Valvulopata. Minutos 23-46.

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La implantacin de la vlvula artica Transcatter, o TAVI, es una solucin. Consiste en
el cambio de la vlvula artica daada por una nueva sin tener que realizar
una ciruga abierta, sino a travs de un catter que puede introducirse por va
percutnea desde la ingle del paciente por la arteria femoral o por va transapical (a
travs de una incisin a travs de la punta inferior del ventrculo izquierdo). Esto es
realmente cambiar el manejo, Entonces como la ciruga aortica, el reemplazo valvular
artico en un centro donde se hace volumen tiene una mortalidad menor del 2%.
Entonces qu es lo que se hace cuando uno desarrolla una tcnica nueva, uno tiene que
ofrecerle una alternativa a los pacientes que tienen una mortalidad ms alta. Entonces
actualmente este procedimiento se est haciendo en pacientes muy ancianos o con
muchas otras comorbilidades o que tienen mal pronstico. Entonces son los pacientes
ms enfermos los que estn teniendo este procedimiento.
Es muy probable que dentro de

5 o 10 aos este vaya a ser el procedimiento de

eleccin para la gran mayora de los pacientes con estenosis aortica. Entonces uno no
puede probar una nueva tcnica contra una ciruga que tiene 2% de mortalidad. Porque
primero el que est desarrollando la tcnica no quiere correrse el riesgo de que su
dispositivo nuevo tenga una mortalidad de 3% y que lo eche para atrs la FDA porque
mata gente, cuando la ciruga era lo suficientemente buena. Entonces eso es lo que
suele pasar. Yo recuerdo la poca en donde los casos que se hacan laparoscpicos en
vescula eran los casos malos, todos los otros se hacan abiertos porque el resultado de
ciruga abierto de vescula era bueno y con el tiempo uno fue viendo, uno fue migrando
la tcnica y ahora lo raro es hacer un abierto. De hecho el problema es que hay un
montn de residentes que terminan

la residencia y nunca vieron como se hace una

vlvula abierta, porque todas se hicieron laparoscpicas. Entonces la ciruga es lo

mismo, lo que ya vimos, exposicin aortica, se pone una vlvula metlica y se puede
poner dos tipos de vlvulas en la aorta. Se puede poner la vlvula mecnica o se
puede poner una vlvula biolgica. La vlvula biolgica es hecha con pericardio de
cerdo, se hace una estructura que tiene una base y sobre eso se monta, o sea ya viene
montada obviamente, una estructura como la vlvula hecha de pericardio porcino y
tambin lo hacen con pericardio de vaca, de toro no, aunque podran agarrarlo para
hacer pericardio . El caso es que, lo que se hace es que se abre la aorta y se coloca la
vlvula desde la aorta y se recambia la vlvula Cul es la diferencia entre la prtesis

mecnica y la prtesis biolgica? La diferencia es que el paciente que tiene prtesis

biolgica no necesita tomar anticoagulantes, a menos que tenga fibrilacin
auricular. Si el paciente tiene fibrilacin auricular yo le tengo que poner una prtesis, se
la pongo mecnica, porque va a tener que tomar Warfarina de todas maneras. Ahora,
cuando yo pongo una prtesis biolgica, que no necesita anticoagulacin, el precio
que pago es que la prtesis biolgica tiene una vida media mucho ms corta
que la prtesis mecnica. Entonces una prtesis biolgica probablemente en unos 12
a 15 aos se va a cerrar, o sea va a estenosarce nuevamente y va a haber que
cambiarla. Una prtesis mecnica puede durar mucho ms tiempo, pero tomando
anticoagulantes, todo tiene un precio. Entonces esas decisiones son complejas cuando
uno tiene un paciente joven, un paciente, que les voy a decir, un paciente de 40 aos, 50
aos, 50 aos a ustedes le parece un anciano pero no somos tan ancianos los que
tenemos 50 aos, que yo les estoy viendo la cara que 50 aos esta para los tigres. Un
paciente de 50 aos hay que tomar la decisin de ponerle una prtesis y el paciente
debe participar en la toma de esa decisin. Porque ese paciente cuando tenga 65,
probablemente va a haber que abrirle el pecho de nuevo para cambiarle la prtesis. La
diferencia es que no va a tener que tomar anticoagulacin por 15 aos. Con el desarrollo
de nuevas tcnicas es muy probable que dentro de 15 aos se pueda cambiar la vlvula
sin necesidad de abrirse el pecho, con el procedimiento percutneo. Y este es el
procedimiento percutneo, se mete un catter que en la punta tiene una prtesis
biolgica, la prtesis biolgica viene montada en el catter, cerrada dentro, que les voy a
decir, como dentro de un condn es la forma. Se coloca en esa posicin y se retira la
cubierta, entonces la prtesis+ se va expandiendo hasta que ocupa el espacio, se
expande y queda en la posicin aortica, sin necesidad de ciruga. Y esto uno lo hace
guiado por el eco traqueo esofgico. Tengo el eco traqueo esofgico puesto, estoy viendo
la vlvula y estoy viendo el catter cuando se libera la vlvula y cuando la vlvula se
coloca en el anillo, es un procedimiento sper interesante. Este es el transductor traqueo
esofgico, yo estoy viendo aqu, con esto veo, esto es el cateterismo, estas son las
imgenes del cateterismo, aqu se dilata. Actualmente en Panam, el busca el tamao
del anillo valvular, no tiene uno que poner un globo para abrirlo, porque el riesgo es que
se pueda fracturar si la vlvula anterior tena calcio. Cuando yo dejo que l se recoloque,
l toma la forma del anillo como est, son las dos tcnicas. Eso se pone sobre la vlvula
daada, siempre y cuando la vlvula daada no este calcificada, porque si esta
calcificada tengo que quitar el calcio, porque hay si no se va poder acomodar la vlvula,

eso se pone sobre la vlvula daada. Y ya hay reportes de gente, que eso se
obstruyo y le pusieron otra sobre la que ya estaba. No hay que suturarlo, tiene una
estructura metlica, como ven all, es como un gran sprin que cuando se coloca se
adhiere a la pared. El movimiento ocurre ms cuando yo lo libero donde no es, cuando la
vlvula la liberan fuera del anillo, corre ms riesgo de que se mueva. Pero esto es un
procedimiento que uno, primero esto se hace en una sala de hemodinmica pero con
todo controlado, entonces una de las cosas que se hace en el momento es que al
paciente se le baja la presin y se le baja la frecuencia cardiaca, entonces le dan Bbloqueadores, se le baja la presin para tratar de caerle al menor flujo de sangre en el
momento en que se libera la vlvula. La vlvula se libera en un lapso de 1 minuto, 2
minutos ya la vlvula se coloc, o sea ella se va dilatando, ella se va moviendo en el eco
y la vlvula va aumentando en tamao hasta que queda en la posicin, entonces uno
verifica que no quede con ningn lquido alrededor. El problema es que, como te digo,
este procedimiento se est todava haciendo en pacientes que tienen los casos malos.
Un viejito de 80 y pico de aos que ha tenido dos STROKE, que tiene medio que
insuficiencia renal y que no tolerara. De la mitral no se hace esto, porque la mitral
maneja una presin muy noble, y la mitral con la valvulotomia es suficiente, no hay un
procedimiento de prtesis valvular mitral percutneo. La otra razn es que el
dimetro de la vlvula mitral es mucho ms grande, entonces la colocacin es ms difcil
si tienes un orificio ms grande sobre el que trabajar. El caso es que esto queda para
casos malos por ahora. Entonces un paciente joven, con pronstico, que hace ejercicio,
ese paciente si va a una ciruga de valvular, la mortalidad de esa ciruga es menos del
1%, a ese paciente se le opera y ya, le cambiaste la vlvula y se va para su casa y
perfecto. El problema es cuando tienes pacientes muy viejitos que su riesgo quirrgico
es muy alto, entonces en esos pacientes un alto procedimiento. Yo creo y esto es una
cosa que yo creo nada ms, no hay datos todava, que este va a ser el tratamiento de
eleccin para la estenosis aortica no calcificada dentro de 5 aos, porque hay montones
de estudios corriendo para tratar de que esto se incremente. Ahora el otro problema que
tiene este procedimiento es que cuesta lo mismo que una operacin, o sea una ciruga
cuesta 40 mil dlares. Cambiar la vlvula, esta prtesis, hacer el procedimiento con esta
prtesis cuesta 38 500, la misma historia, no hay una diferencia de precios. Si esto fuera
mucho ms econmico tendra otra justificacin, pero cuesta lo mismo al final, con el
agravante que si esto se complica, tienes que llevrtelo para el quirfano, porque la
prtesis tiene, y el catter de la prtesis, solamente el catter con la prtesis cuesta

como 20 000 dlares. Es un procedimiento tan nuevo que todava no tenemos como
hacer un promedio de la vida media. Se supone que puede tener, es una vlvula
biolgica, as que suponemos que puede tener una duracin similar a la vlvula
biolgica, pero todava hay muy poca cuesta, o sea, aqu en Panam se habr puesto,
que te digo, unas 15 o 20 se habrn puesto aqu en Panam. Y en los pases donde ms
se ponen, tampoco es que se hayan puesto muchas. No es un procedimiento que
consideras de rutina. Hasta hace poco todava era un procedimiento que tena que ir
todo un protocolo de investigacin, porque esta, o sea las vlvulas estaban en proceso
de ser aprobadas por la FDA, entonces tenas que entrar en un protocolo, consentimiento
informado. Recuerden la insuficiencia aortica puede ser traumtica, puede ser crtica por
dao, de hecho ya casi no se ve, pero por dao a la aorta que produce dilatacin aortica,
sifilticos, hay dilatacin aortica con insuficiencia aortica, enfermedades de, o por
hipertensin arterial severa. La insuficiencia, donde hay un retorno entra al ventrculo
izquierdo desde la aurcula y desde la aorta, entonces eso genera una gran sobrecarga
volumtrica del ventrculo izquierdo y una gran dilatacin del ventrculo izquierdo, ese es
el hallazgo clsico de la insuficiencia aortica, una gran dilatacin del ventrculo izquierdo.
Las causas en las agudas pueden ser trauma, un paciente que tiene un trauma y una
diseccin de la aorta, que se rompe la vlvula o se desplaza la vlvula, las endocarditis y
los aneurismas del seno de Balsalva, es cuando hay una dilatacin de uno de los senos
de Balsalva es la aorta, que si se rompe hacia el ventrculo por afuera de la vlvula, o
sea la vlvula est a un nivel y los senos de Balsalva est por arriba. Si hay un
aneurisma del seno y se rompe hacia el ventrculo y se produce una insuficiencia aortica,
sin necesidad de afectar a la vlvula, sino que hay una insuficiencia aortica
hemodinmica, o sea tienes un retorno de sangre desde la aorta hacia el ventrculo
izquierdo. Sobrecarga volumtrica con gran dilatacin del ventrculo y hay una gran
presin diferencial que es la caracterstica clsica de la insuficiencia aortica y hay una
serie de signos perifricos producidos por la presin diferencial. La presin diferencial es
la diferencia entre la presin Sistlica y la diastlica, entonces la presin Sistlica es la
mxima presin que obtengo dentro de la aorta cuando se vaca el ventrculo izquierdo.
La presin diastlica es la mnima presin que yo tengo dentro de la aorta es la distole.
Pero si yo tengo una vlvula insuficiente, mi mnima presin entre la distole va a ser
mucho ms baja, porque mi presin pasa a ser dentro de la aorta, la presin pasa a ser
la del ventrculo izquierdo, es distole. Entonces eso me genera una gran presin
diferencial, y si ustedes recuerdan la presin diferencial es lo que se llama presin de

pulso, porque lo que uno siente cuando uno toca, palpa el pulso, es la diferencia entre la
mxima presin sistlica y la minina presin diastlica. Entonces el cuadro clnico de la
insuficiencia aortica caractersticamente la insuficiencia aortica, el paciente puede estar
asintomtico muchsimos aos, porque el paciente como no se instituye en forma aguda,
sino crnica, esto lo que va generando es que con el paso de los aos, el paciente vaya
adaptando su ventrculo a la sobrecarga, entonces el ventrculo se dilata, el ventrculo se
hipertrofia, cuando el paciente hace ejercicio ese ventrculo enorme comienza a latir
mucho ms fuerte y se hace ms pequeo, entonces es muy interesante ver la
hemodinmica de un paciente con insuficiencia aortica crnica compensada, cuando ese
paciente hace ejercicio. Nosotros lo hemos hecho en la clnica algunas veces, en
pacientes jvenes con insuficiencia, que le hacemos una prueba de esfuerzo y le
hacemos un eco al mismo tiempo, y vemos como un ventrculo que es de este tamao
cuando est en el mximo esfuerzo, el ventrculo se achica y optimiza el gasto cardiaco,
porque da tiempo para que el corazn se adapte a ese incremento del volumen tan
grande. Y cuando aparecen los sntomas, principalmente el sntoma ms importante es
disnea, por lo general es porque se perdi y aparte de la capacidad de adaptacin del
ventrculo, por eso es que la decisin de operar al paciente que tiene insuficiencia
aortica depende de parmetros muy especficos en el eco. O sea yo le hago un eco a
una insuficiencia aortica y yo estoy viendo que ese corazn tiene gran capacidad de
contraerse para manejar esa sobrecarga de volumen. Pero si cuando yo le voy dando
seguimiento anual con eco a ese paciente, llega un momento en donde el dimetro
Sistlico del paciente, o sea en la sstole ese corazn no se contrae tan bien, ese es el
momento de operar al paciente, porque ya nos est indicando que el ventrculo est
llegando a su tope de capacidad. Si el ventrculo me falla, entonces si ya todo se torna
mucho peor. Es lo que suele pasar en la evaluacin de estos pacientes. Pues los signos
clnicos son dependientes en gran parte de la presin diferencial elevada. A veces yo le
tomo la presin a un paciente con una insuficiencia aortica y encuentro que tiene la
presin en 170/20 porque la presin diastlica se hace muy baja 250/0. No es raro que
tambin uno escuche sonidos hasta que llegue hasta 0 y eso es clsicamente en la
insuficiencia aortica, eso se ve en insuficiencia aortica y se ve en pacientes que tienen
fistulas arteriovenosas. En los pacientes que estn en dilisis, en hemodilisis que tienen
fistulas arteriovenosas, tmenle la presin para vean como tienen una presin diferencial
muy amplia y la razn es la misma, tiene una fuga que hace que la presin diastlica sea
mucho ms baja, en este caso porque hay una arteria que est pegada a una vena,

entonces la presin diastlica se me convierte en la presin de la vena, entonces tengo

presin diferencial amplia. Tengo gran desplazamiento del mximo impulso, se tienen
pulsos saltones, son impresionantes, de hecho hay un pulso que se puede palpar en la
femoral que se llama pulso martillo de agua, o sea se siente un pulso muy muy intenso,
se puede palpar un pulso muy fuerte en el cuello en la cartida, uno puede ver el pulso
carotideo. Despus hay signos donde el paciente mueve la cabeza, como se llama?
Musset, signo de Musset, que le sube y le baja la manzana de Adn, el cartlago,
ustedes ven. La vula, lo que ven en la vula es que se dilata. Pueden verlo en la base
de la ua, Cuinque, pueden verlo en el fondo de ojo que se pone rojo y blanco, hay un
montn de signos perifricos. Cuando uno est en propedutica, uno est en el hospital
y hay un paciente con insuficiencia aortica, todo el mundo pasa a sobarlo todo, porque
por todos lados le sientes cosas diferentes, el paciente se va todo manoseado. Y el soplo
de la insuficiencia aortica, es un soplo diastlico, clsicamente descrito como aspirativo,
porque es un soplo donde uno tiene presin muy baja dentro del ventrculo y cuando el
ventrculo hace la distole regresa la sangre, literalmente se aspira la sangre que esta
desde la aorta y la caracterstica del soplo es aspirativo. Y despus el soplo tiene esta
forma, es un soplo indecrechendo, es un soplo que tiende a irse disminuyendo. Porque es
as el soplo y no es en barra? Conforme se van igualando las presiones, la velocidad del
flujo se hace menor, ok, entonces al igualar las presiones, la intensidad del soplo se hace
menor. Y porque cuanto ms severa ms fuerte el soplo? Porque se igualan antes, ms
rpido. Entonces eso es una cardiomegalia, en la descripcin del, un corazn enorme en
el trax y el eco es muy parecido. Igual tenemos aumento de los voltajes del lado
izquierdo, de los voltajes positivos del lado izquierdo y de los negativos del lado derecho,
que es signo de dilatacin y de hipertrofia. En el eco vemos el grado de dilatacin, el
estado funcional del ventrculo. En la insuficiencia aortica aguda vemos que la mitral
cierra antes. All hay una serie de cambios hemodinmicos. Cuando hacemos el
cateterismo vemos la severidad de la insuficiencia aortica. Se inyecta el ventrculo, se
inyecta contraste en el ventrculo, uno ve que el ventrculo sale por la aorta y se regresa
por el ventrculo y se ven las coronarias, el mismo mecanismo que antes. Este es el eco,
este es el flujo de aortica, la aorta tiene que estar cerrada vemos un flujo de alta
velocidad que viene de la aorta hacia el ventrculo y cuando hacemos un vemos como
hay una cada de la velocidad de flujo a travs de la aorta acercndose al transductor,
por eso digo. Entonces cuanto ms severa es la insuficiencia aortica, mayor pendiente
tiene esta morfologa de la insuficiencia. Cuanto mayor es la pendiente es que ms

rpido se igualan las presiones. Ms rpido cae la velocidad por ir al balance de las
presiones. Esto es lo que deca del cateterismo se inyecta en el ventrculo, y en distole
de vuelta vuelve a llenarse el ventrculo con el contraste que habamos inyectado, sea
que hay sangre que sale de la aorta y regresa de la aorta. El tratamiento es mdico y
vigilancia. Habitualmente se sigue con eco todos los aos al paciente. En la insuficiencia
aortica aguda se hace ciruga y la crnica severa tambin se hace ciruga y el
procedimiento puede ser un recambio valvular o una plastia valvular, lo que se hace es
que se les pone unos puntos en la comisura de la aorta para achicar.