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Palabras Clave:
Resumen
- Neumona adquirida
en la comunidad
- Gua de diagnstico
y tratamiento
Keywords:
- Community-acquired
pneumonia
- Diagnosis and treatment
guidelines
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for community-acquired pneumonia
Pneumonia is an infectious, inflammatory process of the lung parenchyma. When it affects the
immunocompetent general population who are not hospitalized or admitted to closed institutions, it
is known as community-acquired pneumonia (CAP) or outpatient pneumonia. The diagnosis of CAP
is based on the onset of acute respiratory infection symptoms associated with pulmonary
radiographic infiltrates. Streptococcus pneumoniae is the leading cause of CAP. Requests for
additional patient tests and decisions concerning outpatient or inhospital management are
determined by the severity of the infection, according to the classification by Fine criteria, and are
assigned to one of 3 groups (group I - home care, group II - emergency department and group III hospitalization). Initial antibiotic therapy is established empirically after assessing symptom
severity, the most likely etiology and the prevalence and resistance of the most common
microorganisms in each area.
Diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad
En el Servicio de Urgencias, ante una neumona adquirida en
la comunidad (NAC) se debe hacer una valoracin hemodinmica y respiratoria, una confirmacin diagnstica, una va-
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TABLA 1.
Puntuacin
Demogrficas
Edad
Sexo masculino
Edad en aos
Sexo femenino
Edad en aos-10
Presentacin clnica de la
neumona adquirida
en la comunidad
Residencia geritrica
+ 10
Enfermedad de base
Neoplasia
+ 30
Hepatopata
+ 20
Insuficiencia cardiaca
+ 10
ACV
+ 10
Insuficiencia renal
+ 10
Signos fsicos
Alteracin de la conciencia
+ 20
+ 20
TA sistlica < 90 mm Hg
+ 20
Temperatura < 35 o 40 C
+ 15
Pulso 125/min
+ 10
Laboratorio
Ph < 7,35
+ 30
Urea 11 mmol/l
+ 20
Na 130 mmol/l
+ 20
+ 10
Hematocrito < 30 %
+ 10
PO2 < 60 mm Hg
+ 10
Derrame pleural
+ 10
Grupo 1 de Fine: < 50 aos y ningn criterio de enfermedad de base y ningn criterio de
signos fsicos. Grupo 2 de Fine: 70 puntos. Grupo 3 de Fine: 71-90 puntos. Grupo 4 de Fine:
91-130 puntos. Grupo 5 de Fine: > 130 puntos.
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Grupo I (Fine 1)
Grupo II (Fine 2 y 3)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila spp.
Coxiella burnetti
Legionella pneumophila
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenciae
Microorganismos anaerobios
Legionella pneumophila
Chlamydophila spp.
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Enterobacterias
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Chlamydophila spp.
Rx de trax
Hemograma
Coagulacin
Bioqumica
Gasometra (si Sat O2 < 92 %
o > 20 rpm)
Domicilio
Urgencias (12 - 24 h)
Criterios de EWIG
Al menos 1 criterio mayor y 2 menores
No
Ingreso planta
Ingreso UCI
Fig. 1.
Rx: radiografa; PCR: protena C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tratamiento antibitico
de la neumona adquirida
en la comunidad
El tratamiento antibitico emprico inicial debe elegirse de
acuerdo con los microorganismos ms probables y su sensibilidad a antibiticos en el medio de forma emprica. Desde
2007 en las guas internacionales se recomienda la administracin de la primera dosis del antibitico en el Servicio de
Urgencias o asegurar que se instaura en las primeras 4 horas.
Se preferir monoterapia siempre que sea posible.
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Neumona sugestiva de
etiologa neumoccica
(joven y sin enfermedad
crnica)
Neumona sugestiva de
etiologa neumoccica,
> 50 aos o EPOC
Neumona sugestiva de
etiologa por patgenos
atpicos
AMX
AMX-CLV
CLT/AZT
AMX + MCR
DXC
MXF/LVF
ALTERNATIVA
MXF/LVF
MXF/LVF
CEFT/AMX-CLV + MCR/FQL
ALTERNATIVA
LVF /MXF
Planta
Sospecha de aspiracin
UCI
AMX-CLV + LVF IV
ALTERNATIVA
Fig. 2.
AMK: amicacina; AMX: amoxicilina; AMX-CLV: amoxicilina-cido clavulnico; AZT: azitromicina; CEFEP: cefepima; CEFO: cefotaxima; CEFT: ceftriaxona; CLT: claritromicina; DXC: doxiciclina;
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQL fluorquinolona; IV: intravenoso; LVF: levofloxacino; MCR: macrlido; MXF: moxifloxacino; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VCM: vancomicina; VO: va oral.
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rante 10 das. En alergia a betalactmicos o fracaso teraputico emplearemos moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.
Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en paciente mayor de 50 aos o con enfermedad subyacente crnica (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Primera
eleccin: amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas),
va oral, durante 10 das. En la alergia a betalactmicos o fracaso teraputico: moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.
Neumona sugestiva de etiologa por patgenos atpicos.
Macrlido: claritromicina (250-500 mg/12 horas) durante 14
das o azitromicina (500 mg/24 horas) durante 3 das. Si hay
un contexto epidemiolgico para C. burnetii o Chlamydia spp.
emplearemos doxiciclina (100 mg/12 horas), por va oral durante 14 das.
Situaciones clnicas en las que no existe orientacin
etiolgica. Se emplear: a) amoxicilina (1 g/8 horas) ms un
macrlido, ambos por va oral durante 10 das; b) moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas)
por va oral durante 7-10 das.
Pacientes adultos tratados en el hospital
Si se dispone de tincin de Gram o antgeno de neumococo o
Legionella en orina, el tratamiento debe ajustarse a la sensibilidad del microorganismo. Los pacientes tratados inicialmente
con antibiticos parenterales podran pasar a rgimen oral tan
pronto como se produzca una mejora clnica. La duracin del
tratamiento depender de la evolucin de la neumona: por
bacterias pigenas 7-10 das, por M. pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila 10-14 das. En casos de infeccin necrosante,
mantener el tratamiento al menos 3 semanas.
Neumona sin criterios de gravedad. El tratamiento de
primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) por va intravenosa o intramuscular o amoxicilina-cido clavulnico
(1.000 mg/200 mg/8 horas) por va intravenosa, hasta que
quede afebril, pasar a la va oral con amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas), hasta completar 10 das. Los
betalactmicos con mayor espectro antimicrobiano (piperacilina-tazobactam, cefepima, carbapenemes) estn indicados
si existe sospecha de P. aeruginosa (anomala estructural de
vas area, ingreso reciente, tratamiento antibitico previo o
antecedente de infeccin por dicho germen).
En la intolerancia o alergia a betalactmicos emplearemos levofloxacino (500 mg/12 horas) por va oral (si no existe intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinmica) o va
intravenosa.
Si existe infeccin por el VIH emplearemos moxifloxacino 400 mg/24 horas o amoxicilina/clavulnico (1000/200
mg/8 horas) durante 10-14 das.
Neumonas con criterios de gravedad. La primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) ms levofloxacino (500
mg/24 horas) por va intravenosa; como alternativa emplearemos un macrlido intravenoso en lugar de fluorquinolona.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
management of patients hospitalized with community-acquired pneumonia across Europe: outcomes from REACH. Respir Res. 2013;14(1):44.
3080Medicine. 2014;11(52):3076-80
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