Hernndez Morales Tamara

Ginecologa

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Servicio: Ginecologa.
Fecha: 3 de mayo del 2014
Nombre: Matilde Zempoalteca Cruz
Edad: 27 Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 12/02/1987Estado civil: soltera
Domicilio: Calle de la clnica # 14, Aguaxinola
Municipio: Camerino Z. Mendoza.
Ocupacin: Ama de casa
Informante: Indirecto (Hermana, la paciente habla
nhuatl)

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude acompaada de su hermana, la cual es su traductor, por presentar
dolor en fosa iliaca izquierda que no se quita.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ABUELOS PATERNOS:
o Abuelo actualmente finado desconoce la causa del deceso. Desconoce
patologas como tuberculosis, diabetes Mellitus, hipertensin, neoplasias,
cardiopatas, hepatopatas, nefropatas, enf. Endocrinas, enf. Mentales, etc.
o Abuela actualmente viva de 80 aos de edad con diagnstico de Diabetes
Mellitus, tratada con insulina, 12 unidades diarias. Niega Hipertensin
arterial, tuberculosis, neoplasias, cardiopatas, hepatopatas, nefropatas,
enf. Endocrinas, enf. Mentales, etc.
ABUELOS MATERNOS:
o Abuelo vivo de 85 aos con diagnstico de Hipertensin arterial con
tratamiento con Metoprolol. Niega: Diabetes Mellitus, tuberculosis,
neoplasias, cardiopatas, hepatopatas, nefropatas, enf. Endocrinas, enf.
Mentales, etc.
o Abuela finada que fue diagnosticada con cncer cervocouterino a los 62
aos y cuyo tratamiento fue la histerectoma. Niega patologas como
tuberculosis, diabetes Mellitus, hipertensin, cardiopatas, hepatopatas,
nefropatas, enf. Endocrinas, enf. Mentales, etc.
PADRES
o Padre actualmente vivo de 56 aos de edad con diagnstico de hipertensin
arterial, tratado con Furosemida 1 comprimido diario (40 mg/da) y con
diabetes desde hace 16 aos, en tratamiento con captopril. Niega
convulsiones, tuberculosis, cncer de prstata, neoplasias, cardiopatas,
hepatopatas, nefropatas, enf. Endocrinas, enf. Mentales, etc.
o Madre actualmente viva de 53 aos de edad quien fue diagnosticada con
mastopatafibroquistica a los 42 aos, recibi tratamiento hormonal y su
evolucin ha sido favorable. Actualmente aparentemente sana. Sin
diagnstico
de
Diabetes
Mellitus,
Hipertensin
arterial,
Cncer
cervicouterino. Niega convulsiones, tuberculosis, cncer de mama,
cardiopatas, hepatopatas, nefropatas, enf. Endocrinas, enf. Mentales, etc.

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Tos: cuenta con 2 por parte de padre y 1 por parte de madre, este ltimo tiene
diagnstico de asma desde los 8 aos, actualmente estable. El resto
aparentemente sanos.
Hermanos: 2 hermanas y un hermano, todos ellos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Paciente femenino de 27 aos de edad, con estudios hasta la primaria (terminada),
trabaja como empleada domstica en una casa en Cd. Mendoza, soltera , religin
catlica, vive en casa propia de material y techo de lmina con 1 cuarto, cuenta con
servicio de luz. Hacen sus necesidades en letrinas, que van cubriendo con cal.
Consumen agua del pozo, la cual la hierven antes de tomar. Se baan con el agua de
pozo y el cambio de ropa es cada dos das. Cabe hacer mencin que el pozo se
encuentra en un terreno que esta a lado y est sobre el piso del terreno de la casa.
Cocinan en un fogn de lea en la parte trasera de la casa. Tiene dos perros
vacunados,
9 gallinas y 7 chivos, combe negativo, niega tabaquismo, niega
alcoholismo, niega toxicomanas. Alimentacin de cantidad y calidad regular, carne una
vez cada dos semanas, verduras cuatro veces a la semana y frutas dos veces a la
semana.Lavado de dientes muy pocas veces a la semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades congnitas negadas.
Enfermedades tpicas de la infancia negadas.
Quirrgicos negados.
Traumticos negados.
Alrgicos negados
Transfusionales negados
Intoxicaciones negadas
Hospitalizaciones previas nulas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 11 aos
Citologa vaginal: ninguna
Menstruacin: 27 7/9# de parejas sexuales: 1
Mtodos anticonceptivos usados: ninguno
FUM: 23/04/14
IVSA: 20 aos
FUP: XXXX
FPP: XXXX
Gesta: 0
Para: 0Cesarea: 0
Aborto:0

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 27 aos que acude acompaada por su hermana quien si habla
espaol y la cual funge como traductora, quien nos refiere que su hermana ha
presentado dolor plvico en fosa iliaca izquierda que inici junto con la regla hace 10
das. La regla demor 7 das pero el dolor no se ha quitado, al contrario, ha ido en
aumento. Anteriormente haba presentado este dolor junto con la menstruacin pero

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era de menor duracin y de menor intensidad. Tambin nos comenta que en los ltimos
meses ha habido un pequeo sangrado premenstrual. El sangrado es de sangre fresca,
color rojo brillante, el cual mes con mes ha ido aumentando. Presenta dispareunia que
inici hace 1 mes. Ha tomado Naproxeno pero esto solo le quita temporalmente el
dolor porque despus de que se pasa el efecto el dolor regresa. Por lo que decide ir al
servicio mdico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

SINTOMAS GENERALES. Adinamia, Dispareunia
PIEL Y FANERAS. Tegumentos con coloracin adecuada, sin presencia de alteraciones,
cabello normal, bien implantado.
SISTEMA NERVIOSO: Niega cefalea, vrtigo no, apraxias no, convulsiones no, sncope
no, sin dficit transitorio, sin confusin y obnubilacin, sin alteraciones de estado de
vigilia ni de sueo, no parlisis, niega alteraciones de marcha y equilibrio ni
modificacin en la sensibilidad.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: presenta mialgias y artralgias. Niega efecto Raynaud.
APARATO CARDIOVASCULAR. Niega dolor precordial, palpitaciones,
tinitus no,
epigastralgia no, taquicardia no, Niega edema y otras manifestaciones (acfenos,
fosfenos, lipotimia).
APARATO RESPIRATORIO. Asma no, infeccin respiratoria no, polpnea no, taquipnea no,
disnea no. Niega: apnea, tos, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, alteraciones de la
voz.
APARATO DIGESTIVO. Presenta dolor en fosa iliaca izquierda. Niega
vmito,
evacuaciones diarreicas, nauseas, tenesmo, pirosis, reflujo, halitosis; alteraciones en la
masticacin, disfagia, hematemesis, meteorismo, flatulencias, estreimiento,
rectorragia, melena y pujo.
APARATO URINARIO. Niega infeccin de vas urinarias, poliuria, ncturia, disuria, anuria,
polaquiuria, oliguria, hematuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria, incontinencia,
Orina de caractersticas adecuadas (olor, color).
APARATO GENITAL. Niega anomalas congenitas

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA
Peso: 70 kg Talla: 1.70 m IMC: 24.22

FC: 75FR: 20 TA: 110/70 Temp: 35 C

INSPECCIN GENERAL. Paciente femenina de edad aparente a la cronolgica

acompaada de su hermana, de test morena, facie de preocupacin, alerta orientada
en las tres esferas con actitud cooperativa, posicin libremente escogidamala higiene

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personal. Miembros superiores e inferiores aparentemente ntegros y en condiciones
adecuadas, marcha normal.
PIEL Y ANEXOS. De acuerdo a cambios de coloracin estras en abdomen.
SISTEMA NERVIOSO Y RGANOS DE LOS SENTIDOS. Paciente consciente, orientado en
las tres esferas, cooperadora, alerta, , no alteracin aparente de nervios del crneo, sin
dato de sndrome piramidal, no datos de sndrome cerebeloso, no datos de sndrome
menngeo, con sensibilidad profunda y superficial conservadas con respuesta flexora.
CABEZA Y CUELLO. Crneo normocefalo sin exostosis y endotosis, adecuada
implantacin de cuero cabelludo, pupilas isocoricas, normo reflexicas, presencia de
cejas bien pobladas, mucosa oral hidratada, cuello cilndrico sin adenopatas cervicales,
trquea movible sin dolor ni datos de bocio.
TRAX. Trax normolineo, con mamas integras, sin cambios de coloracin, sin lentigo,
adenopatas claviculares y axilares nulos, movimientos de amplexacin y amplexion
presentes. reas pulmonares con adecuada dinmica ventilatoria. A la auscultacin
campos pulmonares claros, bien ventilados sin ruidos agregados.Precordio rtmico sin
soplos o extratonos mitrales,tricuspideos, pulmonar y artico.
ABDOMEN. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, sin datos de irritacin
peritoneal, paciente sin megalias palpables, movimientos peristlticos normales. Dolor
en fosa iliaca izquierda sin adenopatas inguinales.
COLUMNA VERTEBRAL. Columna
vertebral con forma y movimientos normales,
curvaturas normales. Estado de la superficie normal.
GENITALES. Genital externo normal de acuerdo a edad, implantacin normal de vello
pbico. Al tacto crvix con caractersticas adecuadas, tero duro, de tamao normal.
EXTREMIDADES. Extremidades superiores integras, sin edema, llenado capilar de 2
segundos, pulsos axilar presente, humeral presente, radial presente, ulnar presente.
Extremidades inferiores integras sin edema, llenado capilar de 2 segundos, pulsos
femoral presente, poplteo presente, tibial presente.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Ecografa transvaginal

DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS CLNICOS

Probable Endometriosis

PLAN
AINES