ESTIMADOS,

SE NOTA QUE HA HABIDO UN GRAN ESFUERZO. SIN EMBARGO, HAY

QUE REHACER EL ESCRITO.

SNDROME DE ALTO RIEGO DE PSICOSIS: DESAFOS EN LA

CARACTERIZACIN DE ESTA POBLACIN DIAGNOSTICO, EVIDENCIA
ACTUAL Y DISCUSIN. (AN SIN TITULO).
Corral S, Fernndez JM, Saavedra S, Corral S,MJ Villar, Maturana A, De
ngel V, Silva H, Gaspar PA.
0.- Introduccin Abstract
HAY QUE REHACER EL ABSTRACT.
La esquizofrenia hasta ahora es una enfermedad conocida por su impacto en la
calidad de vida del paciente, con un deterioro en su funcionamiento social,
personal y familiar dado por una sintomatologa histricamente descrita y
conocida. Sin embargo, la orientacin actual es abordar el sndrome en forma
precoz, de tal manera que este deterioro sea minimizado, en ese sentido, se ha
planteado un modelo de diagnstico precoz en sujetos descritos como en
riesgo de psicosis, desde su clnica, con escalas de buen rendimiento. Sin
embargo, la inclusin del sndrome de psicosis atenuada (APS) en DSM-V,
plantea un avance y a la vez un desafo Es el alto riesgo de psicosis un
diagnstico para incluir en manuales, y determinar una conducta conforme a
ello? Pese al riesgo de estigmatizacin y la falta de preparacin de los sistemas
de salud para abordar este modelo, la evidencia reunida en ese documento
apunta a que sera parte de un curso patolgico, con caractersticas
particulares que los distingue de la poblacin en no riesgo. La bsqueda de un
sustrato biolgico evidenciable y los perfiles descritos hasta la fecha, no solo
respaldan este planteamiento, sino que permiten plantear que la psicosis como
la manifestacin final de un trastorno en la maduracin del sistema nervioso,
con componentes biolgicos y ambientales.
I.- Introduccin: El sndrome
La esquizofrenia es conocida por seres un sndrome la enfermedad que
clsicamente se expresa con psicosis (colocar definicin de Armando Roa)
como manifestacin caracterstica, citar a Kreappelin , bleuler y Schneider).
COLOCAR LA IMPORTANCIA DE SU DECLINAMIENTO COGNITIVO Y SOCIAL Y QUE
ESTO ES COSTOSO PARA LA FAMILIA; EL PACIENTE Y LA SOCIEDAD.
COLOCAR UN PARRAFO SOBRE ALTERACIONES DE LA COGNICION SOCIAL EN
PACIENTES EQZ Y LUEGO EN PACIENTES PRODROMICOS.
Como sabemos Llos cuadros psicticos representan una de las enfermedades
que causa mayor discapacidad en la poblacin debido a la sintomatologa y a la
detencin en el desarrollo personal que provoca, y tiene una relevancia

especial por presentarsedebutar clnicamente ms que nada en poblacin

joven la segunda o tercera dcada de la vidapronta a ser activa laboralmente1.
Adems tambin se ha demostrado como la deteccin precoz y tratamiento
oportuno de esto pacientes mejora notablemente los egresos hospitalarios 2.
.
Es una enfermedad desafiante en lo diagnstico, por el nocivo efecto del curso
natural de esta para el sujeto, por cuanto la psicosis misma plantea la
necesidad de intervenir tempranamente en la evolucin de la enfermedad. Por
ello, Lla investigacin de los sndromes pre psicticos (?) y la prevencin ha
ido en aumento dentro del mbito de la esquizofrenia 3 definindose cuadros
clnicos considerados prodrmicos de la psicosis, trmino acuado por
primera vez en 1932 por Mayer-Gross4, que luego K. Conrad describe en los
sntomas depresivos que aparecen en la fase de trema (tensin) como y ya
defiende que el nmero de procesos esquizofrnicos que comienzan con los
sntomas de una distimia endgena es notablemente alto 5. A pesar de su
descripcin histrica, solo recientemente ; estos conceptos se han desarrollado
llegando a lo que hoy son lase han definido entidades clnicas denominadas
estados de alto riesgo (High-risk state [HR], tambin conocido como at-risk
mental state [ARMS] o ultra-high risk [UHR]) y que caracteriza los sntomas
prodrmicos que presentaran pacientes en riesgo de desarrollar psicosis en
una edad futura6. La importancia de este sndrome se ha ido reconociendo
cada vez ms, llegando a la inclusin de una categora diagnostica de Psicosis
atenuada en el apndice del nuevo manual DSM-V7, con la idea de promover la
investigacin y as entender mejor esta entidad clnica, buscar signos
pronsticos, tratamientos para prevencin, etc 8 -9.
1 (ASSESSMENT AND TREATMENT OF THE RISK OF PSYCHOSIS Nicolas Zdanowicz, Laurence Mees, Denis
Jacques, David Tordeurs & Christine Reynaert Universit Catholique de Louvain, CHU Mont-Godinne,
Psychosomatic Unit, Yvoir, Belgium IN ADOLESCENTS A REVIEW)

2 (27. Remschmidt HE, Schulz E, Martin M, Warnke A & Trott GE: Childhood-onset schizophrenia: history of
the concept and recent studies. Schizophr Bull 1994; 20:727-745.)

3 Insel TR. Rethinking schizophrenia. Nature. 2010;468(7321):187-93.

4 Mayer-Gross W. Die Klinik der Schizophrenie. In: Bunke O, ed. Handbuch der Geisteskrankheiten. Vol IX.
Berlin, Germany: Springer; 1932.

5 Conrad K. La esquizofrenia incipiente. 1.a ed Madrid: Fundacin archivos de Neurobiologa; 1958/ 1997.
6 Fusar-Poli P, Borgwardt S, McGuire P. Vulnerability to Psychosis: From Neurosciences to Psychopathology.
London, United Kingdom: Psychology Press; 2011.

7 Fusar-Poli P, Yung AR. Should attenuated psychosis syndrome be included in DSM5? Lancet.
2012;379(9816):591-592.

8 Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey SM, McFarlane CA, HallgrenM, McGorry PD. Psychosis prediction: 12month follow up of a high-risk (prodromal) group. Schizophr Res. 2003;60(1):21-32.

9 Morrison AP, French P, Walford L, Lewis SW, Kilcommons A, Green J, Parker S, Bentall RP. Cognitive therapy
for the prevention of psychosis in people at ultrahigh risk: randomised controlled trial. Br J Psychiatry.
2004;185:291-297.

Dentro del sndrome se han descrito distintas entidades que formaran dos
etapas de evolucin previa al desencadenamiento de la psicosis 10.

Transicin en estados de
riesgo de psicosis hasta
primer brote.11

Sntomas bsicos de psicosis (BS): son la experiencia subjetiva de

perturbaciones en distintos dominios mentales tales como percepcin,
procesamiento del pensamiento, lenguaje y atencin pero que se
diferencian de los sntomas psicticos clsicos 12.

Sntomas atenuados de psicosis (APS): incluye experiencias de percepcin

alterada e ideaciones que no alcanzaran a tener la conviccin y severidad
para definirse como una alucinacin o delirio. Tambin se podra observar
suspicacia que no cumplira los criterios de paranoia y desorganizacin en
la comunicacin que no cabe en la definicin formal de un desorden del
pensamiento. Tambin se han descrito sntomas negativos subclnicos.

Episodio psictico intermitente breve y limitado (BLIP): corresponderan a

episodios psicticos breves que son auto limitados en el tiempo.

Alto riesgo gentico (GHR): considera los antecedentes familiares de

psicosis para dar un nivel de riesgo.

Sndrome prodrmico no-inespeicificado: como su nombre sugiere, son los

sndromes que no caben dentro de las anteriores categoras 13.

Sndrome de transicin: requiere la ocurrencia de al menos un sntoma

positivo propiamente tal en varias ocasiones durante una semana o ms 14.

10 Keshavan MS, DeLisi LE, Seidman LJ. Early and broadly defined psychosis risk mental states. Schizophr
Res. 2011;126(1-3):1-10.

11 The Psychosis High-Risk State A Comprehensive State-of-the-Art Review Paolo Fusar-Poli, MD, PhD; JAMA
Psychiatry. 2013;70(1):107-120. Published online November 19, 2012. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.269

12 Schultze-Lutter F. Subjective symptoms of schizophrenia in research and the clinic: the basic symptom
concept. Schizophr Bull. 2009;35(1):5-8.

13 Sandra M. Goulding, MPH, MA*, Carrie W. Holtzman, MA, Hanan D. Trotman, PhD. The Prodrome and
Clinical Risk for Psychotic Disorders. Mental Health and Development Program, Department of Psychology,
Emory University, 36 Eagle Row, Room 270, Atlanta, GA 30322, USA. COMO HACER ESTA REFERENCIA?: por
ahora asi como the lo he dejado, para no desordenarnos y seguir el hilo conductor.

La prevalencia real de los sndromes de alto riesgo en la poblacin general aun

es desconocida, debido a las caractersticas propias del cuadro 15.
Como sabemos los cuadros psicticos representan una de las enfermedades
que causa mayor discapacidad en la poblacin debido a la sintomatologa y a la
detencin en el desarrollo personal que provoca, y tiene una relevancia
especial por presentarse ms que nada en poblacin joven pronta a ser activa
laboralmente16. Adems tambin se ha demostrado como la deteccin precoz y
tratamiento oportuno de esto pacientes mejora notablemente los egresos
hospitalarios17.
Se sabe que si bien existe un riesgo aumentado de desarrollar psicosis en
comparacin a la poblacin general, no ms de un 30-40% de los individuos
desarrolla realmente la enfermedad, por causas que an no se logran dilucidar.
(AQU HAY VARIOS ESTUDIOS QUE SE PUEDEN CITAR).
COLOCAR UNA FIGURA CON LOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS.
Como se ver ms adelante, Llos mtodos diagnsticos actuales permiten
detectar los pacientes en riesgo de psicosis de acuerdo a la clnica, pero no
logran hacer la diferencia entre los individuos convertidores y los no
convertidores, lo que llama a explorar nuevos mtodos diagnsticos que
ayuden a hacer esta diferencia y con eso entender mejor la fisiopatologa
detrs del brote psictico.
II.- Desarrollo: la evidencia (? No se entiende)
II.1.- Diagnstico del sndrome de alto Riesgo: SOPS/SIPS, escala clnica.
Para detectar a los sujetos susceptibles, el grupo de A. Yung en Mebourne 18
planteo criterios de riego de psicosis, apuntando a hacer esta evaluacin de
riesgo en un tiempo estimado de un ao. Este trabajo identific tres grupos
claros de riegos: Sndrome Psictico Breve e Intermitente (Brief intermitent
psychotic state), Sndrome de Sntomas Positivos Atenuados (atenuated
positive symptom state) y Sndrome de Riesgo Gentico y Deterioro Funcional
(genetic risk and deterioration state). Describen que los sndromes son una
mezcla de declive funcional de reciente aparicin ms riesgo gentico y
14 Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey SM, McFarlane CA, HallgrenM, McGorry PD. Psychosis prediction: 12month follow up of a high-risk (prodromal) group. Schizophr Res. 2003;60(1):21-32.

15 Nelson B, Fusar-Poli P, Yung AR. Can we detect psychotic-like experiences in the general population? Curr
Pharm Des. 2012;18(4):376-385.

16 (ASSESSMENT AND TREATMENT OF THE RISK OF PSYCHOSIS Nicolas Zdanowicz, Laurence Mees, Denis
Jacques, David Tordeurs & Christine Reynaert Universit Catholique de Louvain, CHU Mont-Godinne,
Psychosomatic Unit, Yvoir, Belgium IN ADOLESCENTS A REVIEW)

17 (27. Remschmidt HE, Schulz E, Martin M, Warnke A & Trott GE: Childhood-onset schizophrenia: history of
the concept and recent studies. Schizophr Bull 1994; 20:727-745.)

18 Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current
conceptualizations. Schizophr Bull. 1996;22(2):353-70.

reciente aparicin de los sntomas psicticos leves que desaparecen

lentamente, pero no suficientemente sostenidos para cumplir con criterios de
trastorno psictico.
Luego McGlashan y equipo19 en 1997 desarrollaron el SOPS, una escala que
puede ser muy til para evaluar prdromos: la Escala de Sndromes
Prodrmicos. Se trata de un instrumento de orientacin diagnstica que consta
de 19 items, y evala la presencia e intensidad de signos y sntomas
prodrmicos de esquizofrenia. Las calificaciones de presencia de sndrome se
realizan mediante una escala tipo Likert de 7 grados (0: ausente hasta 6:
extremo/grave y psictico). As fue ideado para detectar si el sujeto
correspondera a uno de los tres perfiles de sndrome de riesgo, para medir la
severidad de la condicin del sujeto y de establecer si este presenta o no
psicosis. A partir de esta escala se desarroll el SIPS, entrevista semiestructurada que ahonda en abordar los elementos de la escala pero que
adems incluye bsqueda de datos como antecedentes familiares de psicosis o
personalidad esquizotpica.
Positive
Symptoms

Negative
Symptoms

Disorganization
Symptoms

General
Symptoms

Unusual Thought
Content/Delusional
Ideas
Suspictousness/Pers
ecutory Ideas
Grandiosity

Social Anhedonia

Odd Behavior and

Appearance

Sleep Disturbance

Avolition

Bizarre Thinking

Dysphoric Mood

Expression of
Emotion
Experience of
Emotions and Self

Trouble With Focus

and Attention
Personal Hygiene

Motor Disturbances

Perceptual
Abnormalities/Hallu
cinations
Disorganized
Communication

Impaired Tolerance
to Normal Stress

Ideational Richness
Occupational
Functioning

Para describir validez y confiabilidad de este instrumento, fue estudiado entre

1998 y 200020, en donde se comprob travs de seguimiento la confiabilidad el
acuerdo entre evaluador fue del 93% para el juicio de si los sujetos eran de
riesgo positivo o riesgo negativo, es decir, la fiabilidad diagnstica. (k = 0,81;
IC del 95% = 0,55-0,93). En cuanto a la validez, de los pacientes que resultaron
+ para riesgo, el 46 convirti a psicosis a los 6 meses, mientras que al ao lo
hizo el 54%; a la vez, ningn paciente sin categorizar riesgo positivo convirti a
psicosis.
19 Miller TJ1, McGlashan TH, Woods SW, Stein K, Driesen N, Corcoran CM, Hoffman R, Davidson L. Symptom
assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatr Q. 1999 Winter;70(4):273-87.

20 Miller TJ1, McGlashan TH, Rosen JL, Cadenhead K, Cannon T, Ventura J, McFarlane W, Perkins DO, Pearlson
GD, Woods SW. Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale
of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull.
2003;29(4):703-15.

As, esto demostr que reuniendo los criterios SIPS para un sndrome de riesgo
de psicosis colocan al paciente en riesgo significativo de desarrollar psicosis en
un futuro prximo. En 2006 fue evaluado la validez de las subescalas del
instrumento por el grupo de S. Lemos en Oviedo 21, donde en base a los
resultados que arrojaron una tasa de incidencia de psicosis del 26.67% en la
muestra estudiada durante el seguimiento de un ao se comprob que las
subescalas de la SOPS presentaron excelente valor predictivo positivo, siendo
los sntomas los sntomas negativos los que mostraron mejores ndices de
especificidad (95.5%) y de sensibilidad (100%). Se concluy, que los criterios
diagnsticos basados en la SIPS/SOPS permiten identificar a las personas de
alto riesgo de psicosis y predecir con bastante precisin la aparicin de los
episodios psicticos a mediano plazo, siendo un instrumento vlido, econmico
y de fcil utilizacin en sistemas de salud.

En este sentido existen otros instrumentos que compiten con el SIPS en cuanto
diagnostico precoz, el CAARMS basado en los perfiles anteriormente como
sndromes de riesgo, tratando de determinar si el paciente corresponde a uno
de ellos, pero se maneja preferentemente el SIPS por lo anteriormente
mencionado, detectar la conversin a psicosis y permitir una medicin
evolutiva del estado mental.
Ahora, un reciente meta-anlisis22 de aproximadamente 2500 individuos
diagnosticados de HR se vio que independientemente del instrumento usado el
riesgo de transicin fue de 18% (12%-25%) a los 6 meses, 22% (17%-28%) al
ao, 29% (23%-36%) a los dos aos, 32% (24%-35%) a los 3 aos y 36% (30%43%) despus de 3 aos.
II.2.- Evolucin del grupo de alto riego
A partir de una anlisis del grupo de casos del North American Prodrome
Longitudinal Study, se sigui a los sujetos en riesgo clnico, y cmo
evolucionan los no convertidores, donde las personas que buscan ayuda que
cumplen los criterios prodrmicos parecen representar los que estn realmente
21 Lemos S1, Vallina O, Fernndez P, Ortega JA, Garca P, Gutirrez A, Bobes J, Garca A, Miller T. Predictive
validity of the Scale of Prodromal Symptoms (SOPS). Actas Esp Psiquiatr. 2006 Jul-Aug;34(4):216-23.

22 Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, Borgwardt S, Kempton M, Barale F, Caverzasi E, McGuire P. Predicting
psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psychiatry.
2012;69(3):220-229.

en riesgo de psicosis y estn mostrando los primeros signos de la enfermedad,

los que remiten en trminos de los sntomas usados para ndice clnico de
estado de alto riesgo, y los que siguen han atenuado los sntomas positivos 23.
Continuando con el grupo de la NAPLS-2, se ha visto que los sujetos en riesgo
clnico de psicosis reportan mayor cantidad de eventos estresantes durante su
vida y son ms sensibles al stress cotidiano, y los que as lo reportaron tuvieron
mayor taza de conversin24. Esto que podra evidenciar una sensibilizacin al
stress en estos sujetos.
II.3.- Caractersticas funcionales
Tambin, un meta-anlisis reciente se lleg a la conclusin de que los
individuos en riesgo presentan dficits cognitivos significativos en comparacin
a la poblacin normal, incluso se determin que haba una relacin entre la
severidad de la discapacidad cognitiva y el riesgo de conversin a psicosis 25.
Otra caracterstica importante de estos pacientes es un mal desempeo en
tareas que requieren reas sociales de la cognicin 26.
II.4.- EEG y Neuroimagenes
En cuanto a las teoras detrs del sustrato biolgico de la psicosis y su origen,
se plantean la teora dopaminrgica27, glutamatrgica28-29y la conectividad
alterada30. En ese sentido, en base buscamos reunir evidencias clnicas que
apuntan la existencia de estas alteraciones.
II.4.1 ElectroencefalografiaEG
Este prrafo no se entiendese ocupan trminos como Gamma, beta,
sincronizacin de fase que no se han definido previamente.

23 Addington, J., Cornblatt, B. A., Cadenhead, K. S., Cannon, T. D., McGlashan, T. H., Perkins, D. O., ... &
Heinssen, R. (2011). At clinical high risk for psychosis: outcome for nonconverters. American Journal of
Psychiatry, 168(8), 800-805.

24 Trotman, Hanan D., et al. "Stress exposure and sensitivity in the clinical high-risk syndrome: Initial
findings from the North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)." Schizophrenia Research (2014).

25 Giuliano AJ, Li H, Mesholam-Gately RI, et al. Neurocognition in psychosis risk syndrome: quantitative and
qualitative review. Curr Pharm Des. 2012; 18:399415. [PubMed: 22239571]

26 Kim HS, Shin NY, Jang JH, et al. Social cognition and neurocognition as predictors to psychosis in
individuals at ultra-high risk. Schizophr Res. 2012; 38:86572.

27 Howes, Oliver, et al. "OUTCOME IN SUBJECTS AT ULTRA HIGH RISK OF PSYCHOSIS: RELATIONSHIP TO
DOPAMINERGIC FUNCTION." Schizophrenia Research 153.Supplement 1 (2014).

28 A Gaspar, P., et al. "From glutamatergic dysfunction to cognitive impairment: boundaries in the
therapeutic of the schizophrenia." Current pharmaceutical biotechnology 13.8 (2012): 1543-1548.

29 Allen, Paul, et al. "Functional Outcome in People at High Risk for Psychosis Predicted by Thalamic
Glutamate Levels and Prefronto-Striatal Activation." Schizophrenia bulletin (2014): sbu115.

30 Gaspar, P. A., et al. "The aberrant connectivity hypothesis in schizophrenia." From Attention to GoalDirected Behavior. Springer Berlin Heidelberg, 2009. 301-323.

Hallazgos encontrados en la evidencia muestran alteraciones en la

coordinacin de las neuronas con disminucin de la transicin por vas dorsales
al momento de sobrecargas la memoria de trabajo 31. Pacientes en riesgo (de
que?) que convierten mostraron una mayor actividad gamma (no se ha
definido gamma, el publico no va a entender) en la corteza prefrontal medial
en comparacin con controles, que se asoci con habilidades de razonamiento
abstracto en el grupo Alto Riesgo (alto riesgo de que?) que convirtieron (que
convirtieron a que?). Adems, en Alto Riesgo, la sincronizacin de fase de las
oscilaciones beta disminuy ms en la distancia euclidiana en comparacin con
Alto Riesgo que no convirtieron y Control (esto no se entiende para nada.).
Por ltimo, esta disminucin sin cronicidad fue ms pronunciada en pacientes
Alto Riesgo que convirtieron con altas puntuaciones de sntomas positivos y
negativos32. Los resultados de otro estudio sugieren que en riesgo para la
esquizofrenia, en contraste con el trastorno bipolar, habra un deterioro de
principios de procesamiento somatosensorial cerebral.
Alteraciones neurofisiolgicas en la esquizofrenia pueden preceder a la
aparicin del episodio psictico inicial y, por tanto, podran servir como
indicador de vulnerabilidad para el desarrollo de la esquizofrenia 33.
II.4.2 Neuroimagenes estructurales y funcionales.
Otra rea ampliamente estudiada en psicosis, que se ha extrapolado al estudio
de los cuadros pre psicticos encontrndose reduccin en cortezas temporal,
cingulada34, insular, prefrontal35 y parahipocampal36 asociadas a directamente a
desarrollo posterior de psicosis, sin embargo, estas caractersticas
neuroanatmicas se presentan con gran heterogeneidad en la poblacin por lo
que an no le logra gran sensibilidad en su medicin.

31 Gaspar, Pablo A., et al. "Parametric increases of working memory load unveil a decreased alpha
oscillatory activity in schizophrenia." Schizophrenia research 131.1 (2011): 268-269.

32 Ramyead, Avinash, et al. "Aberrant Current Source-Density and Lagged Phase Synchronization of Neural
Oscillations as Markers for Emerging Psychosis."Schizophrenia bulletin (2014): sbu134.

33 (Hagenmuller, Florence et al. Early Somatosensory Processing in Individuals at Risk for Developing
Psychoses. Frontiers in Behavioral Neuroscience 8 (2014): 308. PMC. Web. 30 Nov. 2014.)

34 Pantelis C, Velakoulis D, McGorry PD, Wood SJ, Suckling J, Phillips LJ, Yung AR, Bullmore ET, Brewer W,
Soulsby B, Desmond P, McGuire PK. Neuroanatomical abnormalities before and after onset of psychosis: a
cross-sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet. 2003;361(9354):281-288.

35 Smieskova R, Fusar-Poli P, Allen P, Bendfeldt K, Stieglitz RD, Drewe J, Radue EW, McGuire PK, RiecherRssler A, Borgwardt SJ. Neuroimaging predictors of transition to psychosis: a systematic review and metaanalysis. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(8):1207-1222.

36 Mechelli A, Riecher-Rossler A, Meisenzahl EM, Tognin S, Wood SJ, Borgwardt SJ, Koutsouleris N, Yung AR,
Stone JM, Phillips LJ, McGorry PD, Valli I, Velakoulis D, Woolley J, Pantelis C, McGuire P. Neuroanatomical
abnormalities that predate the onset of psychosis: a multicenter study. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(5):489495.

Tambin el uso de la resonancia magntica funcional ha mostrado diferencias

en la activacin cortical durante distintas tareas, entre los individuos HR y la
poblacin normal37- 38.
Dentro de otros estudios, tales como el PET, se ha encontrado elevada
actividad dopaminrgica estriatal en individuos HR39.
II.5.- Gentica

EN ESTE PARRAFO NO SE HABLA NADA DE GENETICA? PIENSO QUE ES MEJOR

NO HABLAR DE ELLO Y CENTRARSE EN LO ANTERIOR. SOLO EVIDENCIAS
NEUROIMAGENES Y EEG.

En relacin con lo anterior se han hecho estudios que buscan encontrar la

relacin entre las manifestaciones neuro-imagenlogicas (fenotipos
intermedios) en poblacin con riesgo de psicosis con distintos genes de riesgo,
en un intento de determinar el origen del proceso fisiopatolgico que llevara a
desencadenar el brote. Estos resultados invitan a investigar ms a fondo sobre
las manifestaciones genotpicas que pudieran definir el riesgo de psicosis en la
poblacin normal, o el riesgo de conversin en la poblacin de riesgo 40.
III.- Discusin: desafos pendientes
En base a lo mencionado anteriormente existen crticas a la inclusin de este
diagnstico dentro del DSM-V (sndrome de los sntomas psicticos atenuados)
dado que se cuestiona el ser en s misma una entidad nosolgica y sera ms
bien una categora que estigmatizara a un grupo de la poblacin a un evento
que no ha acontecido, donde los factores principios psicopatolgicos son
imprecisos an, considerando que existen formas psicticas menores, pero no
sntomas psicticos atenuados41, esto porque el diagnstico es clnico y estn
basados casi en los mismos criterios nucleares de los trastornos psicticos del

37 Broome MR, Matthiasson P, Fusar-Poli P, Woolley JB, Johns LC, Tabraham P, Bramon E, Valmaggia L,
Williams SC, Brammer MJ, Chitnis X, McGuire PK. Neural correlates of executive function and workingmemory
in the at-risk mental state. Br J Psychiatry. 2009;194(1):25-33.

38 Morey RA, Inan S, Mitchell TV, Perkins DO, Lieberman JA, Belger A. Imaging frontostriatal function in ultrahigh-risk, early, and chronic schizophrenia during executive processing. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(3):254262.

39 Howes OD, Montgomery AJ, Asselin MC, Murray RM, Valli I, Tabraham P, Bramon-Bosch E, Valmaggia L,
Johns L, Broome M, McGuire PK, Grasby PM. Elevated striatal dopamine function linked to prodromal signs of
schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(1):13-20.

40 (Intermediate phenotypes in psychiatric disorders Roberta Rasetti and Daniel R. Weinberger* Clinical
Brain Disorders Branch: Genes, Cognition, and Psychosis Program, NIMH, NIH,Bethesda, MD, USA.)

41 Casarotti, H. (2013). Revisin crtica de la propuesta del DSM-5: el sndrome de sntomas psicticos
atenuados. Rev Psiquiatr Urug, 77(1), 13-19.

DSM-IV42. En un lado tenemos sntomas psicticos sin una subyacente patologa

psicotizante43 y por otro lado est el peligro de subdiagnosticar un curso
psictico en un paciente, a definicin de transicin est sesgado hacia los
sntomas positivos, considerando que pueden ser errneamente clasificados
como no tener necesidades de tratamiento clnico 44.
La aparicin de esta entidad, como todo en medicina plantea la necesidad de
tomar una conducta clnica para enfrentar este riesgo. El seguimiento de esto
sujetos plantea la necesidad de realizar cambios en cmo el sistema de salud o
la atencin de salud mental los aborde, entre ellos: a) la creacin de un
sistema de promocin de salud mental (entendida como prevencin
inespecfica) que apunte a esta franja etaria en riesgo de presentar un episodio
psictico45; b) lo cual es inseparable de la educacin o capacitacin de los
diferentes trabajadores en salud mental en conceptos tericos y prcticos
comunes.
En cuanto a las posibilidades teraputicas, existe la posibilidad de un mejor
resultado de los antipsicticos a menor duracin de la psicosis, una menor
transicin desde el prdromo a la psicosis con los antipsicticos, la posibilidad
de un empleo exitoso de antidepresivos, estabilizadores del nimo y
ansiolticos para los sntomas prodrmicos. Planteara un aumento en la
eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducacin y manejo de crisis para
paciente y familia46.
En este sentido, se hace necesario precisar los elementos psicopatolgicos y
fisiopatolgicos detrs de esta entidad, describiendo el proceso, el fenotipo y la
fisiologa detrs de ella.
Frente a plantear al sndrome de riesgo como una entidad nosolgica,
entendemos que es parte de un continuo de una enfermedad en curso, en la
cual podramos intervenir tempranamente si conociramos mejor el fenotipo de
los sujetos, en lo clnico y en lo anatomo-funcional. La evidencia reciente
muestra una seria de alteraciones dadas por neuro-modulacin y regulacin de
circuitos, evidenciara un sustrato biolgico, independiente del origen
especfico de esta anomala. Plantear una enfermedad como proceso en curso
es una opcin que podemos proyectar basndonos en las bases del desarrollo
normal del sistema nervioso central, que podran ser clave en evidenciar
42 American Psychiatric Association. Di-agnostic and Statistical Manual of Men-tal Dissorders (4th ed). Text
Revision.Washington DC: American PsychiatricPress; 2000.

43 Schultze-Lutter, Frauke, Benno G. Schimmelmann, and Stephan Ruhrmann. "The near Babylonian speech
confusion in early detection of psychosis." Schizophrenia bulletin 37.4 (2011): 653-655.

44 FusarPoli, P., & Van Os, J. (2013). Lost in transition: setting the psychosis threshold in prodromal
research. Acta Psychiatrica Scandinavica, 127(3), 248-252.

45 Kendell R, Jablensky A. Distinguis-hing between the validity and utility of psychiatric diagnosis. Am J
Psychiatry2003; 160:4-12

46 Tonya White, M.D.; Afshan Anjum, M.D.; S. Charles Schulz, M.D. "The Schizophrenia Prodrome." American
Journal of Psychiatry, 163(3), pp. 376380

posteriormente una sintomatologa, como ocurre en la adolescencia. Esto

estara dado tanto por factores intrnsecos (genticos y/o expresin de ellos en
el neurodesarrollo temprano) como por extrnsecos (exposicin a sustancias,
txicos, experiencias vitales), y luego la exposicin a estresores podran
manifestar la patologa y por ende esta susceptibilidad.
Es importante entonces que de entender esos mecanismos y poder
caracterizar a la poblacin en este sentido, sumado a la evidencia clnica
descrita inicialmente, podemos no solo aumentar la precisin del categorizar al
sujeto en base a su susceptibilidad a presentar psicosis, sino tambin el
justificar les innumerables posibilidades de seguimiento e intervencin precoz
en estos pacientes.
Como concepto general, siempre que en medicina se plantee una entidad
clnica o una clasificacin, esta debe incidir en la conducta y en la decisin
teraputica para el paciente. Es entonces la mayor tarea llevar estas
investigaciones hacia la clnica, tal vez ms que incluir en una ampliacin del
DSM-V47, una conducta clnica concreta y efectiva.

REFERENCIAS (Al pie de pgina).

DEBEN IR AQU AL FINAL DEL ESCRITO, NO AL PIE.

47 Fusar-Poli, P., et al. "Attenuated psychosis syndrome: ready for DSM-5.1?." Annual review of clinical
psychology 10 (2014): 155-192.