UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE

Escuela Profesional de Medicina Humana

CATEDRA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICA

DRA. MIRIAN VARGAS

SEMINARIO
HEMORRAGIA MAYOR DE 22 SEMANAS
PONENTES:
GONZALES VELASQUE, Darwin

- 2014 -

HEMORRAGIAS MAYORES
DE 22 SEMANAS
DARWIN JULIO GONZALES VELASQUE

Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor en una

mujer con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de parto.

morbi-mortalidad materna y
fetal
Frec: 2 a 5 %

compromiso M-F
magnitud
momento de la gestacin
precocidad Dx y TTO

Prez A. C. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)

1.PLACENTA PREVIA
DEFINICION
Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION

frecuencia :1 cada 200 embarazos, 0.5 a

1 % o 1 de cada 300 embarazos (2) .
INMP incidencia de 0,8 a 1,02%

Oclusiva
No oclusiva

Previa total
totalmente OCI
Previa parcial
Parcialmente OCI
Previa de insercion baja
1 pared, a >30 mm OCI
Previa marginal
Borde al margen del OCI

23-31%
20-33%
37-54%

Clasificacin no es esttica
EG, TdP, grado de dilatacin cervical.
Dx pos 30 sem: segmento uterino inferior

al inicio ,cubre OCI

Se aleja x crec uterino y SUI
migracin placentaria.

PPT:
20% PPT
35 % insercin baja
45 % como placenta normoinserta

ETIOLOGIA
Implantacin anormal de la placenta por carencia de superficie adecuada en el fondo uterino

FACTORES

A) alteraciones endometriales y/o miometriales

a. antecedentes de cicatriz uterina previa
b. legrado uterino, histerectoma, miomectomia

c. multiparidad, edad sobre los 35 aos

d. Antecedente de PP, endometriosis
e. malformaciones uterinas.

B) Aumento relativo de la masa placentaria:

embarazo gemelar, tabaquismo y residencia en altura .

CLINICA
hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentacin insidiosa, escasa o
abundante, recurrente segn avanza la gestacin
o
o
o
o

sin causa aparente

en cualquier momento del da
X desgarro de algunas vell. coriales
X > rea del segmento inferior

o
o
o
o

1/3 :antes de las 30 sem

1/3 :30 y 35
1/3 :despus sem 36.
10 % ptes: sin presentar sangrado

acceso de tos, estornudo, defecacin o coito.

mortalidad >: 1ra hemorragia precoz y >

cantidad

TdP: desprendimiento placentario al comenzar la

dilatacin

Grave: choque hipovolmico, hipotensin

materna y sufrimiento fetal

DIAGNOSTICO
Anamnesis

Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold):

Utero relajado e indoloro. Frec alteraciones de la esttica fetal
Ecografa:
La ecografa transabdominal o la endovaginal DX > 90%
(localizar la placenta)
Cardiotocografa: el bienestar fetal
sangrado origen fetal : taquicardia, < variabilidad o episodios
de bradicardia.

Especuloscopia: comprobar el origen .Confirmar o d/c otras

causas locales de hemorragia . cuidadosamente

 Tacto vaginal:
no realizar .peligro de > sangrado
Exmenes Auxiliares:
Hemograma completo, Grupo Sanguneo y Rh, Perfil de
coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen
completo de Orina, pruebas cruzadas y depsitos de
sangre.
distinguir si la sangre perdida es de origen materno o
fetal?
llenar 2 tubos de ensayo con 5 cc de agua corriente y
aadir 6 gotas de hidrxido de potasio al 10 %. Luego se
aade 3 gotas de sangre vaginal en uno de los tubos y 3
gotas de sangre materna en el otro tubo.
El tubo con sangre materna adquiere despus de 2
minutos un color verde amarillenta.
Si el tubo con sangre vaginal contiene hemates fetales,
la solucin se vuelve rosada.

Placenta previa parcial. Gestacion de 22 sem. Moco del

cuello uterino
Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong.
Obstetricia Williams, 23. edicin,2011

 Desprendimiento Prematuro de Placenta

Rotura Uterina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

lesiones vaginales o cervicales (plipos,

neoplasias, lesiones traumticas, etc.)

rotura de vasa previa
seno venoso marginal

El tratamiento de la placenta previa

estar dirigido a evitar un choque
hipovolmico y el parto de un feto
inmaduro.

Guas de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa. Instituto Nacional Materno Perinatal Per. 2014.

2.Desprendimiento prematuro de placenta

DEFINICION
Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22
semanas de gestacin y antes del alumbramiento

EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia: 0,2 a 2 %

muerte materna :0,5 a 5 %

muerte fetal: 50 a 80%
Recurrencia: 10% y 25%

ETIOLOGIA
> Brusco P.V uterina en espacio intervelloso, rotura, hematoma y desprendimiento
placentario

FACTORES

Trastornos Hipertensivos del embarazo

Historia DPP

Multiparidad

Edad materna mayor de 35 aos

Tabaquismo

Uso de Drogas (cocana)

Trauma Abdominal

Ruptura
prolongado

de

Trombofilias
Descompresin uterina rpida

Miomatosis uterina
Maniobras obsttricas

Dficit de folatos

Membranas

Escaso aumento de peso

Anomalas congnitas uterinas

Pretrmino

obstruccin de la vena cava inferior

PATOLOGIA
hematoma retroplacentario: signo Dx
Debajo infarto del parnquima placentario.
hemorragia > magnitud
infiltrar pared uterina
disociar los haces musculares
llegar a serosa, trompas, ovarios, lig. anchos y retroperitoneo.
coloracin azul difusa o moteada
(tero de Couvelaire o apopleja uterina)
perder su capacidad contrctil
hemorragias posparto severas
histerectoma de urgencia por atona uterina

CLASIFICACION

Tipo I
Tono uterino normal o hipertona leve o moderada
(menor de 30 mmhg), una actividad uterina
normal y una respuesta normal a la oxitocina
exgena.
Tipo II
Hipertona severa de 30 mmhg o ms, que puede
llevar a la contractura uterina y que no responde a
la oxitocina exgena.

Prez A. C. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)

DIAGNOSTICO
hallazgos clnicos tpicos -triada:
sangrado uterino externo
hipertona uterina
distres y/o muerte fetal

grado I cogulos retroplacentarios

Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetricia Williams, 23. edicin,2011

grado II evidentes signos de sangrado de inicio brusco,

dolor e hipertona uterina.

grado

III

muerte

hipovolmico y CID

fetal

puede

haber

choque

Ecografa Obsttrica.

No d/c sospecha clnica de DPP

determinar si es placenta previa.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

grado I y II placenta previa

grado III rotura uterina (atona uterina)

shock hipovolmico sangrado oculto con compromiso fetal.

CID casos severos con muerte fetal.
Otras :
insuficiencia renal aguda
metrorragia posparto
tero de Couvelaire
sndrome de Sheehan

Est orientado a detener la hemorragia en forma

rpida y eficaz y evaluar el estado del feto para
orientar la conducta teraputica

Guas de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa. Instituto Nacional Materno Perinatal Per. 2014.

3.Rotura uterina
DEFINICION
una solucin de continuidad de la pared del tero localizada con mayor frecuencia en el segmento
inferior, con o sin expulsin del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto

EPIDEMIOLOGIA
frec: 0,02-0,08% .

condicin grave del embarazo

1 por 1000 partos a 1 por 2500 partos

SFA y/o muerte del feto. madre

Aa de cesrea previa 0,2-1,5%

urgencia obsttrica grave

mortalidad materna: 3 a 15 %

mortalidad perinatal de 50 a 75 %

ETIOLOGIA
Rotura de las fibras musculares del tero sujeto a estiramiento excesivo, que vence su
capacidad de distensin.

pases desarrollados: apertura de una cicatriz de una cesrea

previa
pases en vas de desarrollo :parto traumtico y la hiperdinamia
uterina.
Las roturas traumticas (accidentes de trnsito, agresiones fsicas,
versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales .

Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).

Parto vaginal traumtico

Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo ,distensin

uterina excesiva desproporcin cfalo plvica.

FACTORES

Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y

misoprostol.

Versin ceflica externa.

Multiparidad.

Hipoplasias y malformaciones del tero

Antecedente de legrado uterino a repeticin

Acretismo placentario.

Traumatismos externos

CLASIFICACION

Rotura completa: es la solucin de continuidad que

afecta a todas las estructuras de la pared uterina.

Rotura incompleta o simple dehiscencia: no est
afectado todo el espesor de la pared uterina, con
conservacin del peritoneo visceral.

Rotura uterina espontanea en el margen lateral izquierdo del

segment uterino inferior
Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetricia Williams, 23. edicin,2011

CLINICA
ROTURA COMPLETA

ROTURA INCOMPLETA

Dolor abdominal no muy intenso

No se reconoce hasta despues del parto o en
cesarea
Consecuencias minimas : madre y feto

Compromiso del bienestar fetal

< o cese de dinamica uterine
Ascenso de la presentacion fetal
Dolor abdominal agudo, > intensidad, punzante
Partes fetales palpables
Hemorragia vaginal
Compromiso hemodinamico materno
Excepcional. Ttnos de coagulacion
inminencia de rotura uterina

Dolor en hipogastrio (SIU), durante y despus de CU, > con palpacin suave.

Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl

>CU, hiperdinamia tetania

Palpacin lig.redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del tero (signos de frommel)

La paciente inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.

Guas de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa. Instituto Nacional Materno Perinatal Per. 2014.

Guas de Prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. Ministerio de Salud- Per 2007.

Guas de Prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. Ministerio de Salud- Per 2007.

Guas de Prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. Ministerio de Salud- Per 2007.

Referencia bibliogrficas
1.

Guas de Prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. Ministerio

de Salud- Per 2007.

2.

Donayre A. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. En: Pacheco J. Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin.
Segunda edicin. Lima, Per: REP SAC. 2007:1231-1238

3.

Guas de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa. Instituto Nacional Materno Perinatal Per.
2014.

4.

Prez A. C. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)

5.

Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetricia Williams, 23. edicin,2011.