MALARIA: RESUMEN PRCTICO PARA

LA CONSULTA DEL PEDIATRA

Ramrez Balza, O. Grupo de Patologa Infecciosa de la Asociacin Espaola de
Pediatra de Atencin Primaria. Malaria: Resumen prctico para la consulta del
pediatra. Junio 2014. [Disponible en:http://www.aepap.org/grupos/grupo-depatologia-infecciosa/contenido ]

CONCEPTO
La Malaria es una enfermedad infecciosa producida por un protozoo
del gnero plasmodium que se transmite al nio o adulto a travs de la
picadura del mosquito anopheles. Tambin se transmite por transfusin de
sangre contaminada y por va transplacentaria al feto.
Existen 4 especies principales de plasmodium: falciparum, vivax, ovale y
malarie . Recientemente se ha detectado que el plasmodiumknowlesi, que
afectaba principalmente a primates, tambin puede infectar a humanos,
especialmente en Malasia e Indonesia.
EPIDEMIOLOGA
Es endmica en ms de 100 pases de Africa, Asia (Sudeste asitico,
India , Oriente Medio), Amrica Latina, Caribe y Pacfico Sur. En Espaa se
considera erradicada desde 1964 pero los casos importados han ido en
aumento debido a la inmigracin y a los viajes a pases endmicos,
especialmente del continente africano. Los de mayor riesgo son los nios
nacidos en Espaa que viajan a su pas de origen (VFRs: visitingfriends and

relatives) y que la mayora de las veces no realizan quimioprofilaxis previa

al viaje.
En el 2011 se comunicaron en Espaa 505 casos de paludismo
importado siendo casi el 95% procedentes de Africa y el 75% causado por p.
falciparum.
CLINICA
El periodo de incubacinoscila entre 10 y 14 das en la mayora de
los casos aunque en algunos de ellos y segn la especie (p. Malarie por ej.)
puede llegar a 40 das.
Los primeros sntomas son inespecficos y similares a cualquier
infeccin sistmica viral: cefalea, mialgia, decaimiento ymalestar general.
Posteriormente sobreviene la crisis paldica con un cuadro de fiebre elevada
(>39C) acompaada de cefalea, escalofros, sudoracin, mialgias y/o
artralgias. En nios con frecuencia aparece dolor abdominal con
inapetencia, nauseas y vmitos. Aunque se debe sospechar malaria en todo
nio con fiebre residente o procedente de un pas endmico, dado el
carcter inespecfico de la clnica, en los pases endmicos puede ser
sobrediagnsticada si no se utilizan los mtodos diagnsticos apropiados.
En la exploracin fsicaes frecuente encontrar palidez de piel y
mucosas, esplenomegalia y en ocasiones hepatomegalia.
El paludismo severo o malaria complicadase produce en la mayora
de los casos por p. falciparum y p. knowlesi. Puede presentarse como
alteracin de la conciencia, delirio, crisis convulsivas o coma (malaria
cerebral), postracin extrema con incapacidad para alimentarse, distress
respiratorio, colapso circulatorio, ictericia, hemorragias mucocutneas
(petequias) e insuficiencia renal aguda (poco frecuente en nios). En cuanto
a las alteraciones hematolgicas, se encuentan la anemia severa (Hb<
5gr%) por hemlisis intravascular aguda e hiperesplenismo (frecuente en
nios y de predominio en menores de 2 aos), hiperbilirrubinemia
secundaria, trombopenia, coagulacin intravascular diseminada, acidosis
lctica e hipoglucemia severa (glucemia < 40mg/dl) por aumento del

consumo de glucosa por el parsito y hepatopata. A veces se produce

hemoglobinuria por hemlisis intravascular masiva. Los nios con paludismo
severo deben ser hospitalizados ya que sin tratamiento es mortal en la
mayora de los casos y con tratamiento la mortalidad llega a ser del 10 al
20%.
DIAGNOSTICO
Desde el punto de vista del diagnstico clnico, ante todo sndrome
febril en nio con antecedentes de viaje a zona endmica, hay que
sospechar malaria mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnstico de malaria en el laboratorio pretende demostrar la
presencia del parsito en sangre. Se utilizan tres tcnicas:

Microscopia o visualizacin directa del parsito: puede ser

negativo por secuestro de hemates parasitados y su negatividad no
descarta el diagnstico, por lo que se recomienda repetir y hacerlo en
el momento del pico febril. La sensibilidad (normalmente >80%)
depende de la calidad del microscopio y la experiencia del personal
de laboratorio, sobre todo en bajas parasitemias.

o Gota gruesa: expresa el porcentaje de los eritrocitos

parasitados. No identifica la especie. til en el seguimiento de
la respuesta teraputica.

o Frotis o extensin fina: expresa los parsitos por microlitro de

sangre hemolizada. til en la identificacin de la especie y el
seguimiento.

Test rpidos por inmunocromatografa: detectan los antgenos

del parsito en sangre mediante puncin con lanceta en sangre
capilar del dedo. Son sencillos de realizar y de interpretar pero no
determinan grado de parasitacin. Se comercializan en kits
diagnsticos aunque algunos son slo para p. falciparum y otros para
distintas especies. La OMS recomienda tests certificados con
sensibilidades del 90- 95% (los falsos negativos se deben a bajas

parasitemias). Son altamente especficos pero tienen el problemas de

permanecer positivos hasta tres semanas post-tratamiento.

Deteccin genmica por PCR: sensibilidad y especificidad altsima,

detectando parasitemiassubmicroscpicas. Detecta parasitemias
mixtas y el tipo de parsito. Son caras, requieren personal
entrenado y requieren un mnimo de 24-48 horas para el diagnstico.
No determinan el grado de parasitemia.

TRATAMIENTO
Depende de la especie del parsito, zona de procedencia
(resistencias del pas), y estado clnico del nio (criterios de gravedad). En
nuestro pas hay que valorar el ingreso hospitalario ante la posibilidad de
mala tolerancia oral o aparicin de complicaciones.
Malaria no complicada: malaria sintomtica sin signos de gravedad ni
evidencia clnica ni de laboratorio de disfuncin de rganos vitales.

P. falciparum o especie no identificable procedente de zona

resistente a cloroquina o desconocida.

o Primera opcin (en Espaa): Atovacuona/proguanil (Malarone)

Dosis oral nica diaria 3 das consecutivos. De venta en
farmacias

o Sulfato de quinina+clindamicina o doxiciclina (>8 aos) va oral

c/8h de 5-7 das. Quinina slo por peticin a medicamentos
extranjeros.

o Tratamientos combinados con derivados de Artemisina (ACTs):

muy recomendados por la OMS y CDCs y de primera eleccin en
pases endmicos:

o Artemeter+lumefantrina,

o artesunato+amodiaquina,
o artesunato+mefloqina,
o artesunate+sulfadoxina-pirimetamina,
o dihidroartemisina+ piperaquina (Eurartesim): esta ltima
combinacin es la nica comercializado en Espaa en sep.
2012. Va oral en dosis nica durante tres das consecutivos.

P. vivax, ovale, malarie o falciparum de rea sensible a

cloroquina:

o Cloroquina (Resochin) 4 dosis va oral en 48 horas

Malaria Grave (todas las regiones): normalmente producida por p.
falciparum, el paciente siempre debe ser hospitalizado y el tratamiento
administrado por va parenteral)

o Gluconato de quinina (Quinimax) iv diluida en glucosado 5%+

clindamicina iv (<8 aos) o doxiciclina iv (>8aos). Pasar a va oral
con alguna de las opciones anteriores para p. falciparum en cuanto el
estado del paciente lo permita.

o Artesunate (Artesunat ) iv o im dosis inical que se repite a las 12 y

24h. y una vez al da hasta que el paciente tolere la va oral. Se
pasar entonces a una de las opciones anteriores para p. falciparum.
Los ltimos estudios han demostrado que este tratamiento es ms
eficaz que el anterior y es el ms recomendado e el momento actual.

o Otros tratamientos de la malaria grave pueden incluir transfusiones

de sangre o plaquetas segn hematologa.

o La malaria cerebral puede requerir tratamiento anticomicial con

fenobarbital o de la hipertensin intracraneal con manitol y
monitorizacin dela PIC.
No se recomiendan corticoides. La malaria complicada habitualmente

requiere ser controlada en una unidad de cuidados intensivos.

BIBLIOGRAFIA

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Dosis, pautas y presentaciones de frmacos antipaldicos

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de la malaria. M. Garca Lpez Hortelano M, Fumad Prez V,
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