INSTRUCTIVO DE ANLISIS DE INDICIOS DE ATENCIN INSEGURA EN IPS DE

LA RED HOSPITALARIA CONTRATADA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
MACROPROCESO DE GESTIN DE LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROCESO DE AUDITORA AL USO DE LOS SERVICIOS I08-AU

DIRECCIN NACIONAL DE AUDITORA

COORDINACION NACIONAL DE CALIDAD
DRA GIMENA MEJIA COORDINADORA NACIONAL DE
CALIDAD.
HEIDY JIMENEZ MARTIN AUDITOR DE CALIDAD-SEGURIDAD
DEL PACIENTE.

FLUJOGRAMA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALARIO

IN IC IO

E l A M I d e b e h a c e r m a r c a c i n d e f a llo d e c a lid a d y / o in d ic io
d e a t e n c i n in s e g u r a e n s a lu d ( I 0 8 - A U ) e n e l a p lic a t iv o I T

E l a n a lis t a d e c a lid a d c a p t u r a e v e n t o d e s d e p r o c e s o s
a d m in is t r a t iv o s 9 7 6 , c u e n t a s m d ic a s ( r e c ib id o p o r c o r r e o ) ,
c o r r e o s d e la D N A y o t r o s ( n o r e d ) .

A n a lis t a d e c a lid a d c o n s o lid a lo s e v e n t o s r e p o r t a d o s

p o r c u a lq u ie r m e d io d ia r a m e n t e v e r if ic a n d o
q u e e st n m a rc a d o s e n IT

N O

E st n m a rca d o s?

L o s a u d it o r e s c o n c u r r e n t e s y d e c u e n t a s m d ic a s
e n v ia r n e l r e s u m e n d e c a s o s , c o n la s d e b a r r e r a s
d e s e g u r id a d a l e n fe r m e r o a u d it o r d e c a lid a d
y s e g u r id a d d e l p a c ie n t e ( 8 d a s m x im o p o s t e r io r
a la n o t ific a c i n )
E l e n fe r m e r o a u d it o r d e c a lid a d y s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e v a lid a y d e f in e lo s c a s o s a a n a liz a r :
I n fe c c i n a s o c ia d a a l c u id a d o d e la s a lu d a t e n c i n
in s e g u r a , b in o m io m a d r e e h ij o f a llo s d e c a lid a d
c o n s e c u e la s , m u e r t e o in g r e s o a U C I o lo s
d e f in id o s p o r f r e c u e n c ia
E l e n fe r m e r o a u d it o r d e c a lid a d y s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e r e a liz a la s o lic it u d d e a n lis is d e c a s o
p a r a la I P S q u e lo r e q u ie r a n ( f 7 1 - A U )
( 3 0 d a s p a r a r e s p u e s t a )

E l d ir e c t o
la c a r t a d e
r a d ic a r a a
e n v ia s o p
a u d it o r d e

SI

IP S
e n tre g a
re sp u e sta ?
E n v ia r a l e n fe r m e r o a u d it o r d e c a lid a d
y s e g u r id a d d e l p a c ie n t e b a s e d ia r ia p a r a
d e f in ir lo s e v e n t o a a n a liz a r

E l ld e r d e z o n a
s o lic it a m a r c a c i n
d e l e v e n to a l A M I

SI
C o n c e p to
A sesor en caso
d e r e q u e r ir lo

r m d ic o d e la s u c u r s a l r e c ib ir
s o lic it u d d e a n lis is d e c a s o y la
la I P S ( 3 d a s p a r a r a d ic a c i n ) y
o r t e d e r a d ic a c i n a l e n f e r m e r o
c a lid a d y s e g u r id a d d e l p a c ie n t e

N O

E n v ia r in f o r m a c i n
a l ld e r d e z o n a
d ia r ia m e n t e

N O
F a llo d e
c a lid a d ?

SI

S e r e a liz a r e l s e g u im ie n t o
a lo s p la n e s d e a c c i n
e n t r e g a d o s p o r la I P S e n
la s v is it a s d e a u d it o r ia d e
la r e d

SI

A M I m a rca e v e n to ?

SI

f in

E l e n f e r m e r o a u d it o r d e c a lid a d
y s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n v ia r
c a s o s s o lic it a d o s p o r la D ir e c c io n
N a c io n a l d e A u d it o r ia y p r e s e n t a r
lo s in d ic a d o r e s d e l p r o c e s o
c o n p e r io d ic id a d m e n s u a l.

SEGURIDAD BINOMIO MADRE -HIJO

Caso clnico:
Motivo de consulta y enfermedad actual:Paciente de 17 aos embarazada remitida
por macrosomia fetal.
Cuadro clinico de 3 horas de evolucin de salida de lquido amnitico amarillo claro,
abundante, no ftido, asociado a dolor plvico que se irradia a la cadera, niega
sangrado y actividad uterina. Hb:11 gr/dl.
Antecedentes: G1P0, EG41 semanas por FUM, IVU tratada con cefradina, leucorrea, flujo amarillo
no ftido pruriginoso.
Examn fsico:
T/A:110/70, FC: 80, FR: 18.
C/P: normal
Abdomen: altura uterina:35 cm, movimientos fetales positivos.
G/U:dilatacin:2 cm, borramiento:50%, membranas rotas, feto no encajado.
DX:Macrosomia fetal +G1P0+Embarazo de 40 semanas.

Conducta:
Se ordenan lquidos endovenosos, paraclnicos, se inicia ampicilina, y
vigilancia de progresin del parto.
Se ordena oxitocina, nada va oral.
SV: T/A; 90/60, FC:80, FR:18.
Luego de tacto vaginal cada hora, se encuentra dilatacin: 6 cm.
No progresa, con borramiento del 100%, feto no encajado, se decide llevar a cesrea.
Nota operatoria:
Hallazgos: recin nacido sexo femenino, APGAR 3/5, se requiere reanimacin,
Traslado a unidad de recin nacidos para observacin.
lquido amnitico claro, placenta fndica. Peso:4000gramos.
Evolucin materna a las 12 horas posparto:
Paciente con hemoglobina de 7 g, con pico febril, con dolor intenso
a la palpacin superficial en sitio quirrgico, eritema perilesional.
DX: Posible Asfixia Perinaltal, ISO

Existen fallos de calidad que predispongan a un evento adverso?

Verificar:
Diagnsticos al ingreso
Requera o no 6 tactos vaginales para evidenciar necesidad de una cesrea?
Con 3 das de ruptura de membranas, un feto no encajado se debe continuar terapia expectante?
Hay partograma?
Intervalo entre las evoluciones
Cmo se hizo la monitorizacin intraparto del bienestar fetal?
Haba o no Dx de la variedad de posicin fetal?
Existe trauma obsttrico u otra complicacin del parto?
Existe partograma y nota del parto?
Existe constancia por escrito en la nota de parto o cesrea? El equipo que atendi el evento cumple
con las competencias de talento humano? El recurso es suficiente?
Se realiz vigilancia de puerperio cada 15 minutos durante las primeras 2 horas?
Se activ cdigo rojo? La estabilizacin de la paciente se di en un tiempo de 54 minutos?
La insititucin cuenta con kit de emergencia obsttrica?
Cmo fue el manejo en el RN: hubo oportunidad en el manejo de la complicacin por parte de los
servicios interconsultantes?
Se cit a consulta post parto en la institucin al sptimo da?
Donde realiza las consultas post parto la institucin?

PREVENIR Y REDUCIR LA FRECUENCIA DE CAIDAS DE PACIENTES

Sexo: Femenino
Edad: 55 aos
Resumen: Presenta estudio de casos de un paciente con patologa de Hipertensin Arterial del Hospital San
Juan de Dios de la ciudad, toma diurtico.
Durante el perodo comprendido de septiembre/octubre del ao 2004. El paciente es valorado por
mdico el cual indica administrar nifediipina sublingual, se toma la presin encontrndose 200/140 mmhg se
brindan los cuidados generales de enfermera y se cumple tratamiento indicado, el paciente queda en condicin
delicada.
Durante el periodo de hospitalizacin, se levanta la paciente y al realizar su autocuidado (ducha) en rea de
baos del hospital sufre cada por un resbaln, la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. El
rea no cuenta con pisos y cintas antideslizantes, existen barras de apoyo en la zona de ducha pero no a la
salida de las mismas.
La paciente sufre una fractura de MSD, fractura de colles. Para lo cual es inmovilizada con yeso en dorsiflexin.

PREVENIR Y REDUCIR LA FRECUENCIA DE CAIDAS DE PACIENTES

Sexo: Femenino
Edad: 55 aos
Resumen: Presenta estudio de casos de un paciente con patologa de Hipertensin Arterial del Hospital San
Juan de Dios de la ciudad, toma diurtico.
Durante el perodo comprendido de septiembre/octubre del ao 2004. El paciente es valorado por
mdico el cual indica administrar nifediipina sublingual, se toma la presin encontrndose 200/140 mmhg se
brindan los cuidados generales de enfermera y se cumple tratamiento indicado, el paciente queda en condicin
delicada.
Durante el periodo de hospitalizacin, se levanta la paciente y al realizar su autocuidado (ducha) en rea de
baos del hospital sufre cada por un resbaln, la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. El
rea no cuenta con pisos y cintas antideslizantes, existen barras de apoyo en la zona de ducha pero no a la
salida de las mismas.
La paciente sufre una fractura de MSD, fractura de colles. Para lo cual es inmovilizada con yeso en dorsiflexin.

EN LAS CAIDAS DEBEMOS TENER EN CUENTA

Lesin por cada asociada a la atencin en salud.

Identificar las acciones inseguras, factores contributivos.

Clasificacin del riesgo de cada de los pacientes hospitalizados.

Identificacin de pacientes agitados, funcionalmente afectados que requieran ir frecuentemente al bao

o con movilidad disminuida.

Pacientes bajo efectos de sedacin.

Protocolos para la minimizacin de riesgos de caidas.

Camas y camillas con barandas.

Escaleras antideslizantes.

Baos y duchas con agarraderas.

Ausencia de obstaculos en los pasillos de internacin.

Adecuada iluminacin.

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de riesgos de cada de los usuarios
y documentacin de acciones de mejora si aplica.

ESQUEMA PARA EL ANALISIS

ACCION INSEGURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Condiciones que predisponen a
ejecutar acciones inseguras desde:
paciente, tarea y tecnologia individuo,
equipo y ambiente.

ACCION INSEGURA
FALLAS ACTIVAS

,
ORGANIZACION Y CULTURA
(FALLAS LATENTES)
Fallas latentes que permiten la aparicin
de los factores contributivos:
desiciones gerenciales
Y preocesos organizacionales

BARRERAS Y DEFENSAS
Se disean para evitar accidentes o
mitigar las consecuencias de las
acciones inseguras (FALLAS ACTIVAS),
por su naturaleza son:Humanas,
fsicas , naturales y administrativas