JNC8

PROCESO
El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de ms de 400 mdicos nominados en base a la experiencia sobre
hipertensin (n=14), mdicos de atencin primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardilogos (n=2), nefrlogos (n=3),
enfermeras (n=1), especialistas en farmacologa (n=2), especialistas en ensayos clnicos (n=6), especialistas en medicina
basada en evidencia (n=3), epidemilogos (n=1), informticos (n=4), y personal que desarroll e implement guas de
prctica clnica en los sistemas de atencin.
El panel tambin incluye a un cientfico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un
mdico oficial del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un cientfico de la NHLBI, quien se retir de la
autora antes de la publicacin. Dos miembros abandonaron el grupo a principio del proceso antes de la revisin de la
evidencia debido a nuevos compromisos de trabajo que les impidieron seguir con la realizacin del informe. Los
miembros del panel declararon cualquier conflicto de interes incluyendo la evaluacin de estudios en este informe y la
relacin con la industria. Aquellos con conflictos se les permitieron la participacin en los debates, siempre y cuando
hayan declarado sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las recomendaciones
respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros (24%) tenan relaciones con la industria o posibles conflictos
de intereses pero fueron revelados al principio del proceso.
En Enero del 2013, las guas fueron presentadas a una revisin externa a cargo de 20 miembros del NHLBI, todos ellos
con experiencia en hipertensin, y a 16 agencias federales. La revisin tambin tuvo expertos en cardiologa, nefrologa,
mdicos de atencin primaria, expertos en farmacologa, revisores (incluidos ensayos clnicos), bioestadisticos, y
expertos en otros campos relacionados. 60 individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios
sobre la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos comentarios fueron revisados y discutidos
por el panel sobre la marcha en Junio del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios de
los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por parte del panel estn disponibles a
peticin de los autores.)
PREGUNTAS CLAVES
Esta gua basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por el grupo elite en el manejo de PA identificadas
a travs de la tcnica Delphi modificada. Se realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren
las expectativas y los objetivos farmacolgicos de tratamiento de hipertensin, y si determinados frmacos
antihipertensivos o clases farmacolgicas mejoran los resultados de salud importantes en comparacin con otras clases
de frmacos.
En los adultos con hipertensin, no iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en los valores lmite de PA
mejora los resultados de Salud?
En los adultos con hipertensin, el tratamiento con la terapia farmacolgica antihipertensiva en un objetivo de PA
especfico conduce a un mejor resultado de Salud?
En Adultos con hipertensin, dar varios antihipertensivos o frmacos de diferentes clases difiere en beneficios y daos
sobre los resultados de Salud?

REVISIN DE LA EVIDENCIA
La revisin de la evidencia se enfoca en personas 18 aos con hipertensin e incluye estudios con el seguimiento
antes detallado en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial perifrica,
falla cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crnica (ERC), proteinuria, adultos
ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos tnicos, y fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a
100, al igual que los estudios con periodo de seguimiento menor a un ao debido a que los estudios pequeos y de corta
duracin probablemente no aporten buena informacin para permitir adecuada interpretacin de los efectos del
tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisin solamente si reflejaban los efectos de las intervenciones en
cualquiera de los resultados estudiados:
Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad relacionada a enfermedad
renal crnica (ERC)
Infarto de miocardio, falla cardiaca, hospitalizacin por falla cardiaca, evento cerebrovascular
Revascularizacin coronaria (incluyendo ciruga de bypass coronario, angioplastia coronaria y colocacin de stent
coronario), otras revascularizaciones (incluyendo de cartida, arterias renales y arterias de extremidades inferiores)
Enfermedad renal crnica en estado terminal (ERCT) (ej: falla renal en dilisis o necesidad de trasplante), duplicacin de
los niveles de creatinina, disminucin de la tasa de filtrado glomerular.
El panel limito la revisin de evidencia a estudios con diseo ECAs, por estar sujetos a menos sesgos que otro tipo de
diseos y representar a la mejor herramienta para determinar eficacia y efectividad. La evidencia fue obtenida de ECAs
de publicacin original. Estos estudios fueron utilizados para crear tablas de evidencia y tablas de resumen usadas para
la discusin del panel (ver extras). Dado que el panel llev a cabo su propia revisin sistemtica mediante revisiones
sistemticas y meta anlisis de publicaciones originales realizados por otros, no fueron incluidos en la revisin formal de
evidencia.
La bsqueda inicial de informacin para la revisin bibliogrfica fue realizada desde el 1 de Enero de 1996 hasta el 31 de
diciembre del 2009. La estrategia de bsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta esta en los extras (ver extras).
Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados despus del 2009, fueron consideradas 2
bsquedas independientes de Pubmed y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con
los mismo trminos MeSH que la bsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limit los
criterios de inclusin de la segunda bsqueda a (1) Importancia del estudio (ej: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo SPS3
no cumpla con los criterios de inclusin, ya que no inclua participantes sanos. SPS3 no describio las conclusiones y
recomendaciones). (2) El estudio tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicntrico. (4) El estudio
cumpli con todos los dems criterios de inclusin y exclusin. El alto requerimiento de participantes (2000) se utiliz
debido a la tasa de eventos bajos observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, que sugiere la necesidad
de una poblacin grande para obtener resultados interpretables. Adems se pidi a los miembros del panel identificar
estudios recin publicados para su consideracin si estos cumplan con los criterios antes mencionados. Los estudios
elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de evaluacin estandarizada de NHLBI (ver Extras) y
solo se incluyeron si su calificacin fue buena o favorable.
Un equipo externo de expertos en metodologa realizo la revisin bibliogrfica, resumi los datos de los artculos en
tablas de evidencia y promociono un resumen de la evidencia. A partir de esta revisin, el panel elaboro sus afirmaciones
y voto con acuerdo o desacuerdo por cada afirmacin. Para aprobar la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la
evidencia (Tabla 2). Una vez identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se revis la
clasificacin de la evidencia para elaborar las recomendaciones clnicas, votar aquellas recomendaciones y establecer la
fuerza de recomendacin (Tabla 3). Se realiz un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en forma de
"a favor", "en contra" o "abstencin"). El panel trat de llegar a un consenso con el 100% de participacin, siempre que
sea posible, aunque una votacin mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepcin de las recomendaciones basada en
expertos, que requiri una votacin mayor del 75% para ser aprobada.

RESULTADOS (RECOMENDACIONES)
Las siguientes recomendaciones estn basadas en revisiones de ECA. Las Recomendaciones uno a cinco de las
preguntas 1 y 2 corresponden a los valores umbrales de PA y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las
recomendaciones 6, 7 y 8 de las pregunta 3 corresponde a la seleccin de frmacos antihipertensivos. La recomendacin
9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinin de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos.
La evidencia que respalda las recomendaciones est en los extras (Versin en Ingls).

Recomendacin 1: En personas 60 aos, se debe iniciar tratamiento farmacolgico para controlar la PA

sistlica (PAS) de 150 mmHg, o diastlica (PAD) de 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg y de PAD
de < 90mmHg.

Nivel del Recomendacin Grado A

Explicacin. En las personas de 60 aos o ms, si el tratamiento farmacolgico logra una PAS de valores bajos (por
ejemplo <140mmHg) y el tratamiento no est asociado con efectos adversos o perjuicios en la calidad de vida, el
tratamiento no necesita ajustarse.
Opinin de Expertos Grado E
La recomendacin 1 est basada en las afirmacines 1-3 de la pregunta 2, en la cual hay evidencia de moderada a alta
calidad proveniente de ECAs con participantes de 60 aos tratados para alcanzar PA < 150/90 mmHg, reduciendo de
esta manera los eventos cerebros vasculares, falla cardiaca y enfermedad de arterias coronarias (EAC). Tambin hay
evidencia (aunque de baja calidad) sobre afirmacin la 6, pregunta 2, que establece que en este grupo de edad el
tratamiento con un objetivo de PAS <140 mmHg no provee beneficios adicionales comparando con el manejo de PAS de
140 a 160 mmHg o 140 a 149 mmHg.
El corolario para la recomendacin 1 basada en anteriores guas que evidencian que hay muchos tratamientos para
pacientes hipertensos de 60 aos en quienes la PAS es comnmente < 140 mmHg. La opinin del panel es que esos
pacientes no necesitan un ajuste en el tratamiento para evitar incremento de la PA. En dos de los ensayos que
proporcionaron evidencia de apoyo para PAS < 150mmHg, el promedio de PAS fue de 143 a 144 mmHg. Muchos
participantes en estos estudios lograron PAS < 140 mmHg con tratamientos farmacologicos que toleraron
adecuadamente. Otros dos ensayos sugieren que no hubo beneficio con el manejo de PAS < 140 mmHg, pero los
intervalos de confianza alrededor del tamao de efectos fueron amplios y no excluyeron la posibilidad de un beneficio
clnicamente importante. Por lo tanto el panel incluyo un corolario de recomendaciones basada en la opinin de expertos
donde afirman que el tratamiento para la hipertensin no necesita ser ajustado si el tratamiento tiene como resultado una
PAS < 140 mmHg y no tiene efectos secundarios o impicaciones en la salud del paciente.
Mientras el panel llegaba a un acuerdo para catalogar a la evidencia para la recomendacn 1 como de alta calidad, el
panel fue incapaz de llegar a una decisin unnime para PAS <150 mmHg. Algunos miembros recomendaron continuar
los objetivos de la JNC 7, donde la PAS es < 140 mmHg para personas mayores de 60 aos basado en la opinin de
expertos. Se concluyo que la evidencia fue insuficiente para aumentar el objetivo de PAS de < 140 a <150 mmHg en
grupos de alto riesgo, tales como personas afrodescendientes, con ECV (Enfermedad Cardiovascular) incluido evento
cerebro vascular, y aquellas con mltiples factores de riesgo. El panel acord que es necesaria ms revisin bibliogrfica
para identificar objetivos ptimos de PAS para pacientes con PA alta.

Recomendacin 2: Las personas < 60 aos, deben iniciar el tratamiento farmacolgico con PAD 90 mmHg
para alcanzar una PAD <90 mmHg. Para edades de 30 a 59 aos, Recomendacin del Fuerza - Grado A. Para
edades de 18 a 29 aos, Opinin de Expertos - Grado E

La recomendacin 2 est basada en evidencia de alta calidad proveniente de 5 ensayos sobre PAD (HDFP,
HIPERTENSION-STROKE COOPERATIVE, MRC, ANBP y VA COOPERATIVE) que demostraron mejorar los resultados
en adultos de 30 a 69 aos con HTA.
El inicio del tratamiento antihipertensivo es con PAD 90 mmHg para alcanzar PAD <90 mmHg con el fin de reducir
eventos cerebro vascular, falla cardiaca, y mortalidad (pregunta 1, afirmaciones 10, 11, 13; pregunta 2, afirmaciones 10).

Adicionalmente el panel encontr evidencia para apoyar la PAD <90 mmHg, debido a que no hay beneficios con una PAD
80 mmHg, o 85 mmHg comparado con una presin 90 mmHg, informacin basada en el entudio HOT, donde los
pacientes fueron aleatorizados para 3 grupos sin una diferencia estadsticamente significativa entre resultados primarios
y secundarios (pregunta 2, afirmacin 14)
En adultos < 30 aos, no hay ECAs de buena o mala calidad que evalen los beneficios de tratar PAD elevada (pregunta
1, afirmacin 14). En ausencia del tal evidencia, la opinin del panel fue que en adultos <30 aos, los objetivos de la PAS
debe ser similares a las objetivos en la personas de 30 a 59 aos.

Recomendacin 3: Las personas <60 aos, deben iniciar el tratamiento farmacolgico con PAS 140 mmHg,
para lograr PAS <140 mmHg

Opinin

de

expertos

Grado

E.

La

recomendacin

est

basada

en

la

opinin

de

expertos.

Mientras hay evidencia de alta calidad que apoya los objetivos de PAS en personas 60 aos (Ver la recomendacin 1),
el panel encontr poca evidencia de ECAs de buena o mala calidad para lograr objetivos de PAS en personas menores
de 60 aos. En ausencia de tal evidencia, la recomendaciones del panel sobre el tratamiento de PAS 140 mmHg para
lograr
una
PAS
<140
mmHg
est
basado
en
varios
factores.
Primero, en ausencia de ECAs que comparen la actual PAS estndar de 140 mmHg con cualquier valor mayor o menor
en este mismo grupo, no hubo razn de fuerza para modificar la actual recomendacin. Segundo, en estudios de PAD
que demostraron un beneficio de PAD <90 mmHg, muchos de estos estudios en los que, los participantes mejoraron los
valores de PAD <90 mmHg probablemente tuvieron mejoras en la PAD <90 mmHg con tratamiento. No es posible
determinar si los beneficios en estos ensayos fueron debidos a PAD o PAS o ambos. Tercero, dada la meta recomendada
de PAS < 140 mmHg en adultos con diabetes o enfermedad renal crnica (recomendaciones 4 y 5), un objetivo de PAS
similar para las personas menores de 60 aos puede facilitar la implementacin de esta gua.

Recomendacin 4: En personas 18 aos con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con una PAS

140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg.
Opinin de Expertos - Grado E
Basado en los criterios de inclusin usados en la revisin de ECAs, esta recomendacin se aplica para personas
menores de 70 aos con un estimacin de TFG (Tasa de Filtrado Glomerular) o medidas de TFG menores 60
mL/min/1.73m2 y en cualquier edad con albuminuria definida como albumina/g de creatinina mayor de 30 mg en
cualquier valor de TFG.
La revisin 4 est basada en las afirmaciones 14 y 17 de la pregunta 2. En adultos menores de 70 aos con ERC, la
evidencia es insuficiente para determinar si hay un beneficio en la mortalidad, en la salud cardiovascular o en la salud
cerebrovascular con antihipertensivos para lograr una PA baja (por ejemplo, <130/80 mmHg) comparados con objetivos
de PA menores de 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmacin 15). Hay evidencia de calidad moderada que no muestran
beneficios desacelerando la progresin de la enfermedad renal tratando la PA con objetivos bajos (por ejemplo <130/80
mmHg) comparado con objetivos de PA menores a 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmacin 16).
Tres de los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusin abordan los efectos de la terapia antihipertensiva para
modificar la TFG o el tiempo para desarrollar ERT (enfermedad renal estadio terminal), pero solo uno de los ensayos
abordo los puntos importantes de la enfermedad cardiovascular. Las diferencias de los objetivos de PA en dos estudios
(AASK y MDRD) fue la utiliacin de una presin arterial media y objetivo diferente para cada edad. Y utilizar solamente
los valores de PAD (Estudio REIN). Ninguno de los ensayos mostr que el tratamiento con un objetivo ms bajo de la PA
(por ejemplo, <130/80) redujera significativamente la condiciones de enfermedad renal o cardiovascular comparado con
los objetivos de PA menores a 140/90 mmHg.

Los pacientes con proteinuria (<3g/24 horas) en el posterior analisis del estudio MDRD evidencio beneficios en el
tratamiento de PA <130/80 mmHg, y est relacionado solamente con efectos renales. Aunque el anlisis posterior de
informacin de estos y otros estudios sugiere beneficios con objetivos de PA bajos relacionando niveles bajos de
proteinuria, este resultado no fue visto en anlisis principal de AASK o REIN-2 (pregunta 2, afirmacin 17)
Basada en la evidencia disponible el panel no realizo una recomendacin para PA en personas de 70 aos o ms con
TFG <60mL/min/1.73m2. La ecuacin de estimacin de TFG comnmente utilizada no fue desarrollada en un nmero
importante de personas mayores de 70 aos y no han sido validadas en adultos mayores. Ningn resultado en los
ensayos revisados por el panel incluy un nmero importante de pacientes mayores de 70 aos con ERC. Adems los
criterios de diagnstico para ERC no consideran la relacin de la edad con la funcin renal como un componente de
estimacin de TFG. Por lo tanto, a la hora de sopesar riesgos y beneficios de un objetivo bajo para las personas de 70
aos con TFG inferior a 60mL/min/1.73m2, el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta
factores tales como fragilidad, comorbilidad, y albuminuria.

Recomendacin 5: En las personas 18 aos con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg

Opinin de expertos - Grado E

La recomendacin 5 est basada en las afirmaciones 18-21 de la pregunta 2, que estn dirigidos a los objetivos de PA en
adultos con diabetes e hipertensin. Hay evidencia de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, SYST-Eur, y UKPDS) que
el tratamiento para una PAS <150 mmHg mejora la salud cardiovascular y cerebrovascular, y disminuye la mortalidad (ver
pregunta 2, afirmacin 18) en adultos con diabetes e hipertensin. No hay ECAs que comparen el tratamiento con
objetivo de PAD menor de 140 mmHg comparado con un objetivo mayor (por ejemplo, <150 mmHg) para mejora el
estado de salud con diabetes e hipertensin. En ausencia de evidencia, el panel recomienda un objetivo de PAS <140
mmHg y una PAD <90 mmHg basada en la opinin de expertos, acorde con los objetivos de la recomendacin 3 para las
personas menores de 60 aos con hipertensin. Lograr los objetivos de la PA en la personas menores de 60 aos y en
adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementacin de guas. Esta recomendacin para una PAS
<140 mmHg en pacientes con diabetes es tambien apoyado por en el ensayo ACCORD-BP, en donde el grupo de control
tiene efectos similares comparando objetivos bajos.
El panel reconoce que el ensayo ADVANCE prueba los efectos del tratamiento para lograr una PA baja en eventos
microvasculares y macrovasculares en adultos con diabetes quienes fueron incrementando el riesgo de ECV, pero el
estudio no cumpli con los criterios de inclusin porque los participantes fueron elegidos independientemente de PA, y no
hubo una aleatorizacin del tratamiento con objetivos de PA.
El panel tambin reconoci que el objetivo de PAS <130 mmHg es comnmente recomendado para adultos con diabetes
e hipertensin. Sin embargo este objetivo bajo de PAS no es apoyado por ningn ECA que haya aleatorizado a los
participantes en dos 2 grupos en los cuales el tratamiento haya sido iniciado con PAS < 140 mmHg o en grupo de
tratamiento donde el objetivo de PAS fuera menor de 140 mmHg y que la evaluacin de los efectos de PAS baja tenga
importantes resultados. Solo un ensayo comparo un tratamiento de PAS <140 mmHg con objetivos ms bajos y la
posterior evaluacin de los efectos, este es el estudio ACCORD-PP que comparo el tratamiento con una PAS <120
mmHg y una PAS <140 mmHg. No hubo diferencias en los resultados primarios tales como: muerte cardiovascular,
infarto de miocardio que no produjo muerte y evento cerebrovascular que no produjo muerte. Tambin no hubo
diferencias en cualquiera de los resultados secundarios excepto en la reduccin de evento cerebrovascular. Sin embargo,
la incidencia de evento cerebrovascular en el grupo tratado con PA <140 mmHg no fue ms bajo de lo esperado, as la
diferencia entre evento cerebrovascular que produjo muerte y la que no en los dos grupos fue solamente de 0.21% por
ao. El panel concluye que los resultados de ACCORD-BP no proporciona evidencia para recomendar un objetivo de
PAS <120 mmHg en adultos con diabetes e hipertensin.

De la misma forma el panel recomienda objetivos de PAD en adultos con diabetes igual que los objetivos del resto de la
poblacin (<90 mmHg). A pesar de que existen recomendaciones a favor de que adultos con diabetes e hipertensin
deben ser tratados para lograr una PAD < 80mmHg, el panel no encontr suficiente evidencia para apoyar esta
recomendacin. Por ejemplo, no hay ECAs de buena o mala calidad con resultados primarios o secundarios de
mortalidad pre-especificados que compare el objetivo teraputico 90mmHg con un objetivo menor que este (afirmacin
21).
En el estudio HOT, frecuentemente citado para apoyar objetivos de PAD menores, los investigadores compararon un
objetivo de PAD 90mmHg versus objetivos 80mmHg. El objetivo menor fue asociado con una reduccin en los
resultados de ECV (pregunta 2, afirmacin 20), pero esto fue un anlisis post hoc de un subgrupo pequeo (8%) de la
poblacin de estudio que no fue anteriormente especificada. Como resultado, la evidencia fue calificada como de baja
calidad.
Otro estudio comnmente citado para apoyar objetivos de PAS baja es el estudio UKPDS, que tuvo un objetivo de PA
150/85 mmHg en un grupo de tratamiento ms intenso comparado con objetivos 180/105mmHg en un grupo con
tratamiento menos intenso. En el estudio UKPDS no se vio que el grupo con objetivos de PA baja estuviese asociado con
una tasa poco significativo de evento cerebrovascular, falla cardiaca, diabetes relacionada con estos puntos
mencionados y muerte por diabetes. Sin embargo, la comparacin en el estudio UKPDS fue un objetivo de PAD <
85mmHg versus <105 mmHg; Adems, no es posible determinar si el tratamiento para objetivos de PAD <85 mmHg
mejoren los resultados comparado con el tratamiento en PAS <90mmHg. Adicionalemente, UKPDS combino objetivos de
PA diastlico y sistlica (combinando PAD con PAS), de esta manera no se pudo determinar si el beneficio fue debido a
una PAS baja, PAD baja o ambas.

Recomendacin 6: En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial
antihipertensivo debe incluir diurticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA)

Recomendacin moderada Grado B

Para esta recomendacin, solamente fueron revisados ECAs que compararon una clase de medicacin antihipertensiva
con otra clase de medicamentos antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados con
placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada por los principales ensayos de hipertensin
controlados con placebo, incluyendo 3 ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and
SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensin con medicamentos antihipertensivos en
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diurticos tipo
tiazida comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia bsica. La evidencia adicional sobre la
reduccin de riesgo por disminucin de la PA proviene de ensayos que compararon -bloqueantes versus placebo y BCC
(Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo.
Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestas por el panel en la recomendacin 6 produjo efectos comparables
con mortalidad cardiovascular, mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con una
excepcin: la insuficiencia cardaca. Inicialmente el tratamiento con diurticos tipo tiazida fue ms efectivo que el
tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3, afirmacin 14 y 15), y el IECA fue ms efectivo que un BCC (pregunta 3,
afirmacin 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que mejorar los resultados de falla cardiaca
fue un importante hallazgo que debe ser considerado cuando se seleccione el frmaco como terapia inicial. El panel
tambin admiti que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente especfico para mejorar el control de
PA, como la informacin ms relevante para esta recomendacin.
El panel no recomend -bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensin porque en uno de los estudios el uso
de -bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular
comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes
cerebrovasculares (pregunta 3, afirmacin 22). En el otro estudio se compar un -bloqueador con los frmacos de la
recomendacin 4, los -bloqueadores actuaron de forma similar a los otros frmacos (pregunta 3, afirmacin 8), la
evidencia fue insuficiente para una resolucin.

Los -bloqueadores no fueron recomendados como frmacos de primera lnea porque en un estudio sobre el tratamiento
inicial con un -bloqueador tuvo un peor resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en
comparacin con tratamiento inicial con un diurtico (pregunta 3, afirmacin 13). No hubo ECAs de buena o mala calidad
que compare el seguimiento de las cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores 1- (ej: carvedilol),
vasodilatores -bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales 2adrenrgicos (ej, clonidina), vasodilatores directos
(ej, hidralazine), antagonistas de los receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los receptores
adrenrgicos neuronales (reserpina), y diurtico de asa (ej, furosemida) (pregunta 3, afirmacin 30). Por lo tanto, esas
clases de frmaco no son recomendados como terapias de primera lnea. Adems, no se identificaron ECA elegibles que
comparen un diurtico versus ARA, o un IECA versus un ARA. El estudio ONTARGET no fue elegible por que la
hipertensin no fue requerida para la eleccin del estudio.
Similar a la recomendacin para poblacin general, esta recomendacin aplica a otras personas con diabetes por que los
ensayos incluyen participantes con diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados cardiovasculares o
cerebrovasculares de los de la poblacin general (pregunta 3, afirmacin 36 a la 48).
Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha gente va a requerir un tratamiento con ms
de un frmaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendacin solo se basa en la eleccin del
frmaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases son buenas como agentes
complementarios (recomendacin 9). Segundo, esta recomendacin es especfica para los diurticos tipo tiazida:
clortalidona y indapamina; esto no incluyen a los diurticos de asa o a los diurticos ahorradores de potasio. Tercero, es
importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en
los ECAs (Tabla 4). Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar poblacin sin hipertensin, tales como aquellos
con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia cardiaca no fueron revisados para esta recomendacin. Por lo
tanto la recomendacin 6 debe ser aplicada con precaucin en estas poblaciones. Las recomendaciones para las
personas con enfermedad renal crnica son tratados en la recomendacin 8.

Recomendacin 7: En la poblacin afro, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo
inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o BCC

Para la poblacin afro: Recomendacin moderara Grado B

Para los pacientes afro con diabetes: Recomendacin dbil Grado C
La recomendacin 7 est basada en la afirmacin de la pregunta 3. En los casos en los que la evidencia para la
poblacin afro era la misma que para poblacin en general, las recomendaciones para la poblacin en general se
aplicaron para las personas afro. Sin embargo, hay algunos casos en los que la poblacin afro tuvo resultados diferentes
a la poblacin general (pregunta 3, afirmacin 2, 10 y 17). En estos casos, se desarrollaron recomendaciones diferentes.
Estas recomendaciones se derivan de anlisis de un predefinido subgrupo de datos de un nico ensayo grande
(ALLHAT) que tuvo una buena calificacin. En ese estudio, un diurtico tipo tiazida mostr ser ms eficaz en mejorar los
resultados cardiovasculares, cerebrovasculares o ambos comparando a los subgrupos tratados con IECAs en los
pacientes afros, que incluyo un nmero importante de participantes diabticos y no diabticos. (Pregunta 3, afirmaciones
10, 15 y 17). Por lo tanto, es recomendable un diurtico tipo tiazida ms que un IECAs en pacientes afros. Aunque los
BCC fueron poco efectivos comparado con los diurticos en la prevencin de falla cardiaca en el subgrupo afro (Pregunta
3, afirmacin 6, 8, 11, 18 y 19). Por lo tanto los diurticos tipo tiazida y los BCC son recomendados como terapia de
primera lnea para la hipertensin en pacientes afros.
El panel recomienda un BCC ms que los IECA como tratamiento de primera lnea en pacientes afros porque haba un
riesgo mayor del 51% (riesgo relativo, 1.51; 95% IC, 1.22-1.86) de accidente cerebrovascular en el estudio ALLHAT con
el uso de un IECA en la terapia inicial versus un BCC (pregunta 3, afirmacin 2). Los IECAS tambin fueron poco
efectivos en la reduccin de PA en pacientes afros comparado con los BCC (pregunta 3, afirmacin 2). No hubo
resultados en los estudios que cumplieran con los criterios de elegibilidad al comparar los diurticos o los BCC versus un
-bloqueador, ARA, u otros inhibidores del sistema renina-angiotensina en los pacientes afros.

La recomendacin para pacientes afros con diabetes es ms dbil que la recomendacin para la poblacin general por
que los resultados de la comparacin entre el uso inicial de un BCC con el uso inicial de un IECA en personas afros con
diabetes no fue reportada en cualquiera de los estudios elegibles para la revisin de la evidencia. Por lo tanto, esta
evidencia fue extrapolada para los pacientes afros del estudio ALLHAT con 46% de participantes con diabetes. El apoyo
adicional proviene de un anlisis post hoc de los participantes afros en el estudio ALLHAT que cumplieron con los
criterios del sndrome metablico, el 68% de los cuales tenan diabetes. Sin embargo ese estudio no cumpla con los
criterios para esta revisin, ya que fue un anlisis post hoc. Esta recomendacin no cubre tampoco a los personas afros
con ERC (Enfermedad Renal Crnica), que se abordan en la recomendacin 8.

Recomendacin 8: En las personas de 18 aos de edad con ERC e hipertensin de inicio (o de posterior
aparicin) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA para mejorar los resultados renales. Esto
aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensin independientemente de la raza o el estado de diabetes.

Recomendacin Moderada Grado B

La evidencia es moderada (pregunta 3, afirmacin 31-32) y seala que el tratamiento con un IECA o ARA mejora los
resultados renales para pacientes con ERC. Esta recomendacin aplica para pacientes con ERC con o sin proteinuria.
Los estudios utilizaron IECAs y ARA y mostraron resultados de mejoras renales en ambos grupos.
Esta recomendacin est basada principalmente en los resultados renales porque hay poca evidencia a favor de los
IECA o ARA para resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crnica. Ni los IECAS ni los ARA
mejoran los resultados cardiovasculares en los pacientes con ERC en comparacin con un -bloqueador o BCC
(pregunta 3, afirmacin 22-34). Uno de los ensayos (IDNT) no demostr mejoras en los resultados de falla cardiaca con
un ARA comparado con los BCC, pero este estudio se limit a poblacin con nefropata diabtica y proteinuria (pregunta
3, afirmacin 5). No hay un ECA en la revisin de la evidencia que compare directamente los IECAs con ARA para
cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina angiotensina y han
demostrado tener efectos similares en los efectos renales. (Pregunta 3, afirmacin 31-32)
La recomendacin 8 se dirige especficamente a las personas con enfermedad renal crnica e hipertensin y se ocupa
de los posibles beneficios de los mecanismos especficos sobre los resultados renales. El estudio AASK observo
beneficios de un IECA en los resultados renales en paciente afros con ERC y provee evidencia adicional que apoya el
uso de IECA en esta poblacin. Adems estudios que apoyan el beneficio de las terapias IECAS o ARA no cumplen los
criterios de inclusin ya que no se limito a pacientes con hipertensin. Los inhibidores directos de la renina no estn
incluidos en las recomendaciones porque no hubo estudios que demuestren beneficios en los resultados renales y
cardiovasculares.
El panel sealo los potenciales conflictos de inters entre esta recomendacin para el uso de IECAS o ARA en personas
afros con ERC e hipertensin y las recomendaciones para el uso diurticos o BCC (recomendacin 7) Qu pasa si la
persona es afro y tiene ERC? Para contestar esta pregunta el panel se bas en la opinin de expertos. En los pacientes
afros con ERC y proteinuria, un IECA o ARA est recomendado como terapia inicial debido a la mayor probabilidad de
progresin a enfermedad renal terminal. En pacientes afros con ERC pero sin proteinuria la terapia inicial de eleccin es
poco clara e incluye un diurtico tipo tiazida, BCC, IECA o ARA. Si un IECA o ARA no es usado como frmaco inicial,
posteriormente puede aadirse un IECA o un ARA como frmaco de segunda lnea. Debido a que la mayora de los
pacientes con enfermedad renal crnica e hipertensin requeriren ms de un medicamento para lograr una buena PA, se
prev que un IECA o un RA se utilicen, ya sea como tratamiento inicial o como de segunda lnea, adems de un diurtico
o un BCC en pacientes afros con ERC.
La recomendacin 8 se aplica a los adultos de 18 aos con ERC, pero no hay evidencia para apoyar el tratamiento con
inhibidores del sistema renina angiotensina en aquellas personas con ms de 75 aos. Aunque el tratamiento con IECA o
ARA puede ser beneficioso en personas mayores de 75 aos, el uso de una tiazida o BCC es tambin una opcin para
personas con ERC en este grupo de edad. El uso de un IECA o un ARA aumentara el nivel de creatinina srica y puede
producir otros efectos metablicos as como hipercalemia particularmente en pacientes con disminucin de la funcin
renal. Aunque el incremento en los niveles de potasio y creatinina no siempre requiere ajuste del medicamento, el uso de
inhibidores del sistema renina angiotensina en las personas con ERC, y en algunos casos, puede requerr una reduccin
en la dosis o suspensin por razones seguridad.

Recomendacin 9: El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener la presin

arterial en valores optimos. Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, es necesario
aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir un segundo frmaco de una de las clases de la recomendacin 6
(diurtico tipo tiazida , CCB , IECA o AR) . El mdico debe continuar evaluando la PA y debe ajustar el rgimen
de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos,
aadir un tercer frmaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el
objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando slo las drogas en la recomendacin 6 a causa de una
contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presin arterial,
pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases. La remisin a un especialista en hipertensin puede estar
indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia recin mencionada
o si el manejo del paciente es complicado y requiere consulta adicional.

Opinin de Expertos Grado E

La recomendaciones 9 fue desarrollado por el panel en respuesta a una necesidad de una mayor orientacin para la
aplicacin de las recomendaciones 1 a 8. La recomendacin 9 se basa en las estrategias utilizadas en los ECA que
demostraron mejores resultados en los pacientes, los conocimientos de expertos, y la experiencia clnica de los
miembros del panel. Esta recomendacin se diferencia de las dems recomendaciones por que no fue desarrollada para
responder alguna de las 3 preguntas. En la figura esta un algoritmo que resume las recomendaciones. Sin embargo, este
algoritmo no ha sido validado sobre la base de resultados de mejora en los pacientes.
Cmo

deben

los

mdicos

valorar

combinar

los

frmacos

recomendados

en

este

informe?

No hay ECAs (Ensayos controlados aleatorios) y por lo tanto el panel se bas en la opinin de expertos. Tres
estrategias (Tabla 5) se han utilizado en los ECA sobre el tratamiento de la PA, pero no se compararon los frmacos entre
cada uno de los grupos. Basndose en la evidencia revisada para responder las preguntas 1 a la 3, no se conoce si una
de las estrategias tiene mejor resultado cardiovascular, cerebrovascular, renal o mortalidad por todas las causas en
comparacin con estrategias alternativas. Es probable que no hayan ECAs bien diseados que comparen estas
estrategias con efectos favorables en la salud. Puede haber evidencia de diferentes estrategias que logren una PA
adecuada o la mejora de la adherencia, pero esos resultados intermedios no se incluyeron en la revisin de la evidencia.
Por lo tanto, cada estrategia es una estrategia de tratamiento farmacolgico aceptada que se puede adaptar sobre la
base de las circunstancias individuales, las preferencias del mdico y del paciente, y la tolerancia de frmaco. Con cada
estrategia, los mdicos deben evaluar peridicamente la PA, fomentar los cambios de estilos de vida (si amerita) y la
adherencia a las intervenciones basadas en la evidencia, y ajustar el tratamiento hasta lograr el objetivo de PA y
mantenerlo. En la mayora de los casos, ajustar el tratamiento significa la intensificacin de la terapia mediante el
aumento de la dosis de frmaco o mediante la adicin de frmacos al rgimen. Para evitar la complejidad innecesaria en
el presente informe, el algoritmo de manejo de la hipertensin (Figura) no define explcitamente todas las posibles
estrategias de tratamiento de drogas. Por ltimo, los miembros del panel sealan que en situaciones especficas, un
frmaco antihipertensivo puede ser reemplazado con otro si se percibe que no es eficaz o si hay efectos adversos.
LIMITACIONES
La evidencia basada en guas para el manejo de la HTA en adultos no es una gua completa y tiene un alcance limitado
debido a la revisin de la evidencia enfocada en abordar las 3 preguntas especficas (Tabla 1). Los clnicos a menudo
atienden a pacientes con numerosas comorbilidades u otros temas relacionados con la HTA, pero la decisin debe
centrarse en las 3 preguntas que se consideran relevantes para los mdicos y los pacientes. Se pensaba que la
adherencia al tratamiento y los costos del tratamiento iban ms all de esta revisin pero el panel reconoce la
importancia de ambos temas.
La revisin de la evidencia no incluyo estudios observacionales, revisiones sistemticas o meta-anlisis y el panel no
llev a cabo su propio meta-anlisis basado en los criterios de inclusin especificados previamente. Por lo tanto, la
informacin de este tipo de estudios no se incorpor en las afirmaciones o recomendaciones. Aunque esto puede ser
considerado como una limitacin, el panel decidi centrarse solamente en los ECA, ya que representan la mejora
evidencia cientfica y porque hay un gran nmero de estudios que incluyeron un gran nmero de pacientes encontrados
con los criterios de inclusin. Fueron excluidos ECAs que incluan participantes con PA normal. En los casos en que no

estaban disponibles ensayos de alta calidad o la evidencia era dbil o inexistente, el panel se bas en ensayos de
calidad media, conocimientos de literatura de los miembros del panel ms all de los ECA revisados, y la experiencia
personal para hacer recomendaciones. La duracin del proceso de desarrollo de esta gua una vez terminada la
bsqueda sistemtica pudo haber conducido a perder estudios publicados despus de la revisin. Sin embargo se realiz
una bsqueda puente hasta agosto del 2013, y el panel encontr informacin extra que pudo haber generado cambios en
las recomendaciones.
Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular fue mayor que el actual,
por lo tanto, el tamao del efecto puedo haber sido sobreestimado. Adems se excluyeron los ECAs que incluyeron a
participantes pre-hipertensos o sin hipertensin. Muchos estudios se centraron en PAD, mientras los participantes
tambin tenan elevada la PAS por lo que no fue posible determinar si el beneficio de los ensayos se estableci por una
reduccin del PAD o PAS o ambas. Adems, se vio limitada la capacidad de comparar estudios de diferentes periodos de
tiempo por las diferencias en el diseo o las tcnicas de anlisis.
Mientras que los clnicos utilizan el costo, la adherencia y los datos de observacin para tomar decisiones de tratamiento,
las intervenciones se deben basar siempre en los beneficios de los pacientes. Los ECA son el gold standar para esta
evaluacin y por lo tanto son la base para la elaboracin de estas recomendaciones clnicas.
DISCUCIN
Las recomendaciones basadas en ECAs de esta gua difieren de las recomendaciones de otras guas que se utilizan
actualmente (Tabla 6). Por ejemplo, la JNC 7 y otras guas recomiendan el tratamiento para reducir la PA en pacientes
con diabetes y ERC basados en estudios observacionales. Recientemente varios documentos de apoyo como los de la
Asociacin Americana de Diabetes han planteado los objetivos de presin arterial sistlica a los valores que resultan ser
similares a las recomendaciones de esta gua basadas en ECAs. Otras guas como la de la Sociedad Europea de
Hipertensin o Europea de Cardiologa tambin recomiendan un objetivo de PA <150 mm Hg, pero no est claro la edad
corte donde se aplique este objetivo de PA especficamente. Este panorama modificable es comprensible dada una clara
evidencia de ECA en muchas situaciones clnicas.
CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta que esta gua no ha vuelto a establecer la definicin de HTA. El panel cree que es
razonable la definicin basada en una PA de 140/90 mmHg establecida en la JNC7. La ocurrencia casual y el riesgo de
PA tienen una relacin lineal, pero no se ha establecido el beneficio de tratar niveles bajos de PA con frmacos
antihipertensivos. Para todas las personas con hipertensin, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de
peso, y el ejercicio regular no se puede subestimar. Estos cambios de estilos de vida tienen el potencial de mejorar el
control de la PA e incluso reducir la necesidad de medicamentos. Aunque los autores de esta gua no llevaron a cabo una
revisin de evidencia sobre los estilos de vida en los pacientes que tomaban y no tomaban medicamentos
antihipertensivos. Apoyamos las recomendaciones del grupo de trabajo del 2013 sobre los estilos de vida.
El panel ofrece recomendaciones a los mdicos basandose un anlisis de lo que se sabe y no acerca de los lmites
mximos de la PA, los objetivos de tratamiento y las estrategias de tratamiento farmacolgico, para lograr las
recomendaciones basadas en ECAs. Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto del criterio clnico, y las
decisiones sobre el cuidado se deben considerar cuidadosamente e incorporar las caractersticas clnicas y las
circunstancias para cada paciente de forma individual. Esperamos con el algoritmo facilitar la aplicacin mdica de estas
recomendaciones. La base slida de la evidencia debe informar las medidas de calidad para el tratamiento de pacientes
con hipertensin.