STRABISMO P ARALTICO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-277-10
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: H49.0 Parlisis del nervio motor ocular comn [III par]
H49.1 Parlisis del nervio pattico [IV par]
H49.2 Parlisis del nervio motor ocular externo [VI par]
GPC: Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez.
Oftalmologa
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de

excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE.
Autores:
Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Mxico.
Delegacin D. F. Sur Distrito Federal.
Dra. Anglica Carbajal Ramrez
Neurologa
Dra. Vernica Martnez Astorga
Medicina Familiar
Dr. Oscar Ral Guzmn Ortiz
Medicina Interna
Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 8

Ciudad. Sahagn. Delegacin Hidalgo
Dr. Adolfo Flores Barboza
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar No. 1 Delegacin

Zacatecas.
Unidad de Medicina Familiar No.46 Culiacn.

Delegacin Sinaloa.
Validacin Interna:
Dra. Julieta I. Villar Lpez
Oftalmologia
Dr. Epigmenio Reguera Galindo
Mdico Adscrito al Hospital de Especialidades Dr.

Bernardo Sepulveda del Centro Mdico Nacional Siglo
XXI. Delegacin Mexico D. Sur
Mdico Adscrito al Hospital General de Zonal No. 1
Ciudad Victoria Delegacin Tamaulipas
Medicina Interna
ndice
Autores Y Colaboradores ..............................................................................................................................3
1. Clasificacin. ................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ...................................................................................................6
3. Aspectos Generales .....................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes .........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin...........................................................................................................................................7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................7
3.4 Objetivo De Esta Gua ..........................................................................................................................8
3.5 Definicin ...............................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones .................................................................................................................9
4.1 Prevencin Secundaria ..................................................................................................................... 10
4.1.1 Factores De Riesgo .................................................................................................................... 10
4.2 Diagnstico ......................................................................................................................................... 11
4.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexos 5.3.2-3) ........................................................................... 11
4.2.1.1 Datos Clnicos De Parlisis Del III Par Craneal: Motor Ocular ............................ 11
4.2.1.2 Datos Clnicos De Parlisis Del IV Par Craneal: Pattico ....................................... 13
4.2.1.3 Datos Clnicos De Parlisis Del VI Par Craneal: Motor Ocular Externo ........... 14
4.3.1.4 Diagnstico Diferencial (Ver Anexos 5.3.4-7).......................................................... 16
4.3 Pruebas Diagnsticas....................................................................................................................... 19
4.4 Tratamiento ........................................................................................................................................ 20
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................................. 21
4.5 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 22
4.5.1 Tcnico-Mdicos......................................................................................................................... 22
4.5.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin .................................................................. 22
4.6 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 23
4.7 Das De Incapacidad En Donde Proceda ........................................................................................ 24
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 25
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................. 25
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................ 28
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................ 31
Algoritmos ................................................................................................................................................. 37
6. Glosario. ..................................................................................................................................................... 39
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................... 42
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................... 44
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 45
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 46
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 47
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-277-10
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN
CATEGORA DE LA GPC
USUARIOS
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Mdicos familiares, MdicoI Internista, Mdico Neurologo, Mdico Oftalmologo

H49 ESTRABISMO PARALITICO
H490 PARLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMN [III PAR]
H491 PARLISIS DEL NERVIO PATTICO [IV PAR]
H492 PARLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO [VI PAR
Primero, segundo y tercer nivel de atencin.
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia
Seguimiento
Mdico Familiar, General, Internista,Neurologo,Oftalmologo, Residente, Interno, Enfermera general, Auxiliar de enfermeria
Toda la poblacion adulta con estrabismo paraltico
Exploracin estrabolgica completa
Deteccin de factores de riesgo
Biometria hematica completa
Qumica sanguinea
Hemoglobina glucosilada
Velocidad de sedimentacin globular
Estudio de lquido cefalorraquideo
Determinacin de anticuerpos especificos
Antigenos de histocompatibilidad
Factores de complemento
Bandas oligoclonales
Determinacin de esfingolipidos, aminoacidos, clulas de lupus eritematoso.
Tomografa computada
Resonacia magntica
Panangiografa por sustraccin digital
Angioresonancia
Cateterismo cerebral
Pruebas de estimulacin repetitiva
Potenciales evocados
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Tratamiento especfico
Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete
Uso eficiente de los recursos
Diagnstico certero y oportuno
Disminucin de los casos de secuelas
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas 2
Ensayos controlados aleatorizados 1
Reporte de casos 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la CUMAE
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-277-10
Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. En la poblacin general Cules son los factores de riesgo para desarrollar estrabismo
paraltico?
2. En los casos de estrabismo paraltico Cules son los datos clnicos que permiten establecer
el diagnstico topogrfico?
3. En la poblacin con estrabismo paraltico Cules son los estudios clnicos y paraclnicos se
deben realizar para determinar la causa que lo origino?
4. En la poblacin que cursa con estrabismo paraltico Cul es el tratamiento ms
recomendado?
5. En la poblacin de primer nivel con diagnstico de estrabismo paraltico Cundo esta
indicado realizar envo al segundo nivel de atencin?
6. En la poblacin de segundo nivel con diagnstico de estrabismo paraltico Cundo esta
indicado realizar envo al tercer nivel de atencin?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Una gran diversidad de padecimientos pueden generar la presencia de estrabismo paraltico. Entre los
cuales podemos encontrar causas vasculares, desmielinizantes, tumorales, inflamatorias, infecciosas y
traumticas entre otras que pueden estar presentes en poblacin de todas las edades, manifestndose
con la desviacin ocular propia del padecimiento. La diplopa generada por la desviacin ocular es un
sntoma molesto e incapacitante que obliga al paciente a buscar ayuda profesional. En otros casos la
inclinacin de la cabeza logra mejorar la alineacin ocular y puede retrasar el diagnstico. (Alonso
2006, Keane 2005) En muchos casos la desviacin ocular puede estar presente por aproximadamente
6 meses y generar influencia negativa sobre la imagen personal, las relaciones sociales y familiares. Las
dificultades psicosociales y alteraciones emocionales que se presentan en sujetos estrbicos deterioran
la autoestima de los sujetos generando la bsqueda de diferentes alternativas de manejo que incluyen
el manejo de la enfermedad en curso y el manejo del propio estrabismo. (Maroto1998)
3.2 Justificacin
El estrabismo como entidad clnica es frecuente en la edad peditrica etapa de la vida en que se detecta
la gran mayora de los estrabismos; clasificados como congnitos, primarios, especiales y paralticos,
entre otros. El estrabismo paraltico representa una pequea parte de esta gran variedad, algunas series
publicadas a partir de poblacin mexicana reportan que apenas el 5% corresponde a esta variedad. De
estos casos la gran mayora son generados por alteraciones vasculares que afectan a la poblacin
portadora de enfermedades crnico-degenerativas sin control, el resto corresponden a una gran
diversidad de enfermedades que puede afectar el nervio a cualquier nivel de su trayecto y que se
traduce clnicamente en desviacin ocular que puede o no estar acompaada de otras manifestaciones.
Esta gran diversidad se traduce en una prioridad para detectar la causa del dao neuronal, considerando
que afecta a toda la poblacin y que la diversidad de enfermedades puede tambin diversificar su
pronstico; el ms claro ejemplo pueden ser las variaciones anatmicas vasculares como el aneurisma
cerebral factible de curacin y que puede manifestarse en forma inicial con estrabismo paraltico
poniendo en riesgo la vida de poblacin joven y econmicamente activa. (Berganza 2009)
3.3 Propsito
Ofrecer al personal mdico de los diferentes niveles de atencin las herramientas disponibles para el
diagnstico y manejo del paciente con estrabismo paraltico. Estableciendo los criterios clnicos para
detectar la afeccin del III, IV y VI par craneal, adems de presentar sus posibles causas considerando su
trayecto nervioso y clasificar la lesin de acuerdo al sitio topogrfico daado, al mismo tiempo que
presenta los posibles daos colaterales y manifestaciones de tipo neurolgicos presentes en muchos de
los casos, intentando de esta manera mejorar la calidad de la atencin mdica y la eficiencia de los
recursos.
3.4 Objetivo de esta Gua
Esta gua pone a disposicin de los profesionales de la salud en el primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de:
Primer nivel
1. Adecuado control de enfermedades crnico-degenerativas que pueden cursar con estrabismo
paraltico secundario.
2. Establecer un diagnstico temprano con bases en una semiologa, apoyado en historia clnica y
exploracin ocular y nerviosa.
3. Realizar envos al siguiente nivel de atencin en forma oportuna
4. Estandarizar los procesos de atencin del paciente con estrabismo paraltico
Segundo nivel
1. Realizar diagnstico etiolgico temprano siempre que sea posible
2. Ofrecer tratamiento especifico, adecuado y oportuno
3. Envo temprano a tercer nivel cuando sea necesario
Tercer nivel.
1. Realizar diagnstico etiolgico
2. Ofrecer tratamiento especifico, adecuado y oportuno
3. Limitar el dao y prevenir complicaciones
3.5 Definicin
El estrabismo es la desviacin del eje visual, es una afectacin en la que el punto visual no coinciden o
en la que los ojos no ven el la misma direccin. Es el signo ms comn en todas las anomalas
neuromusculares de los ojos, excepto la afeccin supranuclear.
En el estrabismo paraltico existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para
contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en: neurognica que se divide en
supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miognico. Que se presentan en cualquier edad. Pueden ser
parciales (paresia) o totales (parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares: III, IV y VI. (Ver
anexo 6.3.1) (Adn-Hurtado 2009)
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Factores de riesgo
Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
Shih 2006
III
[E. Shekelle]
Shih 2002
III
[E. Shekelle]
Adn-Hurtado 2009
Diversos estudios han reportado un bajo porcentaje de

estrabismo paraltico en relacin con otros tipos. Entre
las causas ms frecuentes se han documentado
diabetes mellitus e hipertensin arterial, otras menos
frecuentes son los procesos inflamatorios,
granulomatosos, adenoma hipofisiario, malformaciones
vasculares aneurismticas, traumatismos y vasculitis
con menos frecuencia
Una serie que report los casos de estrabismo

paraltico de origen internuclear encontrados durante
33 aos, mostr que las principales causas fueron la
enfermedad vascular cerebral con 38% y la
enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mltiple
III
con 34%.
[E. Shekelle]
Otras causas menos frecuentes fueron: trauma, hernias Keane 2005
tentoriales, infeccin, tumor, dao iatrognico,
III
hemorragia, vasculitis y miscelneos que representaron
[E. Shekelle]
el 28%.
Jacobson 2001
Dentro de las inusuales, el aneurisma de la arteria
comunicante posterior es la causa ms frecuente de
afeccin del tercer nervio craneal en el trayecto
subaracnoideo.
10
Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la

bsqueda de patologa conocida como causa frecuente
de estrabismo paraltico, entre las cuales se
encuentran:
Diabetes.
Hipertensin arterial.
Dislipidemia.
Traumas.
Adenomas hipofisiarios.
B
[E. Shekelle]
Jacobson 2001
C
[E. Shekelle]
Shih 2002
Adn-Hurtado 2009
Keane 2005
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico clnico (Ver anexos 5.3.2-3)
4.2.1.1 Datos Clnicos de Parlisis del III par craneal: Motor
ocular
Nivel / Grado
Diversas series de casos sobre parlisis del III par

craneal reportan que los hallazgos ms comunes son:
III
midriasis, ptosis, exotropia y diplopa.
[E. Shekelle]
La parlisis completa incluye la afeccin de la pupila Mwanza 2006
con midriasis adems de ptosis palpebral y limitacin
IV
para la supraversin, infraversin y aduccin. Cuando
[E. Shekelle]
la afeccin es incompleta no se ve comprometida la Brazis 2009
respuesta pupilar
Una serie de pacientes diabticos mostr que el III par

III
es el que se afecta con ms frecuencia, seguido por el
[E. Shekelle]
VI y al final el IV par.
Shih 2002
11

bsqueda de antecedentes que incluya datos
oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas,
enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como
trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.
Todos los pacientes deben someterse a exploracin

estrabolgica completa para determinar la afectacin
de uno o ms nervios y establecer si la afectacin
nerviosa es completa o incompleta, en el caso del III
par, se puede establecer con los siguientes datos:
Determinar la alineacin de los ojos en
posicin primaria de la mirada (PPM). En las
parlisis completas el ojo estar en exotropa e
hipotropa, con una mayor o menor limitacin
de la aduccin, elevacin, depresin y
exciclotorsin.
Respuesta a los movimientos de duccin y
versin (posiciones secundarias que se evalan
mirando a los lados, arriba, abajo y las
combinaciones de estas. La desviacin ocular
con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se
realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.
Dimetro pupilar
1. Normal de 4 a 5.5. mm.
2. Miosis por debajo de 4 mm
3. Midriasis por arriba de 7 mm.
Reflejos pupilares
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual
Reflejo convergencia
Apertura de la hendidura palpebral que
consiste en medir con una regla graduada la
distancia del espacio entre el margen palpebral
superior e inferior. Con valores normales de
entre 9 +/- 1.4 mm. La ptosis se clasifica en
1. Leve de 4-8 mm.
2. Moderada de 2-4 mm.
3. Completa menos de 2 mm.
12
C
[E. Shekelle]
Mwanza 2006
D
[E. Shekelle]
Brazis 2009
D
[E. Shekelle]
Alonso 2006
A/B
Esotropia and Exotropia
American Academy of
Ophthalmology 2007
4.2.1.2 Datos Clnicos de Parlisis del IV par craneal: Pattico
Nivel / Grado
La parlisis del cuarto par craneal produce diplopa

IV
vertical y tiene limitacin para descender e intorsionar
[E.
Shekelle]
la mirada. La hipertropia incrementa cuando se inclina
la cabeza sobre el lado paralizado (Bielschowsky Brazis 2009
positivo).
Un estudio reporto 21 casos de parlisis del msculo

oblicuo superior, 11 de ellos en mayores de 15 aos y
7 con etiologa traumtica, 3 congnitas y 1
III
microvascular. El sntoma predominante fue la diplopa
[E. Shekelle]
vertical, seguido por hipertropia, diplopa torsional y Naranjo 2004
tortcolis. Todos presentaron signo de Bielschowsky,
hiperfuncin de oblicuo inferior, e hipertropia.
Puede causar una combinacin de hipertropia,

exciclotropia y endotropia, con diplopa vertical,
diagonal o torsional, que empeora en depresin y en
lateroversin hacia el lado sano.
Signos clnicos:
En PPM hipertropia del ojo partico o

hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo
fijador, que aumenta en aduccin y depresin
del ojo partico.
En las versiones
Prueba de Bielschowsky positiva.

Patrn en V.
Exciclotorsin
Tortcolis
IV
[E. Shekelle]
1. Lo ms frecuente es la hiperfuncin Alonso 2006
del oblicuo inferior ipsilateral.
2. Lo menos frecuentes es la
hipofuncin del oblicuo superior.
13

A
Todos los pacientes deben someterse a exploracin Esotropia and Exotropia
estrabolgica completa para determinar la afectacin American Academy of
de uno o ms nervios y establecer si la afectacin Ophthalmology 2007
nerviosa es completa o incompleta lo que se puede
B
establecer con los siguientes datos
[E. Shekelle]
Sheik 1992
En los pacientes con parlisis del IV par podremos
C
encontrar alteraciones en:
[E. Shekelle]
Naranjo 2004
PPM con hipertropia del ojo partico o
D
hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo
[E. Shekelle]
fijador, que aumenta en aduccin y depresin Brazis 2009
del ojo partico.
D
[E. Shekelle]
versin (posiciones secundarias [9] que se Alonso 2006
evalan mirando a los lados, arriba, abajo y las
Test de Bielschowsky positivo
Tortcolis
Diplopa vertical
4.2.1.3 Datos Clnicos de Parlisis del VI par craneal: Motor
ocular externo
Nivel / Grado
III
En diversos reportes de casos la limitacin para la
[E. Shekelle]
abduccin ha sido descrita donde el reflejo pupilar se
Adn-Hurtado 2009
encuentra conservado. Otros datos clnicos que se
IV
pueden encontrar endotropia, diplopa y posicin
[E. Shekelle]
compensadora de la cabeza
Noorden 2003
14
En una serie de 979 casos de parlisis de los msculos

extraoculares donde algunos de los pacientes tuvieron
afectacin de ms de una par, el ms frecuentemente
III
afectado fue el VI par, seguido por VII y el III par
[E. Shekelle]
craneal. Dentro de las principales causas se encontr a
los tumores, enfermedad vascular, trauma, infeccin y Keane 2005
sndrome de Guillan-Barre que representaron el 70% y
cuando la afectacin fue mltiple la combinacin ms
frecuente fue del III y VI con 285 casos.
Durante la parlisis del VI par craneal es posible

encontrar
limitacin
abduccin
ipsilateral,
IV
endodesviacin incomitante y hace necesario excluir el
[E. Shekelle]
sndrome de retraccin de Duane, espasmo de reflejo Brazis 2009
cercano y otras causas de limitacin de la abduccin
del sexto par.

bsqueda de factores de riesgo. Todos los pacientes
deben someterse a exploracin estrabolgica completa
para determinar la afectacin de uno o ms nervios.
Las alteraciones que podremos encontrar en pacientes
con lesin del VI par:
PPM en endotropia
versin (posiciones secundarias [9] que se
15
A
American Academy of
Ophthalmology 2007
D
[E. Shekelle]
Alonso 2006
4.3.1.4 Diagnstico Diferencial (Ver anexos 5.3.4-7)
Nivel / Grado
Otros signos neurolgicos que se han asociado al

estrabismo paraltico son:
Cefalea intensa
Vrtigo
Nauseas sbita e intermitente
III
Dolor facial
[E.
Shekelle]
Hemiparesia contralateral (en Sndrome de
Malik 2007
Weber)
III
Ataxia truncal y/o de la marcha
[E.
Shekelle]
Rigidez cervical y espinal
Berganza 2009
Parlisis facial
III
Sndrome piramidal de miembros inferiores
[E. Shekelle]
Signos menngeos positivos
Garca 2000
Temblor intencional
Papiledema
Disfuncin del v par craneal
Afectacin de pares craneales bajos: IX-XII
Hipoacusia neurosensorial por afectacin del
VIII par
La parlisis supranuclear provoca prdida de a mirada

conjugada que puede incluir:
Parlisis de la mirada conjugada vertical, e

integra el sndrome de Parinaud por lesin en
los tubrculos cuadrigminos generalmente es
de tipo vascular.
Parlisis de la mirada conjugada horizontal, se

diagnostica el sndrome de Foville por lesin
del centro intermediario para los movimientos
laterales o para-abducen, fibras de
interconexin con los ncleos del VI nervio
craneal.
16
III
[E. Shekelle]
Moguel 2004
La parlisis internuclear afecta las fibras de

interconexin del movimiento conjugado entre los
III
ncleos de los pares VI y III, es provocada por lesin
[E. Shekelle]
del fascculo longitudinal medial, con un cuadro
Moguel 2004
estrabolgico muy importante en el diagnstico de la
esclerosis mltiple, por ser una de sus primeras
manifestaciones.
El conocimiento de las estructuras anatmicas y de las

vas de asociacin permite una mejor eleccin de las
pruebas diagnsticas (Ver anexo 5.3.2 y 5.3.3)
C
[E. Shekelle]
Moguel 2004

A
American Academy of
Ophthalmology 2007
17
El examen general deer incluir adems actitud,

comportamiento, habitus y marcha del paciente con fin
de detectar los signos neurolgicos asociados, posicin
compensadora de la cabeza, exploracin de pares
craneales para determinar el grado de extensin de la
lesin o la diversidad de lesiones multifocales.
1. PPM
2. Respuesta a los movimientos de duccin y
versin (posiciones secundarias [9] que se
3. Test de duccin forzada.
4. Test de Bielschowsky
5. Dimetro pupilar
Normal de 4 a 5.5. mm.
Miosis por debajo de 4 mm
Midriasis por arriba de 7 mm.
6. Reflejos pupilares
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual
Reflejo convergencia
7. Apertura de la hendidura palpebral que
consiste en medir con una regla graduada la
distancia del espacio entre el margen palpebral
superior e inferior. Con valores normales de
entre 9 +/- 1.4 mm. La ptosis se clasifica en
Leve de 4-8 mm.
Moderada de 2-4 mm.
Completa menos de 2 mm
A/B
American Academy of
Ophthalmology 2007
C
[E. Shekelle]
Moguel 2004
C
[E. Shekelle]
Lee 1998
C
[E. Shekelle]
Mwanza 2006
C
[E. Shekelle]
Malik 2007
C
[E. Shekelle]
Berganza 2009
C
[E. Shekelle]
Garca 2000
D
[E. Shekelle]
Otros datos importantes y parte de la exploracin Alonso 2006
seran:
Deteccin de nistagmos
Examen de fondo de ojo
Refraccin
Medicin de la desviacin de cerca y a
la distancia documentado el mtodo
mediante el cual se realice.
Examen sensorial especialmente si
existe diplopa
18
4.3 Pruebas diagnsticas

Nivel / Grado
En dos series de casos se han identificado las lesiones

vasculares en un 38 %, cuando las lesiones son
nucleares, seguidos de la esclerosis mltiple en un
III
34%, traumatismo en el 28%, herniacin tentorial,
[E. Shekelle]
infeccin, tumores, vasculitis y hemorragias en una Keane 2005
proporcin menor.
III
Se ha descrito que en los pacientes con diabetes e
[E. Shekelle]
hipertensin arterial las alteraciones microvasculares es Mwanza 2006
la causa ms frecuente de parlisis del nervios
craneales principalmente los oculomotores.
Una serie report la etiologa en relacin al estrabismo
paraltico de 7 casos (5.59%); 4 (3.25%) parlisis del
IV par, 2 (1.62%) a parlisis del III par y 1, (0.8%)
correspondi al VI par. Las parlisis del III par fueron
III
asociadas con HTAS y DM tipo II, la parlisis del IV par
[E. Shekelle]
secundaria a trauma y 1 secundaria a adenoma Adn Hurtado 2009
hipofisiario, 1 asociada a Sndrome de Brown y una sin
causa aparente, la parlisis del VI par fue secundaria a
trauma ocular.
A partir de la informacin obtenida durante la historia
clnica se analizan los posibles nervios afectados y se
identifica el tipo de parlisis: nuclear, fascicular o
perifrica, dependiendo de los signos asociados a la
misma, ya que el trayecto mas largo los hace
C
vulnerables, y con ello se analizan las posibilidades de
[E. Shekelle]
empleo de los diferentes estudios de gabinete para el Moguel 2004
diagnstico topogrfico y con base en todo lo anterior
C
se podrn solicitar: clulas LE, elementos
[E. Shekelle]
inmunolgicos, factores del complemento, anticuerpos Lee 1998
especficos, antgenos de histocompatibilidad, factores
C
del complemento, bandas oliclonales, estudios
[E. Shekelle]
hormonales, de coagulacin, metablicas con Mwanza 2006
determinacin de esfingolipidos, aminocidos etc. la
negatividad no excluye el diagnstico. La solicitud de
TAC, RMN y angioresonancia as como cateterismo
cerebral se fundamentar en la topografa de la lesin y
el diagnstico presuntivo.
19
/R
En pacientes con antecedente de enfermedad crnico

degenerativa y sospecha de descontrol deben
solicitarse pruebas para determinar el estado
metablico y determinar la responsabilidad del
padecimiento en la alteracin nerviosa, como por
ejemplo en diabetes e hipertensin se debern evaluar
los niveles de glucosa, colesterol, triglicridos y
hemoglobina glucosilada para determinar el estado
metablico del paciente. Cuando exista sospecha de
arteritis de la arteria temporal se debe realizar
eritrosedimentacin globular. Ante sospecha de
Miastenia Gravis realizar prueba de estimulacin
repetitiva. En aquellos casos que por clnica se
sospeche de una entidad nosolgica en especial se
debern realizar los estudios especficos para
corroborar el diagnstico de acuerdo a cada caso.
Punto de Buena Prctica
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico
Nivel / Grado
No existe evidencia cientfica slida que apoye soporte
el uso de la toxina botulnica en parlisis del VI par. La
mayor parte de los estudios informa de forma
retrospectiva pequeas series de casos (evidencia
grado 4). El estudio casos-control ms relevante
demuestra un pronstico muy similar en tratados y no
tratados (tasa de recuperacin: 86% vs 80%,
Ia
evidencia grado 3b). El artculo ms slido (estudio de
[E. Shekelle]
cohortes, prospectivo, y aleatorizado, evidencia grado Gonzlez 2007
2b) es el publicado por Holmes en el 2000, encuentra
una tasa de recuperacin muy similar entre el grupo
tratado y el no tratado (71% vs 73%). Por todo ello,
se concluye que en caso de existir un efecto
beneficioso, ste debe ser de pequeo grado.
Un meta anlisis sobre el uso de la toxina botulnica
para el tratamiento del estrabismo. Consta de 4
Ia
ensayos y solo uno realizado en adultos con parlisis
[E. Shekelle]
aguda del VI (Lee 1994) que reporta recuperacin del
Rowe 2009
80% en el grupo control comparado con 86% en el
Ib
grupo tratado y el autor concluye que no hay evidencia
[E. Shekelle]
de un efecto profilctico de la toxina botulnica en el
Lee 1994
grupo tratado.
20
A
[E. Shekelle]
Rowe 2009
Gonzlez 2007
Lee 1994
Los resultados con el uso de toxina botulnica son

controversiales e insuficientes para emitir una
recomendacin de uso rutinario en el paciente con
estrabismo paraltico. Por el momento no se
recomienda la aplicacin rutinaria de toxina botulnica
para el tratamiento del estrabismo paraltico.
Ministerio de Salud
Gua Clnica Estrabismo en
menores de 9 aos 2006
4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico
Las modalidades de tratamiento son:

Correcin del error refractivo
Terapia con prismas
Ciruga de musculo extraocular
Nivel / Grado
I / II / III
American Academy of
Ophthalmology 2007
A
Es recomendable iniciar con correccin de errores American Academy of
refractivos y colocacin de prismas y considear Ophthalmology 2007
opciones como parche ocular y ejercicios ortpticos
para promover la alineacin ocular
Ministerio de Salud
Gua Clnica Estrabismo en
menores de 9 aos 2006
Cuando la desviacin es sintomtica y adquirida en

III
nios mayores o adultos, con ngulos pequeos de Esotropia and Exotropia
menos de 12 dp o cercanas no son usulmente American Academy of
consideradas para ciruga.
Ophthalmology 2007
El manejo quirrgico de la parlisis del III par es difcil

III
sobre todo cuando es completa. Una serie reporta
[E. Shekelle]
11casos donde 7 tuvieron buen resultado esttico (<
Merino 2005
de 10dp), 2 buen resultado funcional
21
A
En paciente con desviaciones de menos de 12 dp es American Academy of
recomendable iniciar con colocacin de prismas y no Ophthalmology 2007
considerar la ciruga.
C
[E. Shekelle]
Merino 2005
III
La ciruga de musculos extraoculares debe realizarse
solo cuando los medotos conservadores han fallado o
American Academy of
el resultado no ha sido agradable.
Ophthalmology 2007
III
El plan de tratamiento es formulado consultando al Esotropia and Exotropia
paciente y evaluando sus expectativas y preferencias
American Academy of
Ophthalmology 2007
La ciruga puede mejorar la diplopa y la confusin

visual, restaurar o estabilizar la estereopsis, expandir el
campo visual, eliminar la tortcolis y mejorar la calidad
de vida. Se recomienda evaluar los riesgos y beneficios,
antes de la ciruga. Ya que las circustancias individuales
pueden variar.
Nivel III
Adult Strabismus Surgery
2003
American Academy
Ophthalmology
III
El diagnstico y manejo de la enfermedad, as como la
intepretacin de los resultados y seguimiento de la
American Academy of
correccin quirrgica requiere de experiencia por parte
Ophthalmology 2007
del oftalmlogo
A
Se recomienda que el manejo quirrgico sea realizado
American Academy of
por un oftalmlogo con experiencia, establecer el
Ophthalmology 2007
objetivo esttico con el paciente y estipular que puede
requerirse ms de un tiempo quirrgico, debido a que
C
las hipocorrecciones y recidivas son frecuentes a
[E. Shekelle]
mediano y largo plazo.
Merino 2005
4.5 Criterios de Referencia

4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin
Todos los pacientes con sospecha diagnstico de
estrabismo paraltico debern ser enviados en forma
urgente a medicina interna para determinar el
diagnstico etiolgico.
22
Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
Keane 2005
Cuando los recursos sean insuficientes para determinar

el diagnstico etiolgico se realizar envi urgente a al
tercer nivel para establecer diagnstico final y
tratamiento especfico.
/R
Todos los pacientes con diagnstico de estrabismo

paraltico debern tener un seguimiento de por lo
menos seis meses, de no presentar mejora deber
enviarse en forma ordinario a oftalmologa.
/R
Podrn ser contrarreferidos al segundo nivel los

pacientes con: Diagnstico definitivo y tratamiento Punto de Buena Prctica
especifico, clnicamente estables
/R
4.6 Vigilancia y Seguimiento
/R
Nivel / Grado
Cuando la terapia conservadora falla, la ciruga puede
ser considerada. El tiempo para la ciruga depende del
IV
motivo de la parlisis. La recuperacin espontnea rara
[E. Shekelle]
vez ocurre despus de 6 a 8 meses. El paciente debe
Noorden 2003
ser evaluado a intervalos frecuentes y en este tiempo
puede manejarse con prismas y oclusin unilateral
Se recomienda seguimiento durante 6 a 8 meses con
D
revisiones bimestrales, durante este tiempo puede
[E. Shekelle]
realizarse oclusin y colocacin de prismas.
Noorden 2003
Se recomienda vigilancia estrecha de tensin arterial y

control glucmico mediante exmenes de laboratorio
con qumica sangunea, perfil de lpidos y hemoglobina
glucosilada.
23
4.7 Das de Incapacidad en donde proceda
Nivel / Grado
La recuperacin de la parlisis puede tardar horas, das,
semanas meses y puede no recuperarse dependiendo
de la causa que la origino, procesos infecciosos,
III
inflamatorios, traumticos o tumorales
[E. Shekelle]
En una serie de casos de parlisis postraumtica del VI
Garca 2000
par se identific que hasta el 72% se recuperan en 6
III
meses y la parlisis secundaria a neoplasias puede
[E. Shekelle]
tardar hasta un ao o no recuperarse. La colocacin de
Ruiz 2006
prismas puede reducir la diplopa.
Se sugiere valorar en forma bimestral al paciente y

C
evaluar el grado de mejora en la fuerza muscular de los
[E. Shekelle]
nervios afectados. Siendo factible en algunos casos Garca 2004
incapacidad prolongada por ms de 6 meses.
24
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en
idioma ingls o espaol y se utilizaron trminos validados del MeSh. Los siguientes trminos MeSh:
Abducens Nerve Diseases, Abducens Nerve Injury, Oculomotor Nerve Diseases y Trochlear Nerve
Diseases. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos
(subheadings): diagnosis, epidemiology, etiology, prevention and control, rehabilitation y surgery y
se limito a la poblacin adulta. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 3 resultados, de los
cuales se utilizaron 3 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Abducens
Nerve
Diseases/diagnosis"[Mesh]
OR
"Abducens
Nerve
Diseases/epidemiology"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/etiology"[Mesh] OR "Abducens
Nerve
Diseases/prevention
and
control"[Mesh]
OR
"Abducens
Nerve
Diseases/rehabilitation"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/surgery"[Mesh]) AND
("humans"[MeSH Terms] AND (English [lang] OR Spanish [lang]) AND "adult"[MeSH Terms]
AND "2000/08/02"[PDat]: "2010/07/30"[PDat])
25
Algoritmo de bsqueda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Abducens Nerve Diseases [Mesh]

Diagnosis [Subheading]
Epidemiology [Subheading]
Etiology [Subheading]
Prevention and Control[Subheading]
Rehabilitation [Subheading]
Surgery [Subheading]
#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR
#7
9. #1 AND #8
10. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
11. #9 AND #10
12. Humans [MeSH]

13. #11 AND # 12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. #14 OR # 15
17. #13 AND # 16
18. Adult [MeSH]
19. #17 AND #18
20. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR #5
OR #6 OR #7) AND #10 AND #12
AND (#14 OR #15) AND #18
("Oculomotor
Nerve
Diseases/diagnosis"[Mesh]
OR
"Oculomotor
Nerve
Diseases/epidemiology"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/etiology"[Mesh] OR
"Oculomotor Nerve Diseases/prevention and control"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve
Diseases/rehabilitation"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/surgery"[Mesh]) AND
("humans"[MeSH Terms] AND (English [lang] OR Spanish [lang]) AND "adult"[MeSH Terms]
AND "2000/08/02"[PDat]: "2010/07/30"[PDat])
1. Oculomotor Nerve Diseases [Mesh]
2. Diagnosis [Subheading]
3. Epidemiology [Subheading]
4. Etiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. Surgery [Subheading]
8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR
#7
9. #1 AND #8
10. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
11. #9 AND #10
12. Humans [MeSH]

13. #11 AND # 12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. #14 OR # 15
17. #13 AND # 16
18. Adult [MeSH]
19. #17 AND #18
20. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR #5
OR #6 OR #7) AND #10 AND #12
AND (#14 OR #15) AND #18
("Trochlear Nerve Diseases"[Mesh] OR ("Trochlear Nerve Diseases/diagnosis"[Mesh] OR

"Trochlear Nerve Diseases/epidemiology"[Mesh] OR "Trochlear Nerve Diseases/etiology"[Mesh]
OR "Trochlear Nerve Diseases/prevention and control"[Mesh] OR "Trochlear Nerve
Diseases/surgery"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English [lang] OR Spanish
[lang]) AND "adult"[MeSH Terms: noexp] AND "2000/09/12"[PDat]: "2010/09/09"[PDat])
26
1. Trochlear Nerve Diseases [Mesh]
2. Diagnosis [Subheading]
3. Epidemiology [Subheading]
4. Etiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Surgery [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
8. #1 AND #7
9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
10. #8 AND #9
11. Humans [MeSH]
12. #10 AND # 11
13. English [lang]
14. Spanish [lang]
15. #13 OR # 14
16. #12 AND # 15
17. Adult [MeSH]
18. #16 AND #17
19. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #11 AND (#13 OR #14) AND
#17
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 38 documentos, los cuales no tuvieron informacin relevante
para la elaboracin de la gua
No.
Sitio
1
2
3
4
5
6
Obtenidos
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh Guidelines
AHRQ
SIGN
Totales
Utilizados
0
38
0
0
0
0
38
0
0
0
0
0
0
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de estrabismo paralitico. Sin obtener documentos con informacin relevante para la elaboracin de la
gua.
27
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin del Estrabismo
Paralitico del IMSS (Shekelle).
Categoras de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia
aleatorizados
categora I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
B. Directamente basada en evidencia
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
categora II recomendaciones extrapoladas
sin aleatorizacin
de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, estudios categora III o en recomendaciones
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
extrapoladas de evidencia categoras I II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas
extrapoladas, de evidencias categora II III
28
Academy American of Ophthalmology

Recomendacin
A
B
C
Evidencia
La ms importante
Moderadamente importante
Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la
literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas"
tambin se divide en tres niveles
Recomendacin
I
II
III
Evidencia
Incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado,
aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis
de ensayos controlados aleatorios.
Incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
Ensayos controlados, bien diseados no aleatorios
Estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados
Mltiples series temporales con o sin la intervencin
Incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
Estudios descriptivos
Reporte de casos clnicos
Informes de los comits de expertos y organizaciones
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor
29
Clasificacin de los niveles de evidencia segn Sackett13

Recomendacin
Nivel
1a
Terapia, prevencin, etiologa y

dao
RS con homogeneidad y Metaanlisis de EC
Pronstico
RS de estudios de diagnstico
nivel 1
RS de estudios econmicos de
nivel 1
Comparacin independiente y
enmascarada de un espectro de
pacientes consecutivos
sometidos a la prueba diagnstica
y al estndar de referencia
RS de estudios diagnsticos de
nivel mayor a 1
Comparacin independiente
enmascarada pacientes no
consecutivos, sometidos a la
prueba diagnstica y al estndar
de referencia
Anlisis que compara los

desenlaces posibles, contra una
medida de costos. Incluye un
anlisis de sensibilidad
Estudios no consecutivos o
carentes de un estndar de
referencia
Estudios de casos y controles sin
la aplicacin de un estndar
de referencia
Opinin de expertos sin
evaluacin crtica explcita, o
basada en fisiologa, o en
investigacin teorca
Anlisis sin una medida exacta de

costo, pero incluye anlisis de
sensibilidad
Estudio sin anlisis de sensibilidad
EC individuales con intervalo de

confianza estrecho
Estudio individual de
cohorte concurrente con
seguimiento superior al
80% de la cohorte
2a
RS con homogeneidad de estudios

de cohortes
Estudio de cohortes individual. EC
de baja calidad
RS de cohortes histricas
Estudio individual
cohortes histricas
de
B
3a
3b
4
C
5
D
RS con homogeneidad de estudios

de casos y controles
Estudio de casos y controles
individuales
Series de casos. Estudio de
cohortes y casos y controles de
mala calidad
Opinin de expertos sin evaluacin
crtica explcita, o basada en
fisiologa, o en investigacin
teorca
Estudios econmicos
RS con homogeneidad y
Meta-anlisis de estudios
de cohortes concurrente
1b
2b
Diagnstico
Series de casos. Estudios de

cohortes de mala calidad
Opinin de expertos sin
evaluacin crtica explcita,
o basada en fisiologa, o en
investigacin teorca
RS de estudios econmicos de
nivel mayor a 1
Comparacin de un nmero
limitado de desenlaces contra una
medida de costo. Incluye anlisis
de sensibilidad
Opinin de expertos sin evaluacin

crtica explcita, o basada en teora
econmica
Por homogeneidad se entiende una RS que est libre de variaciones (heterogeneidad) en las direcciones o grados de resultadosentre los estudios individuales.
Manterola DC, Zavando MD. Cmo interpretar los "Niveles de Evidencia" en los diferentes escenarios clnicos. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2010 Ago 10] ; 61(6):
582-595. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000600017&lng=es. doi: 10.4067/S0718-40262009000600017.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0718-40262009000600017&lng=es&nrm=iso&tlng=es
30
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
5.3.1 Clasificacin del Estrabismo Paralitico

RomeroApis
ArroyoYllanes
PrietoDaz
Grupo III, los estrabismos paralticos. Se asocian con alteracin de las ducciones, por
parlisis neuromuscular. Encontramos las parlisis de los pares craneales III, IV y VI.
Los estrabismos verticales se clasifican en posicional anatmico y Paraltico:
Posicional anatmico. Son estrabismos en los cuales la desviacin es secundaria a
alteracin anatmica. De acuerdo con el sitio de la lesin se subclasifican en muscular y
orbitario.
Paraltico. Existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para
contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en neurognico, que puede ser
supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miognico
Los estrabismos paralticos ocurren a cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o
totales (parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares craneales: III, IV, VI, y se
caracterizan por la ausencia de movimiento o debilidad de los msculos extraoculares
inervados por el nervio paraltico, con desviacin concomitante del globo ocular hacia el
lado no afectado. Requieren de tratamiento clnico o quirrgico.
Adn-Hurtado EE. Arroyo-Yllanes M.E. Frecuencia de los diferentes tipos de estrabismos. Rev. Mex. Oftalmol. 2009. 83 (6): 340-348
5.3.2 Pruba de Oclusin

1. Prueba de oclusin que indica la presencia de una tropa.
A. El ojo derecho se fija y es evidente la esotropa izquierda.
B. Ocluimos el ojo derecho.
C. Para mantener la fijacin sobre el objeto que se mira, el ojo izquierdo realiza un movimiento
de refijacin hacia afuera, mientras el ojo derecho se vuelve hacia adentro debajo del elemento
de oclusin.
D. Si el ojo derecho es el ojo dominante, se enderezar y el ojo izquierdo se volver hacia
adentro al retirar el elemento de oclusin.
2. Prueba de oclusin que indica la presencia de una foria.
A. Los ojos estn alineados y derechos.
B. El elemento de oclusin se coloca delante del ojo derecho y se interrumpe la fusin.
C. El ojo derecho se vuelve hacia afuera debajo del elemento de oclusin (exoforia).
D. Se retira el elemento de oclusin y se restablecer la visin binocular.
El ojo exofrico rpidamente realiza un movimiento de refijacin hacia adentro para mantener
la fusin y la alineacin ocular. Los ojos estn una vez ms alineados y derechos.
31
Prueba 1
Prueba 2
Broderick P. Pediatric vision screening for the family physicianAm Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):691-700, 703-4.
32
5.3.3 Funciones musculares

PAR CRANEAL
Tercero: Motor
Ocular Comn
Sexto: Motor
Ocular Externo
Tercero: Motor
Ocular Comn
Tercero: Motor
Ocular Comn
Cuarto : Nervio
Pattico
Tercero: Motor
Ocular Comn
MSCULO
FUNCIN
PRIMARIA
Recto medial
aduccin
Recto externo
abduccin
Recto superior
elevacin
Recto inferior
depresin
Oblicuo superior
intorsin
Oblicuo inferior
extorsin
FUNCIN
SECUNDARIA
-
FUNCIN
TERCIARIA
intorsin y aduccin
extorsin y
abduccin
depresin y
abduccin
elevacin y aduccin
aduccin
aduccin
abduccin
abduccin
Neurologia Clnica: Diagnostico y Tratamiento Jamie Weir,Walter G. Bradley,Robert B. Daroff,Gerald Fenichel Cuarta Edicin Editorial
Elsivier 2006. Capitulo 16 atrick J. M. Lavin pagina 200
5.3.4 Diagnostico diferencial del estrabismo paraltico y no paraltico
Caractersticas
Edad de inicio
Historia de trauma
craneoenceflico
Diferencias entre desviacin
primaria y secundaria
Diplopa
Correspondencia retiniana
anmala, ambliopa severa o
ambos
Concomitancia
Posicin de la cabeza
Ciclotropia
Hallazgos neurolgico o
enfermedad sistmica
Falsa orientacin o anormalidades
de localizacin egocentrica
Paraltico
Con frecuencia sbita pero
puede ser gradual o congnita
Cualquier edad
Comn
No paraltico
Usualmente gradual o cercana
al nacimiento; rara vez sbito
Usualmente durante la infancia
Infrecuente
Hallazgos caractersticos
Ausente
Comn
Infrecuente
Poco comn
Comn
Solo en estados tardos

Comnmente anormal
Comnmente con paresia
ciclovertical
Puede estar presente
Comn
Raravez anormal
Poco comn excepto en
patrones en A y V
Usualmente ausente
Comn con parlisis reciente
Raro
Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus. Chapter 20. Paralytic Strabismus.
Pag. 414-457 Cyber-Sight telemedicine http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2360
33
5.3.5 Diagnostico topogrfico de acuerdo al ncleo

Topografa
Supranucleares
(ncleo, fascculo,
nervio)
Perifricas
Trastornos
infranucleares
Caractersticas clnicas
Pueden ser hemisfricas y del tronco. Las hemisfricas: accidentes vasculares,
sndromes focales cerebrales y apraxias motoras oculares. Las lesiones del tronco:
producen sndromes focales del tronco
Alteraciones a este nivel provocan un trastorno en el control de los movimientos
conjugados de la mirada (parlisis conjugada de la mirada) sin que exista, salvo
excepciones, como en la oftalmoplejia internuclear, prdida del paralelismo ni
diplopa.
Alteraciones a este nivel cursan con prdida del paralelismo y diplopa.
Pueden afectar a ncleos, fascculos o porcin perifrica del los nervios oculares.
Tpicamente se produce una prdida del paralelismo ocular y diplopa.
Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch Neurol. 2005;62:(5):714-7.
5.3.6 Anatomia topogrfica del IV par cranial

Localizacin
Orbita
Seno cavernoso
Espacio
subaracnoideo
Cerebro medio
Signos clnicos
Proptosis
Quemosis
Inyeccin conjuntival
Parlisis del III par
Parlisis del VI par
Disfuncin del trigmino
Sndrome de Horner
Signos menngeos
Neuropata craneal mltiple
Hemiplejia
Menos hemisensory
Otros signos de la base del
crneo
Estudio de imagen recomendada

Imagen de orbita saturacin de grasa por
resonancia magntica
Resonancia magntica del seno cavernoso
Resonancia magntica con gadolinio de

sistema cerebral
Resonancia magntica de fosa posterior
Aisladas
Congnita
Vasculopatia
Sin vasculopatias
Progresivo
No requiere estudios de neuroimagen

No requiere estudio inicial de neuroimagen
Observar progreso
Si mejora no requiere de estudios de
neuroimagen
RM cerebral/Base del crneo
RM cerebral/Base del crneo
Agudo: Tomografa computada de cerebro
Crnico: no requiere de estudio de
neuroimagen adicional
Conocido con hipertensin,

diabetes, etc.
Sin factor de riesgo
Empeorando/sin mejora
Historia
Traumtico
Lee AG, Hayman AL, Beaver HA, Prager TC, Kelder SH, Scasta TL, Avilla CW, von Noorden GK, Tang RA. A guide to the evaluation of
fourth cranial nerve palsies. Strabismus. 1998;6(4):191-200.
34
5.3.7 Clasificacin topogrfica de acuerdo a las anormalidades neurolgicas asociadas a la paresia del III par
Sitio anatmico
Caractersticas de la
disfuncin
Hallazgos
clnicos
asociados
Alteracin pupilar
bilateral
(+ o -)
Ncleo cerebro
medio
Ptosis bilateral
(+ o -)
Paresia incompleta
(msculo extraocular
aislado)
Limitacin de la
movilidad ocular
supranuclear
Etiologa
Infecciosos
Enfermedad de Lyme
Sfilis
Inflamatorios
Esclerosis mltiple
Sarcoidosis
Vasculitis autoinmune
Tumor cerebral primario
Metstasis
Linfoma
Neoplsicas
Traumticos
Vascular
Paresia Contralateral del

msculo recto superior
Fascicular
Espacio
subaracnoideo
Completo o incompleto
Impacto en la
(una parte) paresia
ataxia cerebelar
Alteracin pupilar (+ o -)
Alteracin de
mltiples
nervios
(una parte) paresia
craneales
Alteracin pupilar
(+ o -)
Irritacin
menngea
Isquemia
Angioma cavernoso
MAV
Impacto del
contraste en el III
par o en el ncleo
Usualmente
presente
Variable
Variable
Presente
Variable
Variable
Presente
Presente
Usualmente
ninguna
Variable
Usualmente
ninguna
Malformacin
arteriovenosa
Algunos de los anteriores arriba

Infeccioso
Bacterial, viral o meningitis por

hongos
Sfilis
Enfermedad de Lyme
VIH
Inflamatorias
Esclerosis mltiple
Sarcoidosis
Polineuropata desmielinizante
35
Presente
Variable
Usualmente
presente
Usualmente
presente
Variable
Presente
Variable
Cambios del
estado mental
Neoplsica
Incremento de la Traumtico
presin
intracraneal
Vascular
Seno cavernoso
(una parte) paresia
Alteracin pupilar (+ o )
Alteracin de
mltiples
nervios
craneales
Otras
Infeccioso
Baja visual
Inflamatorio
Proptosis
Neoplsicos
Traumticos
Vasculares
Otras
inflamatoria
Linfoma
Leucemia
Carcinomatosis menngea
Schwanoma
Presente
Presente
Presente
Presente
Usualmente
ninguno
Isquemia
Variable
Aneurisma
Mejor imagen del
aneurisma
Migraa oftalmoplegica
Presente
Bacterial, viral o meningitis por Presente
hongos
Variable
Sfilis
Usualmente
Enfermedad de Lyme
presente
VIH
Usualmente
presente
Sndrome de Tolosa-Hunt
Presente
Sarcoidosis
Presente
Linfoma
Presente
Leucemia
Presente
Metstasis
Usualmente
Schwanoma
presente
Macroadenoma pituitaria
Presente
Meningioma de seno
Presente
cavernoso
Presente
Craneofaringioma
Variable
Usualmente ninguno
Isquemia
Variable
Aneurisma
Mejor imagen del
aneurisma
Migraa oftalmoplegica
Presente
Bhatti MT, Eisenschenk S, Roper SN, Guy JR. Superior divisional third cranial nerve paresis: clinical and anatomical observations of 2 unique cases. Arch Neurol. 2006 ;63(5):771-6.
36
Algoritmos
Algoritmo 1.
37
Algoritmo 2
38
6. Glosario.
Abduccin: Movimiento por el cual un miembro u otro rgano se alejan del plano medio que divide
imaginariamente el cuerpo en dos partes simtricas. Abduccin del brazo, del ojo.
Aduccin: (Del latn adductio, accin de atraer). Movimiento que se imprime a un miembro, o a una
parte del mismo, para situarlo dentro de la lnea media del cuerpo.
Diplopa: es el trmino que se aplica a la visin doble, la percepcin de dos imgenes de un nico
objeto. La imagen puede ser horizontal, vertical o diagonal.
Ejercicios ortopticos: Son ejercicios que se realizan para la reeducacin de la visin binocular
Estrabismo paraltico: corresponde al grupo III de la clasificacin de estrabismo de Romero-Apis. Se
asocian con alteracin de las ducciones por parlisis neuromuscular. Y encontramos las parlisis de los
pares craneales III, IV, VI.
Estrabismo comitante cuando la cantidad de desviacin es la misma en todas las posiciones de la
mirada. (Son la mayora de los estrabismos infantiles).
Estrabismo incomitante cuando la cantidad de desviacin cambia en las distintas posiciones de la
mirada. Y puede ser restrictivo o paraltico. La variabilidad de la desviacin es lo que los define. Los
ojos pueden estar alineados o tener muy poca desviacin, pero separarse cuando miran en otra
direccin. En estos casos puede existir diplopa (visin doble) y para evitarla algunos pacientes hacen
un esfuerzo para minimizarla colocando su cabeza en una posicin inusitada (torticolis).
Foria: es un estrabismo que se oculta la mayora del tiempo. Es una desviacin latente y a veces solo se
pone de manifiesto mediante el denominado cover test. Se definen del mismo modo que las tropias:
esofora (un de ojo tiende a desviar hacia el interior), exofora (fuera), hiperforia (arriba), y hipoforia
(abajo). Comnmente no ocasionan sntomas. Pero si la foria es grande, se necesita una gran cantidad
de esfuerzo para que los msculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la diplopa. Esto puede
conducir a problemas astenopicos y aparecer dolores de cabeza.
Lesion supranuclear las alteraciones a este nivel provocan un trastorno en el control de los
movimientos conjugados de la mirada (parlisis conjugada de la mirada) sin que exista, salvo
excepciones, como en la oftalmoplejia internuclear, prdida del paralelismo ni diplopa.
Lesion perifrico (ncleo, fascculo, nervio): las alteraciones a este nivel cursan con prdida del
paralelismo y diplopa.
Oftalmoplegia: Anomala en la motilidad ocular conjugada: pueden ser internucleares que resultan del
trastorno de las vas que unen entre ellos los ncleos oculomotores; o supranucleares que
corresponden a los trastornos de las vas descendentes y se manifiestan por parlisis de la funcin
(vertical y lateral).
39
Oftalmoplejia internuclear o Parlisis internuclear: es una lesion en el fascculo longitudinal medial,

que se manifiesta por alteraciones en la adduccin ipsilateral al sitio de la lesion y nistagmus en el ojo
abductor contralateral
Oftalmoplega supranuclear o Paralsis supranuclear: Este trastorno ocurre debido a que el cerebro
est enviando y recibiendo informacin errnea a travs de los nervios que controlan el movimiento
ocular, pero los nervios en s estn sanos. Las personas que tienen este problema pueden presentar
parlisis supranuclear progresiva, un trastorno que afecta la manera como el cerebro controla el
movimiento. Una lesin cerebral (como un accidente cerebrovascular) tambin puede ocasionar
oftalmopleja supranuclear
Parlisis de mirada conjugada horizontal, Es decir, se produce imposibilidad de movimientos
horizontales de un ojo (uno) y ausencia de la aduccin del contralateral (medio). Es decir, compromiso
de ambos msculos rectos internos y un recto externo. Se encuentra asociada a oftalmopleja
internuclear ipsilateral.
Parlisis o oftalmoplegia: Debilidad muscular completa o total y el trmino
Paresia: Denota solo una parlisis parcial o incompleta. Debilidad muscular parcial
Prueba de Bielschowsky positiva: La hipertrofia aumenta con la inclinacin de la cabeza sobre el
hombro del lado de la parlisis
Prueba de Bruckned (reflejo rojo) se realiza en una habitacin obscura, el observador mira a travs
del oftalmoscopio directo la los ojos del paciente a una distancia de un metro, los reflejos rojos deben
aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Se puede encontrar un reflejo ms brillante en un ojo
desviado
Test de Bielschowsky que consiste en inclinar la cabeza sobre un hombro y observar si la desviacin
vertical aumenta o disminuye. El test de Bielschowski se basa en que al inclinar la cabeza sobre un
hombro, desde el odo interno se inicia un reflejo que produce un movimiento de rotacin de los ojos
opuesto al de la cabeza. Este movimiento ocular se hace mediante los msculos ciclorotadores de
manera que los inciclorotadores de un ojo son el oblicuo superior y el recto superior y los
exciclorotadores son el oblicuo inferior y el recto inferior. Estas parejas de msculos son sinergistas en
su poder rotador pero antagonistas en cuanto al movimiento vertical ya que uno es elevador y el otro
depresor, por ello al contraerse realizan la rotacin pero sin movimiento vertical efectivo. Sin embargo
si uno de ellos est paralizado, cuando deben de actuar aparece el movimiento vertical realizado por su
antagonista que no est neutralizado por el msculo paralizado. Por ello en la parlisis del IV aparece o
aumenta la hipertrofia al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado de la parlisis, debido a la accin del
recto superior no neutralizada por el oblicuo superior paralizado.
Test de duccin forzada. Mediante una pinza se empuja desde el limbo en la direccin del movimiento
anmalo. Si con la pinza existe movimiento se trata de una parlisis por disminucin de fuerza, si con la
pinza se nota dificultad de movimiento se tratar de un cuadro restrictivo.
Test de Hess Lancaster: En el test de Hess Lancaster se proyectan sobre una pantalla una luz roja y
una verde, el paciente y el explorador respectivamente, el paciente lleva unas gafas con un cristal rojo
en un ojo y verde en el otro, al ser colores complementarios con el ojo donde lleva el cristal rojo solo ve
40
la luz roja y no ve la verde y lo mismo sucede con el otro. El paciente debe colocar su luz junto a la del
explorador y las ver juntas cuando su proyeccin en la retina caiga en las dos fveas, por ello la
distancia entre las dos franjas de luz proyectadas es directamente proporcional a la desviacin existente
entre ambos ojos. El explorador proyectar su luz en diferentes posiciones y se elabora una grfica en la
que queda sealado donde coloca el paciente su linterna Es el test ms utilizado para valorar la
evolucin de las parlisis. Es ms til cuando el ngulo de desviacin es pequeo
Tortcolis. El componente ms constante es la inclinacin de cabeza sobre el hombro opuesto al ojo
partico, con el fin de evitar la hipertrofia
Tropia: es una desviacin manifiesta; otra palabra para el estrabismo.
41
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2006. Capitulo 16 Lavin PJ. Pagina 200
43
8. Agradecimientos.
Se agradece a El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la

elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo
de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Dr. Santiago Rico Aguilar
Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz
Srita. Laura Fraire Hernndez
Sr. Carlos Hernndez Bautista
CARGO/ADSCRIPCIN
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Campeche, Campeche
Director
HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
44
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
45
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
46
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
47
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

GUA DE PRACTICA CLINICA

Diagnstico y Tratamiento del

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de

Dra. Anglica Carbajal Ramrez

Dra. Vernica Martnez Astorga

Dr. Oscar Ral Guzmn Ortiz

Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 8

Dr. Adolfo Flores Barboza

Unidad de Medicina Familiar No. 1 Delegacin

Unidad de Medicina Familiar No.46 Culiacn.

Dra. Julieta I. Villar Lpez

Dr. Epigmenio Reguera Galindo

Mdico Adscrito al Hospital de Especialidades Dr.

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Mdicos familiares, MdicoI Internista, Mdico Neurologo, Mdico Oftalmologo

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

2. Preguntas a responder por esta gua

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

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3.4 Objetivo de esta Gua

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La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Secundaria

Diversos estudios han reportado un bajo porcentaje de

Una serie que report los casos de estrabismo

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Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la

Diversas series de casos sobre parlisis del III par

Una serie de pacientes diabticos mostr que el III par

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Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la

Todos los pacientes deben someterse a exploracin

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4.2.1.2 Datos Clnicos de Parlisis del IV par craneal: Pattico

La parlisis del cuarto par craneal produce diplopa

Un estudio reporto 21 casos de parlisis del msculo

Puede causar una combinacin de hipertropia,

En PPM hipertropia del ojo partico o

Prueba de Bielschowsky positiva.

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Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la

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En una serie de 979 casos de parlisis de los msculos

Durante la parlisis del VI par craneal es posible

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la

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4.3.1.4 Diagnstico Diferencial (Ver anexos 5.3.4-7)

Otros signos neurolgicos que se han asociado al

La parlisis supranuclear provoca prdida de a mirada

Parlisis de la mirada conjugada vertical, e

Parlisis de la mirada conjugada horizontal, se

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La parlisis internuclear afecta las fibras de