(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2002; 49: 247-253)

ORIGINAL

Efecto de dosis bajas intravenosas de ketamina en la analgesia

postoperatoria de histerectoma y anexectoma
A. Gilabert Morell*, C. Snchez Prez**
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital General de Elda. Elda. Alicante.

Resumen
OBJETIVO: Valorar la eficacia de la ketamina a dosis
bajas (0,15 mg/Kg iv) como analgsico preventivo tras
anestesia general.
MTODO: Estudio aleatorizado, prospectivo y doble
ciego que incluy a 69 pacientes que iban a ser intervenidas de histerectoma abdominal con anexectoma
bilateral, mediante anestesia total intravenosa. El grupo A (n=23) recibi ketamina preoperatoria, el grupo
B (n=23) ketamina postoperatoria y el grupo C (n=23)
placebo. La analgesia postoperatoria se realiz
mediante PCA con morfina y ketorolaco. Valoramos el
tiempo hasta recuperar la respiracin espontnea y
administrarse la primera analgesia; el nivel de dolor
mediante la escala visual analgica (EVA, 0-100 min)
en reposo a la 1, 6, 24, 48 h y 5 da, y durante el
movimiento el 1er y 5 da; y el consumo de morfina a
las 6, 24 y 48 h.
RESULTADOS: El tiempo de recuperacin de la respiracin espontnea fue mayor en el grupo B (10 5
min) que en el grupo A (6,68 3,64 min; p< 0,05) y en
el grupo C (8 4 min). Las pacientes del grupo B se
administran la primera analgesia en 45,24 16,16 min
(p< 0,001) frente a 26,45 11,65 min del grupo A y
25,47 9,19 min del grupo C. La intensidad del dolor
en reposo fue similar. En las pacientes tratadas con
ketamina se observ un valor inferior de EVA en
movimiento al 5 da que las tratadas con placebo
(grupo A 12 [5-21], grupo B 13,5 [4-22], grupo C 23
[15,5-32,75]; p< 0,05 grupo C frente al A, p< 0,01 grupo C frente al B). El consumo de morfina fue menor a
las 6 h en el grupo B que en el C (p< 0,01).
CONCLUSIONES: La ketamina a dosis bajas no posee
efecto analgsico preventivo.
Palabras clave:
Ketamina. Analgesia. Preventiva.

* Mdico Adjunto. **Jefe de Servicio.

Correspondencia: A. Gilabert.
Avda. Pintor Xabier Soler, 14-3C
03015 Alicante
Aceptado para su publicacin en abril de 2002.
33

Effect of low-dose ketamine on postoperative

analgesia
Summary
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of low dose ketamine (0.15 mg/Kg iv) as a prevemptive pain relief after
general anesthesia.
METHOD: Sixty-nine gynecological surgery patients
were enrolled in this prospective, double-blind study. All
received total intravenous anesthesia and were randomized to group A (n = 23) to receive preoperative ketamine,
to group B (n = 23) to receive postoperative ketamine or
to group C (n = 23) to receive placebo. A patient-controlled anesthesia device with morphine and ketorolac was
used to provide postoperative pain relief. We evaluated
the time taken to resume spontaneous breathing and to
administer the first analgesic dose; the pain score on a
visual analogue scale at rest at 1, 6, 24, 48 h and on the
fifth day, and upon movement on the first and fifth days;
and morphine consumption at 6, 24 and 48 h.
RESULTS: Recovery of spontaneous breating occurred
later in group B (10 5 min) than in group A (6.68 3.64
min; p<0.05) or in group C (8 4 min). The first analgesic
dose was infused later in group B (45.24 16.16 min;
p<0.001) than in group A (26.45 11.65 min) or in group
C (25.47 9.19 min). The pain scores at rest were similar.
On the fifth day, pain upon movement was less intense for
patients treated with ketamine (group A 12 [10-21] and
group B 13.5 [2-22]) than in patients treated with placebo
(group C 23 [15.5-36.75]) (p<0.05 group C vs. group A;
and p<0.01 group C vs. group B). Morphine consumption
at 6 h was less in group B than group C (p<0.01).
CONCLUSIONS: A low dose of ketamine has no preemptive analgesic effect.
Key words:
Analgesia, prevemptive. Analgesics: ketamine.

Introduccin
Una analgesia inadecuada tras la ciruga favorece la
aparicin de complicaciones postoperatorias. Por tanto, es imprescindible un adecuado control del dolor
247

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Nm. 5, 2002

postquirrgico que favorezca la realizacin de fisioterapia respiratoria, la movilizacin y el bienestar del

paciente.
Varios estudios, de laboratorio y en humanos, realizados en las dcada de los ochenta1-4, han demostrado
que la agresin tisular provoca una continua llegada de
impulsos dolorosos, va fibras aferentes A5 y C2, que
resulta en un incremento progresivo en la magnitud y
duracin de la respuesta de las neuronas de amplio
rango dinmico y neuronas especficamente nociceptivas del asta dorsal. Este incremento en la excitabilidad
de neuronas centrales y perifricas involucradas en la
sensacin del dolor se ha denominado sensibilizacin
central y perifrica respectivamente. La sensibilizacin de los aferentes primarios origina un incremento
de la sensibilidad en la zona daada que se denomina
hiperalgesia primaria. La sensibilizacin de las neuronas de la mdula espinal provoca que, tras cesar el
estmulo doloroso original, pueda persistir la sensacin
lgica y aparecer alodinia y aumento de la sensibilidad
fuera del rea lesionada, fenmeno denominado hiperalgesia secundaria.
Diversos estudios6,7 sugieren que los estmulos aferentes de pequea intensidad y repetitivos producen la
liberacin combinada de los aminocidos excitatorios
glutamato y aspartato y de neurokininas (sustancia P)
a nivel de los terminales presinpticos de la mdula
espinal. Estos neurotransmisores provocan un incremento de las respuestas de las neuronas del asta dorsal
que est mediado por los receptores postsinpticos
neurokinina1 (NK1), N-metil-D-aspartato (NMDA),
(-amino-3-hidroxil-5-metil-isoxazolpropionato
(AMPA) y kainato (KA). La activacin de estos receptores provoca un incremento del calcio intracelular y
la activacin de las enzimas quinasas y fosfolipasa
A28. Las quinasas fsforilan los canales de la membrana de sodio y de calcio, y la fosfolipasa A2 induce
la formacin de cido araquidnico. Todo ello conlleva la liberacin de productos de la ciclooxigenasa,
prostaglandinas y xido ntrico que facilitan la liberacin de neurotransinisores por regulacin retrgrada.
Esta cascada es la que inicia y mantiene la sensibilizacin central.
La teora de la analgesia preventiva postula que un
analgsico/anestsico administrado previamente a un
estmulo doloroso previene la sensibilizacin central, y
este efecto perdura despus de que las concentraciones
plasmticas hayan disminuido por debajo del rango
teraputico. Esto debera reflejarse en una menor
intensidad del dolor y una reduccin del consumo de
analgsicos en el perodo postoperatorio. Los estudios
clnicos del fenmeno de la analgesia anticipada han
incluido investigacin con frmacos opiceos por va
sistmica9 o espinal10, anestsicos locales en bloqueos
248

de la herida quirrgica11, bloqueos nerviosos perifricos o bloqueos espinales13, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)14 y antagonistas del receptor NMDA1518
con resultados dispares. La posibilidad de que el
bloqueo del receptor NMDA antes de iniciar el estmulo quirrgico disminuya la intensidad del dolor y el
consumo de opiceos hace que la ketamina pueda
administrarse como analgsico preventivo.
La ketamina es un agente anestsico que a dosis
altas (0,7-2,2 g/ml) provoca prdida de conciencia,
con una duracin de accin de 10-15 minutos, finalizando sta por redistribucin 19 cuando se alcanzan
concentraciones plasmticas inferiores a 0,5 g/ml. A
concentraciones plasmticas bajas (100-150 ng/ml)20
posee una gran potencia analgsica sin efectos anestsicos-disociativos. Acta en todo el organismo a nivel
de receptores muscarnicos21, nicotnicos22, bloqueo de
canales de sodio en el sistema nervioso central y perifrico23, bloqueo de canales de calcio voltaje dependientes24 interacta con receptores opiceos , y y
con receptores monoaminrgicos26; pero los efectos
clnicos que se observan con concentraciones plasmticas subanestsicas se deben al bloqueo no competitivo del sitio de unin de la fenciclidina en el receptor
NMDA cuando ste se halla abierto27.
El objetivo del presente trabajo es valorar la eficacia de la ketamina a dosis bajas cuando se utiliza en
analgesia preventiva, y estudiar la presencia de efectos
adversos asociados a su uso.
Material y mtodos
Se incluy a 69 pacientes ASA I-II con edades comprendidas entre 18 y 65 aos en este estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego. El comit de Etica del
hospital autoriz el estudio y las pacientes firmaron el
consentimiento. Las pacientes iban a ser sometidas a
histerectoma abdominal con doble anexectoma de
manera programada. Los criterios de exclusin fueron:
cardiopata isqumica, hipertensin arterial no controlada, obesidad (sobrepeso mayor del 20% para su altura), transtornos psiquitricos y toma habitual de ansiolticos y antidepresivos.
El tamao de la muestra se determin para detectar
una reduccin del 40% en el consumo de morfina las
primeras 24 horas en las pacientes que reciban ketamina comparado con placebo. Para una significacin
estadstica =0,05 y una potencia del 80% eran necesarias 22 pacientes por grupo. Basndonos en estos
resultados se decidi incluir a 23 pacientes por grupo.
Las pacientes fueron encuadradas en tres grupos de
tratamiento. El grupo A recibi ketamina (0,15 mg/Kg
iv) en la induccin y suero fisiolgico al iniciar el cie34

A. GILABERT ET AL. Efecto de dosis bajas intravenosas de ketamina en la analgesia postoperatoria de

histerectoma y anexectoma

rre de la piel. El grupo B recibi suero fisiolgico

durante la induccin y ketamina (0,15 mg/Kg iv) al
finalizar la intervencin. Al grupo C se le administr
suero fisiolgico en la induccin y al iniciar el cierre de
la piel. Previamente un investigador ciego prepar
dos jeringuillas idnticas de 10 ml conteniendo o bien
ketamina 0,15 mg/Kg diluido hasta 10 ml con suero
fisiolgico o bien 10 ml de suero fisiolgico, y las rotul para indicar el momento de su administracin.
Las pacientes eran premedicadas con midazolam im
30 minutos antes de quirfano y dehidrobenzperidol
(2,5 mg iv) previo a la induccin. La induccin anestsica se realiz con propofol (2,5 mg/Kg) y el mantenimiento mediante una perfusin a 10 mg/Kg/h los
primeros 15 minutos, 8 mg/Kg/h los siguientes 15
minutos y 6 mg/Kg/h hasta el final de la intervencin.
El analgsico empleado fue remifentanilo. Se administr un bolo de 1 g/Kg en la induccin y se inici una
perfusin a 0,4 g/Kg/min. Si la presin arterial sistlica o la frecuencia cardaca disminuan o aumentaban
un 30% respecto a los valores basales, se reduca o se
incrementaba respectivamente, la dosis de remifentanilo en 0,1 g/Kg/min. Al iniciar el cierre del peritoneo se dismimuy a la mitad la dosis de remifentanilo. Se suspendi la medicacin (propofol y
remifentanilo) cuando se inici el cierre de la piel. La
relajacin muscular para facilitar la intubacin orotraqueal se realiz mediante un bolo de atracurio (0,5
mg/Kg). Las pacientes respiraban una mezcla de oxgeno/aire al 30%. El volumen corriente y la frecuencia
respiratoria variaban para mantener una fraccin de
anhdrido carbnico teleespiratorio (ETCO2) entre 32
y 35 mmHg. Al finalizar la ciruga todas las pacientes
recibieron atropina y prostigmina a las dosis habituales, as como flumacenilo (0,2 mg iv). Se inici la
analgesia postoperatoria administrando morfina (0,15
mg/Kg iv) cuando los cirujanos extrajeron la pieza
quirrgica y fentanilo (1 g/Kg iv) al iniciar el cierre
del peritoneo. La analgesia durante las primeras 48
horas postoperatorias se realiz mediante sistemas de
analgesia controlada por el paciente (PCA) con una
solucin que contena morfina (0,5 mg/ml) y ketorolaco (2,4 mg/ml) sin una infusin de base. La bomba se
program para suministrar bolos de 1 ml de la solucin, con un intervalo de cierre de 5 minutos y un
mximo de 8 dosis horarias o 16 dosis cada 4 horas. Si
era necesaria anal-gesia de rescate se utiliz metamizol (2 gramos iv) y morfina (2 mg iv).
Se registr los requerimientos intraoperatorios de
remifentanilo, la recuperacin anestsica (tiempo desde que cesamos la administracin de propofol y remifentanilo hasta apertura de los ojos e inicio de la respiracin espontnea), el tiempo hasta administrarse la
primera analgesia (tlaPCA) y si necesitaban analgesia
35

de rescate. Se valor el consumo de morfina en mg y

la intensidad del dolor mediante la escala visual analgica (EVA, 0-100 mm) en reposo a la 1h, 6 h, 24 h,
48 h y 5 da y en movimiento el 1er da y 5 da. Se
registr la incidencia de nuseas, vmitos y alucinaciones a las 24 y 48 horas.
Los resultados se expresan como media y desviacin estndar, mediana y amplitud intercuartil, o en
valor absoluto y porcentaje. En el anlisis estadstico
se realiz la prueba Kruskall-Wallis H con la coreccin de Bonferroni para valorar diferencias en la intensidad del dolor y el estado fsico ASA. Para analizar
posibles diferencias entre variables cuantitativas se
utiliz el ANOVA de una va con el estudio post hoc
de Bonterroni. La analgesia de rescate y los efectos
adversos fueron analizados con la prueba ji al cuadrado. Considerarnos estadsticamente significativo valores de p<0,05.
Resultados
Tres pacientes, una de cada grupo, fueron excluidas
del estudio. En dos casos hubo que reintervenir a las
pacientes por sangrado y en otro caso la paciente present un tromboembolismo pulmonar.
No se evidenciaron diferencias significativas entre
las pacientes en cuanto a peso, edad, estado fsico
ASA y duracin de la intervencin (tabla I).
Los requerimientos de propofol y remifentanilo
durante el perodo anestsico fueron similares. La recuperacin de la respiracin espontnea fue ms lenta en
las pacientes del grupo B que en los otros dos grupos
pero slo se encontraron diferencias estadsticas entre
el grupo B y el grupo A (p<0,05). Las pacientes del
grupo B retrasan significativamente el momento de
administrarse la primera dosis de PCA comparado con
los otros dos grupos (tabla II; p<0,001).
Las pacientes tratadas con ketamina (grupos A y B)
evidenciaron un menor consumo de morfina comparado con las pacientes que recibieron placebo (grupo C).
Pero slo se encontraron diferencias estadsticas entre
TABLA I

Datos demogrficos
Grupo A
(n=22)
Edad (aos)
Peso (Kg)
ASA I/II/III
Duracin de la
intervencin (min)

49,58,5
64,955
13/9/0
56,6513,74

Grupo B
(n=22)

Grupo C
(n=22)

468
648,89
13/6/3

487
69,9511,68
13/9/0

58,5014,50

63,299,85

Valores expresados como media y desviacin estndar o valores absolutos.

249

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Nm. 5, 2002

TABLA II

Requerimientos de frmacos y tiempos de

recuperacin

Propofol (mg/Kg/h)
Remifentanilo (g/Kg/min)
Analgesia de rescate
Apertura ojos (min)
Respiracin espontnea
(min)
Tiempo hasta 1 analgesia
(min)

Grupo A
(n=22)

Grupo B
(n=22)

Grupo C
(n=22)

6,951,32
0,270,07
4 (18%)
73,78

7,542,19
0,300,09
2 (9%)
9,235,39

6,731,17
0,270,05
4 (18%)
7,934,21

6,683,64

10,145,06*

84

26,4511,65 45,2416,16** 25,479,19

Valores expresados como media y desviacin estndar o valor absoluto y porcentaje

entre parntesis. *p=0,04 respecto al grupo A. **p<0,001 respecto a los otros dos grupos.

el grupo B y el grupo C (tabla III; p<0,01) durante la

valoracin a las 6 horas.
El alivio del dolor en reposo fue similar en los tres
grupos (fig. l). Al quinto da, la intensidad del dolor en
movimiento (fig. 2) fue mayor en el grupo C que en el
grupo A (p<0,05) y en el grupo B (p<0,01).
En cuanto a los efectos adversos no hubo diferencias significativas entre los tres grupos. La incidencia
de nuseas fue: grupo A 14 (63%), grupo B 11 (50%)
y grupo C 15 (68%). Ninguna paciente present alucinaciones.
Discusin
De acuerdo con los resultados del presente estudio
la utilizacin de ketamina antes de la incisin quirrgica no mejora la intensidad del dolor y el consumo de
analgsicos postoperatorio cuando lo comparamos con
la ketamina administrada al final de la intervencin o
con placebo.
A pesar de que los resultados en trabajos experimentales apoyan firmemente el fenmeno de la analgesia preventiva, los estudios en humanos no indican
unos resultados claramente definidos debido a la dificultad de su realizacin. Nosotros hemos utilizado la
metodologa de investigacin clnica para analgesia
TABLA III

Consumo acumulado de morfina en mg

Placebo - Grupo C
Preoperatorio - Grupo A
Postoperatorio - Grupo B

Fig. 1. Intensidad del dolor en reposo medido mediante la escala visual

analgica (0-100 mm) durante el perodo postoperatorio a la 1, 6, 24, 48
y 120 h (5 da).

preventiva recomendada por McQuay28. Por otro lado,

los frmacos utilizados durante la anestesia general
pueden dificultar la deteccin del efecto preventivo de
la ketamina. En nuestro estudio no empleamos los
anestsicos halogenados ya que pueden suprimir la
transmisin nociceptiva a nivel de la mdula espinal ni
el xido nitroso por presentar un efecto analgsico
preventivo29. Usamos flumazenilo al final de la intervencin para revertir el efecto sedante de midazolam y
evitar que influya en los tiempos de recuperacin.
Existe controversia en cuanto al efecto preventivo de
los opiceos administrados pre y peroperatoriamente9,30, pero no consideramos tico su no utilizacin
durante ciruga mayor. Adems, el objetivo del presen-

Placebo - Grupo C
Preoperatorio - Grupo A

6h
24 h
48 h

Grupo A
(n=22)

Grupo B
(n=22)

Grupo C
(n=22)

5,5 2,86
11,8 7,61
17,21 9,85

4,4 6,24*
10,95 5,76
17,11 7,45

7,56 6,24
15,63 9,31
22,6 12,72

Valores expresados como media y desviacin estndar.

*p<0,001 respecto al grupo C.

250

Postoperatorio - Grupo B

Fig. 2. Intensidad del dolor en movimiento medido mediante una escala

visual analgica (0-100 mm) el 1er y 5 da. *p<0,05 el grupo A comparado con el grupo C. **p<0,01 el grupo B frente el grupo C.
36

A. GILABERT ET AL. Efecto de dosis bajas intravenosas de ketamina en la analgesia postoperatoria de

histerectoma y anexectoma

te estudio era evaluar el efecto de la administracin

preoperatoria o postoperatoria de ketamina cuando se
aade a las tcnicas anestsicas que usamos habitualmente. El empleo de dosis bajas de ketamina se debe
a su efecto analgsico en ausencia de efectos anestsicos 20. Usamos dosis de 0,15 mg/Kg ya que en la
biblio-grafa revisada15,18 ha sido la dosificacin ms
habitual. Algn estudio que utiliza dosis mayores no
presenta mejores resultados.
Entre los resultados de nuestro estudio cabe destacar que las pacientes que reciben ketamina al final de
la intervencin se administran ms tarde la primera
dosis de PCA. La ketamina a dosis bajas posee un
efecto analgsico intrnseco de corta duracin que puede ser el responsable de esta diferencia en el tiempo de
administracin de la primera analgesia. En ocasiones,
la finalizacin de la ciruga antes de lo que preveemos
conlleva, en el postoperatorio inmediato, una analgesia
insuficiente de difcil control a pesar de utilizar altas
dosis de opiceos. La utilizacin de dosis bajas de
ketamina al final de la intervencin nos proporciona
un tiempo suplementario, libre de dolor, durante el
cual podernos utilizar el arsenal teraputico antilgico
para complementar la analgesia.
Ahora bien, distintos autores opinan que para valorar el efecto preventivo de un frmaco debemos evaluar el consumo de opiceos y la intensidad del dolor
en el perodo postoperatorio, tanto inmediato como
tardo, en lugar del tiempo hasta la primera analgesia.
Varios estudios15,16 usan ketamina preoperatoriamente
comparndolo con placebo, pero no lo comparan con
la administracin postoperatoria de la misma dosis del
frmaco. Los autores refieren unos requerimientos
analgsicos mayores en el grupo control (el 60% a las
24 horas15 y el 45% durante las primeras tres horas16)
pero no aprecian diferencias en la intensidad del dolor
espontneo a las 24 y 48 horas. Otras tres evaluaciones del efecto preventivo de la ketamina se han publicado con resultados dispares 18,31,32. Dafil et al. 31, en
pacientes a las que se les realiza histerectoma abdominal, comparan la administracin de 0,4 mg/Kg iv de
ketamina antes y despus de la ciruga con un grupo
control. No encuentran diferencias en el consumo de
analgsicos mientras que el dolor es menor en el grupo postoperatorio la primera hora. Minegaux et al.32
comparan la misma dosis de ketamina antes y despus
de la ciruga con un grupo control durante artroscopias
de rodilla. Entre sus resultados destaca un consumo de
morfina un 50% mayor a las 24 y 48 h en el grupo
control que en los pacientes tratados con ketamina
aunque sin diferencias entre estos ltimos, y no
demuestran diferencias en la intensidad del dolor entre
los tres grupos. Adam et al.18 administran 0,15 mg/Kg
iv de ketamina al inicio y final de mastectomas radi37

cales. Evidencian un mayor consumo de morfina en el

grupo preciruga durante las dos primeras horas, y no
refieren diferencias en la intensidad del dolor. Al igual
que estos autores, no apreciamos diferencias en la
intensidad del dolor (EVA) en reposo. Al quinto da de
la intervencin observamos una menor intensidad del
dolor durante el movimiento en las pacientes que recibieron ketamina, independientemente del momento de
su administracin, que las del grupo placebo. Al recibir la analgesia mediante sistemas de PCA, las pacientes son capaces de automedicarse hasta conseguir un
alivio adecuado del dolor evitando que haya diferencias en la intensidad del dolor. Por este motivo, creemos que el mtodo ms objetivo para valorar las diferencias entre los grupos es el consumo de opiceos.
Aunque hay un menor consumo de morfina a las 6, 24
y 48 horas en los pacientes que reciben ketamina tanto pre como postoperatoriamente, slo es estadsticamente significativo el menor consumo de morfina a las
6 h en el grupo postoperatorio comparado con placebo. De acuerdo con estos resultados podemos afirmar
que no es importante el momento en que se administra
la ketamina.
Existen varios motivos por los cuales no demostramos el efecto analgsico preventivo. Por un lado, la
respuesta a un estmulo doloroso agudo provoca la
liberacin, en los terminales nerviosos de los aferentes
primarios, de glutamato y neurokininas. El glutamato
acta sobre el receptor AMPA y las neurokininas sobre
el receptor NK1 provocando una breve despolarizacin
de las neuronas del asta dorsal y la activacin de las
fibras centrales del dolor lo que origina el dolor agudo. Una sucesin de estmulos aferentes persistentes
va fibras A y C causa activacin del receptor NMDA
cuando la despolarizacin de las neuronas del asta dorsal, mediado por receptores NK1 y AMPA, es de suficiente magnitud y/o duracin para eliminar el bloqueo
de magnesio en el canal de iones asociado al receptor
NMDA. Esta activacin del receptor NMDA provoca
sensibilizacin central e hiperalgesia33. De acuerdo con
esta teora, los estmulos dolorosos que se originan en
los tejidos lesionados con inflamacin e hiperalgesia
primaria durante las primeras 24 a 48 horas postoperatorias son ms determinantes en producir hipersensibilidad en neuronas de la mdula espinal que los estmulos dolorosos intraoperatorios de corta duracin. Ya
que la sensibilizacin central es un proceso dinmico
que abarca tanto el perodo intraoperatorio como las
primeras horas postoperatorias, debemos administrar
un bolo de ketamina antes del inicio del estmulo doloroso y continuar con una perfusin intra y postoperatoria durante 24 a 48 horas para obtener un efecto
analgsico preventivo. Fu et al.17 utilizan una perfusin
continua de ketamina desde antes de la incisin qui251

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Nm. 5, 2002

rrgica hasta el final de la ciruga y obtienen menos

consumo de morfina en estos pacientes que en aquellos que reciben slo un bolo de ketamina al final de la
intervencin. Por otro lado, Oliver y Laird34 sugieren
que los receptores NMDA desempean una funcin
similar en las rutas nociceptivas e hiperalgsicas viscerales, algo que no ocurre en las rutas somticas donde estos receptores slo se activan ante un estmulo
perifrico de mayor intensidad como el producido por
la inflamacin, es decir, actan slo en las rutas hiperalgsicas somticas. De acuerdo con estos autores la
ketamina no acta sobre el dolor espontneo y s alivia
el dolor evocado. Entonces, otro mtodo para valorar la eficacia preventiva de la ketamina ser comparar
sus efectos sobre la hiperalgesia y la alodinia. As,
varios autores16,35 encuentran una reduccin significativa del rea de hiperalgesia secundaria cuando se utiliza un bolo de ketamina antes del estmulo doloroso. El
problema en la prctica clnica es que no medimos
reas hiperalgsicas alrededor de la herida quirrgica;
para solucionarlo podemos valorar la intensidad del
dolor evocado durante el movimiento como por
ejemplo al toser, durante ejercicios de rehabilitacin,
al levantarse de la cama.
El consumo de morfina es menor que el observado
en la bibliografa revisada15-18. Esto se debe a dos motivos: la tcnica anestsica empleada, nosotros administramos dosis elevadas de morfina que no se reflejan
como consumo postoperatorio; y la utilizacin por
nuestra parte de la analgesia multimodal, combinando
un opiceo y un AINE, lo que disminuye las necesidades de morfina. Picard et al36 han comprobado que la
mezcla de morfina y ketorolaco se mantiene estable y
conserva sus propiedades. As, varios autores36-38 utilizan mezclas de morfina y ketorolaco para administrar
mediante sistemas de PCA, pero cada uno usa distintas dosis de morfina y ketorolaco. En nuestra unidad
de dolor agudo postoperatorio tenemos una amplia
experiencia con estas soluciones y hemos observado
que el mayor beneficio con menos efectos indeseables
es con las dosis usadas en el presente estudio.
Las alucinaciones y otros efectos psicomimticos se
asocian a dosis elevadas de ketamina, y disminuye su
incidencia si se utilizan benzodiacepinas. No ocurri
ningn caso de alucinaciones ya que utilizamos dosis
bajas de ketamina y premedicamos con midazolam. La
incidencia de nuseas es muy alta comparada con
otros estudios. En la gnesis de las nuseas y vmitos
est implicada la utilizacin de altas dosis de morfina
y, tambin, puede estar implicado el remifentanilo ya
que ambos frmacos se han relacionado con estos
efectos secundarios.
En conclusin, a las dosis utilizadas en nuestro estudio, la ketamina produce un efecto analgsico de cor252

ta duracin en el perodo postoperatorio cuando se

administra al final de la intervencin. Este efecto se
puede cuantificar con un tiempo ms prolongado hasta requerir la primera analgesia y con un menor consumo de morfina durante las primeras 6 horas postoperatorias. Sin embargo, no demostramos un efecto
analgsico preventivo cuando se administra antes del
estmulo doloroso. A estas dosis la ketamina no produce alucinaciones.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin desinteresada de Jos
Antonio Cremades Bernabeu, como colaborador ciego, y del personal de enfermera de la Unidad de
Recuperacin Postanestsica y de Reanimacin, ya
que sin su ayuda este trabajo no hubiese visto la luz.

BIBLIOGRAFA
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