Sepsis en Obstetricia:

Identificacin precoz para mejorar la supervivencia

A. PUERTAS
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
H.U. VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA

Unidad de
Obstetricia
Granada

Unidad de
Obstetricia
Granada

Caso clnico
G1. 16 aos AP: sin inters

Sem 12: screening 1 trimestre negativo (T 21, 13, 18)

Sem 20: Ecografa morfolgica sin alteraciones

Sem 26+4: Valorada en Urgencias por sndrome

miccional y dolor en FRD.
PA:100/80, Fc: 95lpm, T: 37C
LEUCOS 12910, PMN 88%
Hb 9,4gr/dl
PLAQUETAS 95.000
ORINA: Leucos >100/campo, abundantes bacterias
ITU complicada. Cefuroxima 750mg/8h

Unidad de
Obstetricia
Granada

Sem 26+4:
Disnea brusca, fiebre 37,1C
PA:120/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 89%

Medicina Interna
Despistaje de TEP (DD:6,78, Doppler MMII normal)
HBPM TERAPEUTCA + IMIPENEM

UCI

Sem 26+4:
Disnea, fiebre 39C
PA:120/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 89%
Expl: ACR: crepitantes hmedos en ambas bases

Unidad de
Obstetricia
Granada

Leuco 8.610; PMN 90% Pla 72.000

Hb 8,7 BQ: normal
PCR: 21,4 mg/dl PCT: 3,15 ng/ml
Coagulacin: normal, DD:6,7
Gs: alcalosis respiratoria, lctico normal
ECG: Normal
Eco MMII: Normal
Ecocardiograma: Normal
Ecografa abdomen: ligera dilatacin pielocalicial,
derrame pleural bilateral

SEPSIS GRAVE 2 E. Coli

Congestin pulmonar linea B Kerley y cisuritis

Unidad de
Obstetricia
Granada

Antibioterapia durante 14 das

Alta asintomtica
Leucos: 14.000
Hb 9,5 gr/dl

PMN 74,8%
Hto 28%

Plaquetas 288.000
PCR 0,4mg/dl

7 das en domicilio 

Unidad de
Obstetricia
Granada

REINGRESO

fiebre 39C dos das evolucin

PA: 110/65, Fc 98lpm, Fr: 18rpm, Sat O2 98%
Leuco 12910, PMN 89%,
Pla 209000
Hb 9,1gr/dl
BQ: normal (Cr: 0,64 mg/dl)
PCR: 15,6 mg/dl
Coagulacin: normal
Sedimento: Leucos >100/campo, Hte 20-30/campo, Nitritos +,
bacterias abundantes
CEFUROXIMA 750/8h + Gentamicina 240/24h

REINGRESO

>30h desde ingreso

Unidad de
Obstetricia
Granada

fiebre 39.5C
PA: 90/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 96%

Leuco 8600, PMN 82%

Pla 117.000 Hb:6,7gr/dl
BQ: normal (Cr: 1,01mg/dl) Coagulacin: normal
PCR: 27 mg/dl PCT: 59,7 ng/dl)
GsV: pH:7,35, pCO2: 33 mmHg, Lac 2 meq/l
IMIPENEM
ECOGRAFA DE ABDOMEN: dilatacin pielocalicial y del urter proximal
derechos, con pelvis renal derecha de aprox. 2,7 cm, clices de 1,5 cm y
urter proximal de 0,8 cm.
Rin izquierdo con moderada ectasia calicial, clices del grupo superior
de 1,2 cm, sin dilatacin pieloureteral.

Estado actual de la paciente 

Gestante 30
2 Episodios de Sepsis Grave por E. Coli
Dilatacin pielocalicial derecha de 2cm

Unidad de
Obstetricia
Granada

DEFINICIN

Bacteriemia

Trauma

Infeccin

SEPSIS

Hongos

SRIS con infeccin

Parsitos

SRIS
Dos o ms de los siguientes hechos:
T >38 <36C, taquicardia >90lpm,
taquipnea >20rpm, leucocitosis >12000
<4000 o >10% clulas inmaduras.

Quemados

Virus
Pancreatiti
s

Otros

Otros

SEPSIS GRAVE
disfuncin
multiorgnica, hipoperfusin o
hipotensin que remonta con
infusin de volumen

SHOCK SPTICO
La sepsis asociada a hipotensin,
a pesar reanimacin con
lquidos adecuados

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

Unidad de
Obstetricia
Granada

DEFINICIN

Levy et al. 2003

Criterios en gestantes

Infeccin documentada o sospecha 1 de los siguientes factores

Unidad de
Obstetricia
Granada

DEFINICIN

Variables generales:
Fiebre (>38C)
Hipotermia ( <36C)
Taquicardia (>100 latidos/min) Taquipnea (>20 respiraciones/min)
Estado de consciencia reducido
Edema significativo o balance de lquidos positivo (>20ml/kg en 24 horas)
Hiperglucemia en ausencia de diabetes (glucosa en plasma > 140 mg/dL)

Unidad de
Obstetricia
Granada

DEFINICIN

Variables inflamatorias:
Leucocitosis >12 x 109/l
Leucopenia <4 x 109/l
Formas inmaduras >10%
Proteina C-reactiva >7mg/l

Unidad de
Obstetricia
Granada

DEFINICIN

Variables hemodinmicas:
Hipotensin (presin sistlica <90mmHg;
presin media <70mmHg o presin sistlica
desciende >40mmHg)

Perfusin tisular:
Lactto srico 4 mmol/l
Disminucin del relleno capilar

Unidad de
Obstetricia
Granada

DEFINICIN

Disfuncin orgnica:
Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2<40kPa).
Oliguria (<0.5ml/kg/hr durante al menos dos horas,
a pesar de la adecuada reposicin de lquidos)
Aumento de Creatinina >0,5mg/dl o 44.2mol/l.
Anomalas de la coagulacin (INR >1.5 o APTT >60s)
Trombocitopenia (<100 x 109/l)
Hiperbilirrubinemia (BT> 70mol/l)
Ileo

Unidad de
Obstetricia
Granada

IMPORTANCIA

Causa de mortalidad materna entre 4,7 % en los pases

desarrollados y el 10,7 % en los pases en vas de desarrollo
2003-2012

Causa de mortalidad materna entre 2,7 % en los pases

desarrollados y el 11,6 % en los pases en vas de desarrollo
Lancet 2014

Unidad de
Obstetricia
Granada

IMPORTANCIA

5
4

Hemorragia
puerperal

ACV

2
1
0

Shock sptico
TEP
Hgado graso

2010 Clin Invest Gin Obst

Unidad de
Obstetricia
Granada

Tasa por 100 000 maternidades

IMPORTANCIA
7
6
5
4
3
2
1
0

Saving Mothers Lives

Reviewing maternal deaths to make
motherhood safer: 20062008

Las principales causas de muerte materna por cada 100 000 maternidades; Reino Unido: 2006-08.
2011 BJOG

Unidad de
Obstetricia
Granada

IMPORTANCIA
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0

Test for trend over period 19852008: P = 0.01

2011 BJOG

Tasas de muerte materna por sepsis del tracto genital por 100 000 partos.
Reino Unido: 1985-2008

Unidad de
Obstetricia
Granada

IMPORTANCIA

Causas de Sepsis Materna

Causas de Sepsis Materna

Pielonefritis

Neumona
Endometritis
Corioamnionitis

Tracto urinario

Neumona

Corioamnionitis/En
dometritis

Tracto G.-U.
0

10

2008 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

20

30

10

20

2013 Anesthesia an Analgesia

30

Unidad de
Obstetricia
Granada

Porcentaje de casos

IMPORTANCIA

40
30
20
10
0

2011 BJOG

Unidad de
Obstetricia
Granada

PIELONEFRITIS
1-2% de todas las embarazadas
Fiebre, sndrome miccional, dolor lumbar, escalofro, nuseas y vmitos
Bacteriuria, piuria y urocultivo positivo

FACTORES PREDISPONENTES

ETIOLOGA
Escherichia coli

82.5%

Streptococcus species

21.4%

Klebsiella pneumoniae

7.6%

Staphylococcus Species

6.5%

Proteus mirabilis

4.9%

Enterococcus species

5.7%

Litiasis
Bacteriuria asintomtica
Multiparidad
Diabetes mellitus
Bajo nivel socioeconmico

TRATAMIENTO
Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h,
Cefalosporina 2 o 3

COMPLICACIONES
Anemia
25%
Bacteriemia
15-20%
Sepsis
12-17%
SDRA
0.5-8%
Shock sptico
CID

2014 AJOG

Unidad de
Obstetricia
Granada

PIELONEFRITIS

2014 AJOG

Unidad de
Obstetricia
Granada

CORIOAMNIONITIS
5-10% de partos pretrmino
ETIOLOGA
U. Urealyticum
M.hominis
Gardnerella vaginalis
Bacteriodes
S grupo B
E. coli

47%
30%
25%
30%
15%
8%

COMPLICACIONES
Probabilidad de cesrea
Infeccin de la herida
Absceso plvico
Hemorragia postparto
Shock sptico
CID
IR
Muerte materna

2010 Clinics in Perinatology

Unidad de
Obstetricia
Granada

CORIOAMNIONITIS
ETIOLOGA
U. Urealyticum
M.hominis
Gardnerella vaginalis
Bacteriodes
S grupo B
E. coli

TRATAMIENTO
Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h
Clindamicina o Metronidazol en caso de
cesrea

47%
30%
25%
30%
15%
8%

COMPLICACIONES
Probabilidad de cesrea
Infeccin de la herida
Absceso plvico
Hemorragia postparto
Shock sptico
CID
IR
Muerte materna

Unidad de
Obstetricia
Granada

ABORTO SEPTICO
Tasa global de infeccin tras aborto medicalizado 0,9%
Signos
y
sntomas:
taquicardia, hipotensin, edema, metrorragia, leucocitosis
profunda y posible ausencia de fiebre

Shock txico clostridial:

Cuadro pseudogripal
Hemoconcentracin
Leucocitosis significativa sin fiebre
Brusca hipotensin refractaria y
muerte

TRATAMIENTO
Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h+
Metronidazol 500mg/8h
+
LEGRADO OSTTRICO

ETIOLOGA
flora vaginal
Entrica
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Clostridium Perfringens
Clostridium tetani
Clostridium sordellii

COMPLICACIONES
Peritonitis
50%
Abscesos plvicos 42,8%
Fallo renal
42,8%
Shock sptico
28,5%
Perforacin uterina 21,4%
Fstula enterovaginal 7,14%
2014 J. Obstet Gynaecol India

Unidad de
Obstetricia
Granada

ENDOMETRITIS
1-2% de los nacimientos
Fiebre, taquicardia, dolor uterino, loquios ftidos o flujo
vaginal purulento

FACTORES PREDISPONENTES
CESREA
Duracin del trabajo de parto
Tiempo de rotura de membranas
N Tactos vaginales
Retenciones placentarias
Hemorragia postparto
Colonizacin por Streptococcus grupo
B, Corioamnionitis
Obesidad

TRATAMIENTO
Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina 3-5mg/kg/24h

ETIOLOGA
Polimicrobiana 60-70%
Peptostreptococcus 45%
Enterococcus
14%
Bacteriodes
9%
Clostridium spp
3%
Escherichia coli
8%
Streptococcus del grupo B 8%

COMPLICACIONES 1-4%
Sepsis
Abscesos
Hematoma,
Fascitis necrotizante
Tromboflebitis sptica <1%

Unidad de
Obstetricia
Granada

NEUMONA
0,5 a 1,5 por 1000 embarazos
ETIOLOGA
Fiebre, tos, expectoracin , dolor pleurtico, disnea

Streptococcus pneumonia

30%

Mycoplasma pneumoniae

22%

Chlamydia pneumoniae

13%

Heamophilus influenzae

7%

Dosis fetal mGy < 0,01

Radiografa de Trax
Riesgo embriofetal se
incrementa > 100 mGy

TRATAMIENTO
Macrlidos +/Cefalosporina de segunda o tercera generacin

COMPLICACIONES
SDRA
Sepsis grave
Shock sptico

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO

Unidad de
Obstetricia
Granada

FACTORES DE RIESGO

Obesidad
Diabetes
Inmunosupresin
Anemia
Sangrado Vaginal
Historia de infeccin plvica
Historia de infeccin por EGB
Amniocentesis
Cerclaje cervical
RPM prolongada
Estreptococo Grupo A (contactos)
Minoras tnicas

Volume 118, Supplement 1, M arch 2011

BJOG
An International Journal of
Obstetrics and Gynaecolog y

Saving M others Lives

Review ing maternal deaths to make
motherhood safer: 20062008

March 2011
The Eighth Report of the Confidential Enquiries into M aternal
Deaths in the United Kingdom

Centre for Maternal and Child Enquiries

Improving the health of mothers, babies and children

Factores de riesgo para sepsis durante el embarazo

2011 BJOG

Unidad de
Obstetricia
Granada

Fiebre o hipotermia

Vmitos o diarrea (exotxinas ?)

Rash (Estreptococo ?)

Ingurgitacin mamaria

Infeccin de herida

Loquios abundantes

Retraso involucin uterina

Letargia

Dolor abdominal o plvico

Flujo vaginal maloliente (anaerobios ?)

F. V. serosanguinolento ( Estreptococo ?)

Tos productiva

Sintomas urinarios

Volume 118, Supplement 1, M arch 2011

BJOG
An International Journal of
Obstetrics and Gynaecolog y

Saving M others Lives

Review ing maternal deaths to make
motherhood safer: 20062008

March 2011
The Eighth Report of the Confidential Enquiries into M aternal
Deaths in the United Kingdom

Centre for Maternal and Child Enquiries

Improving the health of mothers, babies and children

2011 BJOG

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO
Orina
Heces
Exudado Herida
Exudado vaginal y endocervical
HEMOCULTIVO

Lquido amnitico
Lquido cefalirraquideo
Secreciones respiratorias

(T >38C)

Tiempo
(min 24-48h)
Solo 60% de las sepsis
sospechada son
confirmadas
Resultado negativo NO
excluye la infeccin

Confirmacin del
germen
Sensibilidad de los
frmacos

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO

Recuento leucocitario
Protena C reactiva
Citocinas (TNF, IL-1, IL6, IL-8, IL-10)
Procalcitonina

Ms de 100 molculas ha sido propuestas como marcadores

biolgicos

Protena amiloide srica

Neopeptina
Elastasa granuloctica
Fosfolipasa A-2
Endotelina-1

CARACTERSTICAS DEL MARCADOR IDEAL:

Acortar el tiempo de diagnstico (precoz)
Especfico (diferenciar entre infeccin viral y bacteriana)
Reflejar severidad de la infeccin
Reflejar efectividad del tratamiento (valor pronstico)

Nitratos/nitritos
P-selectina/E-selectina
Prolactina
Lactoferrina

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO

PCR

PCT

S: 75%
E: 67%

Responde a
estmulos
inflamatorios no
infecciosos
PCR 1,5 mg/dl
normal
gestante

S: 88%
E: 81%

UTILIDAD DIAGNSTICA
Especfico de origen bacteriano de la
infeccin

UTILIDAD
PRONSTICA
Refleja gravedad
de la infeccin

GUA
TERAPEUTICA
Respuesta al
tratamiento

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO

PROCALCITONINA

PCT
Fuente de
produccin en
sanos

PCT
Fuente de
produccin en la
sepis

PCT (ng/ml)
< 0,5

Posible infeccin bacteriana local. Infeccin generalizada en etapa inicial (<6h)

0,5 a <2

Riesgo moderado de sepsis

2 a <10

Sepsis

>=10

Sepsis severa o shock sptico

Mller B. JCEM 2001

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO

Los sntomas clnicos, son a menudo insuficientes para el diagnstico temprano y preciso.
PCT ascenso precoz dentro 3 a 6 h tras el desafo infeccioso con pico mximo tras 6-12 h.

Unidad de
Obstetricia
Granada

DIAGNSTICO

PROCALCITONINA

 Recin nacido <48h (pico fisiolgico)

 SRIS por traumatismos, quemados y ciruga mayor. (descenso rpido en
ausencia de infeccin (vida media 24h))
 Cncer de clulas C tiroideas. Carcinoma de pulmn
 Fallo circulatorio prolongado (shock cardiognico, hemorrgico y
trmico)
 Tratamientos: OKT3, globulinas anti-linfocitarias

Unidad de
Obstetricia
Granada

TRATAMIENTO

Cmo manejar la Sepsis?

Unidad de
Obstetricia
Granada

TRATAMIENTO
PASOS A REALIZAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS
1) Medir el nivel de lactato
2) Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos
3) Administrar antibiticos de amplio espectro
4) Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o
4 mmol/l de lactato

PASOS A REALIZAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

EN PRESENCIA DE HIPOTENSIN REFRACTARIA o LACTATO > 4 MMOL/L:

Iniciar la reanimacin con un mnimo de 500-1000ml en 30min

(cristaloides ), 20ml/kg en la 1hora, y 500-1000ml/h.
Emplear vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus
de la reanimacin con lquidos.
Medir y mantener la PVC > 8-12 mmHg
PAM 65mmHg
Diuresis 0,5ml/kg/h
Saturacin venosa central (SvcO2) de oxgeno > 70% o
saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2)> 65%

Unidad de
Obstetricia
Granada

TRATAMIENTO
SOSPECHA PRECOZ

DETECCIN PRECOZ

IDENTIFICACIN DEL FOCO INFECCIOSO

TOMAR CULTIVOS
Hemocultivo u otros
ANTIBIOTICOS
1 HORA

SOLICITAR CIDO LCTICO

y resto de analtica
ESTRATIFICAR GRAVEDAD

AVISAR UCI
Si Sepsis Grave o Shock Sptico

Unidad de
Obstetricia
Granada

CONCLUSIN

NO SUBESTIMAR
la Sepsis
JOVENES, DE RIESGO Y CON CAMBIOS
FISIOLGICOS

Identificacin precoz para mejorar

la supervivencia

Muchas gracias